第一篇：造影檢查告知書

鳳慶縣人民醫院放射科X線和CT造影檢查告知書

姓名＿＿＿＿＿＿ 性別＿＿ 年齡＿＿ 檢查方法＿＿＿＿＿＿ 檢查號＿＿＿＿＿＿ 檢查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步診斷＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

為了您的醫療安全，請準確提供以下病史資料：高血壓：無□有□ 心臟病：無□有□ 糖尿病：有□無□ 哮 喘：無□有□ 多發性骨髓瘤：無□有□ 甲亢：無□有□ 過敏史：無□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝腎功能、凝血功能障礙：無□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者屬于造影劑過敏反應的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他關系人簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意書

該患者因病情需要或CT平掃所見，需靜脈注射碘劑后在進行X線檢查或增強CT掃描明確診斷。造影用碘造影劑通常不會誘發藥物過敏反應，但因個體差異，極少數對碘劑可能出現不通程度過敏反應（陰性-、陽性+）或毒副作用。輕度過敏反應有潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、皮膚蕁麻疹等；中度過敏反應有面部水腫、暫時性血壓下降、輕度支氣管痙攣等；重度過敏反應有喉頭水腫、驚厥、昏迷、休克、心臟驟停等。造影劑可能會滲入皮下組織產生不適；還可能加重肝腎功能損害 或引起心腦血管意外。若有過敏反應，醫生立即進行相應緊急處理，偶有經搶救無效者（文獻報告死亡率為萬分之一）。現將上述造影劑的過敏反應及并發癥告知患者及關系人，患者及其關系人對以上情況表示完全理解，愿意承擔相關風險，責任自負，同意造影、增強檢察，簽字為證：

患者本人：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿ 關系人（＿＿＿關系）：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿ 談話醫師/技師/護師/簽名：＿＿＿＿ 碘過敏試驗結果陰性（-）或陽性(+)標明。＿＿＿＿＿科做碘試驗結果為（）。為患者做碘試驗的醫師/護師/簽名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者檢查同意書

為了減輕患者在進行X線/CT檢查中的恐懼心理，保證檢查的正常進行，并考慮到檢查過程中出現意外或并發癥的可能，檢查時需要患者親屬陪同。由于X線對人體（尤其是孕婦、兒童）有輕度損害作用，請關系人慎重考慮后確定是否同意陪同患者檢查。

關系人意見：同意□不同意□ 簽名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：簽名后，表明患者及關系人已理解上述意外和并發癥的可能性，并對此有充分的心理準備。

檢查情況記錄

造影劑類型：離子型＿＿＿＿＿＿ 非離子型＿＿＿＿＿＿ 造影劑用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影劑過敏反應＿＿＿＿＿＿＿＿處理記錄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 醫師、護師、技師簽字：＿＿＿＿＿＿日期和時間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第二篇：另一方檢查告知書

孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書（三聯）

（第一聯:交受檢者本人）

妻子姓名年齡歲聯系電話

丈夫姓名年齡歲聯系電話

家庭住址 貴州省（區、市）興義市縣(區)鄉(鎮)村(居委會)

?1.在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接

受健康教育與指導。

具體建議：

√2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對□

懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。具體建議：1.女方巨細胞病毒檢查IgG陰性、IgM陰性，弓形體檢查IgG陰性、IgM陰性，可以懷孕，但為易感人群，孕期應注意個人防范和監測；2.女方乙肝病毒五項檢查結果均為陰性建議注射乙肝疫苗預防；3.建議男方盡快作孕期優生檢查。?3.在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。

具體發現及建議：

醫師簽名：日期年月日

受檢人簽名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書（三聯）

（第二聯:縣級服務機構保存）

妻子姓名年齡歲聯系電話

丈夫姓名年齡歲聯系電話

家庭住址 貴州省（區、市）興義市縣(區)鄉(鎮)村(居委會)

?1.在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。

具體建議：√□2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對

懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。具體建議：1.女方巨細胞病毒檢查IgG陰性、IgM陰性，弓形體檢查IgG陰性、IgM陰性，可以懷孕，但為易感人群，孕期應注意個人防范和監測；2.女方乙肝病毒五項檢查結果均為陰性建議注射乙肝疫苗預防；3.建議男方盡快作孕期優生檢查。?3.在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發現及建議：

醫師簽名：日期年月日

受檢人簽名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前優生健康檢查結果及評估建議告知書（三聯）

（第三聯:鄉級服務機構保存）

妻子姓名年齡歲聯系電話丈夫姓名年齡歲聯系電話家庭住址 貴州省（區、市）興義市縣(區)鄉(鎮)村(居委會)

?1.在已接受的檢查項目中，暫未發現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。

具體建議：

√2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發現存在對□

懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優生健康檢查。具體建議：1.女方巨細胞病毒檢查IgG陰性、IgM陰性，弓形體檢查IgG陰性、IgM陰性，可以懷孕，但為易感人群，孕期應注意個人防范和監測；2.女方乙肝病毒五項檢查結果均為陰性建議注射乙肝疫苗預防；3.建議男方盡快作孕期優生檢查。?3.在已接受的檢查項目中，發現對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發現及建議：

醫師簽名：日期年月日

受檢人簽名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

第三篇：產前超聲檢查告知書

產前超聲檢查知情書

——晉煤集團鳳礦醫院 超聲科

1.超聲是一種無創的高科技檢查技術，但超聲儀器有一定的局限性，和其他任何檢查儀器一樣，不是一種萬能的檢查；

2.超聲是一種影象學檢查方法，不同于病理學檢查，超聲診斷意見不等于病理學診斷；

3.超聲受被檢查者各種因素包括孕婦肥胖、孕周以及胎兒體位、羊水、胎兒 活動、胎兒骨骼聲影等多因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結構顯示出來；

4.胎兒畸形是一個動態形成的過程，復雜而多變，最常見的畸形形成形態學改變的時間規律有以下幾種：①早期出現并持續存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現的異常；④不同時期不同表現的異常；⑤遲發性病變；⑥需要結合孕周才能診斷的異常；

5.受目前醫學技術條件限制，部分胎兒畸形產前超聲診斷非常困難甚至無發診斷，例如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯癥、手足畸形、耳畸形、甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、較小腹裂及臍膨出等大體形態變化較小的諸多畸形、胎兒染色體異常等，需要進行針對性檢查或羊膜穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發現； 6.我們真誠地建議您在18~24周最好選擇系統胎兒超聲檢查，因為這期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期能夠檢測出來；但不是每次產前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，而很多時侯是檢查胎兒生長發育參數；

7.產科超聲檢查分為4個層次，包括①一般產科超聲檢查；②常規產科超聲檢查；③系統胎兒超聲檢查；④針對性檢查。4種級別檢查的難度或項目依次增加，每一種級別檢查的內容、目的、詳細程度、檢查費用、所用設備及操作人員等都有不同的要求；

8.盡管超聲檢查能發現被檢查者胎兒畸形，但無論哪種層次的產前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達到100%；

9.產科超聲檢查的三個重點時間段是孕10~14周，18~24周，32~36周，我們建議您（整個妊娠的3個重要時間段內）進行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請您不要錯過；

10.國家規定嚴禁超聲進行非醫學鑒定需要的性別鑒定；

11.此報告為常規產前超聲檢查，沒有描述的胎兒結構不在本次檢查范圍內； 12.此報告僅供參考，不作為法律依據，如有文字錯誤請與本科室聯系；

請接受檢查者及家屬對以上各種情況給予理解。

第四篇：危重病人外出檢查告知書

危重病人外出檢查告知書

姓名：性別：年齡：住院號：

入院診斷：

并于 2013 年 12 月 10日告病重，因病情需要，需外出行

檢查，若不行檢查則無法動態觀察病情變化，治療無法準確到位，延誤治療，甚至危及生命。但患者目前病情危重，檢查途中可能發現

風險和意外告知如下：

在檢查轉運途中可能隨時出現呼吸、心跳驟停而危及生命，請家屬慎重考慮是否愿意外出進行檢查及諒解各種突發意外情況，在檢查過程中我科醫護人員全程陪同（檢查時醫務人員在玻璃隔窗外嚴密觀察，如病人有病情變化，家屬立即示意，暫停檢查），如有意外情況及時處置，將風險降至最低。

主管醫師意見：簽名：

主治（科主任）醫師意見：簽名：

患者（家屬）意見：簽名：

年月日

第五篇：胃鏡檢查告知書

胃鏡檢查溫馨告知書

尊敬的患者及親屬：

您好！感謝您選擇到我院胃腸鏡室做胃鏡檢查，我們一定盡力為您提供優質的服務，并請您對我們的服務隨時提出寶貴意見和建議。同時，希望在我們為您做胃鏡檢查時，能夠得到您的理解和配合，為此，我現將有關胃鏡檢查的相關知識和注意事項告知如下：

1、您檢查前至少空腹六小時以上，前一日晚餐后開始禁食，免早餐。吸煙患者檢查前避免吸煙。

2、檢查時請您取左側臥位，輕度屈膝，頭稍后仰，解開領扣、放松褲帶。如有假牙請檢查前取下妥善保管。

3、在插鏡時請配合做好吞咽動作，如遇惡心、嘔吐，請做深呼吸。一般有充分準備的患者檢查中配合較好，反應亦較少；反之則影響插鏡及觀察。

4、內鏡檢查能對可疑的病變取標本做病理檢查，以明確診斷，粘膜活檢對健康無害，但術后請進軟食，防止出血。

5、有高血壓、冠心病以及心率失常的患者，術前請測量血壓，并做心電圖檢查，若發現有禁忌癥，則應暫緩檢查；有嚴重幽門梗阻的患者，術前應充分洗胃；做過上消化道鋇劑檢查的患者，應在23天后再進行胃鏡檢查。

6、檢查完1-2天如有咽部不適感，屬正常現象，如有便血或腹痛應及時與我科聯系或就診。聯系電話：6881729或6881797。

7、如需做病理組織化驗的患者，四天后或在約定日期領取胃鏡及病理報告單。

8、做無痛胃鏡者需在家屬陪同下前來檢查。檢查結束2小時后進食，以清淡為主，禁酒。檢查后嚴禁開車及從事水上和高空作業等警惕性較高的工作，最后不要外出。