第一篇：醫療安全檢查報告

醫療安全檢查報告

根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

第二篇：醫療質量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫院

醫療質量檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，縣衛計局醫政科1月11日對我院進行的醫療質量檢查；我院根據檢查、反饋情況，立即組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

一、領導重視 認真組織安排

根據檢查組反饋情況，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。會議強調，醫療質量和醫療安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。

三、整改措施

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

四、今后工作方向

我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。

昌樂三〇九醫院

第三篇：醫療安全檢查匯報

銅川市耀州區孫思邈中醫院

關于醫療安全檢查整改情況匯報

按照《銅川市衛生局關于開展全市醫療執業安全大檢查的緊急通知》（銅衛醫發[2013]23號）精神，2013年8月15日省衛生廳檢查組對我院醫療執業及產科質量安全進行了檢查，結合檢查反饋意見，我院迅速召開全院職工大會，針對檢查存在的問題逐項落實整改，院方及時擬定整改措施，任務落實到人，限定最短時間內完成，現將整改情況匯報如下：

一、醫務科立即組織藥劑科人員學習《麻、精、毒、放藥品管理制度》，并對藥劑科麻醉藥品專管人員進行現場操練培訓，制定操作流程，熟悉操作流程，并正規回收登記；每月按時核查，記錄全面。

二、要求各臨床科室及時完善交接班記錄，交接班醫師簽字完整，危重患者討論記錄進入當天交班記錄，制定醫患溝通制度，完善醫師排班表，及時打印住院病歷及首次病程記錄，科主任、主管醫師及時簽字。

三、配電房及時配備了消防器材及危險警示標志，樓道及時安裝應急燈，檢查健全其它樓層消防設施。2013年8月22日下午15;00邀請省消防總隊來院培訓消防安全常識。

四、辦公室及時訂購了胃鏡清洗設備及存放柜。

五、醫務科及時完善了患者投訴記錄登記

六、我院供應室不符合標準，辦公室及時和我區人民醫院聯系，現已簽定委托協議書，已經正式運行。

七、及時停止產科業務，發揮中醫婦科特色，銅川市耀州區孫思邈中醫院

二〇一三年八月二十二日

第四篇：醫療安全專項檢查自查報告

左云縣醫院

2017年醫療安全專項整頓活動自查報告及整改措施

為深入貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步強化依法執業意識，防范醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全，切實維護好人民群眾健康權益，根據《大同市衛生計生委關于開展醫療安全專項整頓活動的通知》（同衛醫發〔2017〕36號），我院就院內感染、護理、醫療質量方面進行了自查和整改。如下： 院感方面：

一、存在的問題 立行立改已解決的

（一）手術室 1.無應急預案演練

2.新職工院感相關知識不熟悉 3.無菌操作不規范

（二）供應室 1.無應急預案演練 2.回收流程不健全

3.盆、盤、碗等滅菌未單獨包裝

（三）血液透析科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉不熟悉

（四）門診 1.個人防護用品不足，不熟悉使用方法。2.耳鼻喉科窺鼻鏡消毒不規范

（五）口腔科 1.手機數量不足

2.紫外線燈管位置不合理 3.無菌操作不規范

4.不同患者之間為更換手套

（六）檢驗科、輸血科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉 正在研究待解決的

產房、門診流產室外科洗手設施不完善

二、整改措施

1、院感科、科室兩級對新職工院感相關知識進行了培訓。

2、相關科室進一步完善了院感管理制度、應急預案、工作流程等。

3、購置了醫務人員個人防護用品，牙科手機、窺鼻鏡等器械，及時發放有關科室。

4、部分個性問題已現場堅決。護理方面：

一、存在問題

1、護理不良事件追蹤整改不到位。2、3、4、部分科室護理質控不到位。標本采集存在問題，需追蹤整改。宣教不到位，需改進。

二、整改措施

1、加大檢查力度，各科室根據本科室特點具體制定本科的整改措施。

2、科室質控小組加強質控管理。

3、各科室根據科室的具體時間認真學習標本采集、存放等。

4、組織護士培訓，熟悉各類規章制度、熟悉疾病的常規、掌握各類新知識、新技術，做到宣教到位。醫療質量管理方面

一、存在的問題：

1、醫療質量（安全）不良事件上報少，記錄不完善，無不良事件分析

2、一類切口手術后用藥時間超長

3、個別醫務人員對18項核心制度不熟悉

4、檢驗科危急值登記個別科室醫生病程中未記錄處理方法、結果

5、科室交接班本記錄不完善，個別缺簽字

6、危重患者病危通知單未上報醫務科備案

二、整改措施：

1、完善不良事件記錄、分析報告

2、嚴格控制一類切口術后用藥時間

3、醫務人員熟記理解18項核心制度

4、完善交接班本記錄

5、病危通知單上報醫務科備案

左云縣人民醫院 二0一七年二月二十八日

第五篇：醫療質量與安全檢查

醫療質量與安全檢查

急診管理與持續改進 存在問題 4.8.1急診科布局、急診服務支持部門設置、人力配備、儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關要求獨立設置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費等持部門設置.2 區域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設與管4.8.1.1.B

B 主管部門有檢查與監管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續改進有成效，急診科建設與管 A 求。.1 理規范，滿足急診臨床服務需求。急診科固定的急診醫師、急診護理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫師及以上診科應當配專業技術職務任職資格的醫師擔備足夠數4.8.1.2.C任；急診科護士長由主管護師及以 量，受過專.2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護門訓練，掌理工作經驗的護理人員擔任。握急診醫學急診病房、急診監護室由專職醫師4.8.1.2.C的基本理

與護理人員負責，單獨排班、值班。.3 論、基礎知識和基本操急診手術室有專職手術護理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術室統一管理。.4 備獨立工作主管部門對急診醫護人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫護職資格、知識技能有檢查與監管。.1 人員。持續改進有成效，急診科醫護人員4.8.1.2.A配置、技術能力不斷提升，滿足臨A.1 床需求。儀器設備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設與管理的基本標準。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設備及藥品滿4.8.1.3.C 器設備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設備操作規程隨設備存4.8.1.3.C 急診科建設放，方便使用。.3 與管理的基急救設備有專人保養維護，急救藥本標準。急4.8.1.3.C品有專人管理，急救設備處于應急 救設備處于.4 備用狀態，有應急調配制度。應急備用狀科室對應急設備狀態有自查，問題4.8.1.3.B態，有應急

及時整改。.1 調配機制。B 主管部門對急診設備藥品配置和4.8.1.3.B 維護情況有檢查與監管。.2

4.8.1.3.A持續改進有成效，應急設備使用、A.1 維護和管理規范。4.8.2急診醫務人員按計劃進行技術和技能專業培訓，能夠 熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫務人員技術和技能的年.1 度培訓計劃，并組織落實。急診醫護人員全部經過急診專業4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓，考核達到“急診醫師、護理診醫務人員 C.2 人員技術和技能要求”，有考核記經過專業培錄。訓，考核達到“急診醫4.8.2.1.C急診監護室固定醫師與護理人員 師、護理人.3 均經ICU專業培訓，技能考核合格。員技術和技4.8.2.1.B主管部門對培訓效果有檢查與監 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續改進有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫護人員具備高級心肺復蘇基礎.1 理論、基本知識和操作技能。急診醫師具備獨立搶救常見急危4.8.2.2醫重癥患者的能力，熟練掌握高級心4.8.2.2.C護人員能夠肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、使用各種搶血液凈化和創傷急救等技能。救設備，掌急診護理人員除具備常用的護理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應具有配合醫師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級心肺復4.8.2.2.B主管部門對醫護人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監管。4.8.2.2.A持續改進有成效，醫護人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務及時、安全、便捷，建立院前急救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務工作流程，提高急診服務 能力。有統一規范的急診（含搶救）服務4.8.3.1.C流程。有各部門、各科室職責分工

.1 與服務時限要求。醫院能提供“24小時×7天”連續4.8.3.1急不間斷的急診服務，包括：內科、診服務及4.8.3.1.C外科專業科室（包括介入專業）； C 時、安全、.2 藥學、醫學影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門；急診服務能醫療器械部門及保障部門。力。婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專業等醫師承擔本專業急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門對急診搶救工作有檢查

.1 與監管。持續改進有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務滿足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內急診與住院或轉.1 診的連貫性醫療服務工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級分區相關管.2 理規定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實施分級、分區救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門、多科室的協調機制，保救、院內急4.8.3.2.C障多發傷、復合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對存在的問題及時整性醫療服務.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門對急救實施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續改進有成效，急救工作管理規4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專人負4.8.4.1.C責急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經過培訓。.2 C 強急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時救治，時間節點診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉 者，及時救.4 診、轉科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門對急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實情況有檢查與監管。持續改進有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優先

費”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無床位時的應急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經處置后，需住4.8.4.2.C夠及時收入院治療的患者能夠及時收入相應.4 相應的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實情況有檢查與監管。4.8.4.2.A持續改進有成效，急危重癥患者優 A.1 先住院有效落實。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對急診留觀時間超過72小時的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協調機制，及時妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時間4.8.4.3.B主管部門對急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監管。過72小時。4.8.4.3.A持續改進有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負責制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4.8.5.1.C有首診負責制度，醫務人員熟知并.1 執行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過 4.8.5.1落

.2 程。實首診負責有急診科與120急救中心、基層醫制，與120

C 4.8.5.1.C療機構急診患者轉接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫療機轉送急危重癥患者均有病情資料構建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠對患者的來 診、急救轉.4 源、去向以及急救全過程進行追接服務制溯。度。4.8.5.1.B主管部門對首診負責制執行情況、B.1 急診病歷書寫等有檢查與監管。4.8.5.1.A持續改進有成效，首診負責制、急 A.1 診、急救轉接服務得到有效落實。急診科有根據重大突發事件應急4.8.5.2.C醫療救援特點制定的大規模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發事件應急醫療救援演4.8.5.2針.2 練。對重大突發4.8.5.2.C相關部門組織實施和協調應急醫事件應急醫.3 療救援，有記錄。療救援，制定大規模搶科室對大規模搶救有總結分析，對4.8.5.2.B救工作流存在問題有持續改進措施并得到.1 程，保證綠落實。B 色通道暢主管部門對應對重點突發急診醫4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問題

.2 有分析、有改進建議。4.8.5.2.A持續改進有成效，醫院應急醫療救 A.1 援工作流程科學、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范。對急性創傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產婦 急性心肌梗.1 等重點病種的急診服務流程與服死、急性心務時限有明文規定，并且在技術、力衰竭、急設施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務體系中相關部門（包括急性顱腦損急診科、各專業科室、各醫技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號與收費等）.2 吸衰竭、高職責，尤其對復雜多病共患的患者危孕產婦等診治職責有明確要求。重點病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務流程與規急診服務流

.3 范。程與服務時4.8.6.1.B主管部門對急診服務有檢查與監限有明文規 B.1 管。定，能落實4.8.6.1.A持續改進有成效，重點病種救治流到位。A.1 程暢通，質量安全得到保障。4.8.6.2.C醫院有急診搶救和急會診的相關.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會診時限規定。

.2 保證相關人4.8.6.2.C員及時參加相關科室與人員均能知曉與執行。

.3 急診搶救和急會診的相4.8.6.2.B科室對存在的問題有分析和整改。

關制度。相

.1 關人員應當

B 主管部門對急診救治相關制度有4.8.6.2.B在規定時間檢查、存在問題有分析和問題反.2 內進行急診饋，有改進建議。會診。持續改進有成效，急診搶救和急會4.8.6.2.A

A 診制度落實到位，患者得到及時有.1 效救治。檢查者： 檢查時間：

醫療質量與安全檢查

重癥醫學科管理與持續改進 存在問題 4.9.1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫學科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫院總床位的比例至少達到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫學科醫師人數與床位數之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護士人數與床.2 癥醫學科布位數之比不低于2.5∶1。C 局、設備設最少配備一個單間，每天至少應保4.9.1.1.C 施、床位設留1張空床以備應急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級專業技術職務4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫學科護士長具有中級以上專業技術職4.9.1.1.C建設與管理

務任職資格。.5 的基本要主管部門對重癥醫學科設備設施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監B

.1 管。持續改進有成效，重癥醫學科建設4.9.1.1.A和管理達到相關要求，滿足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程 度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫學科規章制度、崗位職責4.9.2.1.C和相關技術規范、操作規程，并執 4.9.2.1有.1 行。重癥醫學科 C 4.9.2.1.C有重癥醫學科收住患者的范圍、轉工作制度、.2 入和轉出標準及轉出流程。崗位職責和4.9.2.1.C對入住重癥醫學科的患者實行疾技術規范、.3 病嚴重程度評估并執行。操作規程。重癥監護患4.9.2.1.B科室定期對相關管理要求進行自

者入住、出

.1 查，對存在問題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門對重癥醫學科制度落實 征，實行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評持續改進有成效，重癥醫學科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉入（出）符合標準，規范評分，.1 管理規范。4.9.3對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療 活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4.9.3.1.C有落實多學科協作相關規定與措.1 施。C 以重癥醫學科與相關學科醫師聯4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學科協作機制。* 4.9.3.1.B主管部門對多學科協作與支持有 B.1 檢查與監管。4.9.3.1.A持續改進有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學科聯合診治。

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