第一篇：放射科管理制度總

放射科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

（三）質量管理制度

（四）投照質控制度及標準

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十四）查對制度

（十五）醫學影像（含X線、CR、DR）網絡管理制度（十六）設備管理制度（十七）設備維修保養制度（十八）放射防護操作使用制度（十九）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十）體檢制度

（二十一）放射事故應急處理預案（二十二）放射科危重病應急預案（二十三）放射科危急值報告制度（二十四）放射科值班、交接班制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長?？剖屹|量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人。

（四）投照質控制度及標準

1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、規范操作程序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。CR、DR、）資料（數據）

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理。

5、CR、DR、等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”?？剖抑魅巫蟾嬖\斷質量，主治醫師負責報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任審簽。對放射科的初級醫生，實習的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。

4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。

2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在2小時內，住院患者在 24 小時內）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間和報告時間。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。

3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。

（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

1、特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書。

2、育齡婦女進行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進行子宮輸卵管造影檢查。

（十四）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。

2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。

4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。

（十五）學影像（含X線、CR、DR）網絡管理制度

醫學影像（CR、DR）

1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。

2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。

3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。

5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十六）設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。

4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。

8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。

（十七）設備維修保養制度

1、設備定期維護（每三個月進行一次）。

1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。

2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。

3）劑量檢測：每六個月進行一次。

4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。

2、日常維護（每日進行）。

l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。

3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。

4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。

（十八）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。

2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。

3安排人員按規定休放射假。

4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。

5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。

6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。

7非本科工作人員不得隨意進入機房。8嚴格按操作程序操作。放射防護操作使用制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。

5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。

6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。（十九）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。

二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。

三

明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。四

每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢查。

⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。

⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。

⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業?。ǚ派鋼p害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。

⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對比參考。

（二十一）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1）事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；

2應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

（二十二）放射科危重病應急預案

通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。

2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀觯环矫娼M織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。

7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。

10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

（二十三）放射科危急值報告制度

一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。

3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。

4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄?？陬^告知患者及家屬病情和嚴重程度。

三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十四）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。3每周二早換值班室被套、床單。

4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。

5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。

6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。

7形式，當面交班，并在規定記錄本上簽名。

第二篇：放射科管理制度總.

放射科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

（三）質量管理制度

（四）投照質控制度及標準

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度（十七）設備管理制度

（十八）設備維修保養制度（十九）放射防護操作使用制度

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應急處理預案（二十三）放射科危重病應急預案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長?？剖屹|量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質控制度及標準

1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程 序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。CR、DR、CT、MRI）資料（數據）

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由二級醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”?？剖抑魅巫蟾?診斷質量，副主任醫師、高年資主治醫師負責報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任、高年資主治醫師或住院總醫師審簽。對放射科的初級醫生，實習、進修醫生的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。

4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。

2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在 2 小時內，住院患者在 24 小時內）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫生及實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分 鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。

3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

有創檢查、CT增強掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創檢查、碘劑造影檢查之前，負責檢查醫師或護士要向患者或家屬交代檢查可能出現的過敏反應及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進行檢查。對不同意檢查者也要進行簽字，以防止醫療糾紛出現。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意 書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。

2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。

4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度

醫學影像（CR、DR、CT、MRI）

1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。

2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。

3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。

5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。

4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。

8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。

（十八）設備維修保養制度

1、設備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。（2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。（3）劑量檢測：每六個月進行一次。（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。

2、日常維護（每日進行）。（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。（2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。（3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。（4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。（十九）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。，2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。3安排人員按規定休放射假。4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。7非本科工作人員不得隨意進入機房。8嚴格按操作程序操作。

放射防護操作使用制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。2 在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3 必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。附：告知內容 X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

以上內容已告知患者并簽字備查。

簽名： 濱州市人民醫院

2012年 月 日

（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。三

明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。四

每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢 查。⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對比參考。

（二十二）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；

2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

（二十三）放射科危重病應急預案

通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。

2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀?，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。

7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。

3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。

4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。

三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。3每周二早換值班室被套、床單。4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。7形式，當面交班，并在規定記錄本上簽名。

第三篇：放射科管理制度總

放射科工作管理制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，微笑服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，病人隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長?？剖屹|量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。（十九）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。，2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。3安排人員按規定休放射假。4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。7非本科工作人員不得隨意進入機房。8嚴格按操作程序操作。

放射防護操作使用制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。2 在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3 必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。附：告知內容

X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

以上內容已告知患者并簽字備查。

簽名： 孝義齒科醫院

2012年 月 日

（二十二）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫 院有關部門；

2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

第四篇：放射科管理制度總

放射特檢科工作管理制度

目錄：

（一）工作制度

（二）放射防護規章制度 放射防護規章制度

（三）質量管理制度

（四）投照質控制度及標準

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

（六）醫學影像資料（數 據）保存、使用及專人管理制度

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

（九）醫療安全工作制度

（十）病人安全管理制度

（十一）閱片及報告制度

（十二）急診檢查制度

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

（十五）查對制度

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度（十七）設備管理制度（十八）設備維修保養制度（十九）放射防護操作使用制度（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度（二十一）體檢制度

（二十二）放射事故應急處理預案（二十三）放射科危重病應急預案（二十四）放射科危急值報告制度（二十五）放射科值班、交接班制度

（二十六）放射特檢科醫療差錯事故報告、檢查、處置規范和流程：（二十七）放射科醫療差錯事故的處置流程（二十八）2010年影像科向臨床科室征求意見表（二十九）放射科差錯事故管理制度（三十）放射科評片標準

（三十一）放射科設備檢測維修管理制度（三十二）放射科醫療差錯事故處置程序

（三十三）放射科醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施（三十四）放射特檢科醫療設備使用維護保養制度（三十五）放射特檢科設備管理制度（三十六）放射特檢科醫療設備管理制度（三十七）放射特檢科集體閱片制度（三十八）放射特檢科資料保管制度（三十九）放射特檢科組織管理制度（四十）放射特檢科臨床病例追蹤隨訪制度

（一）工作制度

一、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

二、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

三、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

四、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。

五、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

六、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

七、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。

九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

十、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

十二、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及 時解決。

（二）放射防護制度

1、對放射設施操作人員進行規定的防護知識培訓，嚴格執行各項放射防護規章制度。

2、放射工作人員應熟練掌握專業技術，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。

3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。

4、對放射工作場所定期進行射線劑量監測，預防放射事故發生。

5、對放射工作場所進行規定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區進行重點防護。

6、在放射工作場所規定位置設立電離輻射警告標志和工作指示燈。

7、一旦發生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。

（三）質量管理制度

1、嚴格放射科診斷質量管理，減少醫療缺陷。

2、建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。

3、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

4、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

5、專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、定期開展質量評價工作，提出整改措施。

7、工作人員上崗盡責，嚴格執行診療操作規程減少差錯發生，杜絕責任事故。

8、建立質量管理資料檔案。

9、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

10、加強帶教醫生責任心，對進修、實習醫生嚴格管理。

11、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。

12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

13、質量目標管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。

（四）投照質控制度及標準

1、投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程 序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。

（五）疑難病例誤、漏診討論制度

1、科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。DR、CT、MRI）資料（數據）

（六）醫學影像資料（數據）保存、使用及專人管理制度。

1、放射科設專人（以下簡稱管理員）負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。

2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調閱工作。

3、影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規定執行。

4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數據拷貝手續，須到經治醫師或醫務科 辦理相關手續后方可給予辦理，并按照《醫學影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度》進行影 像數據、信息等管理。

5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。

（七）診斷報告分級審核及簽字制度

1、為確保診斷質量，診斷報告應分別由二級醫生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”?？剖抑魅巫蟾?診斷質量，副主任醫師、高年資主治醫師負責報告審簽。

2、診斷報告的審核由主治醫師及以上職稱人員完成。

3、一般診斷報告由醫師、主治醫師出具，主任、高年資主治醫師或住院總醫師審簽。對放射科的初級醫生，實習、進修醫生的診斷報告，由具有執業資格醫師審簽后，再由主治醫師審查。

4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

5、對有爭議的診斷報告應由資深主治醫師以上人員復核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。

6、對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫生簽名 并由科主任審核簽字。

7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經報醫務科后可請醫院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、科主任定期對全科醫師的報告進行抽查，發現問題，及時通報。

（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度

1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。

2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。

3、發現錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫師簽字后發出報告。

4、如已離開醫院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫 務科匯報情況處理。

（九）醫療安全工作制度

1、樹立安全生產、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。

2、安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經常對全科安全生產進行監督檢查，發現安全 隱患及時糾正，防范于未然。

3、技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養，發現問題按程序及時上報。

4、科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內的所有電器、設備由當班醫生負責，其余由技師負責）。

5、設備網絡系統管理小組要加強對全科網絡使用的安全性和保密性管理、建立網絡安全運行的應急 措施和方案，發現問題應及時上報。

6、科主任應定期組織對全科各種醫療文書和各種操作規則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發生。

7、護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內交叉 感染。

8、嚴格按照操作規程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環境的事故發生。

9、嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。

10、遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。

11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫院有關規定處理。

（十）病人安全管理制度

1、口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。

3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫師及時與臨床醫師聯系配合搶救。

4、嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。

（十一）閱片及報告制度

1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。

2、閱片由早夜班醫生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質量。

3、讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發生。報告書寫字跡要工整、規范，描述和分析應符合規范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。

6、診療報告應在規定時間內發出（急診患者在半小時內，或者及時口頭報告于臨床主管醫生，門診患者在 2 小時內，住院患者在 24 小時內）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。

7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫生及實習醫生無單獨簽發報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫師參加共同討論。

（十二）急診檢查制度

1、急、危重患者有優先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分 鐘內發出，然后，待審核醫師審核或后補發正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。

2、午間、夜間的報告可由本科具有執業醫師證書的醫師單獨簽發急診/臨時報告，待審核醫師審核或后補發正式報告。

3、對午間、夜間、節假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯系方式（電話等），以便隨時聯系。

（十三）有創檢查、碘劑造影簽字制度

有創檢查、CT增強掃描，脊髓造影＋CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創檢查、碘劑造影檢查之前，負責檢查醫師或護士要向患者或家屬交代檢查可能出現的過敏反應及其后果，并由患者或家屬簽署《特殊造影檢查檢查同意書》后方能進行檢查。對不同意檢查者也要進行簽字，以防止醫療糾紛出現。

（十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度

特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據相關規定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書：

1、3歲以下嬰兒照片、透視。

2、育齡婦女進行盆腔檢查。

3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。

4、進行子宮輸卵管造影檢查。

（十五）查對制度

1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續是否完備。

2、技術人員照片和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。

3、在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。

4、護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。

（十六）醫學影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網絡管理制度

1、為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經得同意，不準進入本網絡。

2、為防止網絡感染病毒，嚴禁任何人在本網絡中使用非本網中的數據。

3、任何人需要在本系統中拷貝、刻錄數據，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。

4、工作人員在工作中必須按要求及操作規程進行操作。嚴禁刪除網絡中的數據。

5、嚴禁任何人在本網絡中安裝與本網絡無關的軟件及硬件。

6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調閱影像資料，必須經科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。

（十七）設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規定處理;非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。

3、實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。

4、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。

5、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

6、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

7、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。

8、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態檢測。

（十八）設備維修保養制度

1、設備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。

（2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數（KV、MA、MAS）檢查。

（3）劑量檢測：每三個月進行一次。

（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。

2、日常維護（每日進行）。

（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。

（2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。

（3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。

（4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養清潔一次。如不在規定時間完成，當事人按科室規定處理。設備維護保養前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫師，以保證醫囑順利執行。

（十九）放射科防護制度 放射科醫生防護制度

1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。

2從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。

3安排人員按規定休放射假。

4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。

6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。

7非本科工作人員不得隨意進入機房。

8嚴格按操作程序操作。

放射防護操作制度

1、放射工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。

3、在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。

4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。

5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內。

6、攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野。

7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

8、在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。

受檢者防護制度

1對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的 14 照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。在進行醫用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。必須配置X射線防護服，并按規定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。

5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。

6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。附：告知內容

X射線對健康有一定潛在危害。根據人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產生不同的效應。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

以上內容已告知患者并簽字備查。

簽名：

15（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度

一

凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。

二

對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。

三

明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。

四

每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。

五

對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

（二十一）體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內工作人員必須定期進行血象檢 查。

⒉凡地區疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。

⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值時，必須采取措施（少 接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。

⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業?。ǚ派鋼p害）時，應按全國有關勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。

⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以 作日后對比參考。

（二十二）放射事故應急處理預案

一、總則 根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》的要求，為使我院放射科一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）放射科成立放射事件應急處理領導小組：組織、開展放射事件的應急處理救援工作。

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量；

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則

1、迅速報告原則；

2、主動搶救原則；

3、生命第一的原則；

4、科學施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；

5、保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序： 放射性事故應急處理程序：

1、事故發生后，當事人應立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時 上報科主任及醫 院有關部門；

2、應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

3、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區；

4、各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。（二十三）放射科危重病應急預案

通過本預案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發生在放射科的危重患者的處理，制定規范的應急措施。

1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發生的過敏反應者；各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經處理，病情已得到穩定，但在檢查過程中又發生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發生意外病情變化者。

2、各病區、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫生陪同，并要求在病情得到穩定后才可以進行檢查，并應有臨床醫生在場陪同。

3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關的預防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。

4、在檢查過程中，一旦發生各種危及生命的病情變化和過敏反應，應立即停止檢查。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側轉，以防嘔吐物堵塞喉道。

6、放射科醫技人員一方面配合醫生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區醫生協助搶救，同時向科主任匯報。科主任接到通知立即到場，一方面組織協調搶救，一方面向分管領導或院長匯報。

7、如臨床醫師尚未到場，此前放射科醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。

8、注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。

9、當現場急救后確認病情趨向穩定時，應立即轉入相關科室進行進一步的觀察治療。

10在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。認真書寫危重患者護理記錄單，醫生據實補寫醫囑。字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

11搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫療急救 設備及藥品狀態良好，隨時投入使用。

12凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度

一、醫學影像檢查“危急值”報告范圍

1、中樞神經系統 ①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。

2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關節脫位。

3、呼吸系統 ①氣管、支氣管異物 ②大量胸腔積液氣胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺結核侵潤期及疑似結核⑤重度肺毀損。

4、循環系統 ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統 ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④重癥胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥 ①眼眶內異物 ②眼眶合并內容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。

二、在確認檢查出現“危急值”后應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴重程度。

三、檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。

四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

五、“危機值”的界定根據醫院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。

（二十五）放射科值班、交接班制度

1及時打掃檢查病人在設備、房間上留下的污物，保持整潔。2設備出現故障、意外重大事故報告科主任。3每周一早換值班室被套、床單。

4早夜間單獨值班，住院醫生必須臨時診斷報告，主治醫師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。

5早夜班崗位做好交接班，有當日值班主任負責，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。

6交接內容：本科所有設備、物品、重要設備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。

7形式：當面交班，并在規定記錄本上簽名。

21（二十六）放射特檢科醫療差錯事故報告、檢查、處置規范和流程：

第五篇：放射科管理制度

放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、嚴格執行醫院制定的各項規章制度。

2、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優質服務。

3、各項影像檢查須由臨床醫生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優

先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。

4、各崗位人員均要嚴格執行查對制度和技術操作常規，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。

5、重要的攝片由放射科診斷醫師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。

6、危重病員的檢查，必要時應由臨床醫師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重病員須經臨床處理待病人穩定后再做檢查。

7、在規定的時限，由執業醫師密切結合臨床病史、體征，按規范書寫診斷報告，并實

行雙簽審核制度。進修和實習醫師在上級醫師指導下進行工作。

8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業知識學習和討論，不斷提高檢查和診斷水平。

9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。

10、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所吸煙。

11、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。

12、愛護設備，定期保養，出現故障立刻匯報，并與設備科聯系，及時解決。

13、X線攝影T提供24小時×7的急診檢查服務。

二、放射科質量安全管理制度

1、建立科室質量與安全管理小組，科主任任組長。下設診斷質量控制、技術質量控制

兩個二級管理小組，質量控制管理小組負責質量檢查、督促。

2、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。

3、嚴格執行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫療缺陷、差錯，杜絕責任事故。

4、診斷質量控制小組負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

5、技術質量控制小組負責投照質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。

6、建立質量管理資料檔案。

7、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。

8、嚴格執行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度、業務學習制度及重點病例隨訪與反饋制度。

9、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫務科，不得隱瞞、拖延。

三、投照質量控制制度及標準

1、投照人員上班時應對X線機、電源、激光相機等設備、器材例行檢查和維護，保持設備、器材的完備、正常、清潔。

2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規格、數量。

3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統一。

4、嚴格執行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技術質量標準、規范操作程序。

5、規范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。

6、X線照片綜合評價標準：甲片：≥90％；廢片：低于2％。

四、放射科影像診斷報告書寫與審核制度

1、放射科影像診斷報告由執業醫師資質的醫學影像診斷專業醫師出具。

2、報告醫師應認真核對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）

3、影像報告必須按照報告書寫規范完成。

4、平診報告在2小時以內發出，急診30分鐘發出，造影和疑難病例可于24小時內發出。

5、影像報告須由主治醫師及其上級醫師審核（同級醫生可相互審核）登記后發出。

6、審核醫師認真核對所寫影像診斷報告的病人信息是否與申請單、照片上的信息相符合。

7、審核醫師認真審核影像診斷報告的格式、內容是否規范化，描述是否合理。

8、對錯誤的診斷報告如已發出要及時收回，發給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。

9、診斷組組長每周對全科醫師的報告進行抽查，每月統計審閱結果，發現問題，及時通報，并提出改進措施。

五、放射科診斷閱片制度

1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日早晨準時閱片，除值班人員外全部參加。

2、閱片由頭天報告醫生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和典型病例或罕見病例進行討論和示教。

3、上級醫師在讀片過程中，要采取提問方式、啟發式等方法，提高住院醫生獨立思考能力。

4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協同各有關科室會診解決。

5、讀片后上級醫師要進行小結。

六、放射科圖像質量評片制度

1、目的是運用質量監測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷質量控制不斷改進技術工作，提高優質片率，減少廢片，降低患者X線輻射劑量，方便病人。

2、每周應在技術組組長主持下評片，各級技術人員參加對圖像質量中的問題進行分析討論，對評片結果進行登記，并對差片提出改進意見。

3、每月統計評片質量結果，對優質片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高者令其采取措施，加以改進。

七、疑難病例、誤、漏診病例討論制度

1、科主任負責疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。

2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，必要時可與臨床醫師共同討論。按時出具診斷報告，追蹤X線診斷與臨床的符合情況。

3、誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫師簽名后及時發出。杜絕醫療事故發生。

4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。

八、放射科重點病例隨訪反饋制度

1、凡在放射診斷過程中發現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。

隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。

2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業組醫師深入分析，總結經驗、吸取教訓。

3、明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫師進行手術或臨床隨訪，定期統計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫師年底考核內容之一。

4、每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。

5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。

九、設備管理制度

影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫療檢查和穩定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。

1、確保機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。嚴禁在機房內存放無關物品。

2、非技術人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。

3、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任，并做好記錄。

4、嚴格遵守機器操作規程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向科主任匯報。

5、機器操作應按規定程序進行，嚴禁違規操作，嚴禁敲打機器按健。

6、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節應注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。

7、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。

8、因設備老化、維修成本過高、更新換代等原因不能修復的，應及時上報，按有關規定處理。

十、影像設備定期維護與設備場所定期檢測制度

1、科室所有影像設備必需進行日常保養和維護：普通X線檢查設備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于X線機使用前必先預熱球管后才能工作。

2、科室所有影像設備必需進行定期維護：設備機械性能維護，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。設備電氣性能維護，各種應急開關有效性檢查，曝光參數檢查。

3、影像設備的定期檢測，由具備相關資質的機構進行檢測。

4、醫學影像科機房設計合理，面積應滿足輻射防護的要求，墻壁、門窗等設施安裝后經檢測合格后，方可正式投入使用。在日常工作中應定期由有資質的衛生監督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的相關要求。

5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應定期進行檢查，保證其處于正常狀態。

十一、放射科醫生防護制度

1、所有從事放射工作的人員都必須進行相關法規及放射防護知識培訓，經考試合格后方可上崗工作。并建立培訓考核檔案

2、從事放射線工作人員上崗前、在崗期間和離崗時必須進行職業健康體檢，身體合格方能從事放射線工作。并建立個人職業健康檔案。

3、本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀，并每季度送專業部門（省疾控中心）進行檢測，對檢測報告所指出的問題，按要求采取相應的措施，并建立個人劑量檔案。

4、放射科診療場所必須配備防護用品，如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡等，工作人員工作時必須穿戴，不用時妥善保管，發現破損及時更換。

5、安排人員按規定休放射假。

6、嚴格按操作程序操作。

十二、受檢者防護制度

1、醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評估，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免放射性診斷檢查技術。

2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質量，減少被檢查受照劑量。

3、放射科必須建立、健全X線檢查資料的登記、保存，提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。

4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制各種X線檢查的間隔時間。

5、臨床醫生和放射科醫生盡量以X線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部的X射線檢查。確有必要的應做好周密的防護措施并行知情告知（告知內容見受檢者輻射危害告知制度）

7、科室必須配備受檢者防護用品，如防護三角褲等。放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量。

8、候診者和陪護人員（病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏蔽防護的情況下在機房內停留。因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。

十三、受檢者輻射危害告知制度

放射工作人員對受檢者進行醫療照射前應事先向受檢者告知輻射對人體健康的影響，受檢者應須知：

1、人體受到放射線照射后，可能產生潛在的危害。產生有效的軀體效應和遺傳效應，其中最敏感器官或組織為：淋巴組織、胸腺、骨髓和胚胎組織。但是，只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。

2、攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。

3、正確合理使用X線照射有利于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康，為了您的健康，請不要隨意向醫生提出X線檢查的要求。

4、孕婦原則上禁止X線檢查，如果您是孕婦或準備受孕的婦女，在X射線檢查前，請告知工作人員。

5、嬰幼兒、少年兒童盡量以X線攝影代替透視檢查。

6、要權衡利弊，在沒有其他更好的檢查方法時，才用放射線檢查。

7、機房外面工作指示燈亮，說明X射線機正在工作，請勿隨意開門進去，應遠離機房。

8、除受檢人員外，其他人員一律不得在機房內停留。檢查前，要求工作人員對非檢查部位的敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。若病情需要，其他人員陪檢時，應當對陪檢者進行屏蔽防護措施。

十四、放射科危急值報告制度

一、“危急值”的概念

“危急值”（CriticalValues）是指某項或某類檢查異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，需要臨床醫生及時、迅速給予有效干預措施或治療。否則，可能失去最佳搶救機會。

二、“危急值”報告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫技科室及時準確的檢查、報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、“危急值”項目及報告范圍

1、中樞神經系統：

①嚴重的顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 ②腦疝

③顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死，范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上

④腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上

2、循環系統：急性主動脈夾層或動脈瘤

3、消化系統①消化道穿孔、急性腸梗阻②腹腔臟器大出血

四、“危急值”報告程序

（一）門、急診病人“危急值”報告程序

醫技科室工作人員發現門、急診患者檢查（驗）出現“危急值”情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班期間應向總值班報告，做好相應記錄。

（二）住院病人“危急值”報告程序

醫技人員發現“危急值”情況時，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，并做好“危急值”詳細登記。

五、登記制度

“危急值”的報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄，六、質控與考核

（一）醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖矣袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室一級質量考核內容。接受督察室、醫務科、護理部等職能部門和各臨床醫技科室（如：急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室）“危急值”報告制度的執行情況檢查，及時總結經驗，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

七、注意事項

（一）在確認檢查出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫生，不得瞞報、漏報或延遲報告，需詳細做好相關記錄?？陬^告知患者及家屬病情和嚴重程度。

（二）檢查醫生發現病情達到“危機值”，按操作常規完成掃描后，應立即通知科內危重病人搶救小組成員，力爭確保病人安全離開放射科。

（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等有關科室和部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。

（四）“危機值”的界定根據醫院實際情況和患者病情，與臨床溝通機制，調整“危機值”。

（五）病人離開后，詳細記錄檢查及通知過程。