第一篇：醫院各種知情談話、簽字制度

各種知情談話、簽字制度

（一）患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

（二）履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

（三）由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

（四）對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處或總值班批準。

（五）如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

（六）如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

（七）進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

（八）72小時談話制度：

1、非手術病人入院的72小時內，由經管醫師對病情及診療措施以書面的形式進行告知，并讓病人或其授權人簽字認可。

2、告知內容包括主要病情、重要的體查、輔助檢查結果、診斷、已采取的措施、醫療風險、并發癥、預后以及注意事項。

3、當診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時可以根據病情再次進行談話告知。

4、入院一周內的擇期手術病人可以免72小時談話，以“手術知情同意書”代替。

（九）創傷性診療活動談話制度：

1、對病人進行任何創傷性診療均需進行談話告知并簽寫同意書；

2、內容包括當前的主要病情、采取創傷性診療活動的目的及必要性、醫療風險、其他可選擇的診療方法及優缺點、可能的并發癥、注意事項及防范措施；

（十）麻醉談話制度：

1、在進行麻醉操作前，麻醉醫師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書；

2、告知內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風險、防范措施；

（十一）輸血談話制度：

1、輸血前經管醫師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書；

2、告知內容包括輸血的目的、必要性、種類、數量、可能發生的風險、并發癥及防范措施；

（十二）術前、術中、術后談話制度：

1、所有手術前必須進行術前談話，并簽寫同意書，其內容包括術前診斷、手術指征、手術方式、可選擇的診療方法及優缺點、術中術后的危險性、可能的并發癥及防范措施。

2、術中置入的內置物（如骨科內固定、起搏器等），術前談話中應記明選擇的類型。

3、術中病情變化或手術方式改變需及時告知患者家屬并由被委托人書面在告知單上簽名。

4、術后及時書寫術后首次病程，將手術完成情況及術后注意事項告知患者或被委托人并簽字。

（十三）化療談話制度

在對惡性腫瘤化療前需將化療的方案、化療可能達到的療效以及化療可能引起的不良反應告知患者或家屬。

（十四）采用新治療方法談話制度

在采用新治療方法前需將其方法、療效、可能引起的不良反應及其風險告知患者或家屬。

第二篇：麻醉知情同意書簽字制度

麻醉知情同意書簽字制度

１、麻醉知情同意書簽字制度對提高麻醉醫療質量，保證醫療安全，密切醫患關系，減少醫療糾紛起到積極的作用。

２、麻醉知情同意書的解釋及簽字必須由本院主管醫師實施。３、麻醉前訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準備工作、麻醉過程以及可能出現的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得病人或家屬的理解和支持，其后完成在麻醉知情同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫師都簽字。

４麻醉知情同意書的內容必須詳細，包括麻醉意外和可能發生的并發癥等。

５、麻醉知情同意書為醫患之間提供了法律依據，須作為病歷的重要組成部分歸檔，要求認真填寫完整。

第三篇：病情告知、談話、簽字制度

病情告知、談話、簽字制度

診療知情同意是患者行使有關知情權、選擇權的具體體現，也是

醫務人員依法告知的責任和義務。為切實貫徹和落實此項制度，規定

如下：

一、72小時談話制度

1、主要指非手術病人自入院當天后72小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。

2、記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、重要或主要藥物的嚴重不良反應、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項，讓患方閱后簽名，醫師簽名，談話日期等。

二、術前、術中、術后談話制度

1、手術前由主刀醫師同患者或授權委托人進行術前談話，應詳細交待術前診斷、手術指征、手術方案、危險性、術中及術后可能發生的并發癥、預后以及術前準備、防范措施等進行說明和解釋，尤其對重

大、疑難手術應預警告知可能造成的醫療技術損害。在患者或其授權委托人充分了解病情、風險和預后以及醫師所采取的防范措施后，由患者或其授權委托人和主刀醫師共同簽署手術知情同意書。

外院專家

來院主刀手術，原則上應由外院專家同患方進行術前談話，特殊情況下可由第一助手（本院醫師）進行術前談話。

2、手術進行過程中若發現新情況、新問題或需改變手術方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應及時向科主任和上級醫師匯報。

3、為搶救病人生命而緊急施行手術治療時，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫務科或總值班簽字后施行手術。

4、手術記錄應在手術后24小時內完成，必須有主刀醫師簽名；術后首次病程記錄必須在術后即時完成。手術后經治醫師就手術經過、術

中所見、術中診斷、術后處理措施、術后可能的并發癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚，談話內容在術后首次病程錄中記錄，并讓患方閱后簽字。

三、麻醉術前談話制度

需麻醉的手術病人，在術前應由施麻醉者進行麻醉前談話。內容包括術前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。

四、特殊檢查（治療）知情同意制度

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者或其授權委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指

具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定損傷或危險性，可能產生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療等）。

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。

3、臨床試驗性檢查和治療。

4、費用對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。

五、輸血談話制度

1．輸血治療前，經治醫生必須與患者或家屬談話。告知：

（1）患者病況需要輸血治療；

（2）輸血可能發生不良反應；

（3）存在經血液傳播疾病的可能性。

2．為避免發生上述情況，經治醫生應動員患者在可能情況下自身輸血或家屬、親友獻血互助。

3．凡異體血液輸注需征得患者及其家屬同意，并簽訂輸血同意書后方能實施輸血。

4．輸血治療同意書必須與病歷同時存檔。

六、重大手術術前醫療技術損害預警告知制度

1、凡需施行手術的病員，術前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術指征。

2、凡施行重大手術、復雜疑難手術、危險性較大手術，診斷未明確的探查手術(急癥例外)以及新開展的手術，均需進行術前討論，由科主任或病區主任主持，經管醫師書寫術前討論記錄，并且主治醫師簽字。術前討論以進一步明確診斷、手術適應癥、手術方式、步驟、麻醉及術中術后可能發生的問題及其對策，確定術者和助手。一般手術由經管醫師書寫術前小結。

3、手術批準權限：原則上是逐級審批。

(1)、住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

(2)、主治醫師主持手術，由副主任醫師、主任醫師、科主任審批。

(3)、重大手術、復雜疑難手術、新開展的大手術；由主治醫師提出報告，經科主任審定，報醫務科請求院長審批。

(4)、一般急癥，需進行手術者，由當班二線醫師批準。疑難重癥，須報告主任批準。

(5)、審批者，應按手術分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應請示科主任同意后方可執行。否則發生問題由審批者負責。未經審批自行決定者，由本人承擔責任。

4、手術分級規定：一般分為三種。

(1)、一般手術，如闌尾摘除、疝修補、簡單乳房切除、急性膿胸引流、膀胱結石、鞘膜積液、一般四肢手術、體表腫瘤、胎頭吸引器助產等手術由主治醫師或科主任批準，由住院醫師擔任手術者(實習醫師擔任術者，必須在主治醫師或高年住院醫師帶領和指導下進行)。

(2)、重大手術，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊髓神經手術和手術后可能導致病員殘廢、影響生育者，需經醫務科或業務副院長批準，由主治醫師或副主任醫師擔任術者或負責指導手術。

(3)、凡施行危險性較大手術、新開展的大手術、診斷未明確的探查手術，或病情危重又必須進行手術時，除術前仔細討論外，應由高年主治醫師或副主任醫師及主任醫師擔任術者。同時應報院長批準，必要時請上級批準。

5、施行各種手術都應與患者家屬進行談話，說明手術目的、術中可能發生意外及預后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對于無主病人須緊急手術或緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，應報醫務科并經院辦公會議決定后進行手術，上報衛生局備案。

6、術前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術的現象應先行治療，待情況好轉后方可考慮手術，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。

7、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑，并檢查手術前護理工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備好特殊器械，應根據病情，手術需要配好備用血。

8、病員去手術前應排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術。

9、手術人員必須嚴格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術操作過程要保持無菌。

10、一般情況下術者在手術過程中對病員負完全責任，助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病員情況時，助手可提醒術者注意，但必須互相商討，必要時應請上級醫師決定。當手術是在上級醫師指導下，由低年資醫師或進修學習醫師擔任術者時，仍由上級醫師對病員完全負責任，術者必須服從指導。

11、手術操作過程中，原則上按手術前討論方案進行，如術中病情變化需改手術方式，要經上級醫師同意，術者和助手的安排無特殊情況不準變化。

12、在手術進行的全過程中應愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區別正常組織與病變組織，不應損傷手術毗鄰部位的器官和組織，止血應徹底，操作應穩、準、輕、快。

13、手術中有異常發現與術前估計不符，發生意外的重要組織或器官損傷和術者難以控制的大出血，出現術者不易辯認的解剖關系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術進行有困難，在手術進行的全過程中病情急劇惡化，或發生術者無把握處理的情況時，均應及時請示上級醫師到場指導或參加手術進行處理，以免發生嚴重后果。

14、手術過程中出現特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應立即向科主任、醫務科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。

15、手術完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術)，要認真檢查手術用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內。全麻術后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能拔管。

16、術后24小時內作好手術記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術后并發癥的預防，絕不能因為手術結束而萬事大吉。

七、在實際工作中，發生下列等情況（如醫生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應）

時，可根據醫療需要進行知情同意談話、記錄。

八、對新入院患者，經治醫師必須在入院后即與患者或患方代表簽署知情選擇書、患者授權書。

—

END

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第四篇：醫院住院知情談話記錄

住院病人（或家屬）知情談話記錄

姓名：

床號 ：

住院號 ：

科別：

年齡 ：

民族：

入院時知情談話記錄

時間：

地點：

醫師：

談話內容摘要：

1、入院后醫院行相關輔助檢查，檢查結果提示：

2、根據患者查體及輔助檢查，目前診斷：

3、病情狀況：

4、擬行下一步診療方案：

（1）護理等級，飲食等情況：（2）需完善的相關輔助檢查：（3）治療使用藥物（具體書寫：

藥物名稱、用法用量）：

（4）根據病情變化調整治療。

5、預后評估：不詳。

6、對于以上醫師交代病情、診斷及診療方案我已完全理解。

患者或家屬簽字

與患者關系：

住院期間知情談話記錄

時間：

地點：

醫師：

談話內容摘要：

1、目前診斷：

2、下一步檢查計劃：

3、病情告知：

4、前一階段治療效果及下一步治療打算：

5、預后：

6、其他：

7、我已經詳細了解目前患者的病情狀況，對醫師的告知及病情交代完全理解，并授權醫師為了保障患者的生命安全采取的必要檢查及救治措施，并自愿承擔由此產生的費用和可能帶來的風險?；颊呋蚣覍俸炞?/p>

與患者關系：

出院前知情談話記錄

時間：

地點：

醫師：

談話內容摘要：

1、出院診斷：

2、療效：

3、出院醫囑及注意事項：

4、預后：

5、其他

患者或家屬簽字

與患者關系：

第頁

第五篇：醫院各種知情同意書

目

錄

第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1

1、入院須知.....................................................................................................................................1

2、入院宣教.....................................................................................................................................3

3、授權委托書.................................................................................................................................5

4、醫患溝通記錄表.........................................................................................................................6

5、病危病重通知書.........................................................................................................................8

6、輸血/血液制品治療知情同意書..............................................................................................10

7、自體輸血治療知情同意書.......................................................................................................12

8、使用貴重藥品、大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材告知同意書.....................................13

9、拒絕或放棄醫學治療告知書...................................................................................................14

10、自動出院或轉院告知書.........................................................................................................15

11、勸阻住院患者外出告知書.....................................................................................................16

12、尸體解剖告知書.....................................................................................................................17 第二篇

各科通用知情同意書.....................................................................................................18

1、胸腔穿刺術知情同意書...........................................................................................................18

2、腹腔穿刺術知情同意書...........................................................................................................20

3、腰椎穿刺術知情同意書...........................................................................................................22

4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書...........................................................................................24

5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書..................................................................................................26

6、肝臟穿刺術知情同意書...........................................................................................................28 7病手術知情同意書......................................................................................................................30

8、手術中冰凍切片檢查知情同意書..........................................................................................32

9、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書.........................................................33

10、深靜脈置管術知情同意書....................................................................................................35

11、氣管插管和機械通氣知情同意書........................................................................................37

12、氣管切開術知情同意書........................................................................................................39

13、特殊檢查、治療知情同意書................................................................................................41

14、施行高壓氧治療知情同意書...............................................................................................42 第三篇

臨床分科部分.................................................................................................................43 第一章

呼吸系統.........................................................................................................................43 第一節

呼吸系統通用知情同意書.......................................................................................43

1、肺癌化療知情同意書...............................................................................................43

第二節

呼吸科.....................................................................................................................45

1、CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書.................................................................45

2、支氣管鏡檢查治療知情同意書...............................................................................47

3、抗結核治療知情同意書...........................................................................................48

4、內科胸腔鏡手術知情同意書...................................................................................50 第三節

胸外科.........................................................................................................52

1、胸腺切除手術知情同意書.......................................................................................52

2、縱隔鏡手術知情同意書...........................................................................................54

3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術知情同意書...................................................56

4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術知情同意書.......................................................58

5、食管切除手術知情同意書.......................................................................................60

6、硬質氣管鏡手術知情同意書...................................................................................62

7、胸腔閉式引流術知情同意書...................................................................................64 第二章

循環系統.........................................................................................................66

第一節

心內科.........................................................................................................66

1、心臟電生理介入診療知情同意書...........................................................................66

2、心導管診療知情同意書...........................................................................................69

3、心包穿刺檢查治療知情同意書...............................................................................71 第二節

心血管外科..................................................................................................73

1、瓣膜心臟病手術知情同意書...................................................................................73

2、冠狀動脈旁路移植術知情同意書...........................................................................76

3、先天性心臟病手術知情同意書...............................................................................78

4、心包疾患手術知情同意書.......................................................................................80

5、心臟異物探查知情同意書.......................................................................................82

6、心臟腫瘤手術知情同意書.......................................................................................84

7、腸系膜上動脈切開取栓和/或內膜剝脫術知情同意書..........................................86

8、大隱靜脈高位結扎剝脫術知情同意書...................................................................88

9、大隱靜脈激光治療術知情同意書...........................................................................90

10、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側髂或股動脈人工血管搭橋術知情同意書....92

11、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術知情同意書.......................................94

12、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書............................96

13、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術知情同意書............................98

14、下肢截肢術知情同意書.......................................................................................100

15、頸動脈切開探查、硬化內膜剝脫術知情同意書...............................................102

16、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術/人工血管轉流 術知情同意書...............................................................................................................104

17、脾切除、脾-腎靜脈分流術（賁門周圍血管斷流術）知情同意書..................106

18、人工血管切開探查、取栓術知情同意書...........................................................108

19、上肢動靜脈內瘺術（或人工血管內瘺）知情同意書.......................................110 20、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術，弓部分支動脈重建，備冠狀 動脈重建、主動脈瓣置換術（體外循環下）知情同意書.......................................112

21、體外循環輔助下布加綜合征根治術知情同意書...............................................114

22、下腔靜脈腫物切除術（胸腹聯合切口）知情同意書.......................................116

23、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內臟動脈重建術知情同意書...............118

24、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術知情同意書...............................120

25、血管瘤（靜脈畸形）切除術知情同意書...........................................................122

26、腋-腋動脈搭橋術知情同意書..............................................................................124 第三章

消化系統........................................................................................................126 第一節

消化內科....................................................................................................126

1、胃鏡檢查知情同意書.............................................................................................126

2、腸鏡檢查知情同意書.............................................................................................128

3、彩超引導下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書.................130

4、內鏡下擴張知情同意書.........................................................................................132

5、內鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書.....................................................134

6、三腔二囊管置入術知情同意書.............................................................................136

7、內鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書..................................................138

8、診療 ERCP知情同意書.........................................................................................140

9、內鏡下支架置入知情同意書.................................................................................142 第二節

肝病科.......................................................................................................144

1、腹水回輸知情同意書.............................................................................................144

2、經皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術知情同意書.....................................................146 第四章

血液、風濕系統..........................................................................................148

1、AST患者血細胞分離機單采知情同意書.............................................................148

2、供者血細胞分離機單采術知情同意書.................................................................150

3、關節腔穿刺術知情同意書.....................................................................................152

4、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書.....................................................................154

5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................156

6、生物制劑治療知情同意書.....................................................................................157

7、組織活檢術知情同意書.........................................................................................158 第五章

內分泌系統....................................................................................................159

1、糖尿病診療知情同意書.........................................................................................159 第六章

神經系統........................................................................................................162 第一節

神經內科....................................................................................................162

1、周圍神經活檢知情同意書.....................................................................................162

2、骨骼肌活檢知情同意書.........................................................................................164

3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書.................................................................166

4、腦血管造影（DSA）知情同意書.........................................................................168

5、錐顱血腫清除術知情同意書.................................................................................170 第二節

神經外科....................................................................................................172

1、動脈瘤夾閉術知情同意書.....................................................................................172

2、開顱顱內腫瘤切除術知情同意書.........................................................................174 第七章

泌尿與男性生殖系統....................................................................................176 第一節

腎內科........................................................................................................176

1、腹膜透析知情同意書.............................................................................................176

2、腹透透析置管術知情同意書.................................................................................178

3、連續性腎臟替代治療知情同意書.........................................................................180

4、腎穿刺活檢術知情同意書.....................................................................................182

5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................184

6、血漿置換知情同意書.............................................................................................186

7、血液透析知情同意書.............................................................................................188 第二節

泌尿外科....................................................................................................190

1、膀胱部分切除術知情同意書.................................................................................190

2、膀胱鏡檢術知情同意書.........................................................................................192

3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書.............................................................194

4、膀胱全切原位膀胱術知情同意書.........................................................................196

5、膀胱陰道瘺手術知情同意書.................................................................................198

6、膀胱造瘺術知情同意書.........................................................................................200

7、包皮環切術知情同意書.........................................................................................202

8、恥骨上膀胱切開取石術知情同意書.....................................................................204

9、恥骨上前列腺切除術知情同意書.........................................................................206

10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術知情同意書...............................................208

11、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書...................................................................210

12、腹腔鏡腎部分切除術知情同意書.......................................................................212

13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術知情同意書...............................................................214

14、睪丸根治性切除術知情同意書...........................................................................216

15、睪丸扭轉探查手術知情同意書...........................................................................218

16、活體取腎術知情同意書.......................................................................................220

17、經尿道膀胱頸切開術知情同意書.......................................................................222

18、經尿道膀胱腫瘤電切術 TURBT知情同意書....................................................224

19、經尿道前列腺電切術知情同意書.......................................................................226 20、經尿道液電碎石術知情同意書...........................................................................228

21、經陰道尿道中段無張力吊帶懸吊術知情同意書...............................................230

22、精索靜脈高位結扎術（經腹腔鏡）知情同意書...............................................232

23、精索靜脈高位結扎術知情同意書.......................................................................234

24、靜脈腎盂造影檢查知情同意書...........................................................................236

25、腹腔鏡前列腺癌根治術知情同意書...................................................................237

26、腎癌根治術知情同意書.......................................................................................239

27、腎穿刺造瘺術知情同意書...................................................................................241

28、腎囊腫開窗術知情同意書...................................................................................243

29、腎盂逆行造影檢查知情同意書...........................................................................245 30、雙側睪丸切除術知情同意書...............................................................................247

31、陰莖癌根治術知情同意書...................................................................................249

32、陰莖部分切除術知情同意書...............................................................................251 第八章

普通外科.......................................................................................................253

1、腹腔鏡手術知情同意書.........................................................................................253

2、LC知情同意書.......................................................................................................255

3、膽管探查手術知情同意書.....................................................................................257

4、膽管系統手術知情同意書.....................................................................................259

5、腹膜后腫物手術知情同意書.................................................................................262

6、部分肝臟切除手術知情同意書.............................................................................264

7、肝臟手術知情同意書.............................................................................................267

8、門靜脈高壓癥手術知情同意書.............................................................................270

9、疝手術知情同意書.................................................................................................272

10、胃十二指腸手術知情同意書...............................................................................274

11、腸道手術知情同意書...........................................................................................276

12、結直腸手術知情同意書.......................................................................................278

13、闌尾手術知情同意書...........................................................................................280

14、胰腺癌手術知情同意書.......................................................................................282

15、脾手術知情同意書...............................................................................................284

16、甲狀腺手術知情同意書.......................................................................................286

17、乳腺手術知情同意書...........................................................................................288 第九章

骨骼系統.......................................................................................................290

1、肱骨近端骨折手術（包括內固定和肩關節置換）知情同意書.........................290

2、肱骨干骨折切開復位內固定術知情同意書.........................................................292

3、肱骨遠端骨折手術（包括內固定和肘關節置換）知情同意書.........................294

4、橈骨遠端骨折切開復位內固定術知情同意書.....................................................296

5、股骨粗隆間骨折手術知情同意書.........................................................................298

6、股骨頸骨折空心釘內固定術知情同意書.............................................................300

7、股骨干骨折手術知情同意書.................................................................................302

8、脛骨平臺骨折切開復位內固定術知情同意書.....................................................304

9、踝關節骨折切開復位內固定術知情同意書.........................................................306

10、內固定取出術知情同意書...................................................................................308

11、骨科有創檢查和治療知情同意書.......................................................................310

12、關節鏡手術知情同意書.......................................................................................312

13、人工髖關節置換術知情同意書...........................................................................314

14、人工髖關節翻修術知情同意書...........................................................................316

15、人工全膝關節置換術知情同意書.......................................................................318

16、人工全膝關節翻修術知情同意書.......................................................................320

17、脊髓造影知情同意書...........................................................................................322

18、脊柱矯形手術知情同意書...................................................................................324

19、頸椎前路手術知情同意書...................................................................................326 20、頸椎后路手術知情同意書...................................................................................329

21、胸椎后路手術知情同意書...................................................................................331

22、腰椎后路手術知情同意書...................................................................................333

23、經皮穿刺椎體成形術知情同意書.......................................................................336

24、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術知情同意書...................................................338

25、骶骨腫瘤切除、內固定術知情同意書...............................................................340

26、脊柱腫瘤切除、內固定術知情同意書...............................................................342

27、肢體腫瘤切除、重建術知情同意書...................................................................344

28、中心靜脈置管及化療知情同意書.......................................................................346 第十章

女性生殖系統................................................................................................348 第一節

婦科............................................................................................................348

1、婦科檢查/治療知情同意書....................................................................................348

2、婦科手術知情同意書.............................................................................................350

3、異位妊娠診療知情同意書.....................................................................................352

4、宮頸活組織檢查術知情同意書.............................................................................355

5、診斷性刮宮術和分段診刮術知情同意書.............................................................357

6、婦科腫瘤化療知情同意書.....................................................................................359 第二節

產科............................................................................................................362

1、剖宮產知情同意書.................................................................................................362

2、臍靜脈穿刺術知情同意書.....................................................................................364

3、絨毛取材術知情同意書.........................................................................................366

4、產前血生化篩查知情同意書.................................................................................368

5、羊膜腔穿刺術知情同意書.....................................................................................369

6、陰道分娩知情同意書.............................................................................................371 第三節

計劃生育科...............................................................................................373

1、放置宮內節育器手術知情同意書.........................................................................373

2、宮腔鏡手術知情同意書.........................................................................................375

3、取出宮內節育器手術知情同意書.........................................................................377

4、人工流產負壓吸引/鉗刮手術知情同意書............................................................379

5、藥物流產知情同意書.............................................................................................381

6、中期妊娠引產手術知情同意書.............................................................................383 第十一章

兒科............................................................................................................385

1、抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書.....................................................385

2、早產兒病情與治療知情同意書.............................................................................387

3、新生兒疾病篩查知情同意書.................................................................................389

4、嬰兒高壓氧治療知情同意書.................................................................................390 第十二章

眼科............................................................................................................391

1、（早產兒）視網膜脫離復位術知情同意書...........................................................391

2、白內障人工晶體手術知情同意書.........................................................................393

3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書.........................................395

4、視網膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術知情同意書.....................397

5、黃斑部視網膜下出血玻璃體切割手術知情同意書.............................................399

6、黃斑裂孔修復術知情同意書.................................................................................401

7、黃斑前膜玻璃體切割手術知情同意書.................................................................403

8、角膜手術知情同意書.............................................................................................405

9、結膜手術知情同意書.............................................................................................407

10、淚道手術知情同意書...........................................................................................409

11、眼內腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書.......................................411

12、青光眼手術知情同意書.......................................................................................413

13、視網膜脫離復位術知情同意書...........................................................................415

14、眼外傷縫合術知情同意書...................................................................................417

15、斜視矯正術知情同意書.......................................................................................419

16、上瞼下垂矯正手術知情同意書...........................................................................421

17、眼外傷玻璃體手術知情同意書...........................................................................423

18、早產兒視網膜病變激光或冷凍術知情同意書...................................................425

19、準分子激光角膜屈光手術知情同意書...............................................................427 20、準分子激光治療性角膜切削手術知情同意書...................................................429

21、經瞳孔溫熱治療(TTT)知情同意書.....................................................................431

22、玻璃體腔注藥術（Avastin）手術知情同意書...................................................434

23、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書...............................................................436

24、視網膜裂孔激光治療知情同意書.......................................................................438

25、視網膜血管疾病激光治療知情同意書...............................................................440

26、眼光動力治療（PDT）患者知情同意書............................................................442

27、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書...................................................................444

28、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術知情同意書...........................................446 第十三章

耳鼻喉科...................................................................................................448

1、鼻內窺鏡下鼻腔電凝止血術知情同意書.............................................................448

2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術知情同意書.................................................................450

3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術知情同意書.................................................................452

4、鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書.........................................................454

5、鼻腔淚囊吻合術知情同意書.................................................................................456

6、鼻咽纖維血管瘤切除術知情同意書.....................................................................458

7、鼻中隔偏曲矯正術知情同意書.............................................................................460

8、扁桃體切除術知情同意書.....................................................................................462

9、電子耳蝸植入術知情同意書.................................................................................464

10、懸雍垂咽腭成型術知情同意書...........................................................................466

11、喉癌/下咽癌聯合根治術知情同意書..................................................................468

12、喉癌支撐喉鏡下激光手術知情同意書...............................................................470

13、頸部腫物切除術知情同意書...............................................................................472

14、慢性鼻竇炎鼻息肉手術知情同意書...................................................................474

15、霉菌性鼻竇炎竇內病變去除術知情同意書.......................................................476

16、聲帶息肉或病變切除術知情同意書...................................................................478

17、外鼻腫物切除術知情同意書...............................................................................480

18、腺樣體切除術知情同意書...................................................................................482

19、慢性化膿性中耳炎手術知情同意書...................................................................484 第十四章

口腔科.......................................................................................................486

1、拔牙手術知情同意書.............................................................................................486

2、牙周手術知情同意書.............................................................................................488

3、口腔正畸知情同意書.............................................................................................490

4、口腔科治療知情同意書.........................................................................................492

5、口腔種植修復治療知情同意書.............................................................................494 第十五章

醫療美容科................................................................................................496

1、醫療美容科手術知情同意書.................................................................................496

2、瞼袋切除手術知情同意書.....................................................................................498

3、隆鼻手術知情同意書.............................................................................................500

3、隆頦手術知情同意書.............................................................................................502

4、內眥開大手術知情同意書.....................................................................................504

5、微創腋臭切除術知情同意書.................................................................................506

6、脂肪抽吸手術知情同意書.....................................................................................508

7、腫物切除手術知情同意書.....................................................................................510

8、重瞼手術知情同意書.............................................................................................512 第十六章

麻醉科.......................................................................................................514

1、麻醉知情同意書.....................................................................................................514

2、麻醉/輔助鎮靜知情同意書....................................................................................516 第十七章

重癥醫學科（ICU）..............................................................................518

1、入住重癥監護病房（ICU）知情同意書..............................................................518

2、血液凈化知情同意書.............................................................................................520

3、中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書.....................................................522

4、ICU患者使用一次性物品知情同意書.................................................................524 第十八章

皮科............................................................................................................526

1、皮膚斑貼試驗知情同意書.....................................................................................526

2、二氧化碳激光治療知情同意書.............................................................................528

3、紫外線治療知情同意書.........................................................................................530

4、冷凍/微波治療知情同意書....................................................................................532

5、皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書............................................................534

6、激光脫毛知情同意書.............................................................................................536

7、激光美容治療知情同意書.....................................................................................538 第十九章

中醫科、康復科.....................................................................................540

1、微創術知情同意書.................................................................................................540

2、特殊治療同意書.....................................................................................................542

3、康復治療知情同意書.............................................................................................543 第二十章

腫瘤科.......................................................................................................544

1、化學藥物治療知情同意書.....................................................................................544 第二十一章

放射科...................................................................................................545

1、CT增強檢查知情同意書.......................................................................................545

2、MRI增強檢查知情同意書....................................................................................547

3、放射科介入診療知情同意書.................................................................................549

4、腎盂造影檢查知情同意書.....................................................................................551 第二十二章

放療科...................................................................................................553

1、放射治療知情同意書.............................................................................................553 第二十三章

核醫學科...............................................................................................555 1、131碘核素治療知情同意書..................................................................................555

2、骨轉移瘤骨痛核素治療知情同意書.....................................................................557

第一篇 公共告知部分

1、入院須知

入院須知

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。

我院始建于1928年，是集醫療、教學、科研為一體的三級甲等綜合醫院，具有多年優良傳統，“以病人為中心”是我們一貫的服務宗旨。現將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創造一個溫馨的環境，使您早日康復。

您享有的權利和義務：

一、在我院就診中您享有的權利：

1、您享有醫療救治、預防保健服務的權利。

2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫生建議的診療方案、費用、相應風險、療效及愈后的權利，醫護人員會將有關情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫護人員解答。您對醫生提出的診斷及治療方案享有選擇權和決定權。

3、您身體出現不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫護人員，或者通過其他方式通

知護士站，我們將及時為您提供醫療、護理服務。

4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關的知情同意權利和診療選擇決定權利。

5、您有權利復印法律規定范圍內的病歷資料。

6、我院尊重您的隱私權，您可以要求醫生對您的病情進行保密。

7、我院規定，工作人員不得收受“紅包”，請您監督，有違反者，請舉報至監察辦公室，電話：0776-2851311。

8、我院在每個病房都設立了意見簿，歡迎您及家屬對醫院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務。

9、如果發生醫療糾紛，您可向醫院接待投訴部門反應并協商解決，或申請衛生行政部門調解處理，或向人民法院提起訴訟。

10、我院文明服務缺陷投訴電話0776-2851303，歡迎您對我院工作人員的服務態度、質量進行監督。

二、在我院就診中您應履行的義務：

1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫而發生的醫療費用及糾紛等后果自負。

2、您必須向醫護人員詳盡如實地提供與您健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經過、藥物過敏史及其他有關詳情。凡因隱瞞病情而發生的延誤診治、費用等后果自負。

3、請您和家屬遵守醫院的規定和制度，聽從醫護人員的指導和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，如欲了解病情可向主管醫師垂詢。

4、入院后請您遵守醫院規定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區、醫院及外宿，以免發生意外。由于您擅自離開病區、醫院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔任何責任。

5、醫護人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內大聲喧嘩或做其他與診療無關且有礙醫療秩序的事情。

6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術時，在醫生充分告知的前提下，您應簽署知情同意書。文書一經自愿簽署，即具有相應法律效力，對您正確行使自己的合法權益具有重要意義。

7、為配合治療，住院期間醫生會根據您的病情為您合理定制飲食，您應進食醫院營養食堂的配餐。

8、您應遵從醫生的醫囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應該按照醫生的醫囑進行活動、休息并且保證定期復診，配合醫務人員開展隨訪。

9、您應及時足額繳納醫藥費用，如果由于醫藥費用不到位延誤診療從而導致不良后果，我院不承擔責任。

10、您不能要求醫護人員為您提供虛假醫學文書和票據。

11、住院期間未經主管醫師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

12、為確保安全，嚴禁在病區、病室內吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫院有關規定處理，由此發生的不良后果自負。

13、為了保障患者生命安全，保證醫護人員執行醫療行為，病室不得反鎖、拴死。

14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規定造成財產損失的，我院不承擔賠償責任。

15、普通病人不得陪住，醫生根據患者病情開具陪住醫囑，根據醫囑由護士發放陪住證。陪

住家屬應嚴格遵守醫院的相關制度和規定。相關問題請咨詢主管醫護人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經主管醫師同意不得自行留宿、陪床。

16、請您愛護公共財物，自覺維護醫院公共場所衛生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。

17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫院將依法律規定對您采取相應的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應該積極配合。

18、請您尊重醫護人員的人格權、人身權。

19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。

20、我院承擔臨床各專業教學任務，請您積極配合臨床教學工作。臨床教學活動涉及到門診和住院的相關醫療過程中，我們在臨床教學活動中將充分保護您的隱私。感謝您對我院臨床教學工作的理解以及對醫學人才培養的大力支持。

2、入院宣教

入院宣教

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。

為了您能盡快熟悉我院病房環境、積極配合治療，使您盡快康復，特此為您介紹病房的一些規章制度，請您給予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6點開燈，12點午休，晚上9點熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息。

2、病房每日會根據工作量在每日早晨5點-6點開始抽血、發藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、治療、護理項目，醫護人員會提前通知您。

二、訂餐制度：

1、入院后您可在門診一層大廳辦理交納餐費，將收據交給配餐員。

2、醫生和營養師會根據您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據飲食單在醫院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發飯。

3、普食時間：早7點早飯，11點午飯，晚5點晚飯。流食時間：早7點，上午10點，下午1點，下午4點，晚7點。

三、陪住制度：

1、病房醫生根據患者病情開陪住醫囑，根據醫囑由護士發陪住證，陪住人員憑陪住證進出病

房。每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）。

2、陪住人員應聽從醫護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，禁止談論有礙患者健

康和治療的言語。

3、保持病房內清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室

洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。

4、陪住人員在醫師查房、患者治療時，應主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工

作

結束后，再向醫護人員詢問。

5、陪住人員必須愛護公物，節約水電。

四、探視制度：

1、探視時間：周一至周五：下午 3:00~6:00，周六、周日及節假日：上午 9:30~11:30，下午

3:00~6:00，其他時間請不要安排探視。

2、探視人員請先到病房樓詢問處領取探視證。每位患者限 2 人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。

3、學齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視。

五、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫師根據您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。

2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放

雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。

3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯系及時清潔，防止滑倒、摔傷。

4、為了預防墜床摔傷，病床的一側安放了床欄桿，特殊情況時兩側安放（如：嬰幼兒，尤其

會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等），以保護患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的

患者請將床擋抬起。家長應教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意

外責任自負。

5、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。

8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯系。

9、如果您是準備手術的患者，請您遵照醫護人員的要求，戒煙并且練習深呼吸，以增加肺活

量、改善通氣，避免術后痰多、排痰困難，減少肺炎等術后并發癥。同時，練習臥位翻身、床上大 小便，避免術后長時間臥床導致壓瘡形成；適應臥床排尿，以盡早拔尿管，預防泌尿系感染。

10、為了您聯系方便，病房外設有插卡電話，病區內電話為內線辦公用，是治療、手術、急救

聯系的專用路線，請勿使用。

11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫院。

12、我院為無煙醫院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。

13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經常不足一支，但需要領取、支付整支的費用，剩

余藥物作為醫療垃圾由醫院統一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫生

及時講明，以免出院時發生糾紛。

六、出院結賬：

1、如果您是百色本地基本醫療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一

層出院處結賬；如果您是自費、公費或外地基本醫療保險人員，在您出院當日下午3點以后或者在

您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結算。結帳后，請您

拿著出院通知單到護士站領取您的出院帶藥。

2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫囑按時服藥和鍛煉，定期到醫院門診復診。

良好的就醫環境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復！

我已知曉上述入院宣教的全部內容。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

3、授權委托書

授權委托書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

委托人（患者本人）：

性別

年齡

有效證件號碼：

住址：

受托人：

性別

年齡

聯系電話：

有效證件號碼：

住址：

與患者關系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近親屬

□同事

□朋友

□其他

本人于

****年**月**日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過

程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由

作為我的代理人，代為行使住院期間的知 情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：

（手印）

****年**月**日

受托人簽名：

（手?。?/p>

****年**月**日

4、醫患溝通記錄表

醫患溝通記錄表

（一）患者姓名

住院號

醫方告知內容

一、主要病情

二、目前診斷

三、擬采用的診療方案

四、可供選擇的替代診療方案

五、各診療方案的利弊和建議

六、其它（費用、家庭配合等）：

性別

年齡

科室

醫師簽名：

****年**月**日

本人、家屬或授權代理人已認真閱讀，理解了告知的內容。對醫方將采取的診療措施，意見如下：

（請在相應選擇項打“√”）

□同意醫院擬采用的診療方案

□不同意醫院擬采用的診療方案，選擇

替代診療方案

□放棄治療

□其它意見：。

患者簽名：

年 日

患者家屬代表/監護人簽名：

與患者關系：

年

日

患者授權代理人簽名：

年

日

醫患溝通記錄表

（二）患者姓名

性別

年齡

住院號

醫方告知內容（病情、診斷、診療計劃、醫療風險、費用、家庭配合等）：

月

月

月

科室

醫師簽名：

****年**月**日

本人、家屬或授權代理人已認真閱讀，理解了告知的內容。對醫方將采取的診療措施，意見如

下（在□內打“√”）：

□同意診療計劃

□不同意診療計劃

□放棄治療

□其它意見：。

患者簽名：

****年**月**日

患者家屬代表/監護人簽名：

與患者關系：

****年**月**日

患者授權代理人簽名：

****年**月**日

5、病危病重通知書

病危病重通知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！您的家人

現在我院

科住院治療。

目前診斷為。

雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種

或多種危及患者生命的并發癥：

1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

4、彌漫性血管內凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他。

上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機

輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患

者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以

理解并積極配合醫院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原

因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救

治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并

（“同意”）醫護人員進

行（同意劃√，可多選）：

□氣管切開

□呼吸機輔助呼吸

□電除顫

□心臟按壓

□臨時起搏器

□其他有創救治措施。

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救

治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫護人員進

行上述有創救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發生的一切后

果我們自行承擔責任。

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

年

月

醫護人員陳述：

我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救

治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

醫護人員簽名

簽名日期

****年**月**日

6、輸血/血液制品治療知情同意書

輸血/血液制品治療知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有，根據病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制

品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者

生命的必要手段。

⒈患者基本情況：

診斷：___________________________________________________________________

血型：___________________________________________________________________

輸血史：________________________妊娠史：

輸血前檢查：（已檢查√，未檢查x）

□ALT____U/L

□抗-HCV

□HIV

□HBsAg

□HBsAb

□HBeAg

□HBeAb

□HBcAb

□梅毒

⒉擬實施的輸血方案：

□輸異體血

□輸自體血

□輸異體+自體血

□其他：

治療潛在風險和對策：

在患者接受輸血/血液制品治療前，醫護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸血/血液制

品治療中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經過采供血機構按國家標準進行嚴 格檢測，但受到當前科技水平的限制，現有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期 問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入

身體到最初出現癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經過檢測正常的血液/血液制品，仍有

可能發生

經血/血液制品傳播傳染性疾??；同時，可能發生不良反應。

醫生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內

容和特殊問題。

1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括發熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及 生命。

2.我理解此治療可能發生的風險：

1)過敏反應；嚴重時可引起休克；

2)發熱反應；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染瘧疾；

6)巨細胞病毒或EB病毒感染；

7)其他輸血不良反應及潛在血源感染；

除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如

_________________________________________________________________________ 3.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見:

□ 有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反

應，醫護人員已經向我們詳細告知，我們理解，受醫學科學技術條件局限，在輸血/血液制品過程

中上述風險是難以完全避免的。

□ 我（“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔可能出

現的風險。若在輸血/血液制品治療期間發生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人有關輸血/血液制品治療的原因、必

要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關于輸血/血液制品治療相關 的問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

7、自體輸血治療知情同意書

自體輸 療 書 血治 知情同意

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

輸血治療包括異體輸血和自體輸血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救危重患者生命行

之有效的手段。雖然，異體輸血仍是目前常用的輸血手段，但由于當前科技水平的限制，輸異體血

仍有某些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病，如發生過敏、發熱等輸血反應及感染肝炎、艾滋病、梅毒等。

自體輸血就是當病人需要輸血時輸入患者預先貯存或失血回收的血液。

自體輸血與異體輸血相比有以下優點：

1.可避免輸血相關性感染如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。

2.可避免同種抗體所致的溶血、發熱、過敏及異體輸血配型失誤造成不幸事故。

3.避免因異體輸血引起的免疫抑制導致日后腫瘤復發率增高的風險減少術后感染。

4.避免交叉配血和減少輸血前的多項檢測節約患者的輸血費用。

5.節約血液資源，同時也減少了醫療費的支出。

自體輸血的風險，包括但不限于：

（1）獻血反應，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。

采血前注意事項：

（1）采血者 5 天內沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經前或后三天。（3）非空腹采

血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。（4）其它

自體輸血禁忌癥：

·并發細菌感染及存在菌血癥的患者

主動脈狹窄者、不穩定型心絞痛者

·重度高血壓患者

·既往有嚴重獻血反應者

造血功能障礙者

·凝血功能異常者

·有癲癇病史患者

心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者

自身輸血有其適應征和禁忌征的問題以及不同方式的選擇。病人及家屬或監護人可以向經

治醫

師咨詢是否適合自身輸血由經治醫師選擇并實施適宜的自身輸血治療技術。我院醫師保證將以良好 的醫德醫術為患者施行自體輸血治療嚴格遵守醫療規范密切觀察病情及時處理并發癥和意外情況

力爭降低風險。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見: 有關自身獻血時、儲血中、輸血后可能出現的各種并發癥和可能發生的意外醫師已詳細作了說

明我們已充分理解經慎重考慮同意醫生施行以下的自體輸血治療:

1.貯存式□

2.稀釋式□

3.回收式□

3.放血療法□

患者簽字

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人有關自體輸血治療的好處以及自體輸

血治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關于自體輸血治療相關的問題。

醫師簽字

簽名日期

****年**月**日

8、使用貴重藥品、大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材告知同意書

貴 藥 檢查 費診療項 使用 重 品、大型 和自 目/藥品/ 書 耗材告知同意

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

由于病情需要，使用下列貴重藥品、行大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材，由此產生較高的

醫療費用，且可能不屬于或者部分不屬于公費醫療、大病統籌和社會基本醫療保險、新型農村合作

醫療報銷范圍，費用須由患者個人承擔。患者可以選擇是否使用此種貴重藥品、行大型檢查、自費

診療項目/藥品/耗材。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

有關此種貴重藥品、大型檢查和自費診 療項目/藥品/耗材需要患者個人承擔費 用的情況，醫生已經向我們詳細告知。（患者或其授權的親屬在此簽名）

序 號

貴重、自費藥品/大型 檢查/自費診療項目/ 醫用耗材

我同意使用，并同意 個人承擔此種貴重 藥品、大型檢查和自 費診療項目/藥品/ 耗材的費用風險。

我不同意使用，對所發生的一切 后果我自行承擔 責任。

醫生

簽字

簽名

日期

注：貴重藥品：片劑或膠囊零售價≥15元/片（粒）、針劑為≥500元/支（瓶或袋）。

大型檢查項目：彩色B超、CT、MRI以及每次檢查費用超過200元以上的檢查項目；

自費診療/藥品/耗材項目：各級行政部門或保險機構的規定不屬于或部分不屬于公費醫療、大病統

籌、社會基本醫療保險和新型農村合作醫療以及其它商業保險的報銷或補償范圍的診療項目。

9、拒絕或放棄醫學治療告知書

拒絕或放棄醫學治療告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

根據患者目前的疾病狀況，醫生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當的醫療措施。

但是患者現在拒絕或者放棄我院醫護人員建議的以下醫療措施：

特此告知可能出現的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人認真斟酌后決定。

1、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以

后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進

或者導致患者死亡；

2、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后 果；

3、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現某一個或者多個器官功

能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至

產生不良后果；

4、拒絕或放棄醫學治療有可能導致原有的醫療花費失去應有的作用；

5、拒絕或放棄醫學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

我（或是患者的監護人）已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫院對我的

醫學治療服務。醫護人員已經向我解釋了接受醫療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已

將拒絕或者放棄醫學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫學治療。

我自愿承擔拒絕或放棄醫學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫學治療產生的不良

后果與醫院及醫護人員無關。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經將患者繼續接受醫學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患

者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。

醫護人員簽名

簽名日期

****年**月**日

10、自動出院或轉院告知書

自動出院或轉院告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

根據患者目前的疾病狀況，醫生認為患者應當繼續留住我院接受治療，但是患者現要求自動出

院或轉院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知患者出院或轉院可能出現 的風險及不良后果：

1、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的

診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者

導致患者死亡；

2、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，有可能出現各種感染或使原有的感染加重、傷

口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；

3、自動出院或者轉院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現某一個或者多個器官功能減

退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產生

不良后果；

4、自動出院或者轉院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；

5、自動出院或者轉院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

我（或是患者的監護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫院的醫療診治服務，并在違背醫護人員意見的情況下離開該醫院。醫護人員已經向我解釋了醫療診治對我的疾病的重要

性和必要性，并且已將自動出院或者轉院可能出現的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持

離開該醫院。

我自愿承擔自動出院或轉院所帶來的風險和不良后果。我自動出院或轉院產生的不良后果與醫

院及醫護人員無關。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經將患者繼續留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉院所帶來的風險及后果

向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知，并且解答了關于自動出院或者轉院的相 關問題。

醫護人員簽名

簽名日期

****年**月**日

11、勸阻住院患者外出告知書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者、家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您好！醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現特告知如下：

1、患者的病情將加重或者出現病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經取得的效果可能會喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現變化而不能得到及時的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；

5、患者在住院期間外出，可能出現醫療以外的其他的無法預計的意外。

鑒于上述原因，醫護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫院的規定。

患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

醫護人員已將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的

外出行為與醫護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險

以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔一切風險和不良后果。

外出事由：；

外出時間：

****年**月**日

時

分；

外出去向：

，聯系電話：；

預計回院時間：

****年**月**日

時

分。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬（或法定監護人）在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經將患者住院期間外出可能發生的風險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人，并且解答了相關的問題。

醫護人員簽名

簽名日期

****年**月**日

12、尸體解剖告知書

尸體解剖告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

您的家人

在我院

科住院治療，因疾病

于

****年**月**日

時

分去世，敬請節哀并特此告知如下事項：

1、如死者生前未對尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻的處置權。

2、如家屬對死者的死因有異議，應在48 小時內提出尸檢申請。我院具有尸體冷凍條件，尸檢

時間可以延長至7 日（尸體冷凍費用需另行交納）。

3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，從而對死因判定的產生了影響，自行承擔責任。

4、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內臟器官進行檢驗，所以在尸體

解剖時尸體的體貌會有所損壞，同時死者的部分組織、內臟器官會缺失。并且，即使進行了全面、系統的尸體解剖和病理檢驗，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸檢需要在以下具備資格的機構進行：

（1）衛生行政部門批準設置具有獨立病理解剖能力病理科的醫療機構；

（2）設有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫教研室的醫學院校，或設有醫學專業的并

具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫教研室的高等普通學校。

（3）醫患雙方可共同選擇經過國家司法行政部門批準的司法鑒定機構。

6、您可以委托法醫病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。

患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

醫護人員已經將尸檢的相關情況向我做了詳細的說明，并且及時解答了相關問題。經慎重考慮，我們對尸檢處理的決定是：

（“同意尸檢”或“不同意尸檢”）。

死者授權親屬簽名：

與死者關系

簽名日期

****年**月**日

醫護人員陳述：

我已經將尸檢的相關情況向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人做了詳細的告知，并且解答

了相關問題。

醫護人員簽名：

簽名日期

****年**月**日

第二篇

各科通用知情同意書

1、胸腔穿刺術知情同意書

胸腔穿刺術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我的 側胸腔患有，需要在麻醉下進行

手術。

□胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內液體濾過與吸收的動態平衡，致使胸膜腔內液體

形成過快或吸收過緩，臨床出現胸膜腔內液體增多。積液量少于 0.3L 時癥狀多不明顯，部分患者可出

現胸痛、發熱；若超過0.5L，會逐漸出現胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

□氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚铩⑵翚?、劇烈運動

等誘發因素，但也有在睡眠中發生氣胸者，突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內驟然升高，肺被壓縮，縱

隔移位，會出現嚴重呼吸循環障礙，可出現情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心

律

失常、意識不清。

胸腔穿刺術的目的是

□穿刺抽取胸腔積液，協助確定診斷；

□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；

□減輕和預防胸膜粘連、增厚；

□減輕肺不張；

術后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現，對胸腔穿刺所得胸腔積液進行病理細胞

學檢驗，診斷率只有40~70%。對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術后很可能再次出現。氣胸行胸腔穿

刺后很肯能會因為肺持續漏氣而癥狀不能緩解。

手術潛在風險和對策：

醫生告知我如下胸腔穿刺手術可發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴

我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；

2)麻醉藥過敏，藥物毒性反應及其他麻醉意外；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺失?。?/p>

6)術中、術后出血、滲液、滲血；

7)胸膜反應：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；

8)氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；

9)肺水腫；

10)損傷肺臟、局部神經或其他組織、器官；

11)穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；

12)術后胸腔積液或氣胸再次出現，必要時需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這

些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

2、腹腔穿刺術知情同意書

腹腔穿刺術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有

，需要在麻醉下進行

術。

腹水指過多的游離液體在腹腔內積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結核病、惡性腫瘤等疾 病引起。各種原因導致的肝硬化及原發性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現。

腹腔穿刺術的目的是：

□明確腹腔積液的性質，協助診斷；

□適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜

脈回流阻力，改善血液循環；

□向腹膜腔內注入藥物。

手術潛在風險和對策

醫生告知我如下腹腔穿刺術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴我可

與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何操作麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；

2)局麻醉過敏，藥物毒性反應；

3)穿刺部位局部血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺及留置管失?。?/p>

6)術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次 手術；

7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；

9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；

10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；

11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。

12)術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；

13)術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；

14)如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；

15)其它目前無法預計的風險和并發癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些

風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

3、腰椎穿刺術知情同意書

腰椎穿刺術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在麻醉下進行

術。

腰椎穿刺檢查應用于監測腦脊液壓力、細胞學及各項生化指標等，對于考慮中樞神經系統感染性疾

病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關疾病等具有重要的診斷意義。

手術潛在風險和對策

醫生告知我如下腰椎穿刺術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操

作方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我操作的具體內容，如果我有

特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發生的風險和醫生的對策：

1）穿刺過程中可能會出現如下危險：

a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內出血、蛛網膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及

周圍神經引起肢體感覺或運動障礙；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現椎管內感染甚

至中樞神經系統感染、敗血癥；

c)穿刺過程中有發生損傷周圍神經、脊神經根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至

癱瘓、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；

2）術后可能出現如下危險：

a)化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質腦?。?/p>

b)中樞神經系統感染；

c)顱內壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發作、蛛網膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏

迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)術后低顱壓綜合征；

e)鞘內注射藥物可引起急性蛛網膜炎，表現為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發熱、頭暈等顱內壓增 高癥狀；

f)鞘內注射藥物過敏，如：發熱、皮疹，嚴重可出現過敏性休克、死亡。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書

腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患

需要進行腰椎穿刺及鞘內注射術。

因病情需明確有無中樞神經系統白血病，治療及化療或移植后原發病監測的需要，需進行腰椎穿刺，并可能進行鞘內注射化療藥物治療。此操作為有創傷性的操作。

手術潛在風險和對策

醫生告知我腰穿/鞘內注射可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴

我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何操作及治療都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發生的風險和醫生的對策：

1）穿刺過程中可能會出現如下危險：

a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內出血、蛛網膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及

周圍神經引起肢體感覺或運動障礙；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現椎管內感染甚

至中樞神經系統感染、敗血癥；

c)穿刺過程中有發生損傷周圍神經、脊神經根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至

癱瘓、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；

2）鞘內注射過程中及術后可能出現如下危險：

a)化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質腦病；

b)中樞神經系統感染；

c)顱內壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發作、蛛網膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏

迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)術后低顱壓綜合征；

e)鞘內注射藥物可引起急性蛛網膜炎，表現為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發熱、頭暈等顱內壓增 高癥狀；

f)鞘內注射藥物過敏，如：發熱、皮疹，嚴重可出現過敏性休克、死亡；

g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現慢性神經損傷，如： 脊髓損傷、壞死性白質腦病和上行性癱瘓等。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的特殊風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。

我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書

骨髓穿刺/活檢術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫 生 已 告 知 我 需 要 在 麻 醉 下 進 行

術。

□ 穿刺取骨髓，協助確定診斷及檢測病情變化；

□

骨髓組織性病理檢查，協助確定診斷及檢測病情變化；

□

其他__________________________________________ 手術潛在風險和對策

醫生告知我骨髓穿刺/活檢可發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫療

方案術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我醫療方案的具體內容，如

果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此醫療方案存在以下并發癥風險和局限性：

1)局部感染或敗血癥:局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；

2)局麻藥過敏，藥物毒性反應；

3)穿刺部位局部出血血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可能發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；

5)由于疾病原因或病人自身因素導致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；

6)術中、術后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經、動脈、靜脈，致出血、血腫形成；

7)穿刺針折斷；

8)除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其

他事項，如_____________________________________________。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。

我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

6、肝臟穿刺術知情同意書

肝臟穿刺術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有

，需要在麻醉下進行

術。

肝臟穿刺術：該操作全部在 B 超直視下實施，可以在 B 超下選擇進針的最佳路徑，避開肉眼可見 的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導下細針穿刺，穿刺

準確，損傷小，合并癥少。

肝臟穿刺術的目的是：

1、確定肝病的原因，對于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價值。

2、確定肝病的嚴重程度，包括肝細胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及

判定預后。

3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。

4、有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進行相應診斷或治療。

手術潛在風險和對策：

醫生告知我如下肝臟穿刺術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫生告訴我可

與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)穿刺局部感染、肝內感染、腹腔內感染或敗血癥；

2)局麻藥過敏，藥物毒性反應；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺失?。?/p>

6)滲液、滲血、出血，嚴重者發生失血性休克乃至死亡；

7)穿刺管折斷、遺留、堵塞等；

8)肝臟破裂及腫瘤針道種植轉移；

9)損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術治療；

10)未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；

11)術后診斷仍不能明確；

12)其它可能發生的無法預料或者不能防范的并發癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上

這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

7、病手術知情同意書

病手術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有

病，需要在麻醉下進行

手術。

本次手術擬進行的 手術是（疾病簡介）。

手術治療的目的是：。

目前，手術是

外科的基本手術，其技術成熟、療效肯定，總體 手術成功率在 95%左右。

手術潛在風險和對策：

醫生告知我如下手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不

同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可

與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至

危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：

1)麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命；

2)術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；

3)術中根據病變情況或因解剖部位變異變更術式；

4)傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

5)脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6)呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

7)心臟病發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

8)尿路感染及腎衰；

9)腦并發癥：腦血管意外、癲癇；

10)精神并發癥：手術后精神病及特別的其他精神問題；

11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；

12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；

13)水電解質平衡紊亂；

14)誘發原有疾病惡化；

15)術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符；

16)再次手術；

17)因病灶或患者健康的原因，終止手術；

18)病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；

19)術中損傷神經、血管及鄰近器官，如_____________________________；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

8、手術中冰凍切片檢查知情同意書

手術中冰凍切片檢查知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

檢查介紹和建議

醫生已告知我患有_______________，需要在手術中進行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。

手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫

師快速進行的緊急會診，要求病理醫師在短時間內，根據對切除標本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察

后，向手術醫師提供參考性病理學診斷意見。

限于醫學技術的發展水平，目前冰凍切片的診斷準確率有限。

手術中冰凍檢查潛在風險和對策：

1、我理解冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在 95%左右。

2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師遇

到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟診斷。

3、我理解冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。

4、我理解冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有

可能因此發生改變。

5、我在權衡風險與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準確性更高的“常規石蠟

切片診斷”。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

9、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書

經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患

需要在麻醉下進行經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術。

為方便治療，需要為患者進行PICC術。、減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；、避免化療藥物外滲引起的并發癥；、中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規程有效，保護外周靜脈。

手術潛在風險和對策

醫生告知我 PICC 術及留置導管可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體 的操作方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我操作的具體內容，如果

我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手術存在以下并發癥風險和局限性：

1)少數病人因個體差異，血管變異，可能出現穿刺及置管失敗，需再次穿刺；

2)少數病人可發生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導管

而治療途中拔管等情況發生；

3)少數病人可發生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；

4)少數病人因術中精神緊張而發生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部

分病人可發生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；

5)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

6)液體滲出，局部組織發生壞死；

7)根據百色市公費醫療大病統籌辦公室和醫保中心的有關規定，此項費用屬自費范疇；

8)除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特

別注意的其他事項，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

10、深靜脈置管術知情同意書

深靜脈置管術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有

需要在麻醉下進行

□臨時性 □長期性

◇經頸內靜脈

◇經股靜脈

◇經鎖骨下靜脈

深靜脈置管術。

深靜脈置管術是通過頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內留置雙腔導管的技術，根

據臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式。

□為方便化療或造血干細胞移植期間的治療，需要為患者進行深靜脈置管。

減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；

避免化療藥物外滲引起的并發癥；

深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。

□深靜脈置管術主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳 的免疫凈化患者。

□深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關鍵。

□其它

手術潛在風險和對策

醫生告知我深靜脈穿刺術及留置導管可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫療方案根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我醫療方案的具體內

容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發生的風險和醫生的對策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發熱、寒戰等；

2)血管損傷：發生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發性刺激性干咳、發熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術

治療；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

4)心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳

呼吸驟停等；

5)周圍組織、神經損傷：生意嘶啞、穿刺側頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側面部皮膚血管

擴張并無汗）等；

6)空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經系統后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；

7)血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；

8)穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內靜脈顱內部分等，出

現氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；

9)穿刺及置管失敗；

10)滲液、滲血，出血量大時可出現休克甚至危及生命；

11)導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

12)上述并發癥發生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至

留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

11、氣管插管和機械通氣知情同意書

氣管插管和機械通氣知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知患者有，需要進行氣管插管和

機械通氣。

機械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發加重因素爭取時間。

手術潛在風險和對策：

醫生告知患者氣管插管和機械通氣可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具

體的操作根據不同病人的情況有所不同，醫生已告知患者及家屬可與患者的醫生討論有關患者操作的具

體內容，如果有特殊的問題可與患者的醫生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危

及生命。3.我理解此操作可能發生的風險和醫生的對策：

氣管插管：

1）刺激迷走神經引起呼吸心跳驟停；

2）口腔局部損傷和牙齒脫落；

3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；

4）氣管軟骨脫位；

5）誤吸、肺部感染和肺不張；

6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；

7）誤入食道；

8）插管失??；

機械通氣：

1）呼吸機誘發的肺損傷，相關性肺部感染；

2）患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；

3）血流動力學不穩定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環功能障礙；

4）患者與呼吸機不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續加重；

5）病人需要約束治療；

6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；

7）氣管食管瘺；

4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上

這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的體位不當或不遵醫囑，可能影響操作效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我的病情，可能出現以下特殊的并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

****年**月**日

12、氣管切開術知情同意書

氣管切開術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功 能，需要在局麻+靜脈鎮靜鎮痛下進行氣管切開術。

手術潛在風險和對策：

醫生已告知我及家屬如下氣管切開術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.任何麻醉都存在風險。

2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及 生命。

3.此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等；

2)術中損傷氣管周圍組織，可導致：①血管損傷，出血；②食管損傷，氣管-食管瘺：少見。較

小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能 手術修補；③神經損傷：包括喉返神經、喉上神經等；④甲狀腺損傷，出血；⑤皮下氣腫： 是手術后最常見的并發癥，大多數于數日后可自行吸收，不需要作特殊處理。⑥氣胸及縱隔 氣腫：輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。此時應行胸膜穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉 式引流術。

3)出血：術中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術結扎出

血點。術后出血，對癥處理；

4)由于墊肩或體位變動導致原發病加重，甚至危及生命；

5)肺部并發癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；

6)術中術后急性窒息致死亡；

7)術后喉狹窄；

8)置管位置不佳，必要時二次手術；

9)術后傷口感染，不愈合或愈合延遲；

10)術后呼吸功能不佳，導致拔管延遲或終生帶管：根據不同病因，酌情處理；

11)術后脫管；

12)其它難以預料的意外。

4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風

險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風險或主要高危因素

根據患者的病情，患者可能出現以下特殊的并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

簽名日期

****年**月**日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

****年**月**日

簽名日期

13、特殊檢查、治療知情同意書

特殊檢查、治療知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

科室：

床號：

住院號：

診斷：

定于

****年**月**日在麻醉下行

檢查/治療，該項檢查/ 治療有發生以下情況的危險性：

1、過敏性休克。

2、各種感染（細菌、真菌、病毒）。

3、操作部位的損傷出現大出血、臟器穿孔及損傷鄰近臟器。

4、出現或誘發呼吸、循環、心、肝、腎、腦等重要系統或臟器的功能衰竭等并發癥。

5、麻醉意外出現或誘發呼吸、心跳驟停復蘇不成功，心肌梗死等。

6、術后功能障礙。

7、空氣、脂肪栓塞。

8、發生其他難以預料的、危及患者生命或致殘的意外情況：

第條至第條反應并非所有患者都會出現，萬一發生，我們會盡全力治療搶救，如您

對此表示理解，并愿意承擔醫療風險同意接受該項檢查/治療，請在指定處簽名。謝謝您的配合！

患者與法定代理人意見：

簽署同意書人（患者或其監護人）簽名：

與患者關系：

談話醫師簽名：

時間：

****年**月**日

時

分

14、施行高壓氧治療知情同意書

施行高壓氧治療知情同意書

談話時間：

談話地點：

談話醫師：

病人（受托人）姓名：

受托人與患者關系：

談話記錄：

1．患者姓名

性別

年齡

科室

床號

住院號

2．病情診斷：

①

②

3．擬施治療方案：壓力

ATA；吸氧時間

：分鐘；每日

次。

因不同病人情況不一，治療中本人和／或他人出現意外情況，或有急診病人搶救時，上述治療方

案可能需做適當的調整。

4．治療中可能出現的主要并發癥和意外情況（相應口中打／）：

口

1、中耳和副鼻竇氣壓傷

口

2、由于個體差異引起的氧過敏、氧中毒、減壓病

口

3、昏迷病人呼吸不當引起肺氣壓傷；昏迷病人嘔吐引起呼吸道誤吸。

口

4、新近手術的病人出現切口部位皮下氣腫

口

5、顱底骨折和較大范圍腦梗塞病人出現腦出血

口

6、由于血壓波動，出現腦出血和腦梗塞

口

7、呼吸、心跳驟停

其他

以上情況可能很輕微，也可能很嚴重，甚至導致殘疾或死亡。

5．治療中遵守如下規定

入艙嚴禁攜帶火柴、打火機等各類火種，手機、拷機、電動玩具等各類帶電物品，火藥、有機溶

劑等各類易燃、易爆物品；不得穿著未經防火和防靜電處理的化纖織品。

治療過程，吸氧位置、治療時間、何種體位須服從醫務人員的安排。如有不服從醫務人員安排，影響本人及其他病人治療或影響治療工作正常進行的情況發生，當班人員有權暫停病人治療。

高壓氧治療是綜合治療，經常同時合并其他藥物。治療期間，請勿自行調整藥物，如有調整，須

告知醫務人員，以免影響療效和引起危險。

6．患方意見：經醫師告知，我已經了解上述情況并表示理解。由于病情需要，我同意接受高壓氧

治療，并承擔相應的風險。

上述談話記錄，如與事實無誤請患者（受托人）閱后簽名。本談話記錄經醫患雙方簽名后生效，由院方保存（病家可復印存根）。

患者本人（或受托人）簽名

****年**月**日

經治醫師簽名

****年**月**日

第三篇

臨床分科部分

第一章

呼吸系統

第一節 呼吸系統通用知情同意書

1、肺癌化療知情同意書