第一篇：醫療技術分級審批與管理制度(有創診療操作技術)

醫療技術分級審批與管理制度

（有創診療操作技術）

為了加強我院醫療技術臨床應用的分級管理，提高醫療質量、降低醫療風險、保障病人安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫院工作制度與人員崗位職責》等法律法規和規定，根據醫院實際情況，制定醫療技術分級審批與管理制度。

一、根據《醫療技術臨床應用管理辦法》醫療技術分為三類

第一類醫療技術是安全性，有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性，有效性的技術；

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術；

第三類醫療技術是指具有涉及重大倫理問題，高風險、安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證，需要使用稀缺資源等情形之一的。需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術。

第二類、第三類醫療技術臨床準入管理參照衛生部，青海省衛生廳相關文件執行，包括醫療技術項目和人員，如批文沒有具體人員規定，醫院原則上按高風險診療技術分級審批與管理。

二、第一類醫療技術臨床應用管理

（一）手術（介入）分級審批與管理，按醫院《手術（介入）資格準入、分級授權管理制度》、《手術分級管理制度》執行。

（二）新技術新項目，遵照醫院《新技術新項目準入制度》實施。

（三）除手術（介入）外的有創診療操作技術分級審批與管理。

分為普通有創診療技術和高風險診療技術二類。

⒈普通有創診療操作技術資質審批

指臨床常用低風險，操作簡單，安全的有創操作：如導尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創等，取得執業醫師資格的醫師，在上級醫師指導下成功完成一定例數的操作后，經科室醫師資質分級評定小組考核后，予以資質準入，科室留存備案。

⒉高風險診療操作技術分級審批。

⑴各科根據本專業有創診療操作技術的復雜性，難度和風險，列出高風險診療技術目錄，報醫務科及醫院學術委員會專業組審核，科室根據學科發展和技術變化，對目錄

進行定期更新。

⑵各專業根據高風險診療操作過程的復雜性和技術的難度要求按項目進行資質準入，高風險診療操作技術分專業設制準入標準，取得主治醫師職稱方可提出最低難度的高風險診療操作技術項目的準入資質申請，大多項目要求副主任及以上職稱方可申請準入資格，申請前必須完成5例以上的助手，和在上級醫師（或有經驗醫師）指導下成功施行5例，經科室醫師資質分級評定小組，根據相應項目考核，達到一定的技術水平，科室同意上報醫務科審核，經醫院學術委員會專家組二級評審，分管院長審批后經公示生效，獲得相應高風險診療操作技術資格，方可進行獨立操作。

⑶危重患者進行高風險診療操作管理

危重患者進行高風險診療操作須承擔極大的醫療風險，為了保證操作質量減少操作風險，對操作者有更高的要求，除非緊急搶救生命，在操作前要進行科室討論，評估有創診療操作的利弊和選擇，原則上要安排熟練掌握的醫師負責具體操作，不得安排了低年資技術不嫻熟的醫師進行操作。

通常需由醫師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性，高難度操作常用項目如下：經皮動脈置管術，各種途徑的中央靜脈置管術，肺動脈置管術，經靜脈臨時起搏器安置術，三腔管氣囊填塞術，心包穿刺術，經皮氣管切開置管術，診斷性腹腔灌洗術，腹膜置管透析術，機械通氣，持續動靜脈血濾和透析，主動脈內球囊反搏，人工肝與血漿置換等技術。

三、有創操作人員資格管理

各級醫師的有創操作授權必須遵循《中華人民共和國執業醫師法》特殊技術應用相關規定和要求，根據醫師的技術資質（職稱）和實際工作能力（技術考核認定），確定該醫師所能實施和承擔相應的有創操作項目。有創診療操作資格許可授權實行動態管理，每2年復評一次，進行操作技術能力再評價與再授權，再授權主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。當出現下列情況，取消其進行有創診療操作的權限。

⒈達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

⒉對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

⒊在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者。

第二篇：醫療技術分級管理制度

醫療技術分級管理制度

為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，結合我院實際，特制定本規定。

一、本規定所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

二、醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。

三、根據《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，醫療技術分為三類：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛生部制定，需要經衛生部進行嚴格控制管理的醫療技術：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

四、我院的醫療技術臨床應用管理由醫院醫務科負責。

五、各科室不得在臨床應用衛生部廢除或禁止使用的醫療技術。

六、在開展第二類醫療技術或第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。經上級衛生行政部門審批通過后方可在我院實施。

七、各科室在申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：

（一）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；

（二）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；

（三）該項醫療技術的基本情況，包括國內外應用情況、適應癥、禁忌癥、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

（四）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；

（五）本機構醫學倫理審查報告；

（六）其他需要說明的問題。

八、各科室應當自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向醫務科書面報告臨床應用情況，包括診療例數、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等，醫務科建立醫療技術檔案，定期向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，九、醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向醫務科報告，由醫務科向上級衛生行政部門報告：

（一）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

（三）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

（四）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

（五）該項醫療技術存在倫理缺陷；

（六）該項醫療技術臨床應用效果不確切；

（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。

第三篇：高風險診療技術管理制度

***醫院高風險診療技術管理制度

為提高醫療質量、保障醫療安全，加強高風險診療技術的管理和規范高風險診療技術的臨床應用，根據衛生部頒發的《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫院工作制度與人員崗位職責》等法律法規，制定本制度。

一、醫療技術分為普通有創診療技術和高風險診療技術。

（一）、普通有創診療操作技術

1、指臨床常用低風險，操作簡單、安全的有創操作：如導尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創等；

2、普通有創診療操作技術權限及授權

取得執業醫師資格的醫師，在上級醫師指導下成功完成5例以上的操作后，經科室質控小組審核同意后，予以本項目操作權限，記錄于本科室質控文件同時報醫務處備案。未取得醫師資格證書的本院醫師可在上級醫師指導下進行普通有創診療操作。凡在醫院學習的實習生、進修生均不得開展普通有創診療操作，臨床型已獲得執業醫師資格研究生可在上級醫師指導下進行普通有創診療操作。

（二）、高風險診療技術

1、高風險診療技術相對于普通有創診療技術，相對具 有高危險性、高難度操作性，具有準入要求。高風險診療技術隨著醫學科學發展和不同地域、不同醫學學科發展水平的不同具有差異性和變動性。各臨床專業科室根據本專業有創診療操作技術的復雜性、難度和風險，確定本科室高風險診療技術項目，并根據學科發展和技術變化，定期進行項目更新。

2、手術、麻醉、介入、腔鏡以及新技術、新項目納入高風險診療技術范疇管理。

二、高風險診療技術操作的管理

（一）、執業醫師必須經授權后方能進行高風險診療技術項目操作，未予授權的人員不得開展相應操作。

（二）、各科根據本專業有創診療操作技術的復雜性、難度和風險，列出高風險診療技術目錄，報醫務處審核備案，并對目錄進行定期更新。

（三）、高風險診療操作技術按專業分別設制準入標準，各專業執業醫師根據高風險診療操作的復雜性和技術難度按項目分別進行操作資質準入。

（四）、危重患者高風險診療操作的管理

對危重患者進行高風險診療操作，除緊急情況，在操作前要進行科室討論，綜合評估病情，確立操作方案和應急預案。原則上要安排技術熟練的醫師負責具體操作。

（五）、手術分級管理，按照醫院《手術分級管理制度》執行。

（六）、新技術、新項目的管理，按照醫院《新技術、新項目準入管理制度》實施。

（七）、腔鏡手術的管理，按照醫院《腔鏡診療技術資質評審辦法》執行。

（八）、麻醉醫療技術的管理按照醫院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》執行。

（九）、介入醫療技術的管理，按照醫院《介入診療技術資質評審辦法》執行。

三、高風險診療技術操作權限的申請及授權

1、申請者須取得主治醫師及以上職稱方可提出高風險診療操作技術項目權限申請。

2、申請者必須擔任申請項目一助5例以上，并在上級醫師（或有經驗醫師）指導下成功施行5例，經科室質量管理小組審核同意，填寫《***醫院高風險診療技術資質申請表》并科主任簽字后上報醫務處審核。

3、醫務處審核同意后上報院醫療質量和安全管理委員會，經審核同意后授予相應高風險診療技術項目操作權限。

四、高風險診療技術的監管和再授權

1、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務處備案。

2、高風險診療技術的操作權限實行動態管理，每兩年復審一次。

3、已獲授權者出現下列情況，醫務處酌情取消或降低其操作權限：

a,達不到新修訂的授權審核條件者；

b,操作者兩年內某項操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍；

c，操作者在某項或多項操作過程中明顯或屢次違反操作規程；

d，復審不合格者。

4、高風險診療技術操作須由授權醫師完成，但緊急情況下，未獲授權醫師可在已通知授權醫師并報告醫務處或總值班獲授權后進行高風險診療技術操作。

5、取消或降低操作權限者可在半年后提出再授權申請，科主任簽字報醫務處審核同意報院醫療質量和安全委員會審核。

五、對于高風險診療技術操作權限申請、授權、監管及再授權結果持有異議者可直接向院醫療質量和安全管理委員會提出申訴，由院醫療質量和安全管理委員會作出裁定，為最終裁定。

醫務處

第四篇：口腔科診療技術操作規范

口腔科診療技術操作規范

1、口腔科診療操作時，應戴口罩、帽子及護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或手消毒。

2、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

3、牙科手機、車針、根管治療器械，拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前必須達到滅菌。

4、5、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，均為一次性用品。牙科綜合治療臺機器配套設施應每日清潔、消毒、遇污染應及時清潔、消毒。

第五篇：診療技術操作常規

一、【適應證】

（一）甲狀腺一側葉次全切除（1）甲狀腺一側葉腺瘤；

（2）多發性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側葉內；（3）局限于甲狀腺一側葉的結節性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側腺葉內。

（二）甲狀腺雙側腺葉次全切除（1）甲狀腺功能亢進癥；（2）多發性甲狀腺腺瘤；

（3）單純性甲狀腺腫和多結節性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進癥；（6）微小癌。

二、【禁忌證】

年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴重疾患難以耐受手術者；

妊娠后期的甲狀腺功能亢進者。

三、【操作方法及程序】

體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口和影響手術。

切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌內緣或外緣；如腺體較大，切口可相應彎向上延長，切口大小可根據術者經驗及習慣而靈活掌握。

游離皮瓣 切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護好切口，縫扎兩側頸前淺靜脈。

切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側胸鎖乳突肌內側緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側腺葉次全切除，可將兩側頸前肌群均切斷，以擴大甲狀腺的顯露。

處理甲狀腺上極 于上極的內側分離、切斷和結扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結扎甲狀腺上動脈和靜脈。結扎血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經外側支。繼續鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，可予結扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結扎、切斷。

處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側有3～4支，并較偏內下方，予以結扎、切斷。甲狀腺下動脈通常不需顯露或結扎，若需結扎，可不結扎主干，只結扎進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。在切斷其下極動脈分支時應注意喉返神經的保護，一般不需常規顯露喉返神經。

處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續向旁分離，至氣管的前外側面為止。至此，將甲狀腺一側葉基本大部分離。

楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內側翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側后包膜和甲狀腺真包膜，以保護甲狀旁腺和喉返神經免受損傷。沿外側預定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎，然后再對緣縫合。

甲狀腺雙腺葉次全切除 如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術，一般先進行右側手術，左側腺葉次全切除術，操作規范同右側。

引流、縫合切口 將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點。見整個創面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌和皮下。

四、【注意事項】

對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內插管麻醉，以保證術中病人呼吸道通暢和手術順利進行，減少術后并發癥。

切口要有足夠的長度，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。

較大血管常規應雙重結扎，斷端要留得長些，防止術中或術后線結滑脫、出血。甲狀腺上動脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應細心檢查，徹底止血，待整個創面無出血后方可縫合，關閉切口。

注意保護喉返神經及喉上神經的外側支。喉返神經與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規顯露喉返神經。甲狀腺葉次全切除術中，如需結扎甲狀腺下動脈，應在甲狀腺下動脈起點處結扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經。當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經損傷。喉上神經外側支常伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經的外側支，結扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織。

注意保留甲狀旁腺 切除甲狀腺后，應仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發現誤切，應立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。

注意癌變可能 對結節性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結，如發現有可疑癌變的結節或淋巴結，特別是可疑微小癌結節，應即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應按甲狀腺癌處理原則進行處理。

加強術后觀察和護理 密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應及時處理術后各種并發癥。

術后暫禁飲食，應用靜脈內營養1～2d，適量使用抗生素藥物。

術后24h可拔除引流管或引流條。術后取頭高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。

病人床邊應備氣管切開包，以備發生窒息時搶救使用。

乳腺癌改良根治性切除術

一、【適應證】

Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、【禁忌證】

重要臟器功能不全，不能耐受手術。月經期（相對禁忌）。

三、【操作方法及程序】

麻醉連續高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內插管全身麻醉。

體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側肩背部以軟枕稍墊高。

切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應距腫瘤邊緣2cm。橫切口內側緣為胸骨緣，外側在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應進入腋窩。

手術步驟

（1）游離皮瓣：用神經鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應帶有過多脂肪。皮瓣分離范圍內達胸骨中線，外側達腋中線，上達鎖骨，下達腹直肌上緣。也可采用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節省時間。

（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內側向外側分離，達胸大肌邊緣，結扎所有穿支血管。

（3）腋窩淋巴結清掃：LevelⅡ水平。分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結脂肪組織，分離切除胸小肌外側及深面的淋巴結脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續向側方

腋靜脈分支結扎切斷，腋窩淋巴結脂肪組織與乳腺一并向外側分離，達背闊肌邊緣，保護、保留胸背及胸長神經。

（4）創口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮膚。

四、【注意事項】

術前常規體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。

皮膚準備范圍自同側下頸部起到臍部，外側達腋后線，包括肩部，內側達對側腋前線。麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸?；紓戎w抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。引流管接持續負壓吸引，保持引流通暢。術后72h若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。

術后適當應用抗生素。

引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。

根據腋淋巴結情況及其他預后指標，決定是否應用其他綜合治療。根治性遠端胃大部切除（胃下部癌根治術）

（一）【適應證】 可切除的胃下部癌。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護。

探查：自下而上，由遠及近檢查盆腔、腹腔內各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應了解雙側附件情況。肉眼下探明各組淋巴結轉移情況。腫瘤侵犯漿膜時，應遵循無瘤術的原則，用干紗布保護。

分離大網膜：自橫結腸邊緣向上方分離橫結腸系膜前葉至胰腺上緣，保護橫結腸血管；左側切斷脾結腸韌帶，右側到達十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃下部癌切除術血管均應在起始部結扎切斷，包括胃網膜右、胃網膜左動靜脈，胃右、胃左動靜脈，并使血管脈絡化。

淋巴清掃：淋巴轉移是胃癌主要的轉移方式之一，因此針對不同病期的患者采取相應的淋巴清掃方式是必要的。目前專家建議對大部分患者采用D2清掃是適宜的。對胃下部癌D2應包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v組淋巴結清掃。

切斷胃：胃切斷處距腫瘤多遠才為安全距離不能一概而論，應根據腫瘤的病理類型等具體情況而定，一般說近端切緣距腫瘤邊緣應＞5cm，可疑時應將切緣送快速冷凍病理檢查。胃腸吻合：胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術，可采用胃、十二指腸吻合（Billroth Ⅰ式）及胃空腸吻合術（Billroth Ⅱ式），具體實施可根據術者習慣及患者情況而定。

（四）【注意事項】

切除左側大網膜及切斷胃時，注意避免由于過度向右牽拉胃而損傷脾臟。賁門右側淋巴清掃后應注意有無漿膜損傷，避免術后出血或消化道瘺。

癌腫較大侵及胰腺，或十二指腸后壁較難分離時要注意胃、十二指腸動脈這一解剖標志，其右側即鄰近膽總管應避免損傷。

胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免Billroth Ⅰ式吻合張力較大的方法可做Kocher切口，充分游離十二指腸予以松解。或采用Billroth Ⅱ式吻合。惡性腫瘤Billroth Ⅱ式吻合采用結腸前胃空腸吻合為宜，以免術后吻合口復發直接侵犯橫結腸血管造成二次手術困難。根治性近端胃大部切除術（胃上部癌根治術）

（一）【適應證】

可切除的胃上部及胃體癌腫。

（二）【禁忌證】

年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護。

探查：自下而上，由遠及近檢查盆腔、腹腔內各臟器，最后檢查癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動度、漿膜面浸潤情況（Borrmann大體分型）及估計腫瘤浸潤深度。了解癌腫與胰腺及橫結腸系膜等鄰近臟器有無粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應了解雙側附件情況。肉眼下探明各組淋巴結轉移情況。

分離大網膜：同胃下部癌切除術，自橫結腸邊緣向上方分離橫結腸系膜前葉至胰腺上緣，保護橫結腸血管；左側切斷脾結腸韌帶，右側到達十二指腸第2、3段。

胃血管的處理：根治性胃切除術血管在起始部結扎切斷，但應保護胃右及胃網膜右血管，切斷胃左、胃網膜左血管，分次結扎切斷胃短血管各支。

淋巴清掃：同胃下部癌切除術，淋巴清掃是必要的。對胃上部癌根據腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術應酌情選擇清掃1、2、3、4s、7、8、9、10、11組淋巴結。

切斷食管：距賁門4～5cm處切斷食管。

5～6cm保留胃右動脈及胃網膜右動脈并切斷遠端胃。切斷方法同遠端胃切除術。

食管胃吻合術：幽門竇前壁大彎側做胃食管吻合，可選擇使用吻合器吻合或3-0可吸收線間斷一層手法吻合。

后續手術酌情選擇行幽門成形術。

（四）【注意事項】

胃食管吻合應不具張力。十二指腸外側做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效地減小張力。

吻合兩端組織應具有良好血運。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內。

吻合器口徑應選擇合適管徑。

吻合針距應大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數針，以減少吻合口張力。腸粘連松解術

（一）【適應證】

小腸粘連引起急性腸梗阻，經非手術治療無效或出現腹膜炎癥狀時則應考慮手術。反復發作的粘連性腸梗阻，可根據病情做擇期手術，雖然手術后仍可形成粘連，但在非手術療法無效時手術仍是有效的治療方法。

（二）【禁忌證】

手術后早期發生的腸梗阻，多為炎癥及纖維素粘連引起，稱之為“炎性腸梗阻”，如無絞窄，經非手術治療?？晌?，自行解除，不宜早期手術。

（三）【操作方法及步驟】

切口：根據術前預測的梗阻部位與以往手術部位來決定。常用接近病變所在的經腹直肌切口。梗阻部位難以確定時，可做臍區正中切口，進腹后根據發現再擴大切口。如原有腹部切口，一般考慮粘連在切口的鄰近，從原切口進入是合適的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端數厘米的正常皮膚，逐層切開入腹，注意避免傷及黏著于切口的腸襻。進腹后逐步分離與腹壁的粘連：可根據擴張或空癟的腸管進行探查：擴張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠段。帶狀粘連多起自病變部位，常與附近腹壁或腸系膜相連，將一段腸襻擠壓在帶下，以致近端腸腔膨脹，易于發現，可鉗夾、切斷、剪去束帶。若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時，應將粘連松解，細心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴展。

分離的腸管粗糙面可以行局部修補，也可將系膜上提覆蓋。

殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術，將梗阻近遠側腸管做側端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術后梗阻，可行腸排列術。

腹壁切口分層縫合，必要時加減張縫合。

（四）【注意事項】

術后仍應進行胃腸減壓至腸蠕動恢復及肛門排氣。術后根據情況補充營養及水電解質平衡等。

應用抗生素治療。

注意腹膜炎的并發癥，應及時診斷和處理。闌尾切除術

（一）【適應證】

急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎伴穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎；

小兒、老年人的急性闌尾炎；

妊娠期急性闌尾炎，在妊娠早期（3個月以內）宜早期手術；妊娠中、晚期一般也應手術切除闌尾；預產期或臨產時發生的急性闌尾炎癥狀嚴重者也應手術治療。

多數慢性闌尾炎和慢性闌尾炎反復發作者；

闌尾周圍膿腫經切開引流或非手術治療后3個月以上仍有癥狀者； 早期闌尾類癌。

（二）【禁忌證】

急性闌尾炎發病已經超過72h，局部已經形成炎性包塊者，一般不宜施行手術； 闌尾周圍膿腫已經形成，經過治療癥狀和體征無擴大跡象者，不必強求行闌尾切除； 患者存在其他嚴重的器質性疾病，不能耐受麻醉和手術者；

（三）【操作方法及程序】

術前準備

（1）急性闌尾炎患者一般狀態較好者，無需特殊準備，僅行禁食、水，手術區域皮膚準備即可。

（2）如果患者的情況較嚴重，病程較長，不能進食或嘔吐嚴重者，或合并彌漫性腹膜炎者，術前應補液，糾正脫水、電解質和酸堿平衡紊亂和留置胃管減壓。

（3）術前給予廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，能減少術后切口感染的發生；

4）妊娠期闌尾炎應肌內注射黃體酮，以防止發生流產或早產。

麻醉選擇與體位一般選擇硬膜外麻醉或蛛網膜下隙麻醉，也可以根據患者的具體情況采用局部麻醉或全身麻醉。小兒通常采用全身麻醉。手術體位為仰臥位。

手術步驟

（1）切口選擇：一般選用右下腹的麥氏切口，但具體切口的位置應以壓痛最明顯的部位加以調整。切口不宜短于6cm，否則不利于手術顯露。如果急性闌尾炎的診斷存疑，但病人又存在彌漫性腹膜炎，以右下腹經腹直肌直切口為宜。

（2）選用麥氏切口時，沿切口方向剪開腹外斜肌腱膜，交叉鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌；采用經腹直肌切口時，則劈開腹直肌。切開腹膜前，以厚濕紗墊保護切口。

(3)確定沒有夾住腹腔內的器官后，先在腹膜上切開一個小口，吸盡腹腔內的膿性滲液，然后按切口方向擴大剪開腹膜。用6把止血鉗將腹膜外翻固定在保護切口的紗墊上。（4）將小腸和大網膜推向內側，在右髂窩處尋找盲腸，然后沿著結腸帶尋找到闌尾后，用闌尾鉗將其提出切口外，以充分顯露闌尾及其系膜。

（5）在闌尾根部系膜的無血管區用止血鉗鉗夾切斷闌尾系膜，兩斷端分別用4號絲線結扎，近心端結扎兩次。如果闌尾系膜水腫肥厚，可以分次切斷結扎。

（6）用直止血鉗在闌尾根部壓榨后，用1號腸線或4號絲線在壓榨處結扎闌尾根部，用蚊式血管鉗在近線結處夾住后剪斷。

（7）距離闌尾根部處用細的不可吸收縫線在盲腸壁上預置荷包縫合，暫時不打結。妥善保護周圍組織后，在闌尾結扎線遠端處用一把直血管鉗夾住闌尾，沿止血鉗的遠側緣切斷闌尾。闌尾殘端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和鹽水棉簽依次擦拭。

（8）用夾住闌尾結扎線結的直蚊式鉗將闌尾殘端塞入荷包，收緊后打結，將闌尾殘端完全埋入。如果包埋的欠滿意，可以加做間斷漿肌層縫合。

（9）檢查闌尾系膜有無出血，吸凈或用紗布蘸凈腹腔內的積液，清點紗布器械無誤后，用2號鉻腸線連續縫合腹膜，或用絲線間斷縫合腹膜。再次清點紗布和器械。

（10）縫合腹膜后，用甲硝唑生理鹽水溶液沖洗傷口，再用細絲線間斷縫合腹內斜肌肌膜，4號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用細絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。包扎傷口。

（四）【注意事項】

根據術前檢查的結果合理調整切口的位置；如果術中切口顯露欠佳，可以適當切斷部分腹內斜肌和腹橫肌或橫行切開腹直肌前鞘以擴大切口。

處理闌尾系膜前先用1%的普魯卡因封閉之，可以消除牽拉反射。

術中尋找闌尾困難可能是因為闌尾的位置異常，如盲腸漿膜下闌尾、盲腸后腹膜外位闌尾，甚至闌尾位于左下腹。

術中如果發現闌尾的病變程度與術前診斷不一致，需要根據術中的具體情況探查腹腔內器官，如盲腸、回腸末端、女性盆腔臟器、胃十二指腸等。如果闌尾正常，腹膜也無相應的改變，需要探查距離回盲部100cm范圍的回腸。

如果闌尾系膜短或闌尾有粘連，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行闌尾切除。闌尾殘端的處理除了上述的方法外，也可以根據術中的情況，決定是否采用不結扎闌尾根部而將殘端直接埋入盲腸壁（闌尾根部穿孔）、闌尾殘端單純結扎（盲腸壁炎癥水腫，難于完成荷包縫合或難以內翻）。但仍以闌尾殘端結扎后埋入盲腸的方法常用。

如果在闌尾切除過程中遭遇盲腸癌，可以擴大切口行急診一期右半結腸切除。術后病理如果報告為闌尾腺癌，應限期行右半結腸切除。對于術中和術后得到證實的闌尾類癌，單純的闌尾切除對于多數病人已經足夠，如果發現腫瘤直徑超過2cm、術中發現淋巴結轉移并得到病理證實、或腫瘤侵犯鄰近腸管，則應限期行右半結腸切除。

術中發現闌尾已經穿孔，腹腔內積膿較多，應在右髂窩或盆腔放置腹腔引流，膿液送細菌培養和藥物敏感試驗。切口在必要時也需要引流。第九節結腸造口術

結腸造口術的目的是使糞流改道，分永久性及暫時性兩種。永久性多用于:①低位直腸癌根治性切除術，如Miles手術后；②左半結腸以下的晚期癌腫不能切除者。暫時性多見于肛門、直腸或結腸嚴重損傷；急性腸梗阻，由于病人全身情況不良或腸脹氣嚴重者可先做暫時結腸造口；③某些結腸良性病變如復雜性肛瘺、陰道或直腸瘺，先天性異常、狹窄和憩室等，亦可先做結腸造口以便糞便改道，遠端腸道休息，準備以后手術。