第一篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本(最新版)

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

目 錄

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄 第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 ?

1、病案質(zhì)量管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：朱蕓、習(xí)麗、汪世花 ?

2、醫(yī)院感染管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：董中明、楊國(guó)彪、尹桂花、李寶玲 ?

3、臨床路徑管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：汪世花、董中明、趙國(guó)祥 ?

4、藥品（檢查）管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng) ?

成員：習(xí)麗、朱蕓 ?

5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng) ?

成員：譚瑋瑋、朱蕓 ?

6、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：組長(zhǎng)：李起偉 ?

成員：周朝陽(yáng)、習(xí)麗

第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄

月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄

地點(diǎn)： 主持者： 參加人員（簽名）：

記錄者： 本次活動(dòng)內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題：

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：

第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染

第二篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

科室醫(yī)療設(shè)備安全管理小組

小組成員：

小組職責(zé)：

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。

第三篇：二甲科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

目

錄

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄 第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

1、病案質(zhì)量管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：朱蕓、習(xí)麗、汪世花

2、醫(yī)院感染管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：董中明、楊國(guó)彪、尹桂花、李寶玲

3、臨床路徑管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：汪世花、董中明、趙國(guó)祥

4、藥品（檢查）管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：習(xí)麗、朱蕓

5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組：組長(zhǎng)：周朝陽(yáng)

成員：譚瑋瑋、朱蕓

6、醫(yī)療安全(不良事件)管理組：組長(zhǎng)：李起偉

成員：周朝陽(yáng)、習(xí)麗

第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。

第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人24小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； 科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，嚴(yán)謹(jǐn)杜絕收受患者任何形式的好處，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字

《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

外 科

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 工作記錄本 二○一五年 1

質(zhì)控管理工作流程 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量與安全管理委員會(huì) 醫(yī)務(wù)科組織 月質(zhì)量與安全考核 病案質(zhì)量 門診病歷質(zhì)量 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量 處方點(diǎn)評(píng) 臺(tái)賬記錄 醫(yī)療制度執(zhí)行 門診部科室自查 環(huán)節(jié)病歷終末病歷科醫(yī)技與臨床醫(yī)務(wù)科抽查 科室互查、藥劑科抽查及 抽查 醫(yī)務(wù)科復(fù)科室自查室自查及病科室互查及醫(yī)務(wù)科檢查 抗菌藥物合理核 及科室交案科質(zhì)控員醫(yī)務(wù)科檢查 使用評(píng)價(jià)小組 叉檢查 抽查 點(diǎn)評(píng)

醫(yī)務(wù)科復(fù)核、匯總、評(píng)分 質(zhì)量考核反饋表至各醫(yī)療科室 月醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)全

院、季度醫(yī)療質(zhì)量與安全反饋及分析講評(píng)

科室內(nèi)通報(bào)、制定整改措施并落實(shí) 2

1．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)、分工： 2015年科室質(zhì)控小組名單(請(qǐng)注明職務(wù)、職稱)組長(zhǎng)： 質(zhì)控員： 成員： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：（1）在上級(jí)部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)質(zhì)量與安全管理工作，指導(dǎo)科室全體人員按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療規(guī)范、流程開展診療工作。（2）負(fù)責(zé)建立本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、措施、考核、評(píng)價(jià)及落實(shí)整改措施。（3）負(fù)責(zé)開展全員質(zhì)量教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任到人。

（4）負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全的檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并提出改正意見和改進(jìn)措施，督促整改，并進(jìn)行復(fù)查工作。重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)情況及運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、重點(diǎn)疾病住院患者死亡率、2周及30天內(nèi)再住院例數(shù)及原因、住院≥30天例數(shù)及原因、抗菌藥物臨床應(yīng)用、醫(yī)療安全（不良）事件、擇期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃再次手術(shù)情況等，并每月/季根據(jù)醫(yī)務(wù)科提供的相關(guān)數(shù)據(jù)信息和科內(nèi)自行登記收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)存在問題制定整改措施及下一步工作計(jì)劃，使科室質(zhì)量不斷得到持續(xù)改進(jìn)（5）負(fù)責(zé)每月至少召開1次全科醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議，及時(shí)總結(jié)本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。

（6）負(fù)責(zé)制定和落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)懲制度。人員分工： 組長(zhǎng)：為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，管理和協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，建立科室質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、措施、考核、評(píng)價(jià)體系，主持月質(zhì)量管理與安全講評(píng)會(huì)。3

質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)施、推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)反饋內(nèi)容及科室質(zhì)量及安全問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施、撰寫總結(jié)，及時(shí)、定期向組長(zhǎng)匯報(bào)。組員：按照分工具體落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全有關(guān)的工作，并進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的日常記錄。臨床路徑個(gè)案管理員：指導(dǎo)臨床路徑、單病種、重點(diǎn)病種（手術(shù)）患者診療項(xiàng)目實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者溝通；及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量報(bào)告資料；每月對(duì)臨床路徑、單病種、重點(diǎn)病種（手術(shù)）實(shí)施相關(guān)評(píng)價(jià)與分析，書寫季度、總結(jié)及分析報(bào)告，有持續(xù)改進(jìn)。2.2015年科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃 按照衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量管理年及質(zhì)量萬里行活動(dòng)的要求，我們繼續(xù)把“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”作為今年醫(yī)療質(zhì)量及安全管理的中心工作，將持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心，以醫(yī)院創(chuàng)等級(jí)為契機(jī)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的管理，使我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理工作上一個(gè)新的臺(tái)階。1．科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理方案及，定期開展活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，及時(shí)糾正，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的目的。

2．要求科室人員通過參加職工大會(huì)、院周會(huì)、季度醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)、科室晨會(huì)、科務(wù)會(huì)等多種形式，了解持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的必要性和重要性，使全科室醫(yī)務(wù)人員樹立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一的質(zhì)量觀念。3．把醫(yī)療安全工作放在質(zhì)量管理的重要議事日程，通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》等與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、參加醫(yī)療安全知識(shí)講座進(jìn)行全員安全教育。使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中，重視醫(yī)療安全，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，督促檢查三級(jí)醫(yī)師查房、交接班制度，各種病例討論，病歷書寫，會(huì)診制度，差錯(cuò)事故報(bào)告制度等各種醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況；堅(jiān)持采用專人負(fù)責(zé)的形式管理科室臺(tái)帳，按要求進(jìn)行規(guī)范的記錄，保證記錄質(zhì)量，以體現(xiàn)醫(yī)療制度的落實(shí)情況及效果。

5.堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查制度，要按照衛(wèi)廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫與管理規(guī)范》(第三版)的要求書寫病歷，上級(jí)醫(yī)生查房要檢查病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查并評(píng)分，科主任復(fù)檢簽字病歷方可上交歸檔。重點(diǎn)抓好病歷書寫的時(shí)限性及準(zhǔn)確性、知情告知同意書簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性、首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確性等，以保證甲級(jí)病案率≥90％，杜絕丙級(jí)病歷。嚴(yán)格按照廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫與管理規(guī)范》(第三版)書寫各種醫(yī)療文件的，重點(diǎn)抓好病歷書寫的時(shí)效性，知情告知同意書簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用的分析等書寫質(zhì)量。保證甲級(jí)病案率≥90％，無丙級(jí)病案出現(xiàn)。

6.繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，規(guī)范執(zhí)行診療流程，按時(shí)上報(bào)路徑管理信息。同時(shí)加強(qiáng)單病種管理，每半年對(duì)本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理的針對(duì)性和有效性。7.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)重點(diǎn)病種、手術(shù)及主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的管理，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對(duì)平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

8.堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考核及反饋制度，每月對(duì)科室質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況、病歷書寫質(zhì)量、“三基”培訓(xùn)等醫(yī)療工作進(jìn)行全面的質(zhì)量考核。并通過周會(huì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)量反饋表、簡(jiǎn)報(bào)等方式、季度醫(yī)療質(zhì) 4

量講評(píng)會(huì)了解本科室醫(yī)療指標(biāo)以及各項(xiàng)工作完成情況，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量缺陷及時(shí)反饋至個(gè)人，并制定出有效的整改措施，不斷的改進(jìn)工作方法，提高醫(yī)療質(zhì)量，使科室工作在質(zhì)量管理下有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。

9.針對(duì)上年病歷質(zhì)量存在病歷錄入有別字，首程書寫不夠規(guī)范，使用抗菌藥物不規(guī)范、分析不充分等問題，知情告知同意書簽署不規(guī)范等問題，采取組織各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)區(qū)衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》、《病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》、《終末病歷評(píng)分表》，強(qiáng)化病歷質(zhì)量觀念，對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢查負(fù)責(zé)制，促進(jìn)病歷質(zhì)量提高。

10.堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，與科室勞務(wù)費(fèi)分配掛鉤，以經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。對(duì)工作成績(jī)優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。11．將醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員量化考核管理的內(nèi)容，以規(guī)范醫(yī)務(wù) 人員的醫(yī)療行為。對(duì)發(fā)生重大質(zhì)量和安全事故的個(gè)人予以批評(píng)，并按有關(guān)法律及院規(guī)追究當(dāng)事人責(zé)任。3.2015年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案 2013年我科繼續(xù)按照衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動(dòng)要求，以醫(yī)院等級(jí)復(fù)審為契機(jī)，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定本科室《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案》。一.管理目標(biāo) 1.質(zhì)量管理體現(xiàn)“以病人為中心，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心”的理念，全體人員樹立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一的質(zhì)量觀念，自覺參與質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理水平和技術(shù)水平不斷提高。2.認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)及操作規(guī)程，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。3.自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)的原則，規(guī)范診療行為。4.繼續(xù)開展臨床路徑及單病種監(jiān)控工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二.監(jiān)測(cè)指標(biāo) l.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（附后）。2.單病種監(jiān)控指標(biāo)（附后）。三.計(jì)劃措施 1.建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理小組，按照計(jì)劃開展質(zhì)控活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，分析原因，及時(shí)整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，參加醫(yī)院開展的各項(xiàng)醫(yī)療安全教育主題活動(dòng)，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療安全管理制度、診療常規(guī)、醫(yī)療安全專題講座，提高科室人員的醫(yī)療安全意識(shí)及自我防范意識(shí)。3.檢查落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，重點(diǎn)抓好首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、疑難病例、死亡病例、術(shù)前討論、會(huì)診、手術(shù)安全核查、差錯(cuò)事故報(bào)告、知情告知同意等制度的執(zhí)行情況，并做好規(guī)范記錄。4.堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查制度，要按照衛(wèi)廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫與管理規(guī)范》(第三版)的要求書寫病歷，上級(jí)醫(yī)生查房要檢查病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查并評(píng)分，科主任復(fù)檢簽字病 5

歷方可上交歸檔。重點(diǎn)抓好病歷書寫的時(shí)限性及準(zhǔn)確性、知情告知同意書簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性、首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確性等，以保證甲級(jí)病案率≥90％，杜絕丙級(jí)病歷。5.繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理，落實(shí)各項(xiàng)管理措施，規(guī)范執(zhí)行診治流程，按時(shí)上報(bào)路徑管理信息。同時(shí)加強(qiáng)單病種管理，每半年對(duì)本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6.根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）的要求，開展對(duì)重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)、特殊病種各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對(duì)再住院（手術(shù)）率、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制。7.抓好各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：重視基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師“三基”培訓(xùn)；上級(jí)醫(yī)師查房要按照要求對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療的指導(dǎo)，考核管床醫(yī)師對(duì)患者的熟悉程度。8.堅(jiān)持月醫(yī)療質(zhì)量考核制度：每月對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行分析，找出存在問題，提出整改措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理持續(xù)改進(jìn)。9.針對(duì)去年存在病歷錄入有別字，病歷書寫不夠規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物不足、分析不充分等問題，利用晨會(huì)、查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范書寫的培訓(xùn)及指導(dǎo)，實(shí)行病歷質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師檢查負(fù)責(zé)制，將質(zhì)量問題落實(shí)至個(gè)人，促進(jìn)病歷質(zhì)量不斷提高。10.每月由科室主任主持召開醫(yī)療質(zhì)量反饋會(huì)議，通報(bào)上月科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作情況，針對(duì)存在問題提出整改措施，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療安全。

四.評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲 1.實(shí)行責(zé)任追究制：每月對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在科務(wù)會(huì)上向全科人員反饋，對(duì)屬于個(gè)人問題的落實(shí)到個(gè)人，并與勞務(wù)費(fèi)掛鉤，對(duì)工作成績(jī)突出的個(gè)人予以全科表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與個(gè)人年終評(píng)先，評(píng)優(yōu).晉升掛鉤。

4.2015年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6

入中辯 門 清住藥 院醫(yī)證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術(shù)手處非治重術(shù)手人 歷甲成入病床平出診診優(yōu)與前術(shù)方藥 X 愈病病切術(shù)抗書級(jí)分占床周均院斷斷良病后術(shù)抗物X好死人口切菌寫病輸醫(yī)使轉(zhuǎn)住診準(zhǔn)準(zhǔn)率理診前菌治科轉(zhuǎn)率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級(jí)感物格率率總/率日符率率符均物比≥ 斷標(biāo) % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 標(biāo) 05 5 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.臨床路徑入徑率50%，完成率70%。2.非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù) 3.住院超30天患者例數(shù) 4.擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 5.醫(yī) 療安全（不良）事件上報(bào)率100% 6.重點(diǎn)疾病/手術(shù)：住院患者死亡率、2周及30天內(nèi)再住院例數(shù)/術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。7.單病種質(zhì)量管理（見專項(xiàng)記錄本）。7

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

一、手術(shù)例數(shù)：

本月科室主要醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)完成情況及分析： 本月主要醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)完成 項(xiàng)，未完成 項(xiàng)；原因分析： 入中辯 門 清住藥 院醫(yī)證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術(shù)手處非治重術(shù)手人 歷甲成入病床平出診診優(yōu)與前術(shù)方藥

X 愈病病切術(shù)抗書級(jí)分占床周均院斷斷良病后術(shù)抗物X好死人口切菌寫病輸醫(yī)使轉(zhuǎn)住診準(zhǔn)準(zhǔn)率理診前菌治科轉(zhuǎn)率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級(jí)感物格率率總/率日符率率≥ 斷符均物比標(biāo) % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 標(biāo) 05 5 5 0

完

成 值 8

二、檢查出院病歷評(píng)分，提出主要月份醫(yī)療工作量與質(zhì)量完成情況：

出院人數(shù)：

缺陷：（抽查4-5份病歷，每位管床醫(yī)師1份）病人姓名 住院號(hào) 評(píng) 分 主要缺陷及責(zé)任人

三、抽查一名醫(yī)師本專科的基本操作情況并評(píng)分： 姓名： 職稱: 考核項(xiàng)目： 評(píng)分： 扣分原因：

四、本月臨床路徑管理： 符合進(jìn)入路徑的病例 例，進(jìn)入路徑 例，完成 例，變異 例，路徑完成率 %。存在問題原因分析： 9

改進(jìn)措施：

五、本月住院時(shí)間超過30天患者管理： 住院時(shí)間超過30天 例。原因分析： 改進(jìn)措施：

六、本月手術(shù)質(zhì)量與安全管理情況： 非計(jì)劃再次手術(shù) 例； 手術(shù)并發(fā)癥 例； 術(shù)后感染 例；手術(shù)后死亡 例。原因分析： 改進(jìn)措施：

七、本月醫(yī)療安全（不良）事件與投訴情況：

醫(yī)療安全（不良）事件

例；醫(yī)療投訴 例；醫(yī)療糾紛 例；醫(yī)療差錯(cuò) 例；醫(yī)療事故例。原因分析：（可另頁(yè)附后）改進(jìn)措施： 10

八、上月存在問題的整改效果：

九、本月質(zhì)控小結(jié)： 1.工作量與上月比較，出院人數(shù)增加/減少 例；手術(shù)例數(shù)增加/減少 例。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成 項(xiàng)，未完成 項(xiàng)。3.抽查 份出院病歷，甲級(jí) 份，乙級(jí) 份，丙級(jí) 份，甲級(jí)率 %。4.檢查 醫(yī)師 操作，成績(jī)優(yōu)秀/良好/合格/不合格。5.住院時(shí)間超過30天 例 6.有 無 非計(jì)劃再次手術(shù)/手術(shù)并發(fā)癥/術(shù)后感染/手術(shù)后死亡； 7.無 有 醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療/投訴/糾紛/差錯(cuò)/事故

例；醫(yī)療安全狀況 8.上月存在問題 項(xiàng)，已整改 項(xiàng)，未改進(jìn) 項(xiàng)。

十、針對(duì)以上存在問題，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議：（包括工作量、質(zhì)量指標(biāo)、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全）

時(shí)間：2013年

月

日 參加人員： 11

內(nèi)

容摘質(zhì)控員簽名： 科主任簽名： 2013年上半年質(zhì)13

2013質(zhì)控工作總結(jié) 14 要 12

控工作

：

總結(jié)

第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理卷 科室醫(yī)療質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（4.1.1.1）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 醫(yī)院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實(shí)施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉

科室三級(jí)醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師 一組（神經(jīng)外科專業(yè)）：

陳泓副主任醫(yī)師 楊幫華主治醫(yī)師 黎小兵住院醫(yī)師 二組（泌尿外科專業(yè)）：

陳中華副主任醫(yī)師 程紹旭主治醫(yī)師 三組（泌尿外科專業(yè)）：

龍嘉副主任醫(yī)師 蒲波主治醫(yī)師 譙正華、黃博住院醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（4.1.1.2）1.組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。2.副組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的組員可隨時(shí)更換。3.組員職責(zé)：

（1）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。

（3）對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病 歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。每月上報(bào)病歷檢查結(jié)果。

三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。對(duì)科室臨床路徑實(shí)施、醫(yī)療技 術(shù)項(xiàng) 目等進(jìn)行管理。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

六、每季度1次管理小組會(huì)議,分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài),總 結(jié)歸 納,并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、負(fù)責(zé)向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況,對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度 及操作規(guī)程造成后果的事件,寫 出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（4.1.1.2）

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實(shí)制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)性改進(jìn)實(shí)施方案（4.1.1.2）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。