第一篇：特殊使用抗菌藥物申請表

附件：重慶市第三人民醫院特殊使用級抗菌藥物使用會診申請表

申請科室：申請時間：

患者姓名住院號床位號

目前診斷

使用理由（臨床指征、實驗室依據、其他）

1、體溫： ° C，寒戰（有／無）

2、白細胞計數（WBC）：/L,中性粒細胞（NEUT%）：%

3、院內獲得性感染（是／否）

4、留置中心靜脈導管（是／否），留置時間小時

5、病原學檢測：（是／否），標本(未檢出/檢出菌)

6、藥敏試驗：1.未做 2.做：(相符/不相符)

7、有因素影響感染治療的基礎疾病、（是／否）天內使用過抗菌藥物，藥品名稱

8、申請使用藥品品名規格用法用量使用天數天

申請醫師簽名：年月日

會診審核意見：會診人員簽名：年月日 注：按照衛生部相關規定

1、請在病史中記錄特殊使用級抗菌藥物的使用情況與使用原因

2、請具有特殊使用級抗菌藥物處方權的醫師開具醫囑與處方

第二篇：特殊使用級抗菌藥物使用管理制度

福州市第六醫院特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理制度

為了保證抗菌藥物的合理應用，根據《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛計委辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制定本管理制度。

一、特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，重癥感染者須經兩名以上抗菌藥物會診小組成員會診同意后，由具有副高以上醫師開具處方；其他需用特殊使用級抗菌藥物的情況，可由科主任會診同意后使用。

1、會診成員由醫務科組織感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師、感控科等相關專家會診、討論、決定抗菌藥物使用的品種、方法、時間以及其他注意事項。對于容易涉及醫療糾紛的病例，可邀請醫務科人員在場旁聽，在會議上提出規避醫療風險及糾紛的措施并記錄。

2、我院重癥感染病例會診專家小組成員名單：

林東興 何華清 林錦如 黃卿 鄭曉靜 鄭敏華 林藝 王聚新 肖衛文

3、特殊使用級抗菌藥物會診人員

重癥感染病例會診專家小組成員以及各科主任（不含主診醫師）

4、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

5、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前應做好血常規、PCT、細菌涂片、細菌培養等檢查，且微生物送檢率必須100%。

5、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內，其后需要向我院重癥感染病例會診專家會診申請，同意后并由具有處方權限的醫師完善處方手續。

6、使用過程中，嚴密觀察，對于已出現嚴重不良反應的，立即停藥，并積極救治。

7、對未經申請擅自使用特殊使用級抗菌藥物的科室及個人，按醫院相關獎懲措施予以處罰。

二、特殊使用級抗菌藥物會診流程

主管醫師提出申請會診

填寫電子《會診單》

會診專家會診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時間、劑量等）

副主任醫師以上的醫師開具處方

執行處方或醫囑并及時向醫院匯報相關治療

福州市第六醫院抗菌藥物管理工作組

第三篇：特殊使用級抗菌藥物使用管理制度(2016修訂)

特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理制度

為了保證抗菌藥物的合理應用，根據《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》重新制定本管理制度。

一、特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，重癥感染者須經兩名以上抗菌藥物會診小組成員會診同意后，由具有副高以上醫師開具處方；其他需用特殊使用級抗菌藥物的情況，可由科主任會診同意后使用。

1、我院重癥感染病例會診專家小組成員名單：

2、特殊使用級抗菌藥物會診人員

重癥感染病例會診專家小組成員以及各科主任（不含主診醫師）

3、特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

4、有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內，其后需要補辦審辦手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。

5、使用過程中，嚴密觀察，對于已出現嚴重不良反應的，立即停藥，并積極救治。

二、特殊使用級抗菌藥物會診流程

主管醫師提出申請會診

填寫電子《會診單》

會診專家會診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時間、劑量等）

副主任醫師以上的醫師開具處方

執行處方或醫囑并及時向醫院匯報相關治療

抗菌藥物管理工作組 2015年12月30日

第四篇：醫院特殊使用抗菌藥物的管理制度

醫院特殊使用抗菌藥物的管理制度

根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發［2009］38號）文件的要求，結合本院的實際情況，對我院抗菌藥物分級管理的“特殊使用”部分抗菌藥物的臨床使用規定如下:

一、“特殊使用”抗菌藥物臨床使用管理制度。

1、醫院實行“特殊使用”抗菌藥物臨床應用會診制度。

2、具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

3、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理委員會成員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。

4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

5、特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

二、“特殊使用”抗菌藥物使用程序及方法。

1、一般情況下，使用科室提出申請，由醫務科負責召集醫院藥物治療委員會專家2人（包括臨床藥師1人），會診批準同意后，填寫“特殊使用抗菌藥物申請表”，由副主任醫師及以上人員開具處方使用，藥劑科保留申請表備查。

2、緊急情況下，未經醫院藥物治療委員會專家會診同意或越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病例記錄，并于48小時內辦理會診批準手續。

3、臨床科室應提前做好準備，安全、及時的使用“特殊使用”藥品。

4、未按照規定辦理相關審批手續的，按照醫院違規違紀的相關管理規定處理。

5、需會診后特殊使用的抗菌藥物如下： 其他β-內酰胺類:氨曲南 碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁 糖肽類：萬古霉素

第五篇：特殊抗菌藥物使用調查總結2013.04

特殊抗菌藥物使用調查總結

為了貫徹2012年8月1日施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，合理用藥辦公室組織相關臨床專家于2013年04月24日，對全院特殊級使用抗菌藥物（氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢匹羅、亞胺培南西司他汀、萬古霉素）進行抽查，目的是為了進一步加強特殊抗菌藥物的臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，促進臨床合理應用抗菌藥物，有效遏制細菌耐藥，保障患者的用藥安全。共抽查病例22份，大部分科室選用特殊級抗菌藥物有指征，用法用量、療程合理，選藥基本以藥敏實驗結果為依據，但仍然存在不足。具體分析如下：

1、耳鼻喉科：共抽查病例2例，兩例均選用氨曲南，其中僅1例有病原學檢測，結果陰性。氨曲南給藥頻次均為qd給藥，不合理，其中一例無審批，兩例在病程中未作分析使用特殊抗菌藥物原因。

2、老年科：共抽查病例2份，1例選用氨曲南，1例選用泰能，選藥有指征。有審批手續，手續規范，在病程中有所記錄，有病原學檢查檢測，陰性。

3、血液科：共抽查病例2份，1例選用氨曲南及頭孢吡肟，1例選用頭孢吡肟，有審批，在病程中有所記錄。病原學檢查：1例陰性，1例拒絕血培養

4、內分泌：共抽查病例2份，2份均選用氨曲南，其中1例有病原學檢測：銅綠，對氨曲南敏感，但2份選藥均無審批手續，其中檢測出銅綠感染的病例在病程中作了使用特殊抗菌藥物原因。

5、呼吸科：1例選用頭孢噻利及泰能，有病原學監測：陰性，無審批手續，更換特殊級抗菌藥物有記錄。

6、心內科：共抽查病例2份，1例萬古霉素、1例氨曲南，兩例均有病原學檢測，但檢測結果均為陰性，其中使用萬古霉素無審批，但在病程中有使用此藥原因分析，使用氨曲南無審批，在病程中也未作分析使用特殊抗菌藥物原因。

7、神經內科：1例選用氨曲南和泰能，有病原學檢查，痰培養：鮑曼不動桿菌少量生長。？？

8、口腔科：1例選用氨曲南，左頰部腫塊選用氨曲南不合理，且患者體溫、血象均正常，氨曲南無審批手續，病程中未做記錄。

9、急診科：共抽查2例，1例選用頭孢噻利，1例選用頭孢噻利和泰能，選藥有指征，2例均有病原學監測，痰培養：肺炎克雷伯桿菌，對選用藥品敏感，2例均有審批，在病程中作詳細記錄。

10、ICU：共抽查2例，1例選用萬古霉素，痰培養：嗜麥芽假單胞菌對萬古霉素敏感，有審批，在病程中有詳細記錄，1例選用萬古霉素、泰能、夫西地酸、頭孢噻利，痰培養多次監測出肺炎克雷伯桿菌，對以上藥品敏感，血象高，有用藥指征，有審批手續，審批規范，在病程中有詳細記錄。

1、血液科：多發性骨髓瘤，選用氨曲南，血培養：大腸埃希菌，對氨曲南敏感，有用藥指征，審批手續全，但在病程中未作詳細記錄。

2、新生兒：1例選用泰能，患者上呼吸機，病情重，有用藥指征，血培養陰性，無審批手續，但在病程中作詳細記錄。

3、ICU：1例選用泰能，血培養：大腸埃希菌，對泰能敏感，有用藥指征，有審批手續，在病程中做詳細記錄。

4、腫瘤內科：1例選用泰能，期間選用多種抗菌藥物治療效果不佳，有會診記錄，宮腔分泌物陰性，有審批手續，在病程中作詳細記錄。

5、呼吸內科：1例選用頭孢吡肟，患者病情重，有病原學檢測，審批手續全，在病程中做詳細記錄。存在問題：

1、特殊級抗菌藥物審批基本規范，但個別病區的氨曲南使用不合理，無指征用藥，且存在無審批情況。

2、大多數病區在醫囑中存在越級使用情況？？

3、使用特殊級抗菌藥物前基本都做了病原學檢查，但培養陰性率較高，需提高細菌檢查陽性率。這樣選藥才能更加規范性、合理性。

4、選藥需根據患者感染部位常見病原菌來合理選擇，比如：扁桃體炎、左頰部腫塊一般病原菌考慮陽性菌感染，選用青霉素類或一、二代頭孢即可，對過敏情況可選擇克林霉素，選用氨曲南不適宜。整改措施：

1、加強抗菌藥物相關知識的培訓

醫院應定期組織臨床醫師和藥師進行抗菌藥物相關知識學習，通過編寫抗菌藥物學習材料、組織院內研討會、邀請專家講座等學習方式，介紹合理用藥知識、相關藥學信息、藥品管理法規等，以增強合理用藥的意識，提高合理用藥水平。

2、加強病原學檢測

臨床上盡量選用細菌敏感高的藥物，同時要考慮細菌的耐藥性，盡量使用抗菌譜窄的藥物。定期向全院及臨床科室通報階段性的病原菌流行趨勢，細菌耐藥及藥敏監測情況，以及本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類，以此指導臨床合理用藥。

3、加強對特殊級抗菌藥物管理

患者使用特殊級抗菌藥物應有嚴格的臨床用藥指征或依據，需使用時應填寫《特殊使用抗菌藥物申請表》，并由臨床科主任或主任簽字后經抗感染相關專家會診同意審批簽字后方可使用。目前我院在使用特殊級抗菌藥物會診時，專家簽字一般為單人簽字，建議由兩人或兩人以上專家組集體簽字較好。

合理用藥辦公室

2013-04-25