第一篇：危重病人外出檢查告知書

危重病人外出檢查告知書

姓名：性別：年齡：住院號：

入院診斷：

并于 2013 年 12 月 10日告病重，因病情需要，需外出行

檢查，若不行檢查則無法動態觀察病情變化，治療無法準確到位，延誤治療，甚至危及生命。但患者目前病情危重，檢查途中可能發現

風險和意外告知如下：

在檢查轉運途中可能隨時出現呼吸、心跳驟停而危及生命，請家屬慎重考慮是否愿意外出進行檢查及諒解各種突發意外情況，在檢查過程中我科醫護人員全程陪同（檢查時醫務人員在玻璃隔窗外嚴密觀察，如病人有病情變化，家屬立即示意，暫停檢查），如有意外情況及時處置，將風險降至最低。

主管醫師意見：簽名：

主治（科主任）醫師意見：簽名：

患者（家屬）意見：簽名：

年月日

第二篇：危重病人外出檢查談話

湖北省十堰市人民醫院

鄖陽醫學院附屬人民醫院

外出檢查知情同意書

患者姓名年齡性別床號住院號

患者目前診斷為，雖經積極搶救治療，病情仍十分危重，根據目前病情需要，需立即行檢查，以制定下步治療方案及判斷預后，但在搬動或檢查途中隨時可出現呼吸心跳驟停而危及患者生命，現特向家屬告知。請家屬表態。

家屬或受委托人意見：

家屬或受委托人簽名：日期：

醫師簽名：日期：

第三篇：危重病人外出檢查應急預案（精選）

1、接到病人檢查通知后，向病人做好充分評估：意識、瞳孔、生命體征、病情、引流管、輸液等。

↓

2、通過電話與相應檢查科室聯系，做好有關安排、避免輪候時間過長。

↓

3、確保病人呼吸道通暢，氣管切開、氣管插管或痰多者必須先吸凈痰液。

↓

4、煩躁病人先鎮靜，并予約束帶約束保護，防止拔除各種引流管，注意做好保暖及取合適體位。

↓

5、妥善固定各種引流管并處于夾閉狀態，清空尿袋，備充足輸液。

↓

6、病情危重病人請主管醫生陪同，備齊各種搶救物品，如氧袋、呼吸囊、專門的外出檢查箱。

↓

7、途中病人出現病情變化，立即進行搶救的同時并返回病房，馬上通知病房做好相應的應急準備。

第四篇：危重病人轉運風險告知同意書

危重病人轉運風險告知同意書

姓名： 性別： 年齡： 病歷號

轉出科別： 轉送科室或醫院： 轉出診斷：

為了患者的及時診斷、持續治療，根據患者目前的病情，需 ：

□進行必要檢查以進一步明確診斷； □轉科繼續治療； □轉院 ； □

由于患者病情危重，實施轉運途中可能出現嚴重心律失常、心臟破裂、猝死等嚴重心臟事件或者不能防范的風險和不良后果。經治醫師已向患者（患者近親屬或代理人）充分交代；若發生所述情況，醫務人員將按醫療原則予以搶救，但仍可能產生不良后果。是否同意轉運，請書面表明意愿并簽字。

談話醫師簽名：

****年**月**日

我們已被告知由于轉運病人可能出現的風險和不良后果并表示理解，同意對病人實施轉運并承擔相應風險和后果。

患者簽字：

患者近親屬簽名：

（注明與患者的關系）

****年**月**日

此協議有效期只限本次住院期間。

第五篇：外出告知書

徐州市婦幼保健院勸阻住院患者外出告知書 姓名年齡床號住院號尊敬的患者或患者的代理人：

您好！醫院是診治疾病的場所。為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出，如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下:

1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果；

2、患者在住院期間外出，患者的病情會隨時出現變化而不能得到及時的診治；

3、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外。

鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。

醫護人員簽名簽名日期年月日 患者或患者的代理人意見：

醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險以及不良后果，如患者不聽勸阻仍然堅持外出，將自愿承擔一切風險和不良后果。

患者或代理人簽名與患者關系

簽名日期年月日