第一篇：上海市衛(wèi)生局規(guī)定的28種住院病歷文書(shū)

上海市衛(wèi)生局規(guī)定的28種住院病歷文書(shū)

1.體溫單

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

3.臨時(shí)醫(yī)囑單

4.告知書(shū)、委托書(shū)

5.住院病史

6.病史首頁(yè)

7.首次病程錄

8.主治查房錄

9.主任查房錄

10.手術(shù)同意書(shū)

11.術(shù)前討論

12.自費(fèi)同意書(shū)

13.麻醉單

14.手術(shù)記錄

15.術(shù)后首次病程錄

16.特殊檢查、特殊處理同意書(shū)

17.麻醉知情同意書(shū)

18.麻醉術(shù)前后訪視

19.手術(shù)護(hù)理記錄

20.疑難、危重病例討論記錄

21.輸血申請(qǐng)單

22.輸血同意書(shū)

23.院感登記

24.會(huì)診單

25.輔助檢查報(bào)告單

26.一般護(hù)理單

27.特殊護(hù)理單

28.出院小結(jié)（死亡記錄）

第二篇：住院病歷管理規(guī)定

住院病歷管理規(guī)定

根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，（按照病

歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔），遇節(jié)假日順延。

2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專(zhuān)人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時(shí)

日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì)，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門(mén)，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的病歷，并及時(shí)查找原因，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，需經(jīng)相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改（如遇責(zé)任醫(yī)生外出開(kāi)會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長(zhǎng)不能超過(guò)10天）。如超時(shí)未改或無(wú)法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁(yè)的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

三、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門(mén)診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門(mén)及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。

第三篇：關(guān)于住院病歷復(fù)印管理規(guī)定

關(guān)于住院病歷復(fù)印管理規(guī)定

為切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2002年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院的工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院住院病歷復(fù)印的管理。

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間：

根據(jù)我院工作實(shí)際并參照兄弟醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院 72小時(shí)后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印病歷。

三、病歷復(fù)印合法人員：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無(wú)權(quán)復(fù)印患者的病歷

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

4、公檢法部門(mén)。

四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人如為患者本人的，必須提供申請(qǐng)人居民身份證原件。

2、代理人申請(qǐng)復(fù)印病案應(yīng)持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指印的委托書(shū)。

3、申請(qǐng)復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護(hù)人身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請(qǐng)人如是死亡患者近親屬應(yīng)當(dāng)提供患者的身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關(guān)系的法定證明材料。如申請(qǐng)人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書(shū)。

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員須提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書(shū)。保險(xiǎn)公司核保科查閱保戶既往有無(wú)住院史，須提供承辦人員身份證、保險(xiǎn)公司介紹信、保險(xiǎn)合同上注明查詢以往住院史。患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、申請(qǐng)人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的，查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

六、新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)力、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費(fèi)等問(wèn)題做了明確的規(guī)定：

1.患者本人親自來(lái)院復(fù)印病歷的，須攜帶掛號(hào)證(病歷號(hào))、身份證或戶口簿等有效證件。

2.患者親屬代理(被委托)復(fù)印客觀病歷的，除上述證件外，還應(yīng)攜帶代理人的身份證或戶口簿 等有效身份證件以及病人的委托書(shū)，到醫(yī)務(wù)科登記填表后去病案室辦理。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。

4.糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。

5.按《條例》中規(guī)定可以復(fù)印的客觀病歷包括：門(mén)(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢查報(bào)告單)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄及出院總結(jié)。

6.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。7.按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費(fèi)用。

第四篇：生育醫(yī)保特殊病種住院病歷rd 文檔

生育醫(yī)保特殊病種住院病歷

評(píng)估要點(diǎn)

一、非手術(shù)治療病種：

（一）好娠高血壓綜合征：

孕婦的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與正常非妊娠時(shí)不同，正常孕婦收縮壓和舒張壓都較非妊娠時(shí)低，尤其是舒張壓因妊娠時(shí)周?chē)艿挚沽Φ停袐D的正常舒張壓平均為75mmHg左右，若≥85mmHg即可認(rèn)為是高血壓。

1．多發(fā)生的妊娠中、晚期至產(chǎn)后2周。臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群。2．分類(lèi)：

(1)輕度（先非子癇）血壓≥140-160/90-11OmmHg或較基礎(chǔ)血壓升高25/15mmHg，伴輕度水腫。

(2)中度（先非子癇）血壓140/160mmHg，蛋白尿+、伴水腫及輕度自覺(jué)癥狀如頭昏；

(3)重度（子癇）：血壓≥160/llOmmHg、蛋白尿+～++++或≥5.Og/24h，伴頭痛頭昏、視物不清、惡心嘔吐、右上腹疼痛、眼底血管痙攣、滲出或出血，腎功能異常、凝血機(jī)制異常，或有心衰，肺水腫，甚至抽搐。3．診療范圍：

(1)藥物治療以鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿?yàn)橹鳌?2)適時(shí)終止妊娠。|。

(3)防治各種并發(fā)癥的檢查和治療。

（二）妊娠期糖尿病：

1．妊娠24-28周，①空腹血糖≥5.8mmoL/L；②糖篩查測(cè)定：1小時(shí)血糖值≥7.8mmoL/L;③OGTT（葡萄糖耐量）試驗(yàn)：1小時(shí)血糖值≥10.3mmoL/L;2小時(shí)血糖值≥8.6mmoL/L;3小時(shí)血糖值≥7.8mmoL/L。以上三項(xiàng)檢驗(yàn)有兩項(xiàng)即可診斷。

2．臨床表現(xiàn)有多飲、多食、多尿和嘔吐；除道假綠酵母菌感染；體重超過(guò)正常20%;羊水過(guò)多，胎兒過(guò)大。

3．診療范圍：強(qiáng)調(diào)飲食治療，首選胰島素降糖、密切觀察嚴(yán)防各種糖尿病急性并發(fā)癥，謹(jǐn)慎選擇分娩時(shí)機(jī)和方式。

（三）妊娠合并膽汁瘀積癥：

1．妊娠中、晚期，出現(xiàn)皮膚搔癢、黃疸；

2．肝功能損害：AST、ALT、總膽紅素和直接膽紅素輕度——中度升高。早期敏感指標(biāo)：血清膽汁酸升高≥10-15umoL/L。；必要時(shí)可測(cè)定特異性指標(biāo)：血清

甘膽酸升高。

3．應(yīng)排除急、慢性病毒性肝炎、膽石癥、急性脂肪肝、藥物中毒、低血小板計(jì)數(shù)綜合征。

4．診療范圍：緩解搔癢、恢復(fù)和保護(hù)肝功能、監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胎兒、警惕宮內(nèi)窘迫。

（四）產(chǎn)后低蛋白血癥：

1．針對(duì)病因及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，診斷不難。采取相應(yīng)的治療措施是關(guān)鍵； 2．血清總蛋白<60.0g/L，白蛋白<30.0g/L,應(yīng)采取綜合治療措施，包括靜脈輸注血漿或人血白蛋白。

（五）分娩合并產(chǎn)后大出血：

1．產(chǎn)后24小時(shí)總失血量≥500ml分娩前后血紅蛋白平均下降20．0g／L，則為產(chǎn)后大出血。究其原因如下：

(1)產(chǎn)婦精神緊張或患有其他妊娠合并癥，致使胎兒娩出后宮縮乏力：(2)胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)剝離不全。(3)產(chǎn)程中軟產(chǎn)道損傷；(4)凝血機(jī)制障礙。

2．診療范圍：針對(duì)病因的治療，積極止血、擴(kuò)容、補(bǔ)血、抗休克和預(yù)防感染。及時(shí)地完成相關(guān)各項(xiàng)檢查。

六、分娩合并羊水栓塞：

羊水栓塞是因羊水及其在內(nèi)的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常的急性危重并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡。

本病好發(fā)于行剖腹產(chǎn)術(shù)、懷男胎、子宮張力過(guò)高、既往有產(chǎn)科并發(fā)癥的產(chǎn)婦。

引發(fā)羊水栓塞的誘因是：脂膜破裂、宮頸血管破裂、子宮腔內(nèi)壓力過(guò)大。

臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然寒熱、咳嗽、呼吸困難、面色青紫及不明原因的休克、出血、血液不凝等。胸X片示：沿雙側(cè)肺門(mén)周?chē)植紡浬⑿渣c(diǎn)狀陰影，可伴有輕度肺不張。外周血塗片可見(jiàn)異形紅細(xì)胞，破碎的紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)20%。

因其發(fā)病長(zhǎng)、來(lái)勢(shì)兇，所以須早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早用肝素和抗過(guò)敏性休克藥物、早處理妊娠子宮；維護(hù)心肺功能、防治多臟器功能衰竭。了解本病的基本特征，有助于明確和評(píng)估診療范圍。

一、手術(shù)治療的病種：。1．分娩合并子宮肌瘤剔除術(shù)； 2.分娩合并卵巢腫剝離術(shù)；

這兩個(gè)病種需審閱完整住院病歷的手術(shù)記錄及病檢報(bào)告。

第五篇：住院病歷書(shū)寫(xiě)

住院病歷書(shū)寫(xiě)

一.住院病歷書(shū)寫(xiě)

?書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。

⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱(chēng)。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱(chēng)。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專(zhuān)項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求

①手術(shù)患者必須填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。