第一篇：手術麻醉科關于科室醫(yī)療安全專項檢查報告

手術麻醉科關于科室醫(yī)療安全專項檢查

自查及整改方案報告

根據醫(yī)院工作安排，利川市人民醫(yī)院手術麻醉科對2015年醫(yī)療安全工作進行了詳細認真的總結與自查，現(xiàn)將自查結果和整改方案匯報如下：

一、自查中存在的問題：

1.管理力度有待強化，部分同志對手術麻醉醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱，麻醉各項相關制度落實不到位，部分醫(yī)護人員對制度的貫徹執(zhí)行不重視。

2.服務態(tài)度需要進一步提高，醫(yī)患溝通需要進一步深化，少數(shù)醫(yī)護人員在服務態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現(xiàn)象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時，少數(shù)醫(yī)務人員責任心有待加強，業(yè)務技術需要進一步提高，個別醫(yī)務人員在處理醫(yī)護之間的方式上有待改進，需要加強醫(yī)務人員之間的溝通工作

3.少數(shù)人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養(yǎng)再造，對醫(yī)療質量、核心制度、管理等方面的知識浮光掠影，不系統(tǒng)、不全面，對學習沒有做長期堅持和規(guī)劃，由此導致進步緩慢。4.科室基本麻醉監(jiān)護及搶救設備不足，缺少呼吸末二氧化碳監(jiān)護、生化監(jiān)測儀。

5.我科目前沒有復蘇室。

6.工作時間超負荷，科室手術多集中在上午及下午3點鐘前，連續(xù)疲勞工作加上忍饑挨餓，不利于手術麻醉質量的提高。7.手術安全核查不嚴格、術前準備不充分，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士有時協(xié)調性差。

8.手術室大型儀器設備較多，少數(shù)工作人員對儀器設備操作保養(yǎng)維護知識欠缺，易出現(xiàn)人員設備安全故障。

二、整改方案：

1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的培訓力度，提高醫(yī)護人員的安全意識及業(yè)務工作水平。

2.加強麻醉質量管理，貫徹落實麻醉各項相關制度，嚴格認真做好手術安全核查，充分做好術前準備，嚴格控制手術麻醉質量安全。3.嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫(yī)療護理質量管理，不斷提高醫(yī)療質量，防止差錯事故發(fā)生。

4.嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，文明服務，態(tài)度和藹；嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及診療護理規(guī)范，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度

5.加強科室工作人員對儀器設備操作保養(yǎng)維護知識培訓，嚴格科室用水、用電及儀器設備管理。

6.嚴格落實知情同意制度，做好術前術后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權；主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

7.同事之間團結協(xié)作、取長補短，科室之間協(xié)調配合、互相支持、嚴禁上班時間玩手機、閑聊等工作不協(xié)調的情況。8.申購必需的基本麻醉監(jiān)護設備。9.建立復蘇室，并配備相應設備。10.合理安排麻醉醫(yī)師的休息。

11.加強本科麻醉醫(yī)生的敬業(yè)精神，強化風險意識，杜絕不良的工作作風，嚴格按規(guī)定、規(guī)范進行操作，制定嚴格的科室管理制度，并定期進行檢查。

利川市人民醫(yī)院手術麻醉科 2016年01月19日

第二篇：2012麻醉科醫(yī)療質量安全報告

2012麻醉科醫(yī)療質量安全報告

醫(yī)療質量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴重損害人民群眾的健康權利，有時還導致醫(yī)療事故引起糾紛，影響醫(yī)療衛(wèi)生的社會信譽和形象。

聯(lián)想到我們的實際工作，我們更應該引起高度警惕。我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經心，松松散散，是引起醫(yī)療糾紛的根源。

我們在學習之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我們的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我們的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫(yī)務人員、一個有強烈事業(yè)心的醫(yī)務人員、一個稱職的醫(yī)務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。

我們科全體醫(yī)務人員經過認真學習、熱烈討論，深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在這個科里工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、溫暖熱情的服務態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進一步發(fā)揚，急病人之所急，想病人之所想，幫病人所需，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一是加強業(yè)務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業(yè)務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業(yè)務技術素質，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確評估，給予合理的麻醉治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二是嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和各項規(guī)章制度。我們是麻醉科、手術科室，嚴格無菌技術操作規(guī)程尤其重要。無論是操作前、操作中，我們都有應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染等嚴重后果。

三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫(yī)，無論在體質上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機，持續(xù)改進質量，保證醫(yī)療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學的創(chuàng)新和嚴謹更科學地結合，推進我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

第三篇：手術科室醫(yī)療質量與安全管理講義

手術科室醫(yī)療質量與安全管理講義

為給患者提供優(yōu)質、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務，提升科室規(guī)范化和科學化管理水平，推動科室內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標準實施細則》、結合醫(yī)院的實際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質量與安全指標，動態(tài)監(jiān)管和科學評價，科室通過嚴格落實各項質量與安全指標，進行考核，從中發(fā)現(xiàn)問題，進行分析，并進行整改，達到加強質量與安全管理的目的。

一、手術科室質量與安全管理評價指標

1、住院重點手術總例數(shù)逐年上升

2、住院重點手術死亡例數(shù)同比下降或合理

3、術后非計劃重返再次手術例數(shù)同比下降或合理

4、手術后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理

5、手術后感染例數(shù)同比下降或合理

6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前30分鐘至2小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

7、單病種過程（核心）質量管理：單病種質量監(jiān)測指標（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費用下降（3）患者滿意度上升

8、患者安全類指標（1）手術安全核查率 100%

（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%

9、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標

（1）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞90%

二、實施及評價方法

1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力、手術治療與質量水平。

2、根據分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續(xù)改進效果。

3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。

4、醫(yī)院建立數(shù)據庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。

5.對指標中存在的問題，由醫(yī)務科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經驗，以實現(xiàn)質量持續(xù)改進。

三、醫(yī)療質量與安全指標評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對醫(yī)療質量持續(xù)改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

第四篇：手術科室醫(yī)療質量管理考核標準

手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考核標準 考核考核標準 考核方法 分值 扣分標準 項

目 1．科室有質量與安全管理小組。2．科室有質量與安全控制目標與計劃。

一、科

1、檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。3．質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月室質

2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。

1、每項不符合要求扣2分。活動一次。量管

3、是否及時傳達會議內容。2.科室質量與安全管理小組未4．質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。理工

4、科周會是否記錄齊全。開展質控活動扣5分 5．按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。作

5、科室排班等資料是否及時上報。6．科室質控資料記錄齊全。7．科室管理規(guī)范、符合標準。

1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、1、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。

二、依

2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。

2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。法執(zhí) 每項不符合要求扣2分。

3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。

3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。業(yè)

4、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。

4、有無私自外出會診、手術或講座。

5、有無越權操作記錄。

1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。

2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、1、按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范診療行為

三、住不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。

2、疾病診斷正確、規(guī)范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分院患

3、因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需析。者診每項不符合要求扣1分。要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或

3、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經濟。療工病情加重、住院時間延長者。

4、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。

作

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或對上級醫(yī)師查房意

5、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。見無記錄。

5、常規(guī)會診是否24小時內完成。

1、科室有病歷質控人員及措施

2、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷，對病歷質量進行監(jiān)控與評價。

3、入院記錄要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每項病歷缺陷扣1分。3日每日至少記錄一次病程，搶救記錄應在搶救結束后6h據實補

1、科室病歷質控人員定期開展質控活動

2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。

四、醫(yī)記，出院記錄應在患者出院后24h完成。

2、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。

3、病歷出現(xiàn)復制扣2分。療文

4、手術記錄應在術后24h內完成，必須有術者簽字；有術后連 書質

3、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。

4、出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。續(xù)3天的病程記錄 量

4、病歷未及時打印視為未完成。

5、未能按時交回檔案室的每份

5、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內涵質量。病歷扣1分

6、甲級病歷≥90%，無丙級病歷。

7、申請單、處方等文書書寫規(guī)范。

8、病歷及時打印，醫(yī)護人員及時簽字。

9、出院病歷應按時交回檔案室。

1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作行，一項不符合扣1分。死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全有

2、危重病人未及時下病危和搶新技術新項目準入制度等核心制度。關的核心制度的落實情況。救扣2分。

2、嚴格執(zhí)行術前討論制度

2、檢查三級醫(yī)師查房及會診等情況，檢查交接班

3、無住院超過30天患者評價

五、醫(yī)

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。的扣1分 療工

4、對住院時間≥30天的患者進行管理與評價。

3、檢查住院時間超過30天患者管理記錄，需有分

4、無完整的醫(yī)療技術管理資料作、核

5、執(zhí)行患者評估管理制度。析記錄與持續(xù)改進。扣0.5分 心制

6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入與管理制度。

4、檢查科室醫(yī)療技術管理資料

5、無需要授權的高風險技術目度執(zhí)

7、對高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權管理，定期進行

5、檢查高風險技術操作科室授權及審批情況 錄扣0.5分 行情技術能力與質量績效的評價

6、查傳染病報告率是否達標

6、無患者評估管制度扣1分 況

8、嚴格執(zhí)行傳染病報告登記制度，醫(yī)務人員熟悉傳染病報告流

7、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。

7、傳染病漏報1例扣1分 程，傳染病報告率達100% 包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。

8、醫(yī)患溝通、知情告知不達要

9、按我院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通，嚴格執(zhí)行患者

8、對患者進行調查，了解溝通情況。求，每項扣0.2分。知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。

9、檢查科室手術分級目錄及人員授權情況

9、無手術分級目錄的扣0.510、規(guī)范執(zhí)行手術分級管理制度、手術能力評價與再授權制度 分，人員未授權的扣0.5分

1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。手術前進行術前討論，尤其是病情較重或手術難度較大的病歷 各種知情同意落實到位，包括術前診斷、手術目的和風險、診療方法等，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和

1、抽查病歷，檢查書簽準備情況是否規(guī)范，術前麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或代理人交代手術或麻醉有關事討論、術前準備、知情告知情況，重點檢查術前診項。斷，手術適應征、術式、輸血、預防用抗菌藥物情

2、術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，六、圍況是否適當 術中術式改變等及時告知家屬或委托人。手術

2、檢查術中、術后管理是否符合規(guī)范；醫(yī)療文書考核要點一項達不到要求的根

3、術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，預防 期管書寫是否及時 據程度扣0.5-1分 措施符合規(guī)范。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在理

3、手術核查、風險評估執(zhí)行率100% 病歷中。

4、檢查非計劃再次手術登記與上報情況，對非計

4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。手術記錄應在劃再次手術有分析、反饋整改記錄 術后24h內完成，術后首次病程記錄，有術后連續(xù)3天的病程記

5、特殊（重大）手術及時上報審批 錄。

5、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，認真填寫《手術安全核查表》

6、加強二次手術管理，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

7、規(guī)范執(zhí)行特殊（重大）手術審批制度

1、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范，1、科室未執(zhí)行抗菌藥物臨床應嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理制度 用管理制度及分級管理制度的1、檢查科室規(guī)范使用抗菌藥管理情況

2、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 扣1分

2、抽查病歷，檢查臨床用藥合理性、抗菌藥物分

3、住院患者抗菌藥物使用率符合本科室抗菌藥物目標責任書

2、抗菌藥物相關指標不達標的級管理制度執(zhí)行情況

4、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢符合規(guī)定要求 每項扣0.5分

七、合3、檢查科室藥占比

5、抗菌藥物使用強度控制在合理范圍內

3、藥占比超出規(guī)定要求的扣1理用

4、檢查抗菌藥物各項指標達標情況

6、Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥使用比例≤30%；Ⅰ類切口手術預分 防性應用抗菌藥時間不超過24h；住院患者外科手術預防使用抗藥

5、檢查藥物不良反應監(jiān)測記錄

4、未開展藥物不良反應監(jiān)測的菌藥物時間控制在術前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素類、血液制劑以及腸道外

7、藥品收入占總收入的比例符合規(guī)定

5、沒有有激素類、血液制劑以營養(yǎng)的規(guī)范指南，并有用藥評價記錄

8、開展藥物不良反應監(jiān)測 及腸道外營養(yǎng)的規(guī)范指南的扣

7、查看I類切口手術用藥情況是否達標

9、有激素類藥物與血液制劑的指南與規(guī)范，有意愿的腸道外營1分，無用藥評價記錄的扣0.5養(yǎng)療法的規(guī)范和指南，并嚴格執(zhí)行相關規(guī)定 分

1、正確掌握臨床輸血指征

2、按要求進行輸血前檢查

1、臨床用血工作一項達不到要

八、輸

3、輸血四單齊全 求扣0.2-1分 血管抽查輸血病歷，按照臨床用血管理要求逐項檢查

4、大量輸血（1600ml）患者履行報批手續(xù)

2、成分輸血比例和成分輸血適理

5、開展成分輸血比例≥90%，紅細胞使用率≥80%，全血和成分應癥合格率不達標扣0.5分 輸血適應癥合格率100%

1、未開展單病種管理扣5分。

九、單

1、臨床路徑與單病種工作有專人負責，規(guī)范管理，臨床路徑入

2、未開展臨床路徑工作扣5病種

1、檢查單病種管理制度，查相關登記。組率不低于50%，完成率不低于70% 分。及臨

2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨

2、建立單病種與臨床路徑登記與管理，每月按時上報信息平臺，3、未按時上報臨床路徑的扣2床路床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、并對臨床路徑工作有分析記錄 分。徑管滿意度調查。

3、做好臨床路徑工作知情同意，簽署知情同意書

4、無分析記錄的扣1分 理

1、科室建立查對制度并在工作中落實。

十、患

2、嚴格落實危急值報告制度，有登記、簽字及6h內病程記錄。

1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標者安

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。落實情況。1項不合格扣2分。全目

4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。

2、檢查危急值登記、簽字及處理記錄。標

5、規(guī)范特殊藥物管理，提高用藥安全。

3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6、嚴格執(zhí)行術后病人交接制度

1、科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。包括醫(yī)療風險1．有過失投訴扣1分。

十一、1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛識別、評估、分析處理等 2．發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。醫(yī)療登記等。

2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3．發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。安全

2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。

3、積極開展不良事件報告制度。4．其他不符合要求每項扣1管理

3、有無私自外轉病人或院外取藥。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。分。

1、科室有教學計劃并按計劃實施

1、查看科室教學計劃

十二、2、科室按要求進行教學查房、業(yè)務學習，“三基三嚴”培訓，每2、查看相關教學記錄、培訓情況 教學月不少于2次

3、抽查科室人員對三基知識及操作技能的知曉熟及三

3、按時參加院內其他學術活動 1項不合格扣0.5分 練程度 基情

4、科室人員三基考核合格率100%

4、考核醫(yī)務人員對心肺復蘇、重大突發(fā)公衛(wèi)事件況

5、醫(yī)務人員熟悉重大突發(fā)公衛(wèi)事件防治知識 的知曉

6、醫(yī)務人員熟練掌握心肺復蘇術

第五篇：醫(yī)療安全專項檢查自查報告

左云縣醫(yī)院

2017年醫(yī)療安全專項整頓活動自查報告及整改措施

為深入貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步強化依法執(zhí)業(yè)意識，防范醫(yī)療安全風險，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，切實維護好人民群眾健康權益，根據《大同市衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療安全專項整頓活動的通知》（同衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕36號），我院就院內感染、護理、醫(yī)療質量方面進行了自查和整改。如下： 院感方面：

一、存在的問題 立行立改已解決的

（一）手術室 1.無應急預案演練

2.新職工院感相關知識不熟悉 3.無菌操作不規(guī)范

（二）供應室 1.無應急預案演練 2.回收流程不健全

3.盆、盤、碗等滅菌未單獨包裝

（三）血液透析科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉不熟悉

（四）門診 1.個人防護用品不足，不熟悉使用方法。2.耳鼻喉科窺鼻鏡消毒不規(guī)范

（五）口腔科 1.手機數(shù)量不足

2.紫外線燈管位置不合理 3.無菌操作不規(guī)范

4.不同患者之間為更換手套

（六）檢驗科、輸血科

1.相關制度、應急預案、流程不完善 2.新職工院感相關知識不熟悉 正在研究待解決的

產房、門診流產室外科洗手設施不完善

二、整改措施

1、院感科、科室兩級對新職工院感相關知識進行了培訓。

2、相關科室進一步完善了院感管理制度、應急預案、工作流程等。

3、購置了醫(yī)務人員個人防護用品，牙科手機、窺鼻鏡等器械，及時發(fā)放有關科室。

4、部分個性問題已現(xiàn)場堅決。護理方面：

一、存在問題

1、護理不良事件追蹤整改不到位。2、3、4、部分科室護理質控不到位。標本采集存在問題，需追蹤整改。宣教不到位，需改進。

二、整改措施

1、加大檢查力度，各科室根據本科室特點具體制定本科的整改措施。

2、科室質控小組加強質控管理。

3、各科室根據科室的具體時間認真學習標本采集、存放等。

4、組織護士培訓，熟悉各類規(guī)章制度、熟悉疾病的常規(guī)、掌握各類新知識、新技術，做到宣教到位。醫(yī)療質量管理方面

一、存在的問題：

1、醫(yī)療質量（安全）不良事件上報少，記錄不完善，無不良事件分析

2、一類切口手術后用藥時間超長

3、個別醫(yī)務人員對18項核心制度不熟悉

4、檢驗科危急值登記個別科室醫(yī)生病程中未記錄處理方法、結果

5、科室交接班本記錄不完善，個別缺簽字

6、危重患者病危通知單未上報醫(yī)務科備案

二、整改措施：

1、完善不良事件記錄、分析報告

2、嚴格控制一類切口術后用藥時間

3、醫(yī)務人員熟記理解18項核心制度

4、完善交接班本記錄

5、病危通知單上報醫(yī)務科備案

左云縣人民醫(yī)院 二0一七年二月二十八日