第一篇：醫療安全白日專項檢查活動

“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查 整 改 情 況 匯 報 12月17日--18日，地區衛生局組織專家分7個組對我院2008年“醫院管理年”工作進行了全面細致的檢查，共指出30個問題。檢查結束后，我院于12月22日專門召開了科主任、護士長會議，通報了檢查情況，并針對存在問題展開討論，制定了切實可行的整改措施，以組為單位確定了整改責任人。經過1個多星期的努力，截止12月29日，各個科室、7個組全部寫出了整改措施并按照措施整改完畢。現將我院2008年“醫院管理年”工作整改情況匯報如下：

一、行政管理組整改情況

（一）行政管理組存在的問題：

1、建立各項規章制度匯編成冊，但個別制度內容不詳細，未能起到指導作用，如：手術分級管理制度，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，如；急診科護士對一級護理內容不熟悉。

2、檢查中發現助理醫師獨立執業問題，如：婦產科。

3、藥劑科、功能科、檢驗科、院感等部門具體分管領導不詳。

4、建立各項管理委員會，但部分管理委員會職責、制度不全面，部分管理委員會未能定期開展工作，如：醫學倫理委員會，會議記錄不全。

5、各種應急預案健全，但對突發事件未進行演練。

6、未能進行全院性醫療安全教育。

7、檢查急診科，院內“會診”5分鐘到位，“120”10分鐘到達現場，但救護車搶救藥品有過期，如：腎上腺素、多巴胺、一次性輸液器。

（二）、整改落實情況

1、對全院的各項制進行了更新，在管理年檢查中發現個別制度，內容不詳未能起到指導作用，個別工作人員對部分制度掌握欠缺，針對制度內容不詳的，院黨支部專們召集醫務科、行政辦、護理部抽調專人在一線調查后，修改了手術分級管理制度，我們利用星期

三、星期五業務學習時間加大力度制度培訓力度，對全院的醫療、護理人員進行了教育，并制定了落實計劃。

2、在助理醫師單獨執業問題上，我院按排中級以上職稱的老師進行帶教。

3、針對院領導分工不明確，院黨支部于2008年12月24日專們召開了黨支部支議，對院領導進行詳細的分工。

4、各委員會開展工作情況也進行了詳細的安排，特別是倫理委員會工作人員進行了調整，此項工作責任到人。

5、進一步加強突發事件預案的演練，加強全院性醫療安全教育力度，杜絕了醫療糾紛的發生。

6、加大搶救藥品檢查力度，保證全院搶救藥品無過期藥。

二、醫療組整改情況

（一）、存在的問題

1、鑒別診斷過于簡單，有多種疾病，只與一種疾病相鑒別。

2、主治醫師代副主任醫師查房，無文件支持。

3、完整病歷完成時，病程記錄中對輔檢結果有異常的分析、處理內容記錄不夠，系統回顧中對漸進性加重患者的病情描述有缺陷，知情談話記錄中：對預后只交代了復發而無可以導致病人死亡的交代。

4、現病史中，只敘述了歷次看病時間，對疾病的誘因、發作次數、緩解方式、伴隨癥狀敘述不夠詳細。專科情況：腦出血患者病理征未體現出來。體格檢查中，報病重患者體征與疾病不相符。如：體位半臥，步態正常。

5、剖宮產手術記錄由助理醫師書寫，不符合要求。

6、醫師交接班本設計有缺陷，醫師所交內容重點不突出。

7、死亡病歷：入院患者住院20日死亡，未報病重；入院3天死亡的患者只有死亡時的心電圖；無搶救記錄、死亡記錄時間、無搶救人員名單；

（二）、針對以上問題，結合我院實際，制定以下整改措施：

1、醫院質量管理委員會（醫務科）要在核心制度的基礎上，制定出便于操作的管理、考核細則，完善院、科兩級質量控制小組，責任要落實到人，加強對各科室主任的監督管理。

2、醫務科定期組織全院各級醫師深入學習病歷書寫規范、醫師交班制度、死亡病歷討論制度等核心制度，不定期個各科室核心制度的落實情況進行抽查，對不規范的行為進行全面通報，并予以經濟處罰。

3、科室主任是科室各項工作的第一責任人，病歷質量是各種醫療質量的核心，一級質控至關重要，各科室主任要進一步修改和完善科室病歷質控的規定，每周進行實時監督管理，發現問題及時糾正，獎罰分明。醫務科將定期對科主任的質量管理工作進行抽查、評估，對不作為者予以通報、處罰，并納入目標考核。

4、醫務科要借醫師定期考核的機會，在全院掀起“三基三嚴”的學習熱潮，對診斷學中的癥狀學、體格檢查、輔助檢查結果的判斷及臨床意義等內容要著重學習和掌握，每個人都要接受考核，不合格者單獨培訓，直到合格，必要時令其待崗，并接受一定的處罰。

5、擇期派人去上級醫院考察學習，對不合理的醫療文書模式（格式）進行修改，以達到標準化、規范化。

6、加強我院各級醫師對《醫療事故處理條理》等衛生法律法規的學習，對無資質人員采取一定的制約措施，并鼓勵大家勇躍參加醫師資格考試，以便于合法執業。

三、護理工作整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、護理考試未按計劃完成，無效果評價。

2、外科一位骨折病人護理不到位，各種引流管未注明使用時間。

3、急診科吸氧裝臵未處于備用狀態。

4、產房無菌包布有破損，清潔度不夠，助產士共4人，3人無證上崗。

5、抽考“新生兒窒息搶救”、“吸氧”、“靜脈輸液”，操作不規范，未進行操作后的查對工作。

6、供應室布局不合理，污染物與清潔物品同用一輛車，不符合要求。

（二）、整改措施：

1、按年內計劃完成護理考試并完善效果評價。

2、進一步規范全院所使用的各種引流管、引流袋等，應按規定注明使用日期及具體時間，便于定期更換。

3、進一步加強急診科的管理，由科室自查及護理部督查后，現急診科氧氣裝臵隨時處于備用狀態。

4、進一步加強產房的管理，及時更換不符合要求的各種包布，按護理部及院感辦下發產房質量標準嚴格執行，不定期對產房進行檢查，要求產房工作人員爭取早日考取上崗證。

5、規范護理技能操作，進一步加強護理技能操作基本功的訓練。

6、我院正在建造新供應室，對供應室回收車進行改造，做到將污染物品與待消物品區分放臵，使其符合要求。

四、院感組整改情況

（一）、存在的問題：

1、提問標準預防概念，醫生回答不理想，洗手流程欠規范；

2、手術室仍然使用甲醛薰箱；

3、感染病例調查不到位，抽查兒科、外科、婦產科共12份病歷，有一份漏報。漏報病例為婦產科22床，阿的克孜.肉蘇兒，病歷號0808022，剖腹產，12月14日發生切口感染未上報；

4、醫用垃圾放在治療室操作臺上（清潔區）；艾滋病初篩室醫用垃圾未經過高壓消毒處理；損傷性垃圾處理不規范；

（二）、針對以上存在的問題醫院感染委員會召集重點科室負責人召開會議制定了以下整改措施

1、加大醫院感染業務知識培訓力度，各科室每月培訓一次（有學習筆記、試卷、成績），在每月的目標考核時根據科室培訓內容進行現場提問，并將提問成績與目標考核掛鉤。醫院感染辦公室每季度組織全院醫務人員培訓一次（要求參加人員達95%），培訓結束后進行閉卷考試，考試成績與目標考核掛鉤，并對考試成績不合格者進行補考，通過培訓提高了醫務人員醫院感染業務知識增強防護意識；

2、立即停止使用甲醛薰箱，建議購入環氧乙烷滅菌器；

3、加強臨床科室醫院感染病例監督力度，要求出現感染病例24小時內上報;

4、嚴格劃分清潔區、污染區;按《醫療廢物管理條例》規范管理醫療廢物，艾滋病初篩室的所有醫療廢物必須經過高壓消毒后送醫療廢物暫存點。

五、藥事組整改情況

（一）、工作中存在的主要問題：

1、加強藥學人員的雙語學習，增強與患者語言溝通的水平；

2、藥學質量監督機構人員配備不合理，只有藥學人員，無臨床醫療人員參與。

（二）、整改措施:

1、為了加強深入臨床藥學工作質控的力度，逐漸配備一名專職臨床藥師。

2、通過召開藥事管理委員會后將藥學質量監督小組人員進行調整，臨床醫師、護理人員在一線工作，最先發現藥品不良反應，因此將每個臨床科室的主任、護士長調整為藥學質量監督小組成員。

3、進一步加強 組織學習法律法規知識，不斷完善落實各項規章制度。

4、現使用的醫保處方格式，內容不符合新《處方管理辦法》的格式，鑒于我院的實際情況，先將已印好的處方用完后及時領新處方。

六、醫技組整改情況

（一）、存在問題

1、醫技部分科室存在有制度沒有落實情況的記錄。

2、功能科和放射科操作規程沒有上墻。

3、功能科疑難病歷討論和病人隨訪沒有記錄。

4、檢驗科沒有看到自治區室間質評結果。

5、功能科交班本不規范，沒有交病人情況。

6、B超室和放射科沒有陽性率登記本。

（二）、整改措施

1、進一步加大制度落實情況，建立制度落實登記記錄。

2、相關的操作規范、操作流程已上墻，操作人員按規程進行儀器操作。

3、進一步完善疑難病例討論，做到每一個人有發言，最后有總結性發言，遇到疑難病例大家集體討論，并有詳細的文字記錄。討論有點有面深度，這對每一個人工作人員對疾病的認識更加深刻完整。

4、病人隨訪登記本的建立是提高我們業務水平的一個重要的措施之一，特別是針對手術病人具有很客觀的對比性，對提高我們腹超方面有很大的促進作用，這一工作我們一定會延續下去。

5、完善交接班本的內容。交接班本除了有物品交接外還要有病人及衛生交接。

6、建立B超陽性率登記本，完善登記本的相關內容，使B超室的工作能夠在登記本中反映出來。

七、財務組整改情況

（一）、存在問題：

1、績效工資核算的原始資料不夠完整，缺少績效工資的分析說明。

2、存在漏收支多收費現象，原始清單與病歷遺囑不相符。

（二）、建議：

1、更加完善績效工資的核算的原始依據。

2、定期做好財務分析報告及績效工資核算的分析說明。

3、出院病人結算時，住院部先進行病歷審核，再進行出院結算。減少多少，漏收現象的發生。

（三）、整改措施及方案：

1、進一步加強績效工資核算的細化程度，盡可能的多收集資料，完善原始核算資料的保存與裝訂，并對每月的績效核算進行詳細客觀的說明。

2、經檢查我院個別病人存在漏收或多收費現象，我院將配備專職人員對出院病例進行細致復核，盡可能做到對住院病例進行住院期間與出院結算時雙重復核，給廣大患者一個公開透明的就醫環境，決不多收病人一分錢。

3、定期做好財務收支分析報告，供院領導班子進行分析，使醫院的財務狀況向良性化發展。

以上是我院7個組的整改情況，懇請地、縣衛生局提出指導意見，以便我們進一步改正缺點，彌補不足，使今后的“管理年”工作再上一個新臺階，取得新的更好的成績。

二00八年十二月三十日

第二篇：醫療安全專項檢查自查報告

左云縣醫院

2017年醫療安全專項整頓活動自查報告及整改措施

為深入貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步強化依法執業意識，防范醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全，切實維護好人民群眾健康權益，根據《大同市衛生計生委關于開展醫療安全專項整頓活動的通知》（同衛醫發〔2017〕36號），我院就院內感染、護理、醫療質量方面進行了自查和整改。如下： 院感方面：

一、存在的問題 立行立改已解決的

（一）手術室 1.無應急預案演練

2.新職工院感相關知識不熟悉 3.無菌操作不規范

（二）供應室 1.無應急預案演練 2.回收流程不健全

3.盆、盤、碗等滅菌未單獨包裝

（三）血液透析科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉不熟悉

（四）門診 1.個人防護用品不足，不熟悉使用方法。2.耳鼻喉科窺鼻鏡消毒不規范

（五）口腔科 1.手機數量不足

2.紫外線燈管位置不合理 3.無菌操作不規范

4.不同患者之間為更換手套

（六）檢驗科、輸血科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉 正在研究待解決的

產房、門診流產室外科洗手設施不完善

二、整改措施

1、院感科、科室兩級對新職工院感相關知識進行了培訓。

2、相關科室進一步完善了院感管理制度、應急預案、工作流程等。

3、購置了醫務人員個人防護用品，牙科手機、窺鼻鏡等器械，及時發放有關科室。

4、部分個性問題已現場堅決。護理方面：

一、存在問題

1、護理不良事件追蹤整改不到位。2、3、4、部分科室護理質控不到位。標本采集存在問題，需追蹤整改。宣教不到位，需改進。

二、整改措施

1、加大檢查力度，各科室根據本科室特點具體制定本科的整改措施。

2、科室質控小組加強質控管理。

3、各科室根據科室的具體時間認真學習標本采集、存放等。

4、組織護士培訓，熟悉各類規章制度、熟悉疾病的常規、掌握各類新知識、新技術，做到宣教到位。醫療質量管理方面

一、存在的問題：

1、醫療質量（安全）不良事件上報少，記錄不完善，無不良事件分析

2、一類切口手術后用藥時間超長

3、個別醫務人員對18項核心制度不熟悉

4、檢驗科危急值登記個別科室醫生病程中未記錄處理方法、結果

5、科室交接班本記錄不完善，個別缺簽字

6、危重患者病危通知單未上報醫務科備案

二、整改措施：

1、完善不良事件記錄、分析報告

2、嚴格控制一類切口術后用藥時間

3、醫務人員熟記理解18項核心制度

4、完善交接班本記錄

5、病危通知單上報醫務科備案

左云縣人民醫院 二0一七年二月二十八日

第三篇：白日安全活動總結

機電隊2011年“百日安全無事故”活動總結

調度室： 在這次“百日安全無事故”活動中，機電隊全體職工在調度室正確的指引下，認真貫徹落黨的安全生產方針，熟知煤礦安全生產的法律、法規，掌握安全生產的基本常識和技能技術，樹立“安全為天”思想，嚴格執行煤礦安全生產的各項規章制度。大力發揮各崗位的職能作用，積極響應調度室各位領導的號召，加大安全隱患的排查與整改力度，加大對“三違”的人和事查處力度，使我們和調度室的步伐一致，精誠團結，嚴防死守，遏制三違。杜絕各類安全事故的發生，防患于未然，做到安全警鐘常鳴，在工作期間，調度室把“以人為本”理念放在首位，使我們在工作期間有著安全感和責任感，我將本次活動總結如下；

一、這次活動從三月十日開始，我們用黑板報，標語等形式宣傳長達三期，主要宣傳“百日安全無事故活動”的重要意義和精神實質，使廣大職工明確這次活動的主題，目標，重點和任務。調度室各位領導在百忙之中抽出空來，組織我們學習《礦山安全法》《礦產資源法》《煤礦安全規程》以及本礦的各項操作規程等。學習長達50余次，參加200余人/次，學習期間，學完一課討論一課，讓每一位職工不光學理論知識，還要在實際生產中懂得如何應用。更進一步提高工作效率，使三危害永處萌芽狀態；使我們在平時工作中干得更輕松；使我們下班后學的更帶勁。

二、在邊學習遍邊生產過程中，務實求新，勇于創新，開拓進取。明確自身工作職責，要有主人翁感，在勞動生產過程中，不僅對自身安全負責，而且要對他人安全負責，對家庭負責，對全礦井安全生產負責。要認清形勢，戒驕戒躁，認真思考。對各崗位存在問起來個回頭看，結果收效不錯，主要表現在以下幾個方面： 1.提升運輸方面，全面檢查共達30余次，更換并檢修不轉礦車輪子27付，更換橡膠碰頭13個，補礦車銷19個，更換插銷27個，更換三鏈環9付，每班詳細認真地檢查鋼絲繩，雞心環，將前部90多米處斷絲達到11絲，當班立即進行了裁處，絞車減速箱發現有異常聲響時，馬上停車進行調整，剎車班班調試，間隙達到最佳效果，控制盤上面的灰塵及時清理，螺絲有松動的，指定專人進行全面調節處理，目的達到在生產過程中絕不因提升運輸再受影響，絕不能讓安全出問起。

2、排水方面、對井下所有排水系統進行全面檢查，指定專人進行調試，并給水管、水泵除塵刷漆，礦上購買三臺新水泵以作備用 使水泵工上班期間心中更安，給訊季做好防汛準備工作。

3、設備維護方面、對井下所有設備每天全面進行排查，對開關喇叭口、密封圈、擋板、接地線逐臺檢查，發現一期處理一期，絕不讓違紀安全的問題留到下班次，并包干包片，分工明確，責任到人，4、我們指定專人每天對乳化泵站、懸移支架工作面，詳細認真，全面進行檢查，對漏液，螺絲松動的，進行處理，做到新工作面的工作順利進行。5生活用電方面、指定專人對場面照明燈巡回檢查，按天黑天亮的時間，因地制宜，從而杜絕了常明的不良現象，對職工宿舍照明燈隨查隨糾，不但保證了正常的照明，而且降低電耗。

6、加強了地輪的清掏管理，每周二、六進行全面清理與檢修，確保全港地輪正常使用，保證鋼絲繩磨損降到最小程度。

7、一有閑余時間，就對篩煤機全面檢查加油，并調試。使篩煤機的損壞永處盟芽狀態。8四臺三輪拖拉機，指定專人，全方位的進行維護，每周加油兩次，并記錄在冊，正常使用兩臺，備用兩臺。確保運送正常使用。9為了更進一步提高職工生活水平，加強鍋爐房工作責任性，清好各浴室衛生，絕不讓外來人員洗澡的管理制度，消好毒，讓每一位職工洗的舒服，洗的放心；對浴池跑漏水的全面進行處理更換，決不讓一滴水白白流走。10監控室認真執行《監控室工作責任制度》。每班詳細認真對井上下檢測監控系統全面檢查一次，發現問題隨時排除，填好當班記錄，為我礦多長一只眼。

11、高位水池人員在這活動期間，保證了全礦井正常用水，并加大了黃泥量，為我礦井下滅火做出極大貢獻。

12、木工加大了摻子加工量，確保架材工有足夠的背幫材，還制作了大量的排版，以作備用。

14、制氮車間由監控室人員打掃衛生，由機修值班人員巡回檢查，對設備運行詳細記錄在冊，確保氮氣濃度達到允許值，不得低于98%。達到滅火作用。

15、維修人員加強自身工作責任性，以老帶新的方式，幫助新職工學會生產中的職能水平，以更好的態度服務全礦，在這期間，加工鋼支護200余付，加工掛線鉤317個，檢修鍋爐兩臺，維修煤電鉆23次，檢修開關11次，維修地輪34次，檢修電機車5次，大修三輪車柴油機3次，將廢棄的鐵板二次利用，重新加工其他產品。

三、活動期間，嚴抓細管，按撈分配搞好當天的工作任務，每天月按排有驗收，對任務不合格的或完不成任務的要做嚴肅處理，并通報批評，對工作期間有三違的人和事進行罰款處理，讓職工銘記這次違章教訓，在以后地工作中能嚴格要求自己，并讓職工知道罰款并不是目的，而是一種手段，其目的是：讓大家“高高興興上不來，安安全全回家去。”

四、隊長在工作中以身作則，以理服人，以制度管人，嚴格執行煤礦安全規程，規定。堅持“三嚴”、“三鐵”、“三會”、“三懂”；對設備包機到人，專門管理，成立專管人員，對現場重點設備、關鍵機器進行特護管理，加強機器動態管理，加強維護檢修，使設備損害率處在萌芽狀態，要求專業技術人員“四到現場”。

五、隊長對全礦井設備做到心中有數，數中有份，對重大設備管理要掛牌上崗。做到分工明確，責任到人，對損壞設備及時維修，確保安全生產勝利進行，積極配合各采煤隊完成各項任務，聆聽礦委調度室的各項安排，認真貫徹落實，為我礦安全生產做好服務工作。

六、要轉變工作作風，樹立奮發向上，敢于爭先的精神，牢記全心全意為生產服務的宗旨，深入職工，帖進職工，服務生產，真心實意為一線工作者排憂解難，積極探索，勇于創新，熟練軟硬件操作，改進工作方法，提高工作效率，強化基礎管理，制定工作責任目標，明確責任細節，抓好落實。

七、機電安全管理方面：從設備的維修質量抓起，嚴把設備的入井關，新購設備有煤礦安全標志和防爆合格證，否則，不準入井；維修的設備必須在場面反復檢查，確認無質量問題時方可入井；井下設備的防爆性能，接地裝置，衛生清理和線路的懸掛等工作，每班必須要有專人進行管理；用電時必須執行誰停電誰送電的原則，嚴禁帶電作業，防止不安全的事故發生；提升系統的安全檢查工作，要求照本礦的管理制度認真落實。

八、原材料加工及管理：（1）將購回材料統一存放集中管理。帳物相符，領有所用，做到心中有數，并對所需材料及時上報，以保證生產正常進行，若發現有亂領亂用的，進行嚴肅處理，情節嚴重的做出加倍處理。（2）材料的焊接每天由三人進行加工，一人按調度室所給尺寸進行下料，其他人抓緊時間進行焊接，保證第二天夠用，對加工好的材料按尺寸整齊堆放，下班時對工作地點的衛生及時清理，嚴禁場面院子及材料的臟亂。

第四篇：醫療安全百日專項檢查自查報告

XX市第二人民醫院“以病人為

中心”醫療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛生系統2008年“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動，我院開展了醫療安全專項檢查活動。院領導高度重視，設立專門的安全檢查小組，認真貫徹《2008年-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學習教育、自查整改、總結交流三個階段，在全院開展醫療安全自查活動，深入細致查找醫療安全隱患和薄弱環節，針對發現的問題提出整改措施，并實施整改。整體情況如下：

一、急診科

急救設備及藥品比較齊全，設備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養，藥品管理、查對及時；醫護人員能熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇術；各級醫師認真執行首診負責制度，護理人員認真、準確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫護人員固定性差。

整改措施：在現有條件下合理分流病人，積極培養經驗豐富的醫護人員，實現人力、物力資源合理利用。

二、手術科室和麻醉科

實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。能夠嚴格實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強圍手術期質量控制，操作規范，及時的進行術前討論、風險評估、術前查對、術后觀察。

術前：麻醉規范、充分，能做到三查七對，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書，并能做到術前認真查對；術中：能夠規范的完成手術及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當改變術式時，能及時的告知家屬或委托人；術后：手術結束立即完成各項手術及麻醉記錄，觀察嚴密、及時，能及早發現并發癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術患者術后隨訪延誤，術后隨訪制度有待進一步加強，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設備未達標準，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責任到人，加強術后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進一步改善麻醉設備的的維護、保養和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規章制度，建立了藥品品種與質量監督管理制度規定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進行專家點評，對藥物應用合理性進行評價，強化各級醫師對特殊藥物使用權限的管理，對超范圍、超適應證、超劑量、超療程用藥情況，及時發現并及時糾正藥物應用中的問題。

所有藥師全部是在專業院校學習取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴格執行各崗位操作流程，能夠認真落實“四查十對”。

所有藥品均從衛生局網上招標購入，杜絕了無批號、過期、變質、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監督局批準的文號。嚴格按XX市藥品集中招標采購規定，購進藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養護與儲存，為確保藥品質量，堅持少進勤進，緊急用藥隨時進貨。堅持“一品二規”，嚴格執行進貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴格執行物價政策，及時主動提供病人藥品費用清單。

四、手術室與供應室

手術室工作人員能夠嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術室的藥品、器材、敷料，均有專人負責保管，放在固定位臵；對施行手術的病員能夠做到詳細登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術病人時，帶病歷并認真核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，以防止差錯。

供應室嚴格劃分為污染區、清潔區、無菌區，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養、消毒、滅菌方法，嚴格執行無菌技術及各項操作常規，保證無菌器材、敷料的供應；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴格分開放臵，供應室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標明物品名稱、滅菌日期、失效期及責任者，并做好登記統計工作。

存在問題：門診手術中患兒較多，手術患兒的陪同家屬頻繁進出手術室，甚至穿越潔凈區，給無菌手術患者帶來隱患。

整改措施：進一步加強管理，嚴格控制陪同人員進出手術室，杜絕感染隱患。

五、護理管理

護理部建立了緊急狀態下人力資源應急預案，從各科組織骨干，成立應急小組；制定了危重病人護理常規和危重病人搶救制度，心電圖、心電監護儀保養制度及保潔員工作程序；完善了質量檢查評價標準、護理應急預案流程及程序、非醫療因素引起的意外傷害事件防范措施；設計了護理缺陷

登記本，讓護士長在管理過程中隨時發現，隨時記錄，隨時改進，杜絕一切不安全因素，防止護理差錯事故的發生；健全各種核對本，各項護理操作，做到班班查對，班班簽字，落實到個人；制定了各種告知程序，在進行各種檢查、護理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細的告知各種可能發生的情況，與病人有效溝通；進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

存在問題：①眼科護士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不規范；④在藥品管理方面，基數藥用后補充不及時，出現帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習、心肺復蘇等，并定期考核；②嚴格執行查對制度，手術者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規范放臵，每日晨間護理進行整理，既方便病人又便于保潔員進行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實并及時補充藥品。

六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫院感染控制和生物安全要求。實驗室工作區、清潔區、半污染區、污染區有明顯的區分標志。人防護用品、消毒品準備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設備。空氣、工作臺、地面消毒每天至少一次，嚴格執行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質符合要求，各種儀器的日常維護與保養、校準均記錄明確，對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發制度。

全面落實質量管理與持續改進方案，建立檢驗科質量管理體系，包括質量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數檢驗項目開展了室內質控并且參加室間質評，全部項目都獲得了質評合格證書，臨床化學、血液學室、免疫室、細菌室室間質評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實驗室做到了統一設臵統一管理，但現在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質量管理體系、能夠保證檢驗質量的獨立實驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴格執行各項醫療管理法律、法規、規章及診療規范和制度，嚴格執行各項操作規程、轉會診制度、三級醫師查房制度及醫院各項規章制度，嚴防醫療差錯、事故的發生。嚴格按病歷的書寫要求進行及時認真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進行整改。此次安全教育活動的開展，進一步鞏固了全院醫護人員安全第一、以人為本的服務理念，規范了醫護人員執業行為，對

第五篇：關于開展醫療安全專項檢查工作總結

雙橋區人民醫院

關于開展醫療安全專項檢查工作總結

根據河北省衛生廳關于開展醫療安全專項檢查的通知，為進一步加強醫療安全管理，提高醫務人員醫療安全意識、規范診療行為、消除安全隱患、保障醫療質量和醫療安全，我院按照文件精神，在全院開展了醫療安全專項檢查工作，認真查找醫療安全隱患和薄弱環節，深入分析原因，進行自查，并對自查工作總結如下：

1、切實改善醫療服務

加強醫德醫風和醫療法律法規、規章制度教育，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務的思想，堅持“以病人為中心”的服務理念，不斷提高醫療服務水平。創新服務流程，優化診療環境。充實門診醫師，合理安排工作時間，堅持準時開診，保證病人及時就診。建立醫療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度，病人可以隨時查詢藥品價格、住院費用等詳細情況，深受病人的好評。

加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，結合開展醫院管理年活動，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全管理組織，落實各項核心醫療工作制度和安全措施，保證醫療儀器設備合法、合理、安全使用，避免發生醫療差錯和事故。嚴格技術準入制度，規范醫療執業行為。認真貫徹《藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》，加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用的監督管理。

2、切實提高醫療服務質量

醫療質量安全事關群眾的健康安危，是醫療服務的生命線，是醫院管理的核心內容和永恒主題。醫療安全百日專項檢查活動首先要提高醫療質量，提升服務水平。加強醫療質量管理，狠抓規章制度的落實，時刻堅持“以病人為中心”，以質量為核心，以質量安全為主題，認真落實各項規章制度、崗位職責，嚴格執行診療技術常規，把各項制度落實到各個環節之中。成立謝橋衛生院醫療質量管理小組, 加強醫療文書質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范（試行）》，對病案質量實施全程監控和管理。制定院內專業技術人員考核方案，以落實獎懲機制，確保獎懲到位，對醫療服務質量考核成績優異的科室或個人給予表揚和物質獎勵；對醫療服務質量考核結果不達標的科室或個人除給予經濟處罰和全院通報批評外，并將處罰結果記入個人技術檔案，與個人晉升、年終考核等掛鉤。強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結果與個人考核掛鉤，確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新，全面提高醫務人員業務素質。

3．依法妥善處置醫患糾紛

依據有關法律法規，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。根據《醫療事故處理條例》成立了謝橋衛生院醫療糾紛協調處理小組，依法妥善處理好醫患糾紛。堅持預防在先、發現在早、處置在小的原則，建立健全醫患糾紛預防處置機制，周密落實相關防控措施，努力化解各類醫患糾紛，防止因醫患糾紛引發群體性事件和惡性事件。4．強化安全措施，確保醫院安全

定期組織重點崗位工作人員學習培訓，落實各項內部安全保衛措施。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所重點檢查（如藥庫、配電室、中心供氧房、門診、病房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材完好。我院實行院領導總值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現重大安全責任事故。

全院進行了醫療安全專項檢查，各科室存在以下主要問題：

1、有個別科室醫療核心制度的落實不到位，在檢查后立即責令其整改。

2、對于醫院感染管理，有個別科室醫療廢棄物處理不規范，未按規定分類存放、毀形，沒有完全做到生活垃圾和醫療垃圾分開放置處理。檢查中發現生活垃圾中有棉簽、帽子、口罩、手套等醫療垃圾。已要求存在問題科室改正。

3、個別科室對過期的器械包沒有及時的處理重新消毒，雖然沒有使用過期的器械包進行診療，但是對于過期的器械包等消毒物品要做到及時重新消毒處理。

4、檢查中發現個別科室處方書寫不規范。按照《處方管理辦法》的要求，更換新處方后，不少處方一般項目填寫不全，處方藥物劑量、規格書寫不完整、不正確、不規范，應做皮試的藥品不標示皮試標記，中西藥混開，中草藥不標示服用方法，處方藥品改動醫生不鑒名，醫師簽名潦草，藥師發藥無簽字。