第一篇：泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

[摘要]目的提高經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病的治療和護(hù)理水平。方法 回顧性分析我院從2008年8月～2009年5月收治的、經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療52例患者的臨床資料和護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 52例患者均獲得良好的療效,術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論 后腹腔鏡手術(shù)是目前泌尿外科較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù),在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛,加強(qiáng)手術(shù)前后的護(hù)理可幫助病人平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]泌尿外科;腹腔鏡手術(shù);護(hù)理體會(huì)

2008年8月至2009年5月我科為52例患者實(shí)施了腹腔鏡手術(shù),取得了良好效果。現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料

1.1 一般資料本組52例,年齡l7～72歲,平均年齡45歲。男性32例,女性20例。腎切除15例,腎上腺切除術(shù)8例,精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)22例。腎癌根治術(shù)7例。

1.2 采用德國(guó)MGB全套腹腔鏡設(shè)備器械:2例腎囊腫采用硬膜外麻醉,其余均采用全身麻醉。麻醉成功后患者取健側(cè)臥位,除精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)外其余均經(jīng)后腹膜腔途徑進(jìn)行手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組52例均獲得成功,手術(shù)時(shí)間1～4h,術(shù)中無(wú)大出血,平均出血量約60～l00ml。術(shù)后24h拔除引流管,未使用止痛藥,適量運(yùn)用抗生素。術(shù)后住院時(shí)間為2～7d,平均住院時(shí)間為4d,腸功能恢復(fù)平均時(shí)間27h。護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于腹腔鏡手術(shù)是一種高科技,新技術(shù)的治療方法,多數(shù)病人對(duì)手術(shù)存在恐懼心理,[1]。針對(duì)病人的這些心理反應(yīng),對(duì)不同文化水平,社會(huì)背景的病人及家屬宣教腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí),治療原理,治療程序,使病人接受此項(xiàng)治療,消除顧慮積極配合手術(shù)。

由于后腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)開展較晚,病人對(duì)新技術(shù)新療法缺乏可比性信息,多數(shù)病人對(duì)手術(shù)存恐懼心理,害怕術(shù)中疼痛及生命有威脅,預(yù)后如何等。針對(duì)這種情況,對(duì)不同文化水平,社會(huì)背景的病人及家屬宣教腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí),治療原理,治療程序,我們應(yīng)耐心地疏導(dǎo)和解釋,給予誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì),介紹術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及本院開展情況,并請(qǐng)同類手術(shù)病人現(xiàn)身說(shuō)教,消除其思想顧慮,使其能積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)行三大常規(guī)檢查,出凝血時(shí)間和凝血酶原測(cè)定,生化檢查,內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查;腎上腺手術(shù)病人,原發(fā)性醛固酮增多癥,術(shù)前應(yīng)調(diào)整血鉀,控制血壓,了解心、肺、肝、腎功能情況、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查、CT掃描明確發(fā)病部位;術(shù)前一天備皮,配血;術(shù)前12h禁食,4h禁水,術(shù)前晚灌腸,以排空腸道的積便積氣,術(shù)晨留置胃管,留置尿管,減少術(shù)中膀胱充盈而影響手術(shù)。麻醉前用藥,應(yīng)備必要的各種急救藥品、搶救器材以及各種急救用物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理:①生命征的觀察。麻醉未清醒時(shí),每小時(shí)測(cè)體溫,脈搏,呼吸,血壓。平穩(wěn)后2h測(cè)一次,如有異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。②采取正確的臥位。全麻未清醒病人,術(shù)后應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,全麻清醒可取平臥位。術(shù)后6h血壓平穩(wěn)取半臥位。③鼓勵(lì)病人早期下床。腹腔鏡手術(shù)未完全破壞腎周組織術(shù)后1天即可下床活動(dòng),年老及體弱的病人應(yīng)盡早期協(xié)助床上肢體活動(dòng)。

2.2.2 高碳酸血癥的觀察:由于CO2腹后,對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響,可出現(xiàn)一過(guò)性高CO2血癥,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺栓塞。術(shù)后應(yīng)給予低流量,間斷性吸氧,以提高氧分壓,促進(jìn)CO2排出。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸快等癥狀。避免持續(xù)高濃度吸02,不利于CO2排出。鼓勵(lì)病人深呼吸,有效咳嗽。

2.2.3出血的觀察:術(shù)中腹腔壓力高可止血,放氣后腹腔可繼發(fā)性出血。術(shù)中損傷腎動(dòng)脈鞘,腺上腺動(dòng)脈的分支,血管微克夾松脫等均可發(fā)生出血,與開放手術(shù)相比,術(shù)后滲血相對(duì)多一些,因此術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化,尤其是血壓心率的變化,密切觀察引流及傷口滲出的量、色、性質(zhì)。保持引流通暢,防止折疊、脫出,同時(shí)發(fā)生問(wèn)題采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2.4 氣胸及皮下氣腫的觀察:在腎上腺手術(shù)中,如術(shù)中累及橫膜膈損傷,傷導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。氣胸一般表現(xiàn)為突發(fā)胸痛氣短及咳嗽。發(fā)生氣胸腔閉式引流,臥床休息,吸氧及SpO2監(jiān)測(cè)等處理,由于手術(shù)中,需要CO2建立人工氣腹,若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高,CO2氣體沿筋膜間隙上行彌散,引起皮下氣腫,中者可達(dá)面頸部,可捫及捻發(fā)音,伴有咳嗽胸痛呼吸頻率變化。

2.2.5 胃腸功能恢復(fù)的觀察:術(shù)后由于麻醉腸道功能受抑制,腸腔內(nèi)積氣過(guò)多,手術(shù)操作刺激引起神經(jīng)反射及CO2潴留,術(shù)晨留置胃管,術(shù)后早日下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),腸功能恢復(fù)即可進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.2.6 腎上腺皮功能下降的觀察:在腎上腺手術(shù)中,由于切除了分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺組織,體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素水平驟降,可出現(xiàn)軟弱無(wú)力,頭痛嘔吐、腹瀉、脈快弱、血壓下降等急性腎上腺皮質(zhì)功能不中的表現(xiàn)。故術(shù)后按時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素,嚴(yán)觀血壓變化,發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2.7 飲食護(hù)理:患者腸胃功能恢復(fù)后,如無(wú)嘔吐、腹脹等情況,可進(jìn)食流食,逐步向普通飲食過(guò)度。無(wú)特殊情況可給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食。醛固酮增多患者應(yīng)限制鉀的攝入。

2.2.8 預(yù)防術(shù)后感染:留置尿管及腹膜后引流期間,按無(wú)菌操作做好各種管道護(hù)理,預(yù)防感染。老年人由于全麻應(yīng)預(yù)防肺部感染,協(xié)助病人拍背咯痰。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3-5天。

參考文獻(xiàn)

[1] 周利群,那彥群,郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科的新進(jìn)展[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,46(2):218-219.[2] 李瑜,張紅,曲路.腹腔鏡膽總管切開取石內(nèi)置引流術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志.

第二篇：腹腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)

腹腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī)

一.術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 ：

在術(shù)前應(yīng)讓患者和家屬充分了解手術(shù)方案、此次施行腹腔鏡的目的。另外，雖然腹腔鏡手術(shù)是“微創(chuàng)”手術(shù)，但若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大血管損傷或空氣栓塞時(shí)，可能危及患者生命，造成“巨創(chuàng)”。因此，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情及心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，以減輕患者緊張、焦慮的情緒。2.皮膚護(hù)理

：

術(shù)前備皮，其范圍包括會(huì)陰部和腹部較重汗毛。臍窩部去除污垢。告知患者術(shù)前1日沐浴，做好個(gè)人衛(wèi)生。

3.了解患者藥物過(guò)敏史：

遵醫(yī)囑進(jìn)行手術(shù)帶藥的過(guò)敏試驗(yàn)。二.術(shù)后護(hù)理 1.術(shù)后即時(shí)護(hù)理

全麻清醒后患者返病室，連接引流管并固定好，檢查靜脈通路是否順暢，調(diào)節(jié)好滴速。向醫(yī)生了解術(shù)中情況、術(shù)后診斷及注意事項(xiàng)等。2.生命體征觀察

術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，每30min測(cè)血壓、脈搏1次，平穩(wěn)后可1～2h監(jiān)測(cè)1次。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，應(yīng)加快輸液速度，糾正血容量不足。同時(shí)應(yīng)注意觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血，考慮有無(wú)內(nèi)出血的可能，并及時(shí)通知醫(yī)生。

3.尿管護(hù)理

注意觀察并記錄尿量及尿液的性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題而原因不明時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。一般術(shù)后1日晨拔除尿管。4.引流管護(hù)理

術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，隨時(shí)觀察引流液的性質(zhì)及量。術(shù)后1日患者為半臥位，以利于引流，如引流液<20ml／24h，體溫正常可拔除引流管。5.術(shù)后不適癥觀察及護(hù)理

術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛的原因可能有多種。傷口疼痛及氣腹引起的雙肋或肩部疼痛可在術(shù)后24h內(nèi)遵醫(yī)囑給予止痛劑；氣管插管引起的咽部疼痛，可給予霧化吸入以緩解不適。術(shù)后嘔吐：一旦發(fā)生嘔吐應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，誤使嘔吐物吸入氣管引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者給予胃復(fù)安，必要時(shí)禁食給予補(bǔ)液。

6.預(yù)防感染 ：術(shù)后每日測(cè)體溫3次，遵醫(yī)囑使用抗生素，若48h內(nèi)體溫<38.5℃，則無(wú)需處理。7.飲食護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后1日患者可進(jìn)半流食，術(shù)后2日改為普食，若患者未排氣或排氣不暢時(shí)，應(yīng)囑患者禁食產(chǎn)氣食物。術(shù)后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進(jìn)傷口愈合并恢復(fù)體力。術(shù)后腹內(nèi)氣體多，影響腸蠕動(dòng)，應(yīng)多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢。8.出院指導(dǎo)

患者在出院前除常規(guī)宣教外，還應(yīng)給予個(gè)體化指導(dǎo)，特別是對(duì)于盆腹腔粘連嚴(yán)重或手術(shù)有難度的患者。告知患者當(dāng)出現(xiàn)異常癥狀時(shí)，如：不明原因的腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少以及發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

第三篇：腹腔鏡手術(shù)發(fā)展史

腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷史，腹腔鏡手術(shù)從1901年就已在俄羅斯被應(yīng)用，到1991年我國(guó)才成功完成第一例腹腔鏡外科手術(shù)。

1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查。同年德國(guó)的外科醫(yī)師Kelling在狗的腹腔內(nèi)插入一根膀胱鏡進(jìn)行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內(nèi)鏡檢查。

1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。1911年美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院的外科醫(yī)師Bernhein經(jīng)腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發(fā)射光做光源。

1924年美國(guó)堪薩斯的內(nèi)科醫(yī)師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。

1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸;在做氣腹時(shí)，可以防止針尖損傷針下的內(nèi)臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。真正針對(duì)性腹腔檢查術(shù)的發(fā)明者是德國(guó)的胃腸病學(xué)家Kalk，他發(fā)明了一種直前斜視135°的透鏡系統(tǒng)。他被認(rèn)為是德國(guó)的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術(shù)的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術(shù)。

1972年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)劃在以后幾年中要完成近50萬(wàn)例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫(yī)師廣泛接受。洛杉磯的Cedars-Sniai醫(yī)學(xué)中心有近1/3的婦科手術(shù)使用了診斷或治療的腹腔鏡技術(shù)。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會(huì)議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，于1989年2月應(yīng)用于臨床。在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國(guó)外科醫(yī)師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時(shí)給同一個(gè)病人做了病變膽囊切除手術(shù)獲得成功，但未報(bào)告。

1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上也應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國(guó)首先發(fā)表并在1989年4月美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界。它首先震動(dòng)了美國(guó)的外科界，在美國(guó)興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床探索階段進(jìn)行到臨床發(fā)展階段。

1991年2月，荀祖武完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是我國(guó)第一例腹腔鏡外科手術(shù)。1993年，第二軍醫(yī)大學(xué)劉彥教授進(jìn)行了國(guó)內(nèi)第1例子宮切除術(shù)，并率先進(jìn)行巨大卵巢腫瘤切除、休克性宮外孕、重度子宮內(nèi)異癥等腹腔鏡下手術(shù)。

第四篇：泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫的分析

泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫的分析

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科

李鳳仙

徐世元

關(guān)鍵詞：腹膜后腹腔鏡，皮下氣腫，泌尿外科 前言：

自1992年印度醫(yī)生Gaur[1]將球囊擴(kuò)張器應(yīng)用于腹膜后腹腔鏡，從而得到了理想的手術(shù)操作空間后，腹膜后腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，至今已趨向成熟，其在泌尿外科手術(shù)中更是備受青睞。新的手術(shù)方式必然帶來(lái)麻醉管理上新的挑戰(zhàn)以及影響，在該術(shù)式的眾多并發(fā)癥中，皮下氣腫是其中發(fā)生率高、對(duì)全身影響較大之一者，國(guó)內(nèi)外對(duì)本并發(fā)癥報(bào)道甚多，但是并沒(méi)有關(guān)于該術(shù)式并發(fā)皮下氣腫的詳細(xì)總結(jié)，本文通過(guò)對(duì)我院泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫情況進(jìn)行概括，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外情況，對(duì)其發(fā)生情況、生理影響以及處理情況作一個(gè)總體分析總結(jié)，以提供臨床參考。

1.腹膜后手術(shù)空間的建立及其優(yōu)勢(shì)

1.1氣腹的建立是腹腔鏡發(fā)展路上的一個(gè)里程碑，借此可得到清晰、充足的手術(shù)操作空間，目前利用人工氣腹機(jī)可產(chǎn)生連續(xù)的、可控的氣腹?fàn)顟B(tài)。由于二氧化碳為非可燃?xì)怏w，取材容易、價(jià)格低廉、易被血液吸收及通過(guò)肺部代謝，且通過(guò)氬氣、氦氣、氮?dú)庖约把趸瘉喌c二氧化碳的比較應(yīng)用[2]，均認(rèn)為二氧化碳為目前較理想的人工氣腹氣體，故世界范圍內(nèi)多采用二氧化碳進(jìn)行氣腹的建立,并且均取得良好的效果以及較少的并發(fā)癥。

1.2腹膜后腹腔鏡直接進(jìn)入腹膜后間隙進(jìn)行手術(shù)操作，不騷擾腹腔內(nèi)臟器，相對(duì)腹腔內(nèi)途徑而言，其入路直接，各種并發(fā)癥少，在外科學(xué)上越來(lái)越受到重視，尤其符合泌尿系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，已經(jīng)成為許多泌尿外科手術(shù)的首選途徑，腹膜后腹腔鏡下行腎上腺、腎臟、輸尿管、腹膜后淋巴結(jié)、腎盂等各種手術(shù)已相繼開展。

2.常見并發(fā)癥----皮下氣腫的發(fā)生情況

2.1氣腹建立后，CO2的吸收是即時(shí)發(fā)生的，腹腔內(nèi)途徑時(shí)CO2的吸收在約前20分鐘時(shí)逐漸上升達(dá)到平衡后，維持平臺(tái)水平不再繼續(xù)上升[3]。但在腹膜后途徑中，由于缺乏腹膜的保護(hù)，CO2的吸收在整個(gè)氣腹過(guò)程中持續(xù)上升[4,5]，且腹膜后吸收面積較大，吸收的量自然較大，大量研究表明在腹膜后途徑中，其CO2的吸收量遠(yuǎn)比腹腔內(nèi)途徑大[5,6]。Glascock [7]等在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在腹膜后途徑氣腹中，CO2的吸收也可因毛細(xì)血管以及淋巴管的破裂而直接入血。這些研究均顯示在腹膜后途徑時(shí)，CO2的吸收率更高于腹腔內(nèi)途徑，并且皮下氣腫的發(fā)生率也更高；這個(gè)在臨床上也可證實(shí)，在腹膜后途徑應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)后，關(guān)于皮下氣腫的報(bào)道也接踵而至。

2.2腹膜外途徑是腹腔鏡中并發(fā)皮下氣腫的一個(gè)高發(fā)因素[8]，另外，在發(fā)生皮下氣腫的危險(xiǎn)因素中，有以下幾個(gè)是得到共識(shí)的：⑴老年人更容易發(fā)生；⑵氣腹壓 力越高，其發(fā)生率越高；⑶手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生難以避免，有研究指出：在氣腹時(shí)間超過(guò)200分鐘時(shí)，皮下氣腫的發(fā)生率大幅度增高[9]。2.2我院情況：我院泌尿外科自2004年開展腹膜后腹腔鏡途徑以來(lái)，其前期（2004年中至2005年上半年）并發(fā)皮下氣腫者約達(dá)25％（包括輕微的以及大范圍的皮下氣腫），后期（2005年中至今）由于外科技術(shù)的熟練，其發(fā)生率下降至1％左右。在所有發(fā)生皮下氣腫的病例中，腎囊腫去頂術(shù)約占52％，腎切除術(shù)約占32％，腎切開取石術(shù)約占10％，其它約占6％。大部分病人在皮下氣腫發(fā)生后均出現(xiàn)血壓、心率的增快，呼氣末二氧化碳的增高，經(jīng)過(guò)行過(guò)度通氣以及降壓、控制心率等處理后均能安全度過(guò)。

2.3國(guó)內(nèi)情況：國(guó)內(nèi)報(bào)道各異，綜合發(fā)生率為1.1％-9.5％。賀大林[10]等報(bào)道68例腹膜后泌尿外科手術(shù)并發(fā)皮下氣腫12例，發(fā)生率為1.7%(12/68)；王建寧[11]報(bào)道35例后腹腔鏡手術(shù)中并發(fā)皮下氣腫2例,發(fā)生率為5.7％；郭國(guó)營(yíng)等[12]報(bào)道21例治療腎囊腫中并發(fā)皮下氣腫2例，發(fā)生率為9.5％；李新德等[13]總結(jié)1250例中并發(fā)高碳酸血癥及皮下氣腫者14例，發(fā)生率為1.1％；周程等[14]通過(guò)回顧分析，總結(jié)了該院2003年1月-2005年2月中3216例各類腹腔鏡手術(shù)中，皮下氣腫的發(fā)生率為3.39％（109/3216）；葉軍明[15]等報(bào)道腹膜后入路行泌尿外科手術(shù)67例中并發(fā)皮下氣腫2例，發(fā)生率為2.9％；.胡三元[16]等報(bào)道68例泌尿外科腹膜后腔鏡手術(shù)中，并發(fā)皮下氣腫者1例，發(fā)生率為1.4％，等等。

2.4國(guó)外情況：國(guó)外關(guān)于該術(shù)式的并發(fā)皮下氣腫的個(gè)案報(bào)道頗多，但關(guān)于發(fā)生率的報(bào)道卻較少。Kumar M[17]等報(bào)道在316例腹膜后手術(shù)中并發(fā)皮下氣腫7例，發(fā)生率為2.2%；Quentin[6]

等發(fā)現(xiàn)一例在腹腔鏡行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)甚至出現(xiàn)了皮下氣腫導(dǎo)致二氧化碳昏迷；而Sumpf[3]等在研究中指出，實(shí)際上，在腹膜后腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)生皮下氣腫為100％，但有些皮下氣腫卻因范圍小，影響不大而被忽視，等等。3.皮下氣腫的生理影響以及處理原則和方法

3.1盡管腹腔鏡并發(fā)皮下氣腫并非少見，但是對(duì)于皮下氣腫的病理生理過(guò)程卻缺乏詳細(xì)的研究，據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)[1]，在術(shù)中并發(fā)皮下氣腫時(shí)，首先表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的變化，其次是相關(guān)的神經(jīng)體液因素引起的各個(gè)系統(tǒng)的變化，但遠(yuǎn)期的影響至今未見總結(jié)報(bào)道。

3.2.對(duì)于呼吸系統(tǒng)影響：皮下氣腫首先導(dǎo)致CO2的吸收急劇增加，造成高碳酸血癥而引起各種危害。再者，皮下氣腫造成胸廓外壓增加，導(dǎo)致氣道峰壓增高，潛在氣道壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上一般采用監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（PetCO2）來(lái)監(jiān)測(cè)PaCO2以及進(jìn)行氣道峰壓的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥以及高氣道壓[18]。然而，PetCO2并非為監(jiān)測(cè)PaCO2的最好辦法，因?yàn)樵诤芏嗲闆r下，其二者并非完全相關(guān)[19，20]，特別在體質(zhì)較差/ASA3~4級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肥胖者，在全麻下自主呼吸時(shí)，PetCO2并不可靠的反映Pa CO2 [2122]；

3.3對(duì)心血管系統(tǒng)影響：皮下氣腫首先致使CO2吸收過(guò)多，高碳酸血癥首先表現(xiàn)在興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使兒茶酚胺釋放大幅度增加，使血壓升高，心率增快；且，2 高碳酸血癥增加肺血管阻力，可使右心負(fù)荷加重，在心功能差的病人中，有誘發(fā)右心衰竭的危險(xiǎn)性。早年有報(bào)道[23,24]在嬰幼兒使用氟烷時(shí)容易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

3.4對(duì)腦血管影響：高碳酸血癥使得腦血管擴(kuò)張，從而增加腦血流量，在PaCO2從40mmHg增加至80mmHg，腦血流量便增加一倍，使得顱內(nèi)壓不斷增高，這對(duì)于伴有顱內(nèi)病變以及存在顱高壓的患者來(lái)說(shuō)，存在致命的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.5.對(duì)肝、腎功能以及對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響暫時(shí)無(wú)深入的研究報(bào)道，雖然在腹腔內(nèi)途徑中，高腹腔內(nèi)壓可使腎血流量減低，從而導(dǎo)致少尿的發(fā)生[26]，而在腹腹后途徑下，暫時(shí)未有此方面報(bào)道。

3.6處理原則及方法：由于皮下氣腫的眾多生理影響在于高碳酸血癥的形成以及高氣腹壓的存在，故處理原則必須在這兩個(gè)方面著手。大多學(xué)者處理經(jīng)驗(yàn)表明，由于二氧化碳在血液中溶解度大，且在肺中交換速度快，因此在ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者中，使其過(guò)度通氣常可得到相當(dāng)好的治療效果。首先，在麻醉方法的選擇上，雖然區(qū)域麻醉[27]曾成功的實(shí)施于氣腹?fàn)顟B(tài)下手術(shù)，但是目前仍傾向于使用全麻狀態(tài)下實(shí)施[28]，一方面可消除患者痛苦，另一方面可實(shí)施控制呼吸，以排除過(guò)多的CO2。學(xué)者俎志勇[29]在57例LC術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫患者中，采用5％碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以12號(hào)大針頭在氣腫處排氣，同時(shí)過(guò)度通氣（10-15ml/kg，R15-20bpm），術(shù)后向切口方向擠壓排氣的方法，使皮下氣腫順利解除。在早期腹腔鏡使用時(shí)并發(fā)高碳酸血癥時(shí)，許多麻醉科醫(yī)生[30]便通過(guò)增加通氣的15％-30％來(lái)排除過(guò)多的CO2，并且使用適當(dāng)水平的PEEP（呼氣末正壓通氣）來(lái)對(duì)抗由于氣道壓增加導(dǎo)致的功能余氣量下降。4.總結(jié)與討論

腹膜后腹腔鏡發(fā)展方向良好，是泌尿外科手術(shù)的主要手術(shù)途徑，其皮下氣腫發(fā)生率在國(guó)內(nèi)外均較高，因此在術(shù)中需要術(shù)者以及麻醉科醫(yī)生的及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及對(duì)癥處理，對(duì)于其帶來(lái)的生理影響，要做到心中有數(shù)，其發(fā)生率的高低與術(shù)者水平、患者因素以及手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等密切相關(guān)。皮下氣腫的發(fā)生并非少數(shù)，但是許多情況下，麻醉醫(yī)生與術(shù)者均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)處理，其原因有：

1、皮下氣腫范圍小，未能引起注意；

2、呼氣末二氧化碳分壓未能反映出真實(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓。因此，在術(shù)前，麻醉科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)其發(fā)生做好充分評(píng)估并有所準(zhǔn)備措施，對(duì)高危人群要做到時(shí)刻查看，對(duì)于肥胖病人，患有肺部疾患者，ASAⅢ級(jí)以上者、以及心功能不全者，需謹(jǐn)慎對(duì)待。一旦發(fā)生，則應(yīng)盡量降低其高碳酸血癥帶來(lái)的各種危害，加快排出血中CO2，解除高碳酸血癥；并通過(guò)各種心血管藥物控制血壓、心律及心率。隨著該術(shù)式的進(jìn)一步完善，手術(shù)操作的進(jìn)一步熟練以及手術(shù)時(shí)間的縮短，該并發(fā)癥將趨向減少，而隨著研究的不斷深入，其病理生理過(guò)程將逐漸呈現(xiàn)。

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第五篇：急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊手術(shù)整體護(hù)理干預(yù)體會(huì)

急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊手術(shù)整體護(hù)理干預(yù)體會(huì)

【摘要】 目的：探討急性膽囊炎在腹腔鏡手術(shù)治療過(guò)程中的護(hù)理方法和效果。方法：抽選筆者所在醫(yī)院2013年6月-2015年6月收治的急性膽囊炎患者72例，按照不同護(hù)理方法分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）和試驗(yàn)組（整體護(hù)理干預(yù)）兩組，每組各36例。觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)時(shí)間，評(píng)估護(hù)理滿意程度。結(jié)果：試驗(yàn)組護(hù)理滿意34例（94.4%），并發(fā)癥發(fā)生2例（5.6%）；對(duì)照組護(hù)理滿意27例（75.0%），并發(fā)癥發(fā)生8例（22.2%）。試驗(yàn)組患者排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎療效確切，整體護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用具有積極意義，能夠改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎； 腹腔鏡手術(shù)； 整體護(hù)理； 并發(fā)癥

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）14-0101-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.14.053

急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，主要采用外科手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊手術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、安全性高的特點(diǎn)，表現(xiàn)出獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛[1]。實(shí)踐表明，護(hù)理措施的應(yīng)用會(huì)關(guān)系到患者的恢復(fù)情況，不同的護(hù)理方案會(huì)帶來(lái)不同的預(yù)后效果。對(duì)此，本文選取筆者所在醫(yī)院收治的72例患者進(jìn)行分析，探討整體護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年6月-2015年6月就診的急性膽囊炎患者72例，按照不同護(hù)理方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各36例。對(duì)照組中，男20例（55.6%），女16例（44.4%）；年齡21～75歲，平均（46.8±1.6）歲。試驗(yàn)組中，男18例（50.0%），女18例（50.0%）；年齡22～73歲，平均（45.6±2.2）歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與且簽署知情同意書，能夠積極配合醫(yī)師工作。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《外科學(xué)》[2]，患者臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛，CT檢查顯示膽囊增厚，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞水平增高，滿足腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，心肝腎功能病變患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容是術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)生活和飲食情況，完善各項(xiàng)檢查；術(shù)后幫助患者選擇舒適體位，做好基礎(chǔ)護(hù)理操作，觀察體征變化，積極防治并發(fā)癥。

1.3.2 試驗(yàn)組 實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.2.1 術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理。由于對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，患者在術(shù)前容易形成恐懼、煩躁等心理。對(duì)此，要求護(hù)理人員傾聽患者內(nèi)心的想法，了解其心理狀態(tài)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)，滿足護(hù)理需求。使用通俗的語(yǔ)言向患者介紹手術(shù)流程和優(yōu)勢(shì)，或者邀請(qǐng)治愈患者講解治療感受，以此拉近患者之間的距離，減輕心理壓力，提高治療積極性。還要獲得家屬支持，多對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑輔助患者完成肝腎功能、血尿常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平，以確保生命體征的穩(wěn)定性。根據(jù)患者的器官功能對(duì)健康狀況做出準(zhǔn)確評(píng)估，以確定麻醉方式、手術(shù)方案、耐受程度。（3）合并癥處理。合并慢阻肺、哮喘患者，要測(cè)定肺功能，依據(jù)血?dú)庵笜?biāo)、血氧飽和度情況給予抗炎、平喘、吸氧治療，開展呼吸功能鍛煉。合并心血管疾病的患者，實(shí)施心肌損傷標(biāo)記物檢測(cè)，評(píng)估患者的心功能，以滿足手術(shù)適應(yīng)證。合并高血壓、糖尿病患者，合理選用降壓、降糖藥物，將血壓、血糖控制在目標(biāo)范圍。

1.3.2.2 術(shù)后護(hù)理（1）體征監(jiān)測(cè)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，存在心腦血管疾病、呼吸疾病的患者送至監(jiān)護(hù)病房，觀察患者的生命體征指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄異常反應(yīng)。患者未清醒時(shí)，選擇去枕平臥位，將頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，以避免發(fā)生吸入性肺炎。清醒后可以選擇半臥位，幫助患者拍背促進(jìn)咳痰，保持呼吸道通暢；適當(dāng)提高氧分壓，確保患者有充足的氧氣吸入。（2）引流護(hù)理。觀察患者的切口愈合情況，及時(shí)更換敷料，注意是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫現(xiàn)象，保持傷口清潔干燥。（3）飲食護(hù)理。患者恢復(fù)排氣后可以進(jìn)行流質(zhì)飲食，選擇高纖維素食物和高碳水化合物，加快腸胃蠕動(dòng)，有效緩解腹脹；禁食高脂肪、高熱量、刺激性的食物，體質(zhì)較弱患者可以實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。（4）并發(fā)癥護(hù)理。第一，嘔吐。患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率較高，主要是多巴胺、乙酰膽堿等對(duì)外周感受器、嘔吐中樞造成的刺激，迷走神經(jīng)過(guò)度興奮。對(duì)此，可將患者的頭部偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物，嚴(yán)重患者適當(dāng)服用止吐藥物。第二，疼痛。在二氧化碳?xì)埩簟⑹中g(shù)操作的影響下，患者肩部、上臂、腹部容易出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。一般1周左右即可自愈，護(hù)理人員可適當(dāng)對(duì)患者的疼痛部位進(jìn)行按摩，同時(shí)選擇舒適體位，能夠促進(jìn)癥狀緩解。第三，出血。患者在術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)心率加快、血壓下降現(xiàn)象，或者引流管內(nèi)存在血性液體，可能是發(fā)生出血。要求護(hù)理人員觀察患者的體征變化，實(shí)施超聲檢查，及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)癥處理，避免耽誤病情。第四，膽漏。引流過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在膽汁樣液體，可能發(fā)生膽汁漏，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并查明原因。還要留意患者是否出現(xiàn)黃疸，術(shù)后復(fù)查肝功能以明確膽管損傷、膽管結(jié)石等。第五，肺部感染。患者表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、肺部??音，要求加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，幫助患者排出分泌物，選用藥物進(jìn)行平喘、抗炎治療，必要時(shí)采集痰液樣本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的恢復(fù)時(shí)間，以排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間為代表。（2）評(píng)估患者的護(hù)理滿意程度，從健康教育、醫(yī)患溝通、技能水平、工作態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)定，分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)層次。總滿意=滿意+基本滿意。（3）觀察患術(shù)后并發(fā)癥情況，做好準(zhǔn)確記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

2.1 治療恢復(fù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者排氣恢復(fù)用時(shí)（16.4±2.7）h，住院時(shí)間為（7.2±1.1）d；對(duì)照組患者排氣恢復(fù)用時(shí)（18.6±3.5）h，住院時(shí)間為（9.0±1.5）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.986、5.806，P<0.01）。

2.2 護(hù)理滿意程度比較

試驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意34例（94.4%），對(duì)照組護(hù)理總滿意27例（75.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較

組別 滿意

（例）基本滿意（例）不滿意

（例）總滿意

例（%）

試驗(yàn)組（n=36）20 14 2 34（94.4）

對(duì)照組（n=36）15 12 9 27（75.0）

字2值 5.257

P值 0.021

2.3 并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，對(duì)照組為22.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別 嘔吐

（例）出血

（例）膽漏

（例）合計(jì)

例（%）

試驗(yàn)組（n=36）1 1 0 2（5.6）

對(duì)照組（n=36）3 3 2 8（22.2）

字2值 4.181

P值 0.041

討論

急性膽囊炎是因?yàn)槟懩夜茏枞⒓?xì)菌侵襲引起的膽囊炎癥，患者臨床癥狀特點(diǎn)是右上腹部出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，同時(shí)伴隨觸痛、肌肉強(qiáng)直。研究表明，發(fā)病原因主要是機(jī)械性炎癥，患者膽囊腔壓力過(guò)高導(dǎo)致膽囊壁、黏膜組織受壓缺血。除此之外，還和細(xì)菌性炎癥、化學(xué)性炎癥有密切關(guān)聯(lián)[5]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念成為外科手術(shù)發(fā)展的一大方向。腹腔鏡膽囊手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)切口小，有利于術(shù)后愈合，縮短恢復(fù)時(shí)間；患者的痛苦輕，可以有效提高依從性；操作精細(xì)，能夠避免損傷周圍組織器官，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。因此，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸代替了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。考慮到患者病情不同，護(hù)理措施的應(yīng)用也要具有針對(duì)性[7]。

文中試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理工作分為術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)方面，旨在改善患者的心理狀態(tài)，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，促使手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后密切觀察患者的體征變化，積極防治并發(fā)癥，為預(yù)后恢復(fù)提供有利條件。本次研究結(jié)果顯示，36例試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意率達(dá)到94.4%，高于對(duì)照組的75.0%，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），和周敏[8]的研究結(jié)果具有一致性。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎療效確切，整體護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用具有積極意義，能夠改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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