第一篇：2014延大附院醫療安全督導檢查方案

延安大學附屬醫院

2014年醫療質量與安全督導檢查方案

為響應院方提出的“三規范”活動，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，規范醫療行為，及時整改我院醫療環節存在的不足和問題，由創優辦組織，各職能科室參與，抽調臨床專家對全院醫療質量與安全情況進行督導檢查，結合實際情況，制定本方案。

一、成立組織機構

組長：劉廣忠

成員：李暉李惠敏張永亮常芳黃劍林

劉曉婷張錦霞劉燕蘭忠平

領導小組下設辦公室：

主任：蘭忠平

成員：創優辦全體工作人員

二、檢查目的通過督導檢查，引導各科室規范管理，提高質量，改善服務，保障醫療安全，促進各項工作持續改進，為省衛計委近期對我院醫療工作的專項檢查打好基礎，進一步做好我院等級復審的準備工作。

三、檢查時間

2014年8月4—10日

四、檢查方法

追蹤檢查法，包括個案追蹤和系統追蹤。

五、檢查標準

㈠三級綜合醫院評審標準實施細則

㈡省衛計委2013年醫療質量安全服務督導檢查標準

㈢各職能科室下發的各項工作要求

六、檢查內容

㈠科室日常管理資料的建立健全。

㈡各科診療常規和規章制度、人員職責的執行與落實情況，專科醫療技術分級管理權限資料（手術級別、抗生素等）。

㈢醫護人員資質，所有工作人員都須持證上崗。

㈣病歷書寫質量與內涵。

㈤各項記錄本的記錄情況，按要求及時、真實記錄。

㈥合理用藥。

㈦不良事件的上報和危急值的登記及處置，追蹤病歷記錄與處理情況。

㈧業務學習及培訓的記錄、考核與取得的效果。

㈨各科室急救設施設備的運行、巡檢和急救藥品的儲備情況、應急預案及流程。

㈩醫務人員基本技術（專科）操作的掌握情況（心肺復蘇、四大穿刺、拆線換藥等）。

(十一)防火防汛防盜電話知曉情況及相關設施、實施的巡檢、運行情況。

七、組織與實施

本次督導檢查分組進行

㈠醫療組

外科系統

組長：李暉

成員：薛宏斌李曉勇張民澤張永亮楊生軍

營翠琴曹紹華吉改紅呂育紅

內科系統

組長：張錦霞

成員：楊曉娟葛繁梅常小紅賀小龍張弓任強張海延雷鵬

醫技系統

組長：蘭忠平

李建龍王勝利王興寧張云清劉光金

樊華申向軍馮小紅

㈡護理組

由護理部具體負責落實

㈢院感組

由感染辦具體負責落實

七、總結評比

督導檢查結束后，進行總結評比，根據檢查情況進行獎罰，并在聯評通報中體現。

二〇一四年七月三十日

第二篇：督導檢查方案

關于督導落實項目幫扶十項重點工作的

實 施 方 案

為貫徹落實扶貧開發攻堅工作的指示精神，根據《開展加強基層建設年活動項目幫扶工作指導意見》要求，為切實加強重點扶貧村的扶貧攻堅工作，結合我市實際，制定督導落實方案如下：

一、督導對象

市委農工委、市發展和改革委員會、市住房和城鄉建設局、市交通運輸局、市水務局、市農牧局、市林業局、市商務局、市文化廣電新聞出版局、市衛生局、市體育局、市扶貧開發辦公室、市旅游局、市郵政局等17個部門單位；12個扶貧開發重點縣；納入基層建設年活動范圍的234個貧困村及其所在鄉鎮。

二、督導內容

1、《開展加強基層建設年活動項目幫扶工作指導意見》提出的十個方面重點建設任務：①農村飲水安全；②村街道路硬化；③村衛生室標準化建設；④農村垃圾處理；⑤安全穩定用電；⑥農村通訊通郵；⑦文化體育資源共享工程；⑧農村危房改造；⑨村莊環境綜合整治規劃和村莊建設規劃；⑩發展一村一品致富產業項目。

2、各縣區、各單位（部門）扶貧攻堅開發工作組織實施情況。①近、中、遠期規劃編制情況和各涉及項目在本地區的統籌推進情況；②涉及的單位（部門）在項目爭取、政策支持等工作及其各負責項目地謀劃推進情況；③各幫扶單位的定點扶貧工作開展情況。

3、各幫扶鄉（鎮）村落實情況。①鄉（鎮）、村規劃編制情況； ②本鄉（鎮）、本村項目實施情況；③發揮主體作用，項目建設“四議兩公開”情況。

詳細內容見附表。

三、督查方法

采取定期調度和隨機抽查的方法，不定期地了解各項目開展情況，督促各項工作落實。調度主要采取各成員單位匯報的方式；抽查時主要采取以下方式：

1、座談交流。召開由主管領導、涉及單位（部門）、幫扶工作組參加的座談會，聽取縣區、單位的項目實施報告的定點幫扶報告。

2、查驗資料。查閱項目實施的文件資料，一般包括項目實施方案、項目涉及名單、資金、扶持的有關政策文件。

3、實地查看。每個縣區隨機抽查3個鄉鎮、6個項目貧困村。核實貧困村項目和資金落實情況，確保項目明確，資金準確，來源清晰。發現并及時總結工作的亮點，上報推進中發現的問題和不足。

4、督查匯總。當日匯總情況，填寫督查表，對照基本底數，核查數據，準備撰寫督查報告。

5、交換意見。每縣區、各單位督查結束后，要與主管領導交換意見，肯定工作，指出不足，提出建議。

附件：落實項目幫扶十項重點工作督導檢查表。

第三篇：2016醫療管理督導檢查自查報告

烏蘭浩特市人民醫院

醫療管理重點工作督導自查報告

2016年，我院在各級主管部門的正確領導下，圍繞深化醫藥衛生體制改革相關工作任務，全員參與到醫療管理工作中，經廣大干部職工的共同努力，我院在醫療管理工作上取得了較大的進步，有效的保障了醫療安全，切實改善了醫療服務，提高了患者滿意度。現圍繞醫療管理重點工作督查提綱開展全面自查，現將自查情況匯報如下：

一、積極落實醫改相關工作任務，為百姓提供優質、高效、價廉的醫療衛生服務。

（一）探索建立分級診療制度。持續做好雙向轉診工作。不斷加強與基層衛生服務機構及上級醫院的醫療技術協作與業務交流，提高業務技術水平，提高患者滿意度，為患者提供安全、有效、便捷、經濟的醫療服務。制定雙向轉診實施方案，建立健全組織機構，加強雙向轉診管理工作。明確雙向轉診臨床標準和轉診程序及轉診原則，逐步建立服務規范。2016年上班年，共接收基層醫療衛生機構10人次來我院進修學習。選派內外科共14位資深專家到基層醫療衛生機構坐診，開展義診、健康咨詢，受益百姓約1350人次。積極實行雙向轉診制度，由各基層醫療衛生機構向我院轉診患者共計970余人，向基層醫療衛生機構轉診患者115人。力爭實現“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病應急救助制度。我院嚴格按照上級主管部門對疾病應急救助工作管理要求開展疾病應急救助工作，并成立以院長為組長的組織機構，下設醫務科為專項工作協調辦公室，制定相應工作制度及措施，積極解決身份不明或 無能力負擔醫療費用患者的急救保障問題，各科室嚴格依據國家衛生計生委制定的《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范》進行救治，保障各種若不及時救治可能導致身體殘疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病應急救助基金救助的患者104人，產生各項醫療費用共計玖萬伍仟柒佰玖拾柒元肆角陸分（￥95797.46元）。

（三）積極推進遠程醫療服務。為推動遠程醫療服務持續健康發展，優化醫療資源配臵，實現優質醫療資源下沉，提高我院的醫療服務水平，我院自2015年6月份起，先后與東軟熙康遠程會診中心、自治區遠程醫療中心建立合作關系，通過遠程信息化會診平臺，邀請知名醫院知名專家為我院診療患者提供技術支持、遠程醫療服務和遠程教育。到目前為止，我院開展遠程會診10余例，遠程培訓5次，足不出戶便可享受知名專家的專業服務，也可以讓臨床醫護人員在本院就可以學習到上級醫院先進的理念和先進知識。

二、積極改善醫療服務，全面提升醫院綜合服務能力。

（一）實施進一步改善醫療服務行動計劃

1、制定改善醫療服務行動計劃實施方案情況：按照上級要求，我院制定2015年改善醫療服務行動計劃實施方案，成立了以院長為組長的“全面改善醫療服務專項行動”領導小組，多次召開會議迅速把專項工作有序推進并不斷深化，提出了“提高認識、統一領導、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標。制定并向全院職工下發了《員工崗位服務規范手冊》，要求科室組織醫務人員學習并在工作中自覺遵守。

2、制定改善醫療服務行動計劃工作計劃及落實方案和計劃情況：我院制定了2015—2017工作計劃，并 詳細說明了每一的具體實施步驟，要求逐級負責、層層落實，哪個環節出現問題，進行問責，活動結束后如何鞏固活動結果，成為醫院的新常態。

3、制定2016年進一步改善醫療服務十項工作任務實施方案及落實情況：我院今年年初制定實施方案，以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為，優化服務流程，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。在全院各科室開展進一步改善醫療服務質量活動，成立領導小組、詳細制定細則、實施步驟、活動要求，最后，活動結果如何運用。

4、信息報送情況：按照上級要求，我院在做好宣傳、報道的同時，及時整理材料上報信息簡報，截止目前共上報9篇信息簡報。

5、優秀典型發掘、推廣及報送情況：在院報上專題報道服務好的醫務人員事跡，樹立典型，起到帶動作用。今年截止目前已經登載了七位醫護的事跡，其中心血管內科醫生張克飛的事跡被興安日報轉載；重癥醫學科郭蘊飛及護理部陳靜的事跡在全區為行業女性點贊活動中被評為二等獎。

6、開展百日宣傳活動情況：為大力開展“進一步改善醫療服務行動計劃”宣傳活動，今年，我院相繼推出了一系列信息化便民惠民服務新舉措，不斷改善患者群眾的看病就醫體驗，為了讓更多的群眾、患者和醫療衛生機構同行及時了解到我院開展的這些信息化便民服務，我們通過新聞媒體宣傳、醫院自媒體宣傳、板報宣傳等多種形式，進行廣泛的 宣傳報道。

在媒體新聞宣傳方面，我院今年舉行的多次與“進一步改善醫療服務行動計劃”相關的大型活動，在醫院自媒體宣傳方面，我們及時撰寫、編輯上述大型活動的新聞稿，第一時間圖文編發在醫院的網站、微信、《院報》等平臺，讓關注我院自媒體平臺的職工和患者群眾都及時知曉。通過醫院微信發布信息，大大提升了我院的影響力。

在院內板報等宣傳方面，我們每月及時更新門診信息板報，介紹我院今年新開展的各項信息化便民服務項目，出版了“積極開展進一步改善醫療服務行動計劃活動”專題板報的宣傳資料。

（二）全面提升旗縣級綜合醫院能力。

加強制度建設，確保醫療安全。嚴格落實《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》等相關制度，嚴格執行三級醫師查房制度，嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程，落實各類人員崗位職責。

完善目標管理體系。制定醫院目標管理考核辦法，進一步完善院科兩級目標責任制管理體系，搞活用人機制，醫院與各科室簽訂《目標管理責任書》通過目標責任書，加強對科室的管理，以達到激勵科室、促進醫院發展的目標；完善醫療質量管理體系，以醫療質量為核心，以病案質量管理為中心強化質量意識，加強工作責任心，完善二級質控組織和質量評價體系，量化指標，嚴格考核，實現PDCA有效循環，實施全員全程全面質量管理。堅持以醫療質量為核心，不斷強化質量意識。建立以醫療質量為核心的管理體系，建立規范的醫療秩序，培養科學嚴謹的醫療作風，認真落實醫療規章制度，嚴格按照醫療診療常規和操作規范從事醫療活動，培養并強化職工的醫療安全意識，法律意識和責任意識，定期組織全體職工進行相關法律知識培訓，加強新入院人員的崗前培訓工作，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，確保醫療安全。通過強化醫療質量，過去的五年，我院共開展215項新技術新項目。

開展主題實踐活動，全面提升醫療服務質量。為進一步提升醫院服務質量，有效改善人民群眾就醫體驗，提高社會及百姓的滿意度，我院今年積極推進主題實踐活動，確定今年為醫療質量提升年，特制定《烏蘭浩特市人民醫院“醫療服務質量提升年”活動實施方案》，活動時間從2016年7月1日—2017年6月30日，力爭實現以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為，優化服務流程，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

（三）加強臨床路徑管理。醫院高度重視臨床路徑及單病種工作，于2016年6月重新安裝臨床路徑及單病種信息軟件。我院根據實際情況對臨床路徑工作組織體系重新進行了修改，并成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組，并制定了相關職責。于2016年7月1日全院21個臨床科室共73個病種正式啟動臨床路徑管理。目前，臨床路徑系統已經正式啟用，各科室能夠嚴格按 照臨床路徑工作要求開展工作。

（四）加強護理管理工作。

一是建立健全優質護理督導評價機制。我院黨政領導高度重視優質護理服務工作，成立院長任優質護理服務領導小組組長，建立由多部門組成的優質護理服務組織機構，制定了優質護理服務規劃、年計劃和具體實施方案，定期召開各層面會議，聽取優質護理服務推進和落實情況，全院動員，統一思想，有效推進優質護理各項工作有序開展；完善護理管理組織體系建設和三級護理質量控制體系，認真落實《護理垂直管理體系工作方案》，制定《護理質量考核標準和實施細則》，每月醫院護理考核組、護理部依據《護理質量考核標準和實施細則》和《護理獎懲細則》運用PDCA質量管理工具，對全院護理工作進行檢查、反饋、整改、追蹤、評價，確保優質護理工作持續改進；我院病房護士269人，開展562張床位，床護比為1:0.47；手術室護士與手術床之比3:1；ICU護士與ICU床之比2.5:1。

二是優質護理服務覆蓋范圍。從2010年優質護理服務活動在我院全面開展以來，我院本著“以病人為中心、以服務為宗旨”為病人提供優質、安全、高效、滿意的服務，全面為病人提供連續、全程、無縫隙的優質服務。從“送藥到手、看服入口、服后再走”的親視服藥工作到成立了PICC護理管理小組、壓瘡護理管理小組、重癥護理管理小組三個護理專項小組再到開展體現專科特色的優質護理服務，各科室護理人員集思廣益，積極開展特色優質護理服務。2016年我院優質護理服務從改善就醫環境，提高主動服務，優化服務流程入手，創新開展了病人在住院期間檢查由外勤科全程 陪檢工作，不斷拓展優質服務內涵，提升患者就醫感受。

三是護士崗位管理情況。貫徹落實《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》，建立護士崗位管理，制定了《護理崗位配臵原則和標準》、《各級護理人員崗位說明書》，根據我院護理工作實際情況，合理、按需配臵護理管理崗位和臨床護理崗位。根據我院護士工實際工作能力，技術水平、工作年限、職稱和學歷的綜合能力評定層級四級即：N0級護士、N1級護士、N2級護士、N3級護士，每年結合考核結果本著“人盡其才、才盡其用”的用人機制，動態調整一次；實行護理人員績效考核方案，根據護士的層級、實際工作量、工作難度、病人的滿意度作為量化指標，不斷完善護理人員分級管理模式，探索績效管理方法，充分調動護理人員工作積極性。

（五）重點專科建設情況。我院成立臨床重點專科建設領導小組，定期研究和解決科室在創建臨床重點專科過程中的問題，在基礎設施、人力資源、建設經費、保障措施等方面給予傾斜，保證臨床重點專科建設任務如期完成。醫務科協調院內有關科室做好臨床重點專科的申報工作，確保提供資料的有效性和真實性，積極配合衛生行政部門做好臨床重點專科的評估工作。我院2013年通過興安盟衛生局評審的臨床醫學重點學科：普通外科、神經內科、超聲醫學；2016年籌備申報興安盟級重點學科共計14個科室。

（六）推進兒童醫療服務改革與發展。根據盟市衛計委相關文件要求，我院在兒科醫務人員培養方面加強重視，已向上級主管部門申報兒科轉崗培訓醫生。

三、加強醫院管理，確保醫療安全。

（一）積極開展“平安醫院”創建工作。我院在市委、市政府和上級衛生主管部門的領導下，在有關部門的協調配合下，依據自治區衛計委、司法廳、公安廳聯合印發的《關于進一步深化“平安醫院”創建工作的通知》文件精神，結合醫院等級評審、“三好一滿意”、“優質護理服務”等活動，全面開展了平安醫院創建活動。我院領導高度重視平安醫院創建工作,把創建“平安醫院”納入醫院整體工作目標，制定《烏蘭浩特市人民醫院創建“平安醫院”活動方案》，不斷強化醫院內部治安管理，嚴格落實安全生產責任和崗位職責和技術操作規程，消防及安全設施齊全。制訂防恐怖，防破壞，防災害事故應急處臵預案，定期組織演練。加強重點科室、重點部門的安全管理，防止意外事故和突發事件對患者造成傷害。建立突發公共事件應急機構，應急處臵工作預案完善，信息報告與反饋程序執行嚴格。強化安全意識，嚴格依法執業，持續提高醫療質量，加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。經過多年來積極的開展創建工作，醫院醫療服務環境明顯改善，醫療質量明顯提高，安全隱患明顯減少，治安防控能力顯著增強，醫患關系更加和諧，醫院各項工作又好又快發展。

（二）醫療技術臨床應用日常監管。醫院各科室嚴格遵照《醫療技術臨床應用管理辦法》開展醫療技術，并符合相應醫療技術臨床應用管理規范。我院具有衛生計生行政部門核準登記的相關專業診療科目，有與各項診療技術相關的輔助科室和設備，各項目負責人均具有相應資質。相關科室嚴格按照醫療技術臨床應用管理規范開展診療活動，分級分類管理，建立了新技術準入制度、新技術應用監督評價制度、新技術應用風險預警機制和損害處臵與預案、醫療技術分級管理制度，并附有醫學倫理委員會及其工作制度及職責。2016年，我院申請備案管理醫療技術共計15項，已經通過自治區衛生計生行政部門審批的醫療技術10項,后期按文件要求直接申請備案5項。

（三）藥物臨床使用管理。我院根據《烏蘭浩特市人民醫院2016年抗菌藥物活動管理方案》，對臨床醫生及藥學人員進行了培訓，對培訓考試合格的人員下發了相應的“抗菌藥物處方權”及“抗菌藥物處方調配權”。按照二級醫院抗菌藥物遴選要求，我院現有35種抗菌藥物，54個品規。并對臨床使用抗菌藥物制定指標：住院患者抗菌藥物使用強度≤40DDD值，I類切口手術預防用抗菌藥物在術前0.5-1小時使用，且藥物使用率≤50%，使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率80%，限制級抗菌藥物微生物送檢率50%，非限制級抗菌藥物微生物送檢率30%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者抗菌藥物使用率≤20%，急患者抗菌藥物使用率≤40%等指標。及時完成“自治區抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網”的數據上報工作。制定了“烏蘭浩特市人民醫院輔助用藥管理制度”、“輔助藥物專項點評制度”、“”輔助用藥的監測、評價及超常預警管理制度”，“輔助藥品目錄”，輔助藥品實行分級管理，按照職稱給與相應的處方權。毒麻及精神藥品實行“三級、五專”管理，從各個環節保證毒麻藥品的安全及可追溯性。毒麻藥品管理人員每月對全院的毒麻藥品管理、使用情況進行監測，發現問題及時整改，保證了毒麻藥品規范管理和合理使用。

（四）醫院感染管理工作。一是醫院感染管理組織體系健全。設有醫院感染管理委員會，主任由主管院長擔任，委員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、臨床科室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、藥劑科、總務科、器械科等主要負責人。專門成立醫院感染管理科，由3名醫院感染管理專職人員組成，人員構成為主任醫師、副主任護師、衛生管理初級師。

二是加強院感培訓。醫院每年選派醫院感染管理科及臨床相關科室成員參加內蒙古自治區醫院感染管理質量控制中心培訓。醫院感染管理科每年組織4次醫院內部感染管理知識的全員培訓；組織一次對保潔員、新上崗職工的培訓。培訓形式多樣，多以考試、講座、現場示范等形式進行，全院各科室每季度進行一次醫院感染管理知識的培訓，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。

三是全面落實感染管理規章制度、崗位責任。定期開展督導考核，檢查各科室規章制度落實情況，發現問題及時反饋并監督整改。

四是努力做好醫院感染日常監測與管理工作。每月將監測到的數據通過醫院感染監測及數據直報系統進行上報。2016年監測多重耐藥菌患者66 例，其中 8 例為醫院感染，其余均為社區感染；醫院感染病例為68 例，感染率為 0.58%；留臵導尿患者共監測1087例，插管總天數為6432 天，感染13 例，感染率為0.2 ‰；使用呼吸機患者共監測 93例，插管總天數為 428 天，發現感染病3例、感染率為0.7 ‰；中心靜脈插管患者共監測124 例，插管總天數為 1139天，未發現感染病例；外科手術切口監測 311 例，其中，普外科監測192 例，婦產科監測 119例，婦產科感染1 例，感染率為0.84 %；綜合ICU共監測患者 156 例，感染11例，感染率為7.05 %；腦外ICU共監測患者81 例，未發現感染病例。

（五）醫療衛生行風建設。

嚴格落實醫療衛生行業“九不準”。按照上級要求全面貫徹落實國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于加強醫療衛生行風建設“九不準”的通知》，我院特制定了實施方案，成立了專項的組織機構，完善各項工作制度；認真落實崗位責任；不斷改進和建立科學合理的績效考核分配機制；嚴格執行藥品及器械耗材采購、使用、銷售管理流程；堅決按國家藥品價格政策和醫療服務項目收費標準進行收費；切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療；杜絕紅包、回扣、提成等不良行為；按時完成督查及考核，實施黨務、院務公開；全面貫徹行業“九不準”內容及要求。

同時做好各科室的專題培訓工作，做到人人知曉“九不準”內容及含義；要求全院各部門及個人自警、自省、自律，不要觸碰標桿、不要破壞規矩、不要頂風違紀；要求環節以上干部及黨員帶頭依法執業、帶頭廉潔自律、帶頭抵制各種商業賄賂；要求任何人發現任何部門違反“九不準”情形要及時制止和阻止，全院形成抵制不正之風之合力，共同堅守醫德底線，實現常態化。

四、醫療質量控制工作。

一是建立完整的醫療質量控制體系建立。2016年初，我院制定并實施《烏蘭浩特市人民醫院質量管理考核方案及實施細則》，成立了健全的醫院質量管理組織體系，院長作為醫院質量管理第一責任人，擔任醫院質量管理委員會主任； 分管院長擔任其他委員會主任，成立了11個質量與安全管理委員會與8個醫院質量考核組織。各臨床、醫技科室設立質量管理小組，由科主任任組長，科室相關人員任組員。

二是積極開考核工作。各考核組每月深入全院各科室進行質量考核工作，對存在的問題發放反饋單，限期整改并做扣分處理，下月追蹤調查整改結果，直至問題解決。實現PDCA有效循環，提高質量考核成效。每月召開一次全面質量管理月例會，向全院下發全院考核通報。在全院23個臨床科室及8個醫技科室分別召開科室內質控會議。科室內質控會議將“院級檢查存在的問題及科室自查存在的問題”進行分析總結，14個QC小組對本科室自查結果進行匯報，將考核結果及時落實到個人，解決問題，形成有效的持續改進。三級質量管理和二級質量檢查的考核體系實現了全員參與，全員控制。

總之，我院在醫療管理方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上級的要求還有一定差距。今后，在上級衛生主管部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大貢獻！

烏蘭浩特市人民醫院 二〇一六年十月二十一日

第四篇：醫療質量督導檢查工作匯報

醫療質量督導檢查工作匯報

篇一：2015醫療質量檢查自查匯報材料

2015醫療質量安全檢查

匯報材料

二零一五年八月

醫療質量安全檢查匯報材料

2015年以來，東方醫院繼續堅持“以人為本，服務公司，奉獻社會”的辦院宗旨，不斷改進提升醫院管理質量和服務質量，注重培養員工優質服務意識、安全質量意識，強化措施的落實效果。醫院工作平穩推進，沒有出現醫療差錯事故。

一、醫療質量管理方面

通過強化核心制度的落實，及時進行督導，醫院的整體醫療質量不斷提升。

1、重點科室完善預警機制，建立了不良事件管理制度，同時完善知情同意制度、手術安全核查制度、術前討論制度、重大手術審批制度等，有效降低手術風險，保證病人安全。各科室能夠認真執行并落實危重病人報告制度、請會診制度等核心制度。

主管領導定期參加科室交班和業務查房,嚴格交接班制度的落實，對危重、疑難及新入院患者進行重點交接，規范交接登記書寫行為。并幫助協調和解決存在問題。

2、嚴格執行病歷書寫相關制度，實行兩級質控管理，醫院每月至少兩次到科室對運行病歷進行檢查，發現問題及時通報科主任和主管醫生進行整改。科主任和質控科對每一份出院病歷按照《病歷書寫規范》認真檢查打分，對存在問題的病歷返回醫生，由本人重寫。醫院每月不定期隨機到病案室抽取出院病歷抽查病歷質量，進行評估。

對病歷質量管控較好的科室和個人給予表彰，對存在的問題進行通報，對個別存在重大缺陷的病歷予以批評并給予經濟處罰。

3、結合醫院工作特點，有針對性地對醫務人員進行業務培訓。上半年對醫務人員進行了新版心肺復蘇術、氣管插管術、心臟除顫術等急救操作和理論的培訓及考核，合格率達到100%；醫務科護理部共同到科室組織現場急救演練，鍛煉醫護應急反應能力。

4、醫院現完成臨床路徑管理病種10個。對入徑科室人員進行了培訓，督促并檢查科室入組情況、分析出現的問題，及時進行歸納總結。

二、護理工作方面：

1、調整了優質護理服務領導小組，加大了后勤部門和輔助科室對護理工作的支持和保障。

健全并更新了護理管理制度、護理常規、服務規范和標準；在開展優護工作中，實行扁平化的護理管理組織體系，各級護理管理崗位有崗位說明，做到職責明確；制定了《護理人員人力資源緊急調配方案》，合理動態的調配護理人力資源，保障了護理質量和安全；在護理持續改進方面制定了全院護理質量控制目標及各項護理質量標準，并定期檢查實施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫療安全方面：使用了《四項護理風險評估量表》，制定了多項安全防范措施，像《醫囑查對制度與處理流程》、《輸血標本采集和送檢操作流程》、《患者身份識別管理制度》、《院內預防跌倒、墜床的護理措施》等，并實行了非懲罰性護理安全（不

篇二：醫療質量管理檢查匯報

關于醫療質量檢查中存在的問題整改情況匯報

市衛生局：

根據市衛生局在2014醫療質量管理檢查中發現的問題，我院為了加強醫療、護理質量控制管理，提升醫療、護理工作和服務水平，確保醫療安全，針對2014年醫療質量管理專項檢查中發現的問題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫療、醫技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫護人員認真學習16項醫療核心制度，各級各類醫護人員切實掌握落實核心制度。

2、影像、功能、檢驗室，工作人員嚴格執行各項管理制度，醫療儀器要有專人負責保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗科積極創造條件做好室內、室間質控工作。

4制定、完善各項醫療管理制度，如醫療意外防范措施，醫療糾紛防范預案及處理預案，麻醉意外防范預案及技術操作規范，以確保醫療安全，嚴防醫療差錯、事故的發生。

二、護理質量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護理質量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業務培訓，人員素質培訓，每月一次（護理部已制定全年培訓計劃），定期考核測試。

3、按照安徽省護理文書書寫規定，規范護理文書書寫，護士長不定期檢查，并有記錄。

4、按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施，對不同病情的患者，實施相應的分級護理。

5、制定基礎護理操作規程，加強培訓、考核。加強檢查、監督，建立健全質量監督制度，并認真組織落實。發現問題及時采取糾正措施，提高基礎護理效果。

6、認真做好消毒供應的登記記錄，改善洗手設施，快速手消落實到位。建立合理的手術室通道區域。

7、醫療廢物暫存處，做好分類標識，規范利器盒的使用。骨科醫院

2015年3月2日

篇三：2014醫療安全質量督查總結

2014醫療安全質量督查總結2014年我院醫療質量督查工作在醫院統一安排下，從醫療安全保障措施入手，從醫療核心制度落實查起，抓住醫療關鍵環節，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進措施，追蹤督導落實。現就2014醫療質量檢查情況通報如下：

一、一般資料

1.醫療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運行病歷，現場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護理方面52例，醫療方面14例，醫技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經醫患協商、廳外調解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗停薪、整頓通報，經濟追究方式進行處理。

3.醫療質量自查：參與質量自查的臨床科室11個，醫技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進行了自查工作，醫院兩次組織職能科室對科室自查情況進行督查，對存在問題予以通報。

4.安全隱患報告：2014年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛科報告1例。對報告的隱患逐一落實改進。

5.處方書寫質量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對處方存在問題進行通報。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認識有待加強。極個別醫務人員對新的病歷書寫規定不清楚，滿足現狀，仍然停留在省衛生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發的《醫療機構病歷管理規定》中有關要求。

2.病歷書寫態度有待端正。有的醫生對病歷在診療活動中重要性認識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同。患者姓名張冠李戴，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術部位與手術記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內涵質量有待提高。極個別年輕醫生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點特征、誘發因素、治療經過、病情轉歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結果不相符，診斷名稱運用不正確，醫生診斷依據不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現象極

為普遍。有的年輕醫生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術史、孕產史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結論現象時有發生。

5.個別醫生病歷書寫不及時，在督查中發現極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內完成；個別新入院（或術后）病人，三日病程記錄未按規定時間記錄；手術安全核查表格填寫有漏項，術后病情、有創檢查、治療記錄不及時。

6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫師查房當日進行的輔助檢查、醫囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結果未分析；二是主治醫師查房缺少病史、體征的補充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉院、轉科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補充的診療計劃記錄。

7.會診制度落實亟待重視。有的會診申請單內容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫生會診后填寫的意見模棱兩可，該結論不結論，該轉科轉院不及時轉科轉院，延誤最佳診療時機。

8.疑難危重、術前、死亡討論制度的落實亟待加強。一是對疑難危重病人界定認識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新

開展手術術前討論組織不嚴密，討論不認真，分級手術制度落實不到位，審核把關不嚴。三是極個別死亡病例討論未在規定時間內完成，死亡原因分析不透徹，討論結論記錄不詳細。

9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術前、麻醉前、特殊告知等）選項勾簽不準確，錯勾、漏勾現象較為多見，應增添談話內容而未增添，有的談話記錄無患者或醫生簽名。

10.危重病人管理亟待加強。極個別醫務人員對危重病人病情觀察不詳細、病情估計不足，應告病危未告知，應病簽發危通知書未簽發，極個別無醫生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準確反應危重患者的救治經過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫生簽名不易辯認。

2.處方前記項目填寫有缺項，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現象仍有發生。

4.處方審核把關不嚴，處方修改后未簽名，用法、用量不準確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫療安全風險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準確，臨床觀察不詳細，醫療處臵措施不到位。

2.安全意識缺乏，責任意識不強。隨意擴大診療范圍，跨科收治現象屢有發生。

3.查對環節有漏洞，程序不規范，制度執行老一套，身份確認方式單一，制度落實不夠認真，查對有漏項。

4.患者術前知情告知不到位，告知內容不詳細、不全面、不準確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識淡漠，自我保護意識不強，心存僥幸，應付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當頭，不進取。

2.責任、擔當、敬業、質量意識不強，自以為是，不追求完美，有章不循，有規不遵。

3.醫療核心制度執行不到位。病歷書寫不及時，三級醫師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實。

第五篇：督導檢查匯報會方案

匯 報 會 方 案

一、時間和地點

2018年6月12（星期二）上午9:00在廳辦公大樓一樓會議室召開工作匯報會。

二、會議議程

請×××同志主持會議。

1.請第一督導組組長×××同志講話； 2.請×××同志匯報×××工作開展情況；

3.請督導組開展個別談話，同步進行臺賬查閱和隨機抽查；

4.請督導組反饋督查意見。

三、督導檢查工作安排

（一）省第一督導組成員 組

長：××× 副組長：××× 成員：××× ×××

（二）廳參會人員

××× ××× ×××