第一篇：放射科質量與安全工作會議記錄本

放射科質量與安全工作會議記錄

伊寧市人民醫院

時間：年月日地點：放射科診斷室主持人：督辦人：記錄人：

參會人員：

主要內容：

工作中存在問題：

整改措施：整改后情況：

總結：

第二篇：科室質量與安全管理工作記錄本

外 科

醫療質量與安全管理 工作記錄本 二○一五年 1

質控管理工作流程 醫院醫療質

量與安全管理委員會 醫務科組織 月質量與安全考核 病案質量 門診病歷質量 醫療環節質量 處方點評 臺賬記錄 醫療制度執行 門診部科室自查 環節病歷終末病歷科醫技與臨床醫務科抽查 科室互查、藥劑科抽查及 抽查 醫務科復科室自查室自查及病科室互查及醫務科檢查 抗菌藥物合理核 及科室交案科質控員醫務科檢查 使用評價小組 叉檢查 抽查 點評

醫務科復核、匯總、評分 質量考核反饋表至各醫療科室 月醫療簡報通報全

院、季度醫療質量與安全反饋及分析講評

科室內通報、制定整改措施并落實 2

1．科室醫療質量與安全管理小組名單及職責、分工： 2015年科室質控小組名單(請注明職務、職稱)組長： 質控員： 成員： 科室醫療質量與安全管理小組職責：（1）在上級部門領導下，負責本科室的醫質量與安全管理工作，指導科室全體人員按照醫院醫療質量與安全管理規章制度、崗位職責和相關診療規范、流程開展診療工作。（2）負責建立本科室的醫療質量與安全管理目標、計劃、指標、措施、考核、評價及落實整改措施。（3）負責開展全員質量教育，努力提高全體醫護人員的質量意識，對醫療質量與安全實行目標管理，責任到人。

（4）負責本科室的醫療質量與安全的檢查工作，對發現的問題進行分析，并提出改正意見和改進措施，督促整改，并進行復查工作。重點檢查核心制度落實情況及運行病歷內涵質量、重點疾病住院患者死亡率、2周及30天內再住院例數及原因、住院≥30天例數及原因、抗菌藥物臨床應用、醫療安全（不良）事件、擇期術后并發癥發生率、非計劃再次手術情況等，并每月/季根據醫務科提供的相關數據信息和科內自行登記收集的數據進行總結分析，對存在問題制定整改措施及下一步工作計劃，使科室質量不斷得到持續改進（5）負責每月至少召開1次全科醫療質量控制工作會議，及時總結本科的醫療質量與安全執行情況，發現醫療質量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。

（6）負責制定和落實科室質量與安全管理獎懲制度。人員分工： 組長：為第一責任人，全面負責科室醫療質量與安全管理工作，管理和協調醫療質量與安全工作，建立科室質量管理目標、計劃、指標、措施、考核、評價體系，主持月質量管理與安全講評會。3

質控員：負責科室醫療質量與安全工作的實施、推進，對醫療簡報反饋內容及科室質量及安全問題進行分析，制定改進措施、撰寫總結，及時、定期向組長匯報。組員：按照分工具體落實科室醫療質量與安全有關的工作，并進行相關內容的日常記錄。臨床路徑個案管理員：指導臨床路徑、單病種、重點病種（手術）患者診療項目實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者溝通；及時上報衛生部的單病種質量報告資料；每月對臨床路徑、單病種、重點病種（手術）實施相關評價與分析，書寫季度、總結及分析報告，有持續改進。2.2015年科室醫療質量及醫療安全管理工作計劃 按照衛生部醫院質量管理年及質量萬里行活動的要求，我們繼續把“以病人為中心，提高醫療服務質量”作為今年醫療質量及安全管理的中心工作，將持續改進醫療質量和保障醫療安全為核心，以醫院創等級為契機，加強對科室醫療質量及醫療安全的管理，使我科醫療質量及醫療安全管理工作上一個新的臺階。1．科室醫療質量及醫療安全小組制定切實可行的醫療質量及醫療安全管理方案及，定期開展活動，發現醫療缺陷，及時糾正，達到持續改進醫療質量，保證醫療安全的目的。

2．要求科室人員通過參加職工大會、院周會、季度醫療質量講評會、醫療質量簡報、科室晨會、科務會等多種形式，了解持續改進醫療質量和保障醫療安全的必要性和重要性，使全科室醫務人員樹立病人利益第一、醫療質量第一、醫療安全第一的質量觀念。3．把醫療安全工作放在質量管理的重要議事日程，通過學習《醫療事故處理條例》、《醫師執業法》等與醫療有關的法律法規、診療常規、技術操作規范、參加醫療安全知識講座進行全員安全教育。使每個醫務人員在日常診療工作中，重視醫療安全，自覺規范醫療行為，嚴防差錯事故的發生，盡量減少不必要的醫療糾紛。4.加強對醫療環節質量的監控，督促檢查三級醫師查房、交接班制度，各種病例討論，病歷書寫，會診制度，差錯事故報告制度等各種醫療核心制度的落實情況；堅持采用專人負責的形式管理科室臺帳，按要求進行規范的記錄，保證記錄質量，以體現醫療制度的落實情況及效果。

5.堅持病歷質量檢查制度，要按照衛廣西衛生廳《病歷書寫與管理規范》(第三版)的要求書寫病歷，上級醫生查房要檢查病歷質量，質控醫師對每份出院病案進行質量檢查并評分，科主任復檢簽字病歷方可上交歸檔。重點抓好病歷書寫的時限性及準確性、知情告知同意書簽署的規范性、抗菌藥物使用合理性、首頁信息填寫的準確性等，以保證甲級病案率≥90％，杜絕丙級病歷。嚴格按照廣西衛生廳《病歷書寫與管理規范》(第三版)書寫各種醫療文件的，重點抓好病歷書寫的時效性，知情告知同意書簽署的規范性、抗菌藥物使用的分析等書寫質量。保證甲級病案率≥90％，無丙級病案出現。

6.繼續推進臨床路徑管理，落實各項管理措施，規范執行診療流程，按時上報路徑管理信息。同時加強單病種管理，每半年對本病區前三位疾病的治療質量，工作效率及醫療消耗三大項指標進行評價。提高醫療質量及醫療安全管理的針對性和有效性。7.加強對重點重點病種、手術及主要醫療質量指標的管理，在規范診療的前提下，規范使用抗菌藥物，注重對平均住院日、醫療費用、藥物費用比例等的控制，為患者提供優質的醫療服務。

8.堅持醫療質量考核及反饋制度，每月對科室質量控制指標完成情況、病歷書寫質量、“三基”培訓等醫療工作進行全面的質量考核。并通過周會、統計報表、質量反饋表、簡報等方式、季度醫療質 4

量講評會了解本科室醫療指標以及各項工作完成情況，對醫療質量缺陷及時反饋至個人，并制定出有效的整改措施，不斷的改進工作方法，提高醫療質量，使科室工作在質量管理下有序地運轉。

9.針對上年病歷質量存在病歷錄入有別字，首程書寫不夠規范，使用抗菌藥物不規范、分析不充分等問題，知情告知同意書簽署不規范等問題，采取組織各級醫師學習區衛生廳制定的《病歷書寫規范手冊》、《病例環節質量評價表》、《終末病歷評分表》，強化病歷質量觀念，對病歷質量實行三級醫師檢查負責制，促進病歷質量提高。

10.堅持把醫療質量檢查結果進行量化評分，與科室勞務費分配掛鉤，以經濟手段促進醫療質量提高。對工作成績優秀的個人給予表彰獎勵。11．將醫療質量納入醫務人員量化考核管理的內容，以規范醫務 人員的醫療行為。對發生重大質量和安全事故的個人予以批評，并按有關法律及院規追究當事人責任。3.2015年科室醫療質量與安全管理工作方案 2013年我科繼續按照衛生部 “醫療質量萬里行”和“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年”等活動要求，以醫院等級復審為契機，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為科室醫療質量管理的核心內容，結合醫院質量管理要求，制定本科室《醫療質量與安全管理方案》。一.管理目標 1.質量管理體現“以病人為中心，以持續改進醫療質量和保障醫療安全為核心”的理念，全體人員樹立病人利益第一、醫療質量第一，醫療安全第一的質量觀念，自覺參與質量管理并持續改進，保障醫療安全，避免醫療事故的發生，促進醫療質量管理水平和技術水平不斷提高。2.認真履行崗位職責，嚴格執行醫療工作制度、診療常規及操作規程，保證醫療質量及安全。3.自覺加強業務學習，嚴格按照合理檢查，合理治療，合理收費的原則，規范診療行為。4.繼續開展臨床路徑及單病種監控工作，為病人提供優質的醫療服務。二.監測指標 l.科室醫療質量與安全監控、監測指標（附后）。2.單病種監控指標（附后）。三.計劃措施 1.建立健全科室醫療質量及安全管理小組，按照計劃開展質控活動，發現醫療缺陷，分析原因，及時整改，促進醫療質量持續改進。2.加強醫療安全教育，參加醫院開展的各項醫療安全教育主題活動，學習醫療法律法規、部門規章、醫療安全管理制度、診療常規、醫療安全專題講座，提高科室人員的醫療安全意識及自我防范意識。3.檢查落實各項醫療制度，重點抓好首診負責制、三級醫師查房、危重患者搶救、交接班、疑難病例、死亡病例、術前討論、會診、手術安全核查、差錯事故報告、知情告知同意等制度的執行情況，并做好規范記錄。4.堅持病歷質量檢查制度，要按照衛廣西衛生廳《病歷書寫與管理規范》(第三版)的要求書寫病歷，上級醫生查房要檢查病歷質量，質控醫師對每份出院病案進行質量檢查并評分，科主任復檢簽字病 5

歷方可上交歸檔。重點抓好病歷書寫的時限性及準確性、知情告知同意書簽署的規范性、抗菌藥物使用合理性、首頁信息填寫的準確性等，以保證甲級病案率≥90％，杜絕丙級病歷。5.繼續推進臨床路徑管理，落實各項管理措施，規范執行診治流程，按時上報路徑管理信息。同時加強單病種管理，每半年對本病區前三位疾病的治療質量，工作效率及醫療消耗三大項指標進行評價。

6.根據衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）的要求，開展對重點疾病及重點手術、特殊病種各項指標的監測，在規范診療的前提下，規范使用抗菌藥物，注重對再住院（手術）率、死亡率及術后并發癥、平均住院日、醫療費用、藥物費用比例等的控制。7.抓好各級醫師負責制：重視基礎質量、環節質量，加強對年輕醫師“三基”培訓；上級醫師查房要按照要求對下級醫師進行診斷、治療的指導，考核管床醫師對患者的熟悉程度。8.堅持月醫療質量考核制度：每月對各項醫療質量考核指標進行分析，找出存在問題，提出整改措施，促進醫療質量及安全管理持續改進。9.針對去年存在病歷錄入有別字，病歷書寫不夠規范，規范使用抗菌藥物不足、分析不充分等問題，利用晨會、查房、業務學習時間加強對各級醫師進行病歷規范書寫的培訓及指導，實行病歷質量三級醫師檢查負責制，將質量問題落實至個人，促進病歷質量不斷提高。10.每月由科室主任主持召開醫療質量反饋會議，通報上月科室醫療質量及醫療安全工作情況，針對存在問題提出整改措施，保證醫療質量持續改進，保證醫療安全。

四.評價及獎懲 1.實行責任追究制：每月對各項質量指標進行評價，并在科務會上向全科人員反饋，對屬于個人問題的落實到個人，并與勞務費掛鉤，對工作成績突出的個人予以全科表揚及獎勵。2.醫療質量檢查結果與個人年終評先，評優.晉升掛鉤。

4.2015年科室醫療質量與安全監控、監測指標 6

入中辯 門 清住藥 院醫證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術手處非治重術手人 歷甲成入病床平出診診優與前術方藥 X 愈病病切術抗書級分占床周均院斷斷良病后術抗物X好死人口切菌寫病輸醫使轉住診準準率理診前菌治科轉率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級感物格率率總/率日符率率符均物比≥ 斷標 % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 標 05 5 監測指標：1.臨床路徑入徑率50%，完成率70%。2.非計劃再次手術例數 3.住院超30天患者例數 4.擇期手術術后并發癥發生例數 5.醫 療安全（不良）事件上報率100% 6.重點疾病/手術：住院患者死亡率、2周及30天內再住院例數/術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。7.單病種質量管理（見專項記錄本）。7

科室醫療質量與安全管理工作記錄

一、手術例數：

本月科室主要醫療質量與安全監控指標完成情況及分析： 本月主要醫療質量與安全監控指標完成 項，未完成 項；原因分析： 入中辯 門 清住藥 院醫證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術手處非治重術手人 歷甲成入病床平出診診優與前術方藥

X 愈病病切術抗書級分占床周均院斷斷良病后術抗物X好死人口切菌寫病輸醫使轉住診準準率理診前菌治科轉率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級感物格率率總/率日符率率≥ 斷符均物比標 % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 標 05 5 5 0

完

成 值 8

二、檢查出院病歷評分，提出主要月份醫療工作量與質量完成情況：

出院人數：

缺陷：（抽查4-5份病歷，每位管床醫師1份）病人姓名 住院號 評 分 主要缺陷及責任人

三、抽查一名醫師本專科的基本操作情況并評分： 姓名： 職稱: 考核項目： 評分： 扣分原因：

四、本月臨床路徑管理： 符合進入路徑的病例 例，進入路徑 例，完成 例，變異 例，路徑完成率 %。存在問題原因分析： 9

改進措施：

五、本月住院時間超過30天患者管理： 住院時間超過30天 例。原因分析： 改進措施：

六、本月手術質量與安全管理情況： 非計劃再次手術 例； 手術并發癥 例； 術后感染 例；手術后死亡 例。原因分析： 改進措施：

七、本月醫療安全（不良）事件與投訴情況：

醫療安全（不良）事件

例；醫療投訴 例；醫療糾紛 例；醫療差錯 例；醫療事故例。原因分析：（可另頁附后）改進措施： 10

八、上月存在問題的整改效果：

九、本月質控小結： 1.工作量與上月比較，出院人數增加/減少 例；手術例數增加/減少 例。2.醫療質量與安全監測指標完成 項，未完成 項。3.抽查 份出院病歷，甲級 份，乙級 份，丙級 份，甲級率 %。4.檢查 醫師 操作，成績優秀/良好/合格/不合格。5.住院時間超過30天 例 6.有 無 非計劃再次手術/手術并發癥/術后感染/手術后死亡； 7.無 有 醫療安全（不良）事件、醫療/投訴/糾紛/差錯/事故

例；醫療安全狀況 8.上月存在問題 項，已整改 項，未改進 項。

十、針對以上存在問題，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持質量與安全講評會議：（包括工作量、質量指標、病歷質量、醫療安全）

時間：2013年

月

日 參加人員： 11

內

容摘質控員簽名： 科主任簽名： 2013年上半年質13

2013質控工作總結 14 要 12

控工作

：

總結

第三篇：放射科質量控制與安全管理制度

放射科質量控制與安全管理制度

一、全科室人員必須把質量控制和安全管理放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

二、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

三、成立由科主任領導的，包括各組人員組成的質量控制與安全管理小組，負責科室醫療質量及安全管理工作。

四、實行集體讀片制度和疑難病例討論制度；

五、技術組參與讀片，由質量管理小組人員對照片質量進行講評。

六、認真閱讀申請單，掌握診斷報告書寫細則，嚴格執行診斷報告書寫規范。

七、明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

八、做好科室業務培訓計劃，將質量控制與安全管理納入培訓內容。

九、嚴格遵守院感要求，配合院感辦做好院感工作，十、加強影像資料的管理，嚴格執行資料存檔保管制度

十一、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。

第四篇：放射科質量與安全管理工作方案

放射科安全領導小組工作職責

會議精神，結合科室實際，制定工作方案。

1.及時傳達貫徹上級及有關部門關于安全工作的文件、2.及時研究布置科室安全工作，制定相關安全工作文件和制度，動員和組織全科室和各類人員積極參加各項安全活動，完成各項安全工作任務，落實各項安全工作制度，確保正常的醫療、工作、生活秩序。

3.及時了解掌握科室安全工作情況，發現和研究在安全方面的各種具體問題，解決安全生產工作出現的問題和存在的安全隱患。督促落實隱患整改，及時消除安全生產隱患。為科室安全工作提供保障。

4.科室人員做好安全工作，搞好責任分工，把安全工作具體事項分工到人，抓好落實。協助醫院做好對員工安全生產、安全管理的培訓、教育、宣傳工作。

5.及時向上級部門報告安全方面的重大事件。

6.認真接受上級部門的檢查督導，整改上級部門檢查時指出的問題，采納上級部門提出的意見建議，有針對性地做好科室安全工作。

放射科安全領導小組

組長：梅瑞申

副組長：林慶剛朱孔秋組員：馬常申 張娜

劉曉娜

高娜

第五篇：放射科質量與安全管理工作方案

普放科質量與安全管理工作方案

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合我科實際情況，制定《放射科質量與安全管理工作方案》。

一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。

1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；

3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。二.放射科質控小組負責制定質量保證管理制度和實施細則，科室質量管理員負責科室質量控制和日常的質量管理工作。

三.科室質控小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童X射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。科室質控小組要組織全科人員認真學習，放射診療管理委員會派專人監督檢查執行情況。

五.根據我科實際情況，有多年工作經驗的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治醫師或以上職稱的醫師審核簽發。每天實行醫師、技師24小時值班。六.重要、疑難的投照技術方案是由當班醫師、技師共同進行確定，原則上由醫師為主導。在造影全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即聯系科室高級醫師、護師及時處理，同時聯系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副主任醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經科主任或上級醫師簽發，所有住院醫師值中、晚班的診斷報告必須延時審閱，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。

九.凡是透視發現有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期五向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件，是放射科工作成果的表現形式，也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。保持圖像顯示器的清潔，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對信息中的片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。

3．承諾出報告時間：（1）不需預約的X線報告：急診≤30分鐘，普通≤1小時；（2）預約的造影報告：檢查當日領取圖文報告。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行： 1.首先對每個病灶進行分析，盡可能確定其病理性質。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥50％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時間是否完善。

十三.每月最末一日，科室質控小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術、照片質量是X線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本科業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由夜班質控成員組織評片，實事求是地評判各項質量指標，圖像評價作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《X線影片質量標準》，優良片率要達到≥90%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.部分病例投照前要向患者解釋、訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫簽名記錄，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的報告交給臨床醫師幫組診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。

1.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

2.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。

十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。

1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。

2.嚴格執行激光相機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上盒蓋，保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。

3.IDC機器IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時間暴露，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。

1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行碘劑造影檢查。

2.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％碘海醇，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。

3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。

4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

5.造影檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。

6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。7.造影檢查完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。

十八.X線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。

十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫X線號，防止錯號重號，并詢問是否有舊號、便與舊片對比。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影或增強時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。

普放科設備安全檢測計劃

1.照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。

2.設備因素監測：

(1).電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。

(2).X線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，根據各臺機器的使用要求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。

3.激光相機監測：

(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程師進行檢測。及時調整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。

(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片。

普放科設備質量保證檢測計劃

一.電源條件

1.每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求，誤差值應≤10％。

2.每年請具有檢測資質的檢測機構進行一次保護接地的檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。

二.機器

1.每季度進行一次設備機械、電氣性能的檢測，內容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應急開關有效性檢查等。

2.每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，誤差控制在≤5mm。

3.每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

三.機房環境

機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據各臺機器的不同使用要求調節溫、濕度，消除影響機器性能的環境因素。

四.激光相機

1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2..膠片性能的控制：根據膠片的性能有差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片進行觀測。

數字X線圖像質量等級標準

一.優良片標準：

1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準確，圖像上下、左右邊緣對稱，圖像裁剪尺寸使用得當。

2.圖像對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結構顯示清晰，失真度小。

3.無異物、偽影：包括圖像上無體外異物影及其他弊病。

4.被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，圖像標識與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。

5.消化道造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿意的診斷標準。

二.廢片：

由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

影像診斷報告書寫規范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分：

一.一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。

二.敘述部分：1.應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有假腫瘤征等。

2.意外或偶然發現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。

3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

三.診斷意見：在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。

四.醫師簽署：一份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。書寫者在“書寫醫師”項簽名，最好為住院醫師或以上；另一醫師在“核對醫師”項簽名，最好為主治醫師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。

普放科工作制度

1.各項影像檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應事先預約，并做好檢查前準備。

2.重要的影像檢查，應由醫師和技術員共同確定檢查技術；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應。

3.重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4.影像診斷要密切結合臨床；進修和實習醫師寫的診斷報告，應經帶教醫師簽名后由上一級醫師審核。

5.每天集體讀片，經常研究影像診斷和影像檢查技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

6.影像資料是醫院診療工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用；全部影像都應登記、歸檔、統一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責；院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

7.嚴格遵守操作規程，做好醫患防護工作；工作人員應佩戴個人劑量片監測輻射劑量，定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故；機器設備專人管理，定期進行檢修。