第一篇：放射科質量管理總則

一．放射科質量管理總則

（一）科室質量管理小組及工作制度和職責

1.質量管理小組成員：

組長：劉劍廷

副組長：沈哲胡少平

組員：劉劍廷沈哲胡少平

李鵬楊莉紅

2.管理小組及其工作制度和職責

1）科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，全面負責本科醫療質量管理工作；

2）科室質量管理小組負責制定本科醫療質量管理和持續改進方案，并負責組織實施；

3）嚴格執行《診療常規及技術操作規范》，落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

4）定期對科室醫務人員進行醫療質量和醫療安全教育，制定培訓計劃，增強本科人員的質量意識。

5）科室質量管理小組每月對科室醫療質量進行一次全面的檢查，考核并記錄；

6）科室質量管理實行責任追究制，落實獎懲制度，嚴格執行《差錯事故登記報告處理制度》，減少醫療糾紛，杜絕差錯事故；

7）每月召開一次工作會議，對檢查考核結果進行評價分析，提出整改意見，不斷提高醫療質量，確保醫療安全。

（二）醫療質量管理目標：醫療事故和嚴重醫療差錯：0

二.放射科分級管理制度

放射科分級管理基本按衛生部制定的放射科各級人員職責執行。

放射科主任在院長領導下全面負責放射科的醫療，教學，科研，培干及防護等行政管理工作。放射科技術組長協助科室主任管理好醫療，教學，科研，培干及防護工作。

（一）診斷組

診斷人員應通曉本專業質量控制的理論和方法，明確崗位責任。放射診斷質量管理應由主治醫師以上人員負責。診斷人員應密切配合臨床。并依據透視和優良X線影像做出正確的X診斷。診斷報告書寫格式應正規化，字跡清楚，描寫確切，結論明確。診斷，造影檢查應按操作規程進行，注意放射防護，無菌消毒，嚴防意外事故發生。

放射診斷報告必須由醫師簽字才可發出，放射診斷與手術病理對照應符合省廳要求。定期組織疑難病例和手術病例診斷對照討論會，及時總結經驗。

第二篇：放射科質量管理

放射科質量管理

一、質量管理目標

(1)從質量、安全、服務、費用等方面入手，依法行醫，規范管理，確保以病人為中心，為病人提供優質以以醫療服務。

(2)加強放射醫技人員“三基”培訓，做好患者及家屬的放射防護工作，抓好常規X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術質量。提高放射科各種診斷報告書寫質量及診斷水平。(3)以三級醫師負責制為核心，建立診療責任原則，在病人來放射科檢查全過程中的各環節、規范落實各崗位工作人員的責任。對病人做到及時檢查、認真檢查，診斷做到正確、及時。

（4）減少放射科醫療質量差錯及醫療事故。

二、質量管理制度

1、實行專家督導、主任監督下的組長負責制，診斷、技術組組長在科主任的指導下定期對全科醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全科醫療質量。

2、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環節，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價。每季度定期按放射科的醫療質量考核標準，對技術、診斷組的醫療質量進行檢查、考核、評分，做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

3、具體的醫療質量管理，包括技術組崗位責任制；診斷組崗位責任制；介入組崗位責任制；影像圖像質控管理；診斷報告質量管理；疑難、少見病例處理規范；漏診、誤診病例討論讀片制度。具體見附表

4、制定具體的工作程序：

①、建立相關的醫療質量項目指標。

②、由科室主任和診斷、技術組長對技術、診斷各組進行定期檢查考核。③、定期進行的檢查考核結果，要及時評定總結。

④、對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并做記錄，根據具體情況，制定相應的辦法和對策，提出改進措施。

三、質量管理指標

1、技術：嚴格按常規操作，檢查部位準確，無錯項、漏項，做好防護工作。X線甲級片率40%以上，廢片率<2%。

2、診斷：診斷報告書寫規范，專業術語運用恰當，描述詳細。描述與診斷結論符合，能準 確回簽臨床提出的問題。報告簽發制度完善并能落實，各種資料記錄完整、準確。進修、實習醫師、住院醫師書寫的診斷報告必須有上級醫師簽名。普通X線檢查診斷符合率≥70%，CT檢查診斷符合率≥70%，核磁共振檢查診斷符合率≥70%。大型檢查診斷符合率不達標者要有病例分析。

3、介入：檢查診斷符合率≥70%，治愈、好轉率應為同級醫院均值以上。

4、有讀片、核對制度，診斷與技術組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質量。

5、建立、健全審閱片制度并堅持執行。建立病例追蹤制度并做好有關記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例討論讀片制度。

四、質量管理計劃與措施

放射科擔負著全院各科室的放射、CT、MRI檢查及DSA檢查報告工作，工作范圍較大，涉及面較廣，檢查時間較緊促，醫療質量管理也較復雜。所以，我們必須統籌安排，建立科室質量控制管理組，由科室主任、及診斷、技術組長組成。從制度上把關，嚴格做好各項制度的落實工作，定期組織業務、政治學習，各級醫務人員各施其責，嚴格強調在崗責任，不得擅自離崗，規范交接班及值班制度，對急診病例盡量做到及時迅速處理。在工作實踐中不斷細化、完善各項制度，確保責任落實到人，進一步提高管理質量。提高人員素質，增強質量意識，調動全科積極性；嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。進一步改善服務態度，保證醫護人員在短時間內提高自身形象，得到絕大多數病人的認可。

（一）、技術組：

1、各種設備、儀器按時檢修、保養，有專人負責并做好記錄，以確保最佳工作狀態。

2、堅守崗位，各項檢查操作認真負責，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規程，做好防護工作。

3、不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。普通病人各項特殊檢查項目預約時間：不宜搬動病人床邊X光檢查1天內；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結腸造影2天（特殊情況例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。

4、危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫師監護病人，以便隨時進行搶救，有創檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

5、強化崗位責任感，加強質量管理的宣傳工作。

（二）、診斷組：

1、普通照片檢查1小時內出報告，急診患者半小時內出報告，CT檢查、MRI檢查24小時內出報告。改善服務態度，保護病人的隱私。

2、進修、實習醫師、住院醫師書寫的診斷報告必須有上級醫師簽名。確保每一張片、每一份報告都有明確的責任人，確保每一份報告都有“雙簽名”。

3、嚴格執行復審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時分析、總結經驗，提高診斷質量水平。

4、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環節，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫務科。

第三篇：放射科質量管理

放射科質量管理 2010-01-14 20:47 醫學影像（放射）科管理和職責 2008-11-15 19:20

一、醫學影像（放射）科的管理

（一）科室的組織體系

1.隨著放射設備的不斷更新和檢查內容的擴展，醫學影像（放射）科必須實施整體管理，統一管理各種影像設備和診療業務內容，即：傳統X線、CT、MR、介入，均在科主任統一領導和管理下進行工作。

2.不同業務技術可分成三個組，即：診斷組；技術組；醫輔組。做到醫、技、輔分工明確，職責分明。

診斷組由各級診斷人員組成；技術組由各級技術和物理機械人員組成；醫輔組由護士、登記和影像資料保管人員組成。

3.在科主任統一管理下診療組和技術組人員對各影像內容（傳統X線、CT、MR、介入）實施“相對固定，定期輪轉”，以利于專業技術的全面掌握和人才培養，達到影像學的“一專多能”的目標。診斷組和技術組人員實施輪轉的條件：輪轉CT必須有二年以上的傳統X線實踐 ；輪轉MR必須有2年以上的CT實踐；輪轉介入治療必須在2年以上的傳統X線診斷實踐基礎上，事先經過介入知識培訓。

（二）科室任務

1.承擔門診、住院的常規X線、造影特殊檢查及CT、MR檢查；開展介入放射診療工作，滿足臨床請檢要求并確保檢查和診療的準確性。2.承擔保健、體驗和搶救的放射檢查任務。

3.承擔院內外臨床診斷會診和接受下級醫院要求的技術檢查和會診。4.充分利用現有設備開發新技術、新檢查項目。

5.承擔臨床放射學的教學和進修、實習人員的帶教培訓工作，指導下級醫院的業務開展和提高。

6.開展新的影像技術和診斷的方法學研究及設備的技術革新。7.引進國內外的最先進技術，配合臨床進行專項研究。

（三）科室人員職責 1.診斷人員

（1）根據臨床請檢要求從事透視、造影、CT、MR檢查和介入治療操作，規范地書寫診斷報告，定期進行診斷符合率的查對。

（2）及時報告急癥放射檢查診斷，承擔特殊造影和放射檢查中的搶救工作。

（3）遵守各種檢查操作規程，正確操作機器，并負有對機器的維護保養責任，接受專機負責人員對使用操作上的指導和監督。

（4）進行放射診斷專業的帶教培訓工作及參加科研工作。2.技術人員

（1）根據臨床請檢進行常規和特殊攝影，配合診斷人員進行特殊造影、CT、MR檢查和介入治療的機器操作，確保攝影質量。配合診斷人員共同完成應急搶救工作。

（2）負有對機器正常運轉所需的經常性保養及輔導和監督非專機操作人員使用機器的責任。（3）負責放射技術專業帶教、培訓工作，進行科研和技術革新。

（4）物理機械人員負有全面機器設備的安裝、故障檢修、定期維護保養和穩定性檢測工作；并負有全面對機器使用指導和監督之責任。3.醫輔人員

（1）護士

①在科主任領導下配合醫師進行各項檢查（造影、CT、MR、介入）和滅菌操作技術，做好敷料、器械消毒和檢查造影前的準備工作。

②在醫師指導下做好病人術前、術中、術后的護理及搶救工作。

③負責所用器械、藥品、物品的請領、管理工作。

（2）登記和保管員

①在科主任領導下負責門診、住院患者各項檢查的登記、預約、劃價、編號、索引和住院記帳工作。

②負責向患者說明檢查前的準備要求和注意事項，指導患者做好檢查前準備。

③負責各種攝片報告的登記、報送、歸檔工作。

④負責全科醫療、工作室的統計工作，按月制成報表。

⑤負責影像片的歸檔保管工作，嚴格執行影像片借閱制度。

（四）急癥和床房攝影管理

1.凡屬急診室請檢或住院搶救或手術中必要的放射檢查，均列為急癥任務，應立即進行放射檢查；會同臨床醫師及時作出臨時初步診斷，最終結論以書面報告為準。

2.床房攝影僅適用于：急診室搶救；手術中必要的放射檢查；危重而不能搬動的患者；骨科牽引患者等。

3.凡屬危重病人及檢查中可能出現意外的患者，臨床醫師必須到場監護，由放射診斷、技術人員共同配合完成檢查工作。4.介入放射治療質量管理規定（要點）

（1）介入放射治療歸屬影像（放射）科統一管理，放射科科主任為管理責任者。

（2）開展介入放射治療必須具有相應的血管造影設備與配套器材，以及主要的搶救設施和藥品。

（3）從事介入放射治療者，必須由具有兩年以上常規X線診斷經驗并經三級甲等醫院或省高等醫學院校附屬醫院或放射質控中心介入放射治療培訓的中級以上職稱人員擔任。

（4）介入放射治療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵守醫院內感染管理的要求。

（5）嚴格選擇介入放射治療適應癥，必須以病理診斷或典型影像診斷結合典型臨床診斷為治療依據。對惡性腫瘤介入放射治療，應盡可能獲得病理診斷。介入治療術前要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術經過、不良反應及其預防和處理方法，家屬須簽字。記錄格式按統一規范填寫，務求內容完整、準確并經科主任審批。

（六）患者診療安全管理

1.口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2.應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3.劑造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫師聯系。4.嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。

5.X線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。

（七）設備安全管理

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1.確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2.實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

3.嚴格遵守機器操作規程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

4.機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5.機修人員全面負責本科機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。

6.凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。

（八）暗室化學藥品和感光材料安全管理 1.暗室實行專人管理，嚴格室內照明管制。

2.顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。

3.感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為溫度10～15°、濕度40%～60%，已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。

4.增感屏應按照其要求的條件存放和經常清潔保養，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5.X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業病應永久保存）。

（九）CT檢查質量管理

鑒于CT機的先進性、精密性和檢查費用昂貴的特點，為了發揮CT檢查的實效；提高開機率，穩定影像質量；保證準確的診斷結論；提高醫院的社會效益和經濟效益，必需加強CT檢查的標準化、規范化管理。1.CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應統一歸屬影像（放射）科管理范圍。CT質量保證、控制和管理的第一責任者是影像（放射）科主任。

2.檢查前向患者解釋注意事項，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗，腹部掃描應空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。3.掃描操作管理

（1）按照CT機規定的操作程序和具體要求進行操作。

（2）按照病例檢查要求進行擺位和掃描定位。

（3）嚴禁重力敲打鍵盤，一系列的技術操作應做到“輕、準、穩”。

（4）按照優質圖影像要求正確選調窗位、窗寬。（5）對于選層、加層、掃描定位、窗技術的控制，必要時與診斷醫師取得聯系并得到指導。

（6）準確填寫掃描條件、層次、硬盤圖像存貯號、機器和病人情況并簽名。

（7）密切注意增強后掃描中患者的情況，遇有不良反應時應立即停機進行救護。

4.CT室環境管理

（1）掃描室、控制室的溫度、濕度應符合CT機的規定要求，一般溫度控制在22℃±4℃，相對濕度65%以下。

（2）應裝備穩壓電源和不間斷電源（UPS），接地良好。

（3）掃描室、控制室保持清潔，換鞋入內，嚴禁在室內存放無關的物品。室內注意通風、定期消毒和凈化空氣。5.CT機維護保養管理

（1）CT機的操作人員應持有上崗證。

（2）CT機的維護保養應由機修人員或經培訓合格的技術人員進行。

（3）每周校正CT值的準確性，定期作穩定性檢測，必要時作狀態檢測，檢測項目見表1。

表1 CT機性能檢測項目與要求

檢測項目檢測條件狀態檢測要求穩定性檢測

要求周期

定位光精度（mm）膠片法±3季

劑量指數CTDI100MGYφ16cm頭模中心/表面φ32cm體模中心/表面參照廠家數據（50MGY(頭模)）

水的CT值（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎值偏差±3周噪聲頭模及顱腦掃描條件參照廠家數據與基礎值偏差±10% CT值均勻性（HU）頭模及顱腦掃描條件±6與基礎值偏差±3周層厚偏差（S.mm.%）頭模及顱腦掃描條件S≥8±15與基礎值偏差±10%年

8＞S＞2±30

S≤2±70

空間分辨力（mm）頭模FOV250±10mm

體膜FOV350±50mm≤1.25基礎值的±15%年

≤1.5

低對比度分辨力（對比度0.6%;mm）頭模FOV250±10mm≤50MGY≤5.6基礎值的

±15%年

CT值線性頭模及顱腦掃描條件參照廠家數據

床位移精度（mm）床移500 床歸回500±

2±2±2

±2月 6.暗室管理（1）暗室防光、通風、安全燈的灰霧、室內溫度、濕度條件等均符合室內質控要求。

（2）選擇合適的CT膠片及與其性能相匹配的顯、定影套藥。

（3）選擇膠片——套藥——曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達標。

多幅相機

背景密度：Dmax≥2.2 Dmin＜0.15 第9級灰階密度：D＝0.6～0.7 激光相機

Dmax＝2.6～3.2 Dmin＜0.15 D＝0.7～0.8（4）定期對自動沖洗機進行保養及沖洗質量控制的檢測。

（5）按質控要求對顯影、定影液性能和水洗效果進行動態質控檢測。7.讀片管理

每日由科主任（或高年資主治醫師以上人員）主持讀片，討論CT檢查病例診斷結論，報告由主治醫師復簽于24小時內發出，并保留底片以便對照和追蹤。每月回顧性讀片應有討論分析記錄。

（十）磁共振（MR）機房管理

磁共振成像（MRI）是建立在核磁共振波譜學的基礎上，是繼CT發展后又一高精尖的成像檢查設備，在臨床上特別是在神經骨骼系統檢查中有其獨特的效果，機器結構先進，操作復雜，為此，必須實施嚴格管理。

1.磁共振成像與CT影像在認識上有相似之處，因此，MRI應歸屬影像（放射）科，由科主任統一實施領導和管理。2.MRI操作人員應持有上崗位，MRI診斷人員應有二年以上CT診斷實踐。3.MRI檢查前準備：

（1）應嚴格掌握禁忌證。

（2）檢查前詢問，明確檢查要求。

（3）進入檢查室前患者應除去一切金屬物件，如：假牙、鉆戒、耳環、發夾、腰帶、手表、磁卡等以免引起偽影和損壞物件。

（4）向患者講述檢查過程，消除恐懼心理，爭取良好合作。患者應平靜呼吸，肢體不得活動。對嬰幼兒或不合作患者，可給適量鎮靜藥或麻醉，給麻醉時麻醉師必須在場。4.MR機房管理

（1）機房環境條件應保持適當溫度（16～22℃）、濕度（40%～60%），要保潔除塵。

（2）機房實行專機專人負責制，非操作人員禁止入內（受檢者例外），室內不存放無關物件，進入機房應除去身上佩帶的一切金屬物件。

（3）對超導MR機，開機前應檢查液氦在機內的存貯量，若液氦存儲量低于60%應停止使用，并采取去磁措施，以防失超。若MR機發生失超，醫技人員應迅速撤離，打開所有通風裝置，立即通知維修人員，以免失超進一步發展。

（4）機器操作人員必須熟悉使用方法，嚴格執行操作規程，遇有問題應及時通知維修人員不得擅自動作。

（5）專機操作人員每日填寫機器使用日志，記錄工作內容和機器運轉情況。維修人員應詳細記錄維修內容，如故障現象、檢查內容方法、故障排除的結論等。

二、影像（放射）科技術質量控制

成像技術在臨床診療工作中占有十分重要地位，是保證醫療診斷和治療的重要條件。作為影像（放射）科來說，其所有工作的結果是為臨床提供可靠準確的診斷結論。為此，除了診斷人員的知識、經驗外，還必須依賴優質的影像作為診斷的依據，而影像技術工作正是要為此作出努力。優質影像的獲得受多種因素所影響：與物（機器性能，感光材料，沖洗條件，及有關的輔助設備）有關，與人（技術人員的知識、經驗、責任心、患者及病種）有關。技術質量控制就是要掌握諸多因素的影響程度和規律，提出糾正影響因素的應變方法。通過各種檢測方法掌握其規律性和固有性能指標的的變化，提出質量控制方法措施，從而取得穩定的優質影像。

（一）優質X線影像標準

優質影像的評價標準為：

1.適當的影像密度：包含組織背景密度和組織影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區的最小密度Dmin；其標準為：Dmax≥2.4，Dmin＜0.25。人體組織影像密度標準因各部位體位不同而異。2.組織影像層次分明，有良好的清晰對比度：骨骼能辨別骨皮質、骨小梁、肌肉、關節腔的層次；腹部能分辨腎臟、腰大肌、腹壁脂肪線；胸部能分辨肺野與縱膈，肺野與胸壁，外帶肺紋結構的層次；脊柱能分辨椎體與軟組織、椎體的各組成部分，骨小梁可見；頭部能分辨顱板和顱腔、顱腔和巖部、顱腔與竇腔的層次。

3.攝影體位正確：攝影體位正確的標志就是欲攝的部位在影像上孤立顯示或有極少的其他結構重疊影，即使有重疊，但也能清晰地分辨出其輪廓。所見結構影像沒有嚴重失真。

4.無技術操作缺陷：X線、日期號碼排列成線；左右標號明確；號碼不與被攝體重疊。無遮線器邊影和體外偽影；無劃片、污片、粘片、指紋、漏光、屏斑等陰影。

凡具備以上四條，方可評價為優質X線影像。

（二）X線影像密度的影響因素和控制

人體X線攝影所得的影像是通過不同的密度差而成像的。適當的密度可以顯示出人體不同組織結構的輪廓，形成良好組織對比層次，顯示出正常組織和病灶間的不同影像密度、形態和范圍。因而X線影像密度的質量控制就顯得極為重要。X線影像密度的質量控制技術就是掌握諸多影響因素的程度和規律，從而達到相關因素改變時而影像密度保持不變。1.X線影像密度的影響因素

（1）電源條件；

（2）X線機；

（3）暗室條件：包括①安全燈的安全性；②膠片；③增感屏；④顯影液；⑤沖洗方式；⑥顯影時間和溫度的匹配；⑦患者年齡、性別、體型的差異；⑧病理：高密度增生性病變；低密度稀疏性病變的差異。2.X線影像密度的控制

（1）影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0＜0.25）。

（2）膠片感光性能的控制：不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異，膠片感光性能主要指標有：感光度（比感度），平均斜度（反差），寬容度，最大密度，灰霧度。

（3）顯影溫度和顯影時間匹配的控制：膠片在顯影液中應定溫定時，若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度，喪失清晰對比；若顯影溫度過低或顯影時間不足，則背景密度不能達標，組織影像過白也要喪失對比，甚至廢片。

（4）增感屏與膠片匹配的控制。

（5）洗片機沖洗影像密度的控制：在一定的顯影液中，當確定顯影溫度和時間的匹配后，所取得的正確攝影曝光條件在今后的沖洗加工中具有相當的可靠性和影像密度的穩定性。這樣避免了人工沖洗時憑視覺來決定顯影時間從而對影像密度產生的誤差，同時也避免了劃片、污片、水漬等缺點。

（6）沖洗機維護和保養質控：衡量沖洗機的性能，歸結起來是：恒溫、定時、不卡片。恒溫標準是顯影溫度±0.3℃。定時標準是標定時間±5%。不卡片是指在沖洗運行中無機械性原因的卡片。

要保證質量，一是取決于沖洗機本身的質量；二是對沖洗機是否實施了良好的維護保養，使用中應采取的保養內容為：①每日清潔沖洗機外表和送片托盤。正式沖洗片前先用清潔片試沖洗看有無異常，若有劃痕應清洗輸片滾軸。②更換顯、定影液時應清洗顯、定影和水洗液槽；用柔軟布清洗顯影、定影輸片軸架上的滾軸，檢查滾軸上的彈簧。水槽內沉積物洗不凈時可使用次氯酸鈉（漂白粉）15ml，在槽內注滿水，開機30分鐘，排干后再用清水沖洗。若水藻太多時，可適當增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同時可沖洗管道。③配制顯、定影液時嚴防配液外濺腐蝕機器部件，同時嚴防定影液混入顯影液中。

第四篇：放射科管理制度總

放射特檢科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

（三）質量管理制度

（四）投照質控制度及標準

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度（十七）設備管理制度（十八）設備維修保養制度（十九）放射防護操作使用制度（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應急處理預案（二十三）放射科危重病應急預案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特檢科醫療差錯事故報告、檢查、處置規范和流程：（二十七）放射科醫療差錯事故的處置流程（二十八）2010年影像科向臨床科室征求意見表（二十九）放射科差錯事故管理制度（三十）放射科評片標準

（三十一）放射科設備檢測維修管理制度（三十二）放射科醫療差錯事故處置程序

（三十三）放射科醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施（三十四）放射特檢科醫療設備使用維護保養制度（三十五）放射特檢科設備管理制度（三十六）放射特檢科醫療設備管理制度（三十七）放射特檢科集體閱片制度（三十八）放射特檢科資料保管制度（三十九）放射特檢科組織管理制度（四十）放射特檢科臨床病例追蹤隨訪制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及 時解決。

（二）放射防護制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質控制度及標準

1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程 序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。DR、CT、MRI）資料（數據）

（六）醫學影像資料（數據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由二級醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”。科室主任抓報告 診斷質量，副主任醫師、高年資主治醫師負責報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任、高年資主治醫師或住院總醫師審簽。對放射科的初級醫生，實習、進修醫生的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。

4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。

2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在 2 小時內，住院患者在 24 小時內）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫生及實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分 鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。

3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

有創檢查、CT增強掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創檢查、碘劑造影檢查之前，負責檢查醫師或護士要向患者或家屬交代檢查可能出現的過敏反應及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進行檢查。對不同意檢查者也要進行簽字，以防止醫療糾紛出現。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。

2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。

4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度

1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。

2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。

3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。

5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。

4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。

8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。

（十八）設備維修保養制度

1、設備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。

（2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。

（3）劑量檢測：每三個月進行一次。

（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。

2、日常維護（每日進行）。

（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。

（2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。

（3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。

（4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。

（十九）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。

2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。

3安排人員按規定休放射假。

4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。

6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。

7非本科工作人員不得隨意進入機房。

8嚴格按操作程序操作。

放射防護操作制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的 14 照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。

5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。

6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。附：告知內容

X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

以上內容已告知患者并簽字備查。

簽名：

15（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。

二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。

三

明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。

四

每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。

五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢 查。

⒉凡地區疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。

⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。

⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。

⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以 作日后對比參考。

（二十二）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時 上報科主任及醫 院有關部門；

2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。（二十三）放射科危重病應急預案

通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。

2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。

7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。

10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救 設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。

12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。

3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。

4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。

三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。3每周一早換值班室被套、床單。

4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。

5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。

6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。

7形式：當面交班，并在規定記錄本上簽名。

21（二十六）放射特檢科醫療差錯事故報告、檢查、處置規范和流程：

第五篇：放射科管理制度總.

放射科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

（三）質量管理制度

（四）投照質控制度及標準

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度（十七）設備管理制度

（十八）設備維修保養制度（十九）放射防護操作使用制度

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應急處理預案（二十三）放射科危重病應急預案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質控制度及標準

1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程 序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。CR、DR、CT、MRI）資料（數據）

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由二級醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”。科室主任抓報告 診斷質量，副主任醫師、高年資主治醫師負責報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任、高年資主治醫師或住院總醫師審簽。對放射科的初級醫生，實習、進修醫生的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。

4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。

2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在 2 小時內，住院患者在 24 小時內）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫生及實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分 鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。

3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

有創檢查、CT增強掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創檢查、碘劑造影檢查之前，負責檢查醫師或護士要向患者或家屬交代檢查可能出現的過敏反應及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進行檢查。對不同意檢查者也要進行簽字，以防止醫療糾紛出現。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意 書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。

2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。

4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度

醫學影像（CR、DR、CT、MRI）

1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。

2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。

3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。

5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。

4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。

8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。

（十八）設備維修保養制度

1、設備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。（2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。（3）劑量檢測：每六個月進行一次。（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。

2、日常維護（每日進行）。（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。（2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。（3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。（4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。（十九）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。，2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。3安排人員按規定休放射假。4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。7非本科工作人員不得隨意進入機房。8嚴格按操作程序操作。

放射防護操作使用制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。2 在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3 必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。附：告知內容 X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

以上內容已告知患者并簽字備查。

簽名： 濱州市人民醫院

2012年 月 日

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。三

明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。四

每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢 查。⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對比參考。

（二十二）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；

2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

（二十三）放射科危重病應急預案

通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。

2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。

7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。

3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。

4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。

三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。3每周二早換值班室被套、床單。4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。7形式，當面交班，并在規定記錄本上簽名。