第一篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（摘要）

第一條為進一步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，逐步提高對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費補償標(biāo)準，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)省有關(guān)文件精神，結(jié)合宿遷實際，特制定《宿遷市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（以下簡稱《辦法》。）

第二條參合對象為我市范圍內(nèi)的全體農(nóng)村居民（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)中沒有享受城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民）。實行以戶為單位，全員參合。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平為每人每年100元，其中農(nóng)民每人每年繳費20元、縣財政配套20元、省補助60元。

第四條參合人員可在所在縣內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主擇醫(yī)，需向縣外轉(zhuǎn)診的，一律先向南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診或向上海東方醫(yī)院宿遷分院（特指心血管和普外科疾病）轉(zhuǎn)診。需轉(zhuǎn)診市外治療的，由南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院或上海東方醫(yī)院宿遷分院（特指心血管和普外科疾?。┏鼍邥孀C明，并經(jīng)縣（區(qū)）合管辦同意轉(zhuǎn)往省級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

危、急、重病人可先轉(zhuǎn)院，3天內(nèi)補辦手續(xù)；轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院需重新辦理。

第五條 補償范圍及標(biāo)準：

（一）補償范圍：在一級以上醫(yī)療機構(gòu)就診，用藥范圍根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（修訂）》（蘇衛(wèi)基婦[2006]1號）執(zhí)行；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診，用藥范圍根據(jù)《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄（修訂）》（蘇衛(wèi)基婦

[2006]25號）執(zhí)行。

（二）門診補償標(biāo)準：在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門評審合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診藥費按20%比例補償。門診藥費每人每年補償最高限額100元。

（三）住院補償標(biāo)準：在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、市內(nèi)三級醫(yī)院、省級及以上醫(yī)院住院起報名分別是0元、200元、400元、800元，補償標(biāo)準實行全年累計分段按比例補償，即：

10000元以內(nèi)部分補償60%；

10001—30000元部分補償65%；

30001元以上部分補償70%。

（四）參合人員在各級參合醫(yī)療機構(gòu)住院的按照以上分段按比例補償。其中一級醫(yī)院按應(yīng)補標(biāo)準的100%執(zhí)行，二級醫(yī)院按應(yīng)補標(biāo)準的90%執(zhí)行，市內(nèi)三級醫(yī)院按應(yīng)補標(biāo)準的80%執(zhí)行，省級及以上醫(yī)院按應(yīng)補標(biāo)準的70%執(zhí)行。參合人員如果在年度內(nèi)住院兩次以上的，只設(shè)置一次起報點。

第六條門診特殊病種。參合人員患腎病綜合證、慢性乙肝（肝功能失代償期）、慢支合并肺心病的患者，沒有住院而發(fā)生的治療費用，按照60%的補償標(biāo)準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為10000元；參合人員患惡性腫瘤、尿毒癥的患

者，沒有住院而發(fā)生的放、化療費用及血透費用，按照60%的補償標(biāo)準每季度集中補償一次，每人每年補償限額為20000元；如患者死亡可及時補償。

第七條孕產(chǎn)婦住院分娩納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償范圍，按照本《辦法》規(guī)定分段按比例補償。其中，對于在孕期到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)建卡并進行產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦，在開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)并取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩達3天以上、補償所得不足400元的，按定額400元補償。

第八條封頂線：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用每人每年累計補償最高限額為8萬元。其中，住院費用為6萬元、惡性腫瘤、尿毒癥門診費用為2萬元。

第九條參合人員在住院期間作下列特殊項目的檢查和治療，所發(fā)生費用按30%比例補償：

1、應(yīng)用CT、核磁共振；

2、立體、定向放射裝置（γ-刀，X-刀）；

3、超聲乳化治療白內(nèi)障、前列腺氣化儀治療前列腺肥大、微電極介入治療、心臟激光打孔、抗腫瘤免疫治療和快中子治療項目。

第十條在就醫(yī)過程中發(fā)生的下列費用，不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金補償范圍：

（一）參合人員使用目錄外藥品發(fā)生的費用不予補償。

（二）在各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療（主要指高等病房、特種病房、特需護理、家庭病床等）和康復(fù)性醫(yī)療的費用。

（三）未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門批準的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標(biāo)準所發(fā)生的一切費用。

（四）打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、醫(yī)療事故（糾紛）、工傷及計劃生育所需的一切費用。

（五）掛號費、出診費、會診費、陪客床費、生活用品費以及各種矯形、整容、糾正生理缺陷、男女不育、性功能障礙的檢查治療費等。

（六）在就診過程中進行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內(nèi)置放材料的，所發(fā)生的費用不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償范圍。

第十一條 參合人員在申請補償時必須提供下列資料：有效的合作醫(yī)療證；村（居）委會證明；就診醫(yī)院開具的有效票據(jù)（原件）、微機打印的住院費用結(jié)算清單和出院小結(jié)；轉(zhuǎn)院審批表，長期居住在縣（區(qū)）外人員在外就醫(yī)的還應(yīng)提供長期居住地村（居）委會或工作單位證明和本地村（居）委會出具的外出證明材料；縣（區(qū)）合管辦認為需要的其他憑證。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦收齊憑證后，由專人負責(zé)審核和上報工作?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室不直接受理個人申報。

第十二條 參合醫(yī)療機構(gòu)、參合農(nóng)民以欺騙手段冒領(lǐng)醫(yī)療費用的，除追回所領(lǐng)取的補償款外，對參合醫(yī)療機構(gòu)要按照合同約定給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，直至取消其參合醫(yī)療機構(gòu)資格；對參合農(nóng)民要取消當(dāng)年按規(guī)定享受補償?shù)馁Y格。

第十三條 本《辦法》自公布之日起施行。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

前郭縣神經(jīng)精神病醫(yī)院 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

為實現(xiàn)十八屆五中全會提出的“健康中國”建設(shè)目標(biāo)，貫徹落實國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策部署，提高農(nóng)民健康水平，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《前郭縣2016新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》的通知》（前衛(wèi)計聯(lián)發(fā)[2016]1號），結(jié)合我院實際情況，特制相關(guān)管理辦法。

一、門診管理制度

（一）對門診醫(yī)生相關(guān)要求

1、參合農(nóng)民來院就診，堅持“先驗證，后補償”的原則，即“掛號室”或“農(nóng)合辦公室”驗證當(dāng)年是否參合之后再進行相關(guān)操作。

2、實行門診登記上報制度，門診日志注明是否參合。

3、實行門診對參合農(nóng)民的告知義務(wù)及法律法規(guī)的宣傳，以免造成不應(yīng)有的爭執(zhí)和誤解。

4、按照處方填寫按要求填寫，正規(guī)書寫處方，不得缺項，所開的藥必須是農(nóng)合報銷范圍內(nèi)規(guī)定用藥，醫(yī)生必須對自己所開的處方負全責(zé)。

5、實行統(tǒng)一處方，統(tǒng)一編號，統(tǒng)一管理。

6、處方不得損壞丟失。

（二）對藥房的要求

1、必須核對大夫所開額度處方有無違規(guī)現(xiàn)象，如：大處方、人情方、藥品超過五種、抗生素在兩種以上等，即對處方進行初驗。

2、核對無誤后進行劃價，價格應(yīng)準確無誤并簽字，標(biāo)明價格。

藥房藥師必須對自己劃價的處方負全責(zé)。

（三）對收費室的要求

1、認真查對門診參合人員的證件。

2、認真查對所開處方的價目，看有無空項。

3、認真分類登記門診病人所有花費。

4、認真填寫門診統(tǒng)籌補登記表，不丟項。誰填表誰簽字。

5、對每一個病人幾番繳費時，告知先看病、取藥后再來結(jié)算室進行直補。

6、交一項費用，填一項內(nèi)容。

7、把處方原件和“備查聯(lián)”一并交與藥房保管。

8、把“患者留存聯(lián)”交與病人，以便報銷。

9、其他費用單據(jù)如平常保留，以便和科室對賬。

10、結(jié)算完成后在病人合療本記錄本次看病的總費用和報銷費用。

二、住院管理制度

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院必須嚴格掌握住院適應(yīng)癥，本著方便群眾、應(yīng)治必治、不能救治即轉(zhuǎn)診的原則，收治（轉(zhuǎn)診）每位參合人員。

2、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院時，可以在前郭縣轄區(qū)內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。同時，定點醫(yī)療機構(gòu)合醫(yī)辦應(yīng)立即進行登記。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院時，就診時須向經(jīng)治醫(yī)生出示新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證或者戶口本，并到定點醫(yī)療機構(gòu)合管辦登記。

3、經(jīng)治醫(yī)生要認證核對住院患者的《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》身份證、戶口本及其他相關(guān)證明，人證不符時，要查明原因，并將結(jié)果立即通知到本單位合管辦負責(zé)人及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。知情不報、有意隱瞞者，追究其相關(guān)責(zé)任。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)合管辦工作人員要掌握院內(nèi)住院參合者就診基情況，發(fā)現(xiàn)問題及時上報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。

5、定點醫(yī)療機構(gòu)要正確填寫相關(guān)醫(yī)療文件，并且字跡要清晰，工整規(guī)范，同時要做到病程記錄與用藥相符、處方和診療項目與醫(yī)囑相符，處方藥品量與實際投藥量相符，檢查項目與檢查報告單相符。

6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院處方必須專用，要求復(fù)寫，單獨裝訂結(jié)算。

7、患者出院后到定點醫(yī)療機構(gòu)就診的合管辦對住院票據(jù)進行審核、登記、匯總，按照規(guī)定標(biāo)準先行墊付報銷資金，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)合管辦統(tǒng)一報縣合管辦審批。

8、住院治療用藥管理嚴格按照《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》執(zhí)行，患者不得點名要藥，超出范圍的藥品須有患者或者家屬簽字，并自行承擔(dān)費用，嚴禁將自費藥品轉(zhuǎn)為藥品結(jié)算。

9、嚴格執(zhí)行《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目目錄》，超出范圍的診療項目須有患者或者患者家屬簽字，并自行承擔(dān)費用。

10、定點醫(yī)療機構(gòu)不得將參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者住院費用與醫(yī)護人員工資、獎金掛鉤。

11、加強住院管理，嚴禁掛床住院及頂替住院。出院帶藥不得超出三日口服量（門診慢病可以帶十五日量，居住偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的結(jié)核病患者可以帶三十日量。）

三、處方管理制度

1、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點經(jīng)批 準取得相應(yīng)的處方權(quán)。

2、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的, 由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。

3、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?，所開藥品必須符合《吉林省新農(nóng)合藥品基本目錄》要求。

4、一般處方不得超過7日用量;急診處方一般不得超 過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況、處方用 量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師必須注明理由。

5、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開麻醉處方時,應(yīng)有病歷記錄。

6、普通處方、急診處方、兒科處方保存1年,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年,麻醉藥品處方保留3年。

四、審核制度

1、認真審核患者是否參合以及核對醫(yī)生所開的藥品及相關(guān)檢查是否在農(nóng)合報銷范圍內(nèi)，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外醫(yī)藥費的比例分別不得超出7%，醫(yī)療康復(fù)項目、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和物理治療項目日均費用合計不得超過230元。

2、農(nóng)合辦負責(zé)整個醫(yī)院農(nóng)合相關(guān)工作，有權(quán)對每個有關(guān)科室進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

3、對每一個環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的失誤，有權(quán)及時提出整改，使之正規(guī)化操作。

4、嚴格審核審批合療門診報銷程序。

5、建立臺帳。

6、對每天所發(fā)生的直補情況輸入微機。

7、做到四相符即：登記表、合療證、處方、臺帳相符。

8、每月20號上報農(nóng)合報銷統(tǒng)籌等有關(guān)資料。

五、檔案管理制度

1、檔案管理實行專人負責(zé)制，專人專管。

2、質(zhì)控完成后檔案交接入庫管理時有交接登記記錄。

3、檔案按年統(tǒng)一入庫管理，以時間順序編排存放。

4、檔案復(fù)印或借閱是需要相關(guān)主治醫(yī)生、分管領(lǐng)導(dǎo)及檔案保管員三方共同完成。

5、如果檔案發(fā)生丟失或者外傳現(xiàn)象，責(zé)任落實到個人。

六、財務(wù)管理辦法

第三篇：慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

時間：2016年06月06日 文章來源： 作者： 瀏覽次數(shù)： 174

第一章總則

第一條為了減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險能力，使農(nóng)民病有所醫(yī)，依據(jù)《甘肅省人民政府關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見》，制定本辦法。

第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟制度。

第三條戶籍在本市的農(nóng)民，以戶為單位參加新農(nóng)合。第四條新農(nóng)合基金以縣區(qū)為單位進行籌集、管理和使用。

第五條 市衛(wèi)生計生委員會負責(zé)全市新農(nóng)合工作，各縣區(qū)衛(wèi)生計生局負責(zé)本縣區(qū)新農(nóng)合工作。市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機構(gòu)負責(zé)辦理具體業(yè)務(wù)。

市、縣(區(qū))財政、民政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。

第二章基金統(tǒng)籌

第六條 新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

第七條 新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準和分擔(dān)比例由市人民政府公布，并根據(jù)政府財力狀況相應(yīng)調(diào)整。第八條 農(nóng)民申請參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱參合)，憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參合農(nóng)民出具由省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。

參合農(nóng)民個人繳費由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣區(qū)新農(nóng)合基金專戶。

第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費用補償。第十條 特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農(nóng)村低保對象中其他類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣區(qū)民政部門代繳;兩女結(jié)扎戶、獨生子女領(lǐng)證戶參合費，由縣區(qū)衛(wèi)生計生部門從計劃生育社會撫養(yǎng)費中全額代繳。

第十一條鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。

當(dāng)年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農(nóng)合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。

第十二條 政府財政補助資金應(yīng)當(dāng)在每年12月底前撥付到各縣(區(qū))新農(nóng)合基金專戶，按照實際參合人數(shù)決算。

第三章基金使用范圍

第十三條 新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金：(一)住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償;(二)門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民門診特殊病以及普通門診費用補償;(三)大病保險統(tǒng)籌基金用于為參合農(nóng)民繳納大病保險保費;

(四)風(fēng)險基金用于防范新農(nóng)合運行中基金支出風(fēng)險，從籌集基金中提取，由市財政新農(nóng)合專戶集中管理，風(fēng)險基金規(guī)模應(yīng)當(dāng)保持在各縣區(qū)基金總額的10%。

各縣區(qū)可以申請使用風(fēng)險基金，使用后應(yīng)在次年補齊。第十四條 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按照新農(nóng)合規(guī)定給予補償，合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。

免費治療項目，不得納入新農(nóng)合基金補償范圍。

第十五條 新農(nóng)合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術(shù)費等，不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關(guān)的費用。

第十六條 有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予補償：(一)自殺、自殘的(精神病除外);

(二)斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的;(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責(zé)的;(四)工傷明確由他方負責(zé)的;(五)有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/p>

第四章補償標(biāo)準和模式

第十七條 新農(nóng)合補償實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險的補償模式。第十八條 參合農(nóng)民住院費用按照下列標(biāo)準補償：

(一)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費用的85%予以補償;

(二)在縣區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費用的80%予以補償;

(三)在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費用的70%予以補償;

(四)在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費用的55%予以補償。

參合農(nóng)民累計補償金額不超過10萬元。

第十九條 特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補的各類優(yōu)撫對象(1-6級殘疾軍人除外)，兩女結(jié)扎戶，獨生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準基礎(chǔ)上提高10%。

貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。

第二十條 《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案(試行)》規(guī)定的50種重大疾病，實行單病種限額費用管理，按醫(yī)療費用的70%補償，不計入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。

克山病按照前款標(biāo)準進行補償。

第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，不結(jié)轉(zhuǎn)。

普通門診費用補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉(xiāng)(社區(qū))、村定點醫(yī)療機構(gòu)分別為60%、70%、70%，當(dāng)日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現(xiàn)場補償。

第二十二條參合農(nóng)民特殊病的大額門診費用按照下列標(biāo)準補償：(一)尿毒癥透析治療(終末期腎病)實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為60000元;(二)再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為20000元;

(三)18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為14000元;(四)高血壓(Ⅱ級及以上)、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病(Ⅰ型糖尿病)、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為3000元;

(五)大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受國家項目補助后，按照剩余費用的70%進行補償，補償封頂線為2000元。

參合農(nóng)民門診特殊病由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診后進行補償。

第二十三條參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的費用，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準基礎(chǔ)上提高10%。

第二十四條 參合農(nóng)民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費用，補償比例在統(tǒng)一補償標(biāo)準基礎(chǔ)上提高20%，起付線降低30%。

縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費用，新農(nóng)合全額補償。

第二十五條 參合農(nóng)民醫(yī)療費用報銷按照新農(nóng)合補償、大病保險報銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進行。

參合農(nóng)民住院費用按照規(guī)定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助;補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助,總補償金額不得超過封頂線和患者實際醫(yī)療費用。

第二十六條 新農(nóng)合分級診療病種實行單病種費用管理。

第二十七條 各縣區(qū)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達到25%以上的，可以對住院費用補償后剩余費用較大的參合農(nóng)民進行二次補償。

第五章就醫(yī)和結(jié)算

第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費發(fā)票等，在醫(yī)療機構(gòu)報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付。

第二十九條 參合農(nóng)民外出務(wù)工期間應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)，醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核報銷。

參合農(nóng)民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報銷;12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費用，納入次年報銷。

第三十一條 參合農(nóng)民報銷住院費用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿和當(dāng)年繳費發(fā)票等。報銷普通門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證和當(dāng)年繳費發(fā)票。

報銷特殊病門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、當(dāng)年繳費發(fā)票、公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票、門診特殊病證。

第三十二條參合農(nóng)民戶口遷出參合縣區(qū)的，當(dāng)年住院醫(yī)療費用由原參合縣區(qū)予以補償。第三十三條 各縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)受理定點醫(yī)療機構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)審核完畢，縣區(qū)財政部門在7個工作日內(nèi)撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償費用。

第六章定點醫(yī)療機構(gòu)

第三十四條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在非營利性醫(yī)療機構(gòu)中選擇，市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由市衛(wèi)生計生委員會確定。

縣(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)確定，并報市衛(wèi)生計生委員會備案。

定點醫(yī)療機構(gòu)由確定機關(guān)掛牌。

第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費用審核結(jié)算，統(tǒng)計上報有關(guān)信息。

第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民門診和住院費用補償實行現(xiàn)場審核墊付直報制度，并按月報送縣區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)復(fù)核。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目(2015年版)》，使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品占比不得超過10%、10%、5%。

第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項目應(yīng)與病情和病歷相符。

第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點醫(yī)療機構(gòu)收費窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同一地點，做到隨出隨報。

第四十一條 市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

第七章監(jiān)督檢查

第四十二條 新農(nóng)合基金實行財政專戶儲存，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占或者挪用。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償。

第四十三條 市、縣(區(qū))政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，市、縣(區(qū))衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)加強對新農(nóng)合管理機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運行中的重大問題。

第四十四條 市、縣(區(qū))新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償名單和補償數(shù)額。

第四十五條 市、縣(區(qū))財政、審計部門應(yīng)當(dāng)落實對新農(nóng)合基金的財務(wù)監(jiān)管和專項審計工作。各縣區(qū)成立由衛(wèi)生計生、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，邀請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對新農(nóng)合工作實施監(jiān)督，維護新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。

第四十六條 對在新農(nóng)合基金籌集、使用、補償和醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關(guān)行政部門依法追究行政紀律責(zé)任或者法律責(zé)任。

第四十七條 參合農(nóng)民涂改、轉(zhuǎn)借、提供虛假醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)證件的，新農(nóng)合基金不予報銷;已經(jīng)報銷的，由新農(nóng)合管理機構(gòu)追回補償費用，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第八章附則

第四十八條 本辦法自2016年5月9日起施行，有效期為五年。慶陽市人民政府2008年3月31日印發(fā)的《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。

第四篇：金湖縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

金湖縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

第一章 總則

第一條 為加快農(nóng)村社會保障體系建設(shè)，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》及省政府《關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》，制定本辦法。

第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大額費用統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。全縣統(tǒng)一為大額費用補償型。

農(nóng)民自愿交納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金屬農(nóng)民正常的醫(yī)療消費支出，不屬農(nóng)民負擔(dān)控減范圍。

第三條 設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助基金，堅持“以收定支，量入為出，略有節(jié)余”的原則，實行“鎮(zhèn)籌縣管、分段累進補償”。

第二章 管理組織

第四條 縣、鎮(zhèn)分別成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生、農(nóng)工（經(jīng)）、財政、監(jiān)察、廣電、審計、物價、民政等有關(guān)部門負責(zé)人組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下稱合管會），下設(shè)辦公室(以下稱合管辦)，分別設(shè)在縣衛(wèi)生局、鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第五條 合管會職責(zé)：

l、負責(zé)管理辦法的組織實施與檢查監(jiān)督。

2、籌集資金，審核財務(wù)收支和決算。

3、討論決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的重大問題，協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系。

4、定期向同級人民政府報告工作。

第六條 合管辦職責(zé)：

l、處理日常工作。

2、負責(zé)對受委托承辦機構(gòu)兌付業(yè)務(wù)的日常管理和監(jiān)督。

3、負責(zé)對定點醫(yī)療單位指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、向上一級相關(guān)部門報告工作，并負責(zé)對下一級相關(guān)機構(gòu)工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。

第三章 參加對象

第七條 除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民外，其余農(nóng)村居民均可自愿以戶為單位參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第八條 參加者按約交納基金后，遇婚嫁、死亡、搬遷、入伍及外地求學(xué)等，當(dāng)年均不辦理中途退出手續(xù)。

第九條 參加者的義務(wù)

1、按期全額交納新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助基金；

2、自覺遵守并維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法及各項制度。

第十條 參加者享有的權(quán)利

1、就診醫(yī)藥費按標(biāo)準獲得補償；

2、對指定醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量、收費標(biāo)準等進行監(jiān)督、舉報和投訴；

3、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、補償、管理進行監(jiān)督。

第四章 基金籌集

第十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助基金籌集標(biāo)準，農(nóng)村居民按每人全年不低于20元的標(biāo)準交納，縣鎮(zhèn)財政按省市規(guī)定標(biāo)準予以補貼，并積極爭取省、市財政的支持。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助基金具體籌集標(biāo)準由縣合管會根據(jù)我縣農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r及上收支平衡情況確定。

第十二條 基金籌集辦法：

l、基金籌集由各鎮(zhèn)人民政府負責(zé)，可委托各鎮(zhèn)農(nóng)經(jīng)站負責(zé)與農(nóng)村居民簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療合同，并代收個人承擔(dān)的基金?？h財政按籌資總額的4%列入預(yù)算，用于籌資勞務(wù)費用補助，由縣合管會考核后發(fā)放。

2、五保戶及特困戶個人基金由民政部門交納。

3、縣、鎮(zhèn)政府引導(dǎo)基金納入財政預(yù)算，由兩級財政部門負責(zé)按期足額劃撥到縣合作醫(yī)療財政專戶。第十三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以當(dāng)年元月1日至12月31日為一會計。當(dāng)年交納合作醫(yī)療基金只享受當(dāng)補償，住院二次以上以全年累計計算。

第五章 補償比例

第十四條 門診補償：

1、普通門診。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診就診分別補償25%、15%，鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構(gòu)接診參合病人時直接免收應(yīng)補償?shù)牟糠帧？h分別按轄區(qū)內(nèi)每參合人口全年12、5元的標(biāo)準定額補助給鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構(gòu)，超支不補，結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用。

2、慢病門診。糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦中風(fēng)后遺癥、精神病等慢病患者在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診的費用，可按40%的標(biāo)準予以補償，報銷限額為1000元，慢病具體補償辦法由縣合管辦另行制定。

高血壓病人在鎮(zhèn)衛(wèi)生院按全縣統(tǒng)一的診療方案接受鎮(zhèn)衛(wèi)生院系統(tǒng)門診治療的費用按50%的比例補償。

3、特殊門診。腫瘤放化療、結(jié)石碎石期間門診費可視住院對待。安裝心臟起搏器醫(yī)藥費用個人承擔(dān)50%、尿毒癥血透的費用個人承擔(dān)20%后，按住院補償比例予以補償。

第十五條 住院補償：

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者的住院費用在剔除限補范圍醫(yī)藥費后按以下比例分段補償： 0~300元 補償20% 300~5000元 補償50% 5000~10000元 補償60% 10000元以上 補償70% 在本縣縣級定點醫(yī)院、本市市級定點醫(yī)院和轉(zhuǎn)診至省級以上醫(yī)院就診的分別下降10、15、20個百分點的比例予以補償（黎城鎮(zhèn)居民在本縣縣級定點醫(yī)院就診的下降5個百分點）。參加者全年累計補償不得超過6萬元。

縣合管會可根據(jù)收支平衡情況對補償范圍和比例進行調(diào)整。

第十六條 擴大傳染病、精神病補償比例。除細菌性和阿米巴痢疾、淋病、梅毒和丙類傳染病外，其余的國家法定傳染病患者在縣人民醫(yī)院感染科和淮安市第四人民醫(yī)院住院就診的，按在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷基礎(chǔ)上再增加10個百分點給予補償。在縣級以上傳染病院（科）診斷明確的非傳染期傳染病人在鎮(zhèn)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診就診的，按照住院標(biāo)準給予補償；

精神病人在縣人民醫(yī)院精神科和淮安市第三人民醫(yī)院住院就診的，參照一級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例。

第十七條 當(dāng)年未報銷醫(yī)藥費的參加者可享受免費體檢一次，體檢單位為其建立健康檔案。

第六章 限補范圍

第十八條 不予補償項目：

l、會診費、自購藥品、健字號藥品、陪住費、矯型手術(shù)、鑲牙、美容、健康檢查費、保健保償、預(yù)防接種、救護車費、分娩、計劃生育手術(shù)、輸血、特護費、取暖費、冷氣費、大型儀器(CT、核磁共振、心電監(jiān)護等)檢查及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷的其它費用。

2、打架斗毆、車禍（含他傷或自傷）、服毒、自殺、酗酒及工傷事故所發(fā)生的一切醫(yī)藥費。

3、省、市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門規(guī)定的目錄外藥品及有關(guān)項目的費用。

4、未經(jīng)縣級或市級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診自行外出就醫(yī)的。

第十九條 確因急診不能在縣內(nèi)或市級定點醫(yī)院就醫(yī)的，憑病歷、出差或外出打工等證明，參照省級醫(yī)院就診補助比例予以補償（含長年外出務(wù)工者），全年累計補償不超過5000元。

第七章 補償辦法

第二十條 補償兌付事務(wù)由縣合管會委托符合條件的機構(gòu)承辦。承辦機構(gòu)必須在縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立兌付點。

第二十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加者，在本市內(nèi)就醫(yī)實行“一證通”，即參加者持合作醫(yī)療證在縣合管辦指定的本市內(nèi)定點醫(yī)院均可就醫(yī)。經(jīng)縣級或市級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診也可到省級以上醫(yī)院就診。

第二十二條 參加者申請補償時，必須提供當(dāng)合作醫(yī)療基金交費收據(jù)、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明（在省級以上醫(yī)院就診的）、醫(yī)療收費收據(jù)、住院費用清單、出院小結(jié)、個人身份證等有關(guān)證件。

第二十三條 參加者在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，兌付承辦機構(gòu)必須在病人出院前完成參加者身份等情況審核，審核屬實的出院時當(dāng)場予以補償；參加者在縣外就診的，在出院后一個月內(nèi)到居住地結(jié)報點申請補償。兌付承辦機構(gòu)收齊材料后，應(yīng)在十個工作日內(nèi)審核完畢，并將補償資金直接兌付給參加者。

第八章 管理 第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶管理，縣財政部門設(shè)立合作醫(yī)療基金財政專戶，縣合管辦設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入專戶，兌付承辦機構(gòu)設(shè)立支出專戶。

財政專戶用于接受省市財政配套扶持資金及收入專戶劃轉(zhuǎn)的基金，向兌付承辦機構(gòu)劃撥補償?？?。收入專戶用于收繳農(nóng)村居民個人上繳的合作醫(yī)療基金、鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟組織、社會團體和個人對合作醫(yī)療的資助、捐贈等。

支出專戶用于按規(guī)定兌付參加者的醫(yī)療補償資金。

第二十五條 各鎮(zhèn)政府必須加強代籌基金的管理，做到人員名冊（一式三份）、合作醫(yī)療證、繳費票據(jù)三統(tǒng)一，人員名冊同代籌基金于上年的9月31日前交至縣合作醫(yī)療基金收入專戶，否則不予補償?？h、鎮(zhèn)財政扶持資金要于本內(nèi)足額到位。

第二十六條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出由兌付承辦機構(gòu)提出月度用款計劃，經(jīng)縣合管辦審核后，由財政部門及時將資金撥付至支出專戶，確保其在規(guī)定時限內(nèi)向參加者兌付補償資金。

第二十七條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資、管理及兌付承辦機構(gòu)要建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的各項規(guī)章制度，做到基金封閉運行，專款專用，嚴禁擠占和挪作他用。

合作醫(yī)療管理機構(gòu)和兌付承辦機構(gòu)的工作經(jīng)費由縣財政安排，不得使用合作醫(yī)療基金。

第二十八條 兌付承辦機構(gòu)應(yīng)建立健全補償核查、審批制度，嚴防騙取補償，杜絕超范圍、超比例等人情補償。

第二十九條 縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)、兌付機構(gòu)結(jié)報點必須與縣合管辦實行計算機聯(lián)網(wǎng)，以接受監(jiān)督，規(guī)范補償，方便結(jié)報。

第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項規(guī)定，認真審核參保身份，嚴禁出具虛假證明材料；規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量，并為患者提供醫(yī)藥費用清單；杜絕大處方、人情方和亂用藥、亂檢查、亂收費等現(xiàn)象的發(fā)生，如需使用報銷藥物目錄以外的藥品，應(yīng)事先向參保的患者說清情況，并征求患者或患者家屬的意見。

實行定點醫(yī)院準入退出制度，具體辦法由縣合管會制定。

第九章 監(jiān)督

第三十一條 縣、鎮(zhèn)設(shè)立由政府相關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金使用和管理情況。

第三十二條 縣合管辦及兌付承辦機構(gòu)要采取張榜公布等措施，每季度終了十日內(nèi)向社會公布合作醫(yī)療基金的具體收支、補償情況，讓參加合作醫(yī)療的對象直接進行監(jiān)督，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第三十三條 合管辦要每季度向合管會或分管領(lǐng)導(dǎo)匯報一次合作醫(yī)療基金收支、使用情況。合管會要定期向合作醫(yī)療監(jiān)委會匯報工作，主動接受人大、社會各界的監(jiān)督。

第三十四條 財政部門要認真履行監(jiān)督職能，對經(jīng)辦機構(gòu)辦理的醫(yī)療費用補償情況，要定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正處理。

第三十五條 縣級審計部門每年對合管辦的基金收支管理情況進行審計。審計結(jié)果報同級政府和上級財政、衛(wèi)生、審計部門，并向社會公告。第三十六條 對侵占、挪用、截留合作醫(yī)療基金的單位和個人，由有權(quán)機關(guān)責(zé)令其限期歸還，造成損失的應(yīng)予賠償；對直接責(zé)任人員由其所在單位或有關(guān)主管機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十七條 對合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、經(jīng)辦人員及定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員因工作失職或濫用職權(quán)造成合作醫(yī)療基金流失的，應(yīng)追究有關(guān)人員的責(zé)任；造成損失的應(yīng)予賠償；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章 附 則

第三十八條 本《辦法》由縣合管辦負責(zé)解釋。

第三十九條 本《辦法》自2008年4月1日起施行。2005年7月16日金湖縣人民政府頒布的《金湖縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（金政發(fā)〔2005〕75號）同時廢止。

第五篇：泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

第一章 總 則

第一條 為建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，確保農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱合作醫(yī)療)，是指由農(nóng)村居民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

第三條 在本市區(qū)域范圍內(nèi)，凡參與合作醫(yī)療以及與合作醫(yī)療有關(guān)的部門、單位或個人，均應(yīng)遵守本辦法。

第四條 農(nóng)村居民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)，不視為增加農(nóng)民負擔(dān)。

第五條 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府以及市衛(wèi)生、財政、審計、民政、勞動和社會保障、發(fā)展改革、農(nóng)工辦等部門應(yīng)將合作醫(yī)療納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標(biāo)管理。

第六條 市衛(wèi)生局負責(zé)全市合作醫(yī)療工作的管理和監(jiān)督。

第二章 機構(gòu)與職責(zé)

第七條 市政府成立由衛(wèi)生、財政、發(fā)展改革、勞動和社會保障、物價、監(jiān)察、審計、民政、農(nóng)工辦等部門負責(zé)人組成的合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱合管會），負責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市合作醫(yī)療工作。合管會辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局內(nèi)，為全額撥款事業(yè)單位。

完善合作醫(yī)療管理體制，試行“管、辦”分離，全市統(tǒng)一集中監(jiān)管。原鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦撤消，各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)須明確專門人員負責(zé)合作醫(yī)療相關(guān)事宜。市財政要根據(jù)實際需要確保市合管辦監(jiān)管工作經(jīng)費。

各行政村成立由村委會主任、參加合作醫(yī)療（以下簡稱參合）的農(nóng)村居民代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的合作醫(yī)療管理小組，負責(zé)村級合作醫(yī)療工作。

第八條 市合管會主要職責(zé)：

1．負責(zé)合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、組織實施和監(jiān)督檢查；

2．制訂和完善合作醫(yī)療管理的有關(guān)規(guī)定；

3．籌集和監(jiān)管全市合作醫(yī)療基金；

4．檢查指導(dǎo)市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級合作醫(yī)療工作；

5．委托保險機構(gòu)經(jīng)辦合作醫(yī)療支付業(yè)務(wù)；

6．討論決定合作醫(yī)療工作中的重大事宜。

第九條 市合管辦主要職責(zé)：

1．負責(zé)處理合作醫(yī)療日常工作；

2．負責(zé)管理合作醫(yī)療基金，保證基金安全運轉(zhuǎn)；

3．負責(zé)審核補償參合人員的醫(yī)療費用，定期公布賬目，接受參合人員和有關(guān)部門的監(jiān)督與審計；

4．定期向市合管會報告工作，并負責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作的考核；

5．負責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作醫(yī)療基金使用情況，對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的參合病人住院、用藥、出院和補償過程實行監(jiān)督；

6．負責(zé)評審、確認、管理合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；

7．監(jiān)督有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦合作醫(yī)療經(jīng)費的支付業(yè)務(wù)。

第三章 參加對象和舉辦形式

第十條 合作醫(yī)療參加對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（包括自愿在城區(qū)學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生）范圍以外的農(nóng)村在籍居民。

農(nóng)村在籍居民須以戶為單位參加合作醫(yī)療，包括自愿在學(xué)校參加商業(yè)保險的農(nóng)村在籍學(xué)生和自愿參加重點優(yōu)撫對象住院醫(yī)療保險人員以及外出打工人員。

第十一條 參合人員的義務(wù)和權(quán)利：

1．在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納參合費用；

2．自覺遵守合作醫(yī)療各項規(guī)章制度，門診或住院時應(yīng)主動出示本人身份證明和合作醫(yī)療IC卡，以便核對身份；

3．患病時，按規(guī)定就診和逐級轉(zhuǎn)診；

4．患病時，按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療費用補償；

5．合作醫(yī)療資金征收結(jié)束后，婚嫁、死亡、搬遷、入（退）伍及入（出）獄等，不辦理資金退補手續(xù)；

6．參與合作醫(yī)療工作的民主監(jiān)督。

第十二條 合作醫(yī)療舉辦形式

實行“大病統(tǒng)籌為主，小病互助為輔；醫(yī)療救治為主，預(yù)防保健為輔”的補償模式。

第四章 基金籌集與管理

第十三條 合作醫(yī)療基金實行省、市政府資助，集體扶持和農(nóng)村居民個人繳費相結(jié)合的籌資機制。

農(nóng)村居民人均籌資標(biāo)準為每年100元，其中農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準為每人每年20元，除省補助資金外，市政府對參合人員按每人每年40元的標(biāo)準進行補助。今后根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展情況，逐步提高政府補助標(biāo)準，適時適度調(diào)整個人繳費金額。

第十四條 開辟多元化合作醫(yī)療資金籌集渠道。鼓勵各類社會團體、個人、企事業(yè)單位和華僑、國際福利性組織捐贈和贊助。捐贈、贊助統(tǒng)一到市合管辦辦理手續(xù)。定項、定點捐贈、贊助的資金由市合管辦按其意愿下?lián)堋?/p>

第十五條 市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責(zé)籌集合作醫(yī)療基金。市合管辦負責(zé)管理合作醫(yī)療基金，并在市農(nóng)村信用合作聯(lián)社設(shè)立合作醫(yī)療基金收入戶和支出戶。

收入戶用于收繳農(nóng)村居民個人上繳的合作醫(yī)療資金，各類社會團體、個人、企事業(yè)單位和華僑、國際福利性組織的捐贈贊助款等。

支出戶用于按規(guī)定支付參合人員的醫(yī)療補償費用和健康體檢費用等。

第十六條 市財政局設(shè)立合作醫(yī)療財政專戶，所有合作醫(yī)療基金必須全部按時解繳財政專戶，實行收支兩條線管理。

第十七條 合作醫(yī)療基金繳費辦法

1．繳費形式：農(nóng)村居民憑身份證、戶口簿，以戶為單位，按在規(guī)定時間內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府指定地點繳納下合作醫(yī)療費用。在自愿前提下，參合人員可實行滾動繳費辦法，即在結(jié)報當(dāng)年醫(yī)療費用時，預(yù)繳該戶下應(yīng)繳納的合作醫(yī)療費用。農(nóng)村五保對象、農(nóng)村居民最低生活保障對象及麻風(fēng)病康復(fù)區(qū)休養(yǎng)人員個人繳納的費用由市農(nóng)村醫(yī)療救助資金支付。

2．繳費手續(xù)：征收合作醫(yī)療費用，應(yīng)向繳款人或單位開具省財政部門統(tǒng)一制發(fā)的專用收款收據(jù)，并與參合人員簽訂合作醫(yī)療合同。

第十八條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府應(yīng)將參合人員繳納的合作醫(yī)療費用在當(dāng)月底繳入鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金財政專戶，次月10日前由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所劃轉(zhuǎn)市合管辦合作醫(yī)療基金收入戶；市合管辦及時劃入市財政專戶。市扶持資金由市財政部門根據(jù)參加合作醫(yī)療的實際人數(shù)于當(dāng)年1月底直接劃撥到市合作醫(yī)療基金財政專戶；省級扶持資金到賬后，市財政部門應(yīng)及時劃入市合作醫(yī)療財政專戶。

第十九條 合作醫(yī)療以為單位，每年1月1日為開診日，12月31日結(jié)束。

第二十條 嚴格執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法（試行）》和《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法（試行）》，加強合作醫(yī)療基金管理。合作醫(yī)療基金管理實行專戶儲存、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得移作他用。財政、審計、監(jiān)察等部門應(yīng)加強審計和監(jiān)督管理。

第五章 基金使用與補償

第二十一條 合作醫(yī)療基金中，90%為統(tǒng)籌基金，10%為風(fēng)險儲備金。

第二十二條 合作醫(yī)療基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、保障適度”的原則，以市為單位統(tǒng)籌使用。

第二十三條 市合管辦應(yīng)組織各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對參合人員分期分批進行定項健康體檢，并建立健康檔案。所需費用一般不超過當(dāng)年基金的5%，年末由市合管辦考核后下?lián)堋?/p>

第二十四條 醫(yī)療費用補償范圍

1.住院醫(yī)療費：符合本條第五款規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費、1-3級護理費，物價部門批準的手術(shù)和麻醉費、普通床位費（限額標(biāo)準：一級醫(yī)院15元/床日，二、三級醫(yī)院30元/床日），三大常規(guī)檢查、生化全套、攝片、X透視、心電圖、腦電圖、普通B超、CT、彩超等普通化驗和檢查費（限額標(biāo)準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院800元），普通材料費（限額標(biāo)準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院600元），常規(guī)治療費（限額標(biāo)準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院600元）。在本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)符合計劃生育政策分娩的一次性補助300元。

2.門診醫(yī)療費：一般門診補償限在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，每人年最高補償額為20元，以戶為單位家庭成員可以互用；特殊病種門診,即惡性腫瘤放、化療，慢性腎功能衰竭血透治療，器官和組織移植后的排異治療,慢性肝炎（中度以上，含活動性肝硬化）、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療可到本市二級醫(yī)院就診，補償費用的計算參照本市住院的比例，年最高補償額6000元。

3.不符合國家減免政策，在市疾病預(yù)防控制中心定點治療的活動性復(fù)治涂陰肺結(jié)核病人和復(fù)治涂陽化療失敗的肺結(jié)核排菌病人免費診斷、治療。計劃免疫程序外疫苗接種費按30%的比例補償。

4.參合人員外出務(wù)工在本市以外公立醫(yī)院所發(fā)生的住院費用，憑所在地的暫住證明和本辦法二十九條規(guī)定的有關(guān)材料到市合管辦辦理相關(guān)手續(xù)后方可補償。計算補償費用執(zhí)行在市外醫(yī)院就診的補償標(biāo)準，參合人員外出務(wù)工所發(fā)生的門診費用不予補償。

5.定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品使用范圍為《江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄（試行）》，本市各級定點醫(yī)院藥品使用范圍為《泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》，本市以外醫(yī)院藥品使用范圍為《江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥目錄》。

第二十五條 醫(yī)療費用補償辦法

1.住院起付線：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院700元。

2.封頂線：住院醫(yī)療費用全年累計補償總額不超過60000元。

3.門診補償：據(jù)實限額補償。

4.住院補償：按醫(yī)療機構(gòu)級別和發(fā)生的可報醫(yī)療費用確定補償比例，具體如下：

住院補償額計算方法采取分級分段累進計算。

第二十六條 補償資金由各定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，市合管辦預(yù)撥一定的補償款，然后根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)每月合作醫(yī)療費用補償情況，經(jīng)審核后按實核撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十七條 堅持定點醫(yī)療和逐級轉(zhuǎn)診制度

參合人員因病住院的，可首先在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)就診；因病情需要轉(zhuǎn)本市二級定點醫(yī)院的，征得就診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)的批準；轉(zhuǎn)外地醫(yī)院，須經(jīng)市合管辦批準。結(jié)報費用時需出具轉(zhuǎn)診證明，本市以外醫(yī)院限定為公立的三級綜合醫(yī)院或三級專科醫(yī)院。轉(zhuǎn)院手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)診必須重新辦理。經(jīng)市合管辦批準轉(zhuǎn)市外非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其住院醫(yī)療費用補償比例在原標(biāo)準基礎(chǔ)上下降5%。

第二十八條 凡因急診、搶救的急危重癥病人可就近在一級以上公立醫(yī)療機構(gòu)先行就診住院，但必須在一周內(nèi)憑急診證明補辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。

第二十九條 參合病人醫(yī)療費用補償須提供以下手續(xù)：

門診病人憑身份證、合作醫(yī)療IC卡、門診病歷、醫(yī)療費原始發(fā)票、合作醫(yī)療專用處方；特殊門診的病人除須出具一般門診病人需要的手續(xù)外，還須出具《泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種鑒定卡》；住院病人憑身份證明、合作醫(yī)療IC卡、出院證明和出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院批準手續(xù)、醫(yī)療費原始發(fā)票、醫(yī)療費用清單等。

第三十條 參合人員在本市定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，實行即發(fā)即報。在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，到市合管會委托的保險公司結(jié)算補償，一般在5個工作日內(nèi)完成，醫(yī)療費用補償截止時間為次年2月底。

合作醫(yī)療籌資、就診、費用結(jié)報等實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理。

第三十一條 醫(yī)療費用不予補償范圍

1.自行轉(zhuǎn)院、到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診、自購藥品和使用本辦法第二十四條第五款規(guī)定范圍以外藥品費用；

2.陪客費、救護車費、輸血費、搶救費、矯形、整容、鑲牙、假肢、起搏器、人體器官、氣功、按摩、助聽器、驗光配鏡、留院觀察、家庭病床、特別護理、康復(fù)醫(yī)療、煎藥費、掛號費、出診費、會診費、空調(diào)費、就醫(yī)交通費、各種性病的治療等費用；

3.體外碎石、核磁共振、器官移植、腫瘤的介入治療費、腹腔鏡、白內(nèi)障乳化手術(shù)費以及特殊檢查、特殊治療、特殊材料等收費項目；

4.懷孕、流產(chǎn)、引產(chǎn)及采取其它計劃生育措施等所需費用；

5.交通事故、斗毆、服毒、自殺、自殘、酗酒、公（工）傷、職業(yè)病及其它凡因他人原因造成的人身損害，應(yīng)當(dāng)由造成傷害一方承擔(dān)民事責(zé)任等所引起的醫(yī)療費用；

6.經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療爭議尚未經(jīng)過鑒定的；

7.參合病人醫(yī)療費用補償手續(xù)不全，有弄虛作假問題的；

8.已經(jīng)其他非商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)報銷，屬個人支付的醫(yī)療費用；

9.市合管辦規(guī)定的其它不予補償項目。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第三十二條 合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)按“總量控制、優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)、滿足參合人員基本醫(yī)療需求”的原則設(shè)置。市合管辦根據(jù)設(shè)置規(guī)劃和實際需求，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行準入制度。

第三十三條 經(jīng)批準的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與市合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)療服務(wù)范圍、診療科目、用藥目錄、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、滾動籌資責(zé)任以及獎懲措施等。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范為參合人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，嚴格遵循“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，嚴格執(zhí)行《泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》。使用目錄外藥品，必須經(jīng)參合人員同意。參合病人住院實行實名制，定點醫(yī)療機構(gòu)必須核實病人身份證明，不得為參合人員提供虛假發(fā)票和病歷資料。

第三十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。凡違反本辦法規(guī)定的，市衛(wèi)生局將依法予以查處，并追究單位負責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，情節(jié)嚴重的，將取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附 則

第三十六條 本辦法由市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。

第三十七條 本辦法自2008年5月1日起執(zhí)行。2007年11月9日發(fā)布的《泰興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（泰政發(fā)〔2007〕117號）同時廢止。此前的有關(guān)規(guī)定如與本辦法不一致的，以本辦法為準。