第一篇：在XX縣XX醫院二級甲等醫院評審會上的致辭—冰山

在XXX縣XXX醫院創建“二級甲等”醫院

評審會上的歡迎辭

XX職 務：XX姓 名

尊敬的各位領導、各位專家、各位來賓、同志們：

大家好！

今天，我們在這里召開XXX縣XXX醫院創建“二級甲等”

醫院評審會，各位領導和各位專家蒞臨我縣，對我縣維吾爾

醫院創建“二級甲等”工作進行評審與指導。這是我縣衛生

系統的一件大事，更是整個XXX縣的一件喜事、盛事。對于

我縣醫療機構整合優勢資源、提升綜合服務水平必將起到很

好的促進和推動作用。同時，對于加快XXX縣發展、振興XXX

縣經濟，必將產生重大而深遠的影響。借此機會，我謹代表

XXX縣委、縣人民政府，對不辭辛勞前來參加縣XXX醫院等

級評審的各位領導、專家表示熱烈的歡迎！對多年來關心、支持XXX縣衛生醫療事業發展的上級業務主管部門表示衷心的感謝！

XXX縣XXX醫院始建于XX年XX月，設綜合性內科X個。

經過XX年努力，在各級部門的關心支持、幫助下，設施設

備逐步配套完善，醫療隊伍逐漸充實壯大。現逐漸擴大至以

西醫和維吾爾醫相結合，集醫療、預防、保健為一體的綜合性醫院。

今年，XXX縣XXX醫院提出了創建“二甲”醫院的新目

標，按照衛生廳《二級綜合醫院評審標準》認真尋找差距，分析原因，認真抓好整改落實工作。不斷加強醫院硬件設施、重點學科和醫德醫風建設，進一步規范醫療質量管理。通過一系列的舉措，縣XXX醫院在規模、技術水平、服務質量等方面均上升了一個新的臺階。

今天，縣XXX醫院“二甲”創建工作在此接受各位領導、各位專家組的評審，我們將以此次評審工作為契機。在今后的工作中，再接再厲，再鼓干勁，扎實做好各項工作，為全面提升我縣醫療衛生服務水平作出應有的貢獻。在此，我們也懇請各位領導和各位專家多提寶貴意見，以便在今后的工作中我院能夠進一步整改完善。

最后，衷心地祝愿各位領導、各位專家在XXX縣評審期間，工作順利、身體健康。

謝謝大家！

第二篇：二級甲等醫院評審資料

ⅩⅩ縣人民醫院

二級甲等醫院評審資料

第二章 醫院服務

八、就診環境管理

評審標準編號：2.8.4.1

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

評審標準編號：2.8.4.1 2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

注：各診室都設有布簾，私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。附：診室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

注：多人病室若是需要的話給予移動性屏封使床與床之間相隔開、各科室ICU病房均有床簾相隔開。附：相應圖片。

2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

注：我院各科室的醫患溝通及知情告知場所一般情況均設在醫生辦公室或者各科室主任辦公室可以給患者足夠的私密空間。

附：我院醫生與患者正在溝通的照片。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

注：我院職能部門會定期對各科室醫務人員對患者的隱私保護情況進行督導、檢查、總結、反饋，且有改進措施。附：昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

注：對上述工作進行持續改進后有明顯成效。（詳見昌江縣人民醫院職能部門督導檢查情況表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。

保護患者隱私管理措施

1、醫護人員在診療過程中要富有同情心，要掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題要客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、需要對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不要談笑，不要談論病情，對診療中出現的問題不要抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其它醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見

產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

昌江縣人民醫院 保護病人隱私制度與措施

為貫徹落實國家法律、法規和規章的有關規定，切實尊重和維護人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：

一、制度

醫務工作人員在為病人提供醫療衛生服務時應遵守以下制度規定：

1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫療及護理服務。

2、為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露病人的隱私醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，應一視同仁。

4、嚴格執行《執業醫師法》第22條規定：醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私；《護士管

理辦法》第24條規定：護士在執業中得悉就醫者的隱私，不得泄露。

二、措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務工作人員應當做到以下幾點：

⑴了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下得到尊重。

⑵醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

⑶工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

⑷對特殊疾病的病人，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

⑸對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。

⑹危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

⑺為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門或掛“處置或檢查中，請稍候”的提醒標牌。

⑻住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。⑼醫護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

⑽對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

⑾除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

2012年5月20日

昌江縣人民醫院

維護患者合法權益的管理規定

為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

1.制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。如：醫患溝通制度、遵守保護患者的隱私規定、尊重民族的風俗習慣和宗教信仰規定、患者的權利及義務告知書、平陽縣人民醫院病歷質量監控管理辦法。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

2.患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見。制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，經醫院倫理委員會審定。

3.履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

4.在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

5.特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。根據2010年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

6.明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

7.為了監督、保障告知義務的落實，將維護患者和家屬權益的情況列為患者滿意度調查的重要內容。

8.定期對醫護人員進行知情同意和告知相關能力與技巧的培訓。通過院長查房、運行和歸檔病歷檢查，評價職工對尊重與維護患者權益認識的知曉程度和落實情況。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。

昌江縣人民醫院

采取多種措施充分保障患者的隱私權

針對目前我國對醫患關系中患者隱私權的保護不力的現狀，昌江縣人民醫院從多方面采取措施以充分保障患者隱私權不受非法的侵害。

隱私權是一項重要的人格權，是法律對個人隱私的保護，是自然人絕對的、排他的、終生的權利，是人類尊嚴的最后一道防線，隱私權是在市場經濟條件下產生和發展起來的，并且逐漸的量化、細化。善待隱私，是市場經濟發展的客觀方面的要求，也就意味著一種真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于醫患關系中醫生職業的特殊性及目前我國醫患關系的現狀決定了切實保護患者的醫療隱私權顯得更加迫切和重要。這就需要我們從多方面來對患者的醫療隱私進行保護：

1、首先，我院對現有的醫療設施加以改進，在現有條

件下在多張病床的病室設有移動性屏風，不方便上廁所的患者可以借助屏風在床邊方便，醫生在辦公室與患者家屬或患者進行溝通等，總之，醫院應當在硬件設施上最大限度的保障患者的隱私權，在現有條件下努力為患者爭取到一定的私密空間。

2、醫院就對患者診療的主體、程序和方式制定詳盡的內部工作規則，由醫院對工作人員進行內部的管理和約束；同時我院加強對醫生的職業道德教育，使其在醫療的過程中自覺的維護患者的隱私權，對自已在工作中所知曉的患者的隱私自覺的加以保密。

3、對醫院的現有的行政管理體制進行改革，加強國家衛生行政部門對醫院診療行為的管理和監督，特別是對醫院侵犯患者醫療隱私的行為加大行政處罰的力度，從而在行政上保障患者隱私權得到有效的保護。

4、我國立法機關應對患者的隱私權在法律上進行明確的規定，明確規定醫患關系中隱私權的內涵、外延及侵權的責任形式，這樣保護隱私權才在法律上有了明確的依據。將目前我國司法實踐中普遍的把侵害隱私權的侵權行為歸入侵害名譽權行為范疇的間接保護變為將隱私權規定為一項獨立的民事權利的直接保護。針對醫患關系的特殊性盡快的制定與醫患關系中患者隱私權相關的法律法規，如在我國現行的執業醫師法中增加一項內容，將不得泄露病人的隱私作

為醫護人員的一項法定的義務。如制定《患者權益保護法》或在現有的《消費者權益保護法》中作出補充性規定，使患者的隱私權通過單行法的形式再次得以確認。

5、保護醫患關系中患者的隱私權不應僅僅是某個人的權利請求，而應是整個社會和全民族共同的意識和責任，在中國特殊的文化背景下，我們每個公民都應有意識的通過法律的途徑及其他的合法手段來保護自已的醫療隱私不受非法侵害，對于在診療過程中隱私權被侵犯的行為，都要勇敢的站起來用法律的武器來維護自已的權利，追究侵權人的法律責任，從而做到患者隱私權的保護問題有法可依、有法必依，通過全社會的共同努力，進而實現保護和尊重患者醫療隱私權從道德的法律化向法律的道德化的轉變。

各科室均有移動性屏風，在患者需要的時候可將病床隔開（缺屏風圖）2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

（缺）醫生辦公室

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

保護患者隱私權持續改進有成效

通過組織學習保護患者隱私的規章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。

1、醫護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。

2、尊重患者的隱私權，醫護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。

3、對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫師、主治醫師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫生，實習醫生，護理人員進行解釋。

4、醫生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現的問題不抱怨，應冷靜處理。

5、在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。

6、對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫護人員和家屬均應提高警惕，以防發生自殺等意外情況。

7、醫護人員之間有團結協作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫療糾紛事故問題。

8、醫技科室在為患者檢查時，發現預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫師進行解答。

9、醫護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫師接待。

10、醫護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。

11、醫護人員在工作中應尊重少數民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。

昌江縣人民醫院醫務科 2012年10月20日

病區環境管理檢查反饋

昌江縣人民醫院護理部

檢查存在問題：

2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個病區只有一到三個屏風，衛生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區，各診室應有屏風;病房的各個衛生間設扶手等安全設施。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2012年1月5日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科 診室，注射區已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。

2012年3月25日

檢查存在問題：

2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。

經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發現每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。

整改措施：

針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：

1、為了改善診療環境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫生辦公室進行。

2、各科護士長根據本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。

2013年1月4日

追蹤檢查：

在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監督指導，現各科醫生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。

2013年4月20日

第三篇：二級甲等醫院評審護理資料

二甲評審資料 護理管理體系：

二級護理管理體系（護理組織管理花名冊）

目標管理責任制：護理部分工、目標管理責任制及資料（年計劃與總結）護理工作制度、護理職責、護理常規、護理質控年計劃，季、月考核，護理安全 護理人力資源管理： 護士管理相關規定 護士執業證書 重點科室培訓證書 全院護理人員資格證書 護理人員動態登記 在職護士培訓資料 護理繼續再教育 規范化培訓

護理部、護士長任職資格書、護士長培訓 科室護理工作制度

科室護理工作制度，護理常規、護士崗位職責、護理技術操作資料，護理考核 考核標準

三基三嚴考核資料 持續質量改進

護理質量反饋整改記錄 差錯事故登記表

重點部門重點環節管理 護理應急預案

發生護理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機制 護理質量

護理查房、護理會診、護理病例討論制度

差錯事故應急預案、護理質量管理制度、工作流程 手術室制度、職責，供應室工作流程 工休座談會、滿意度調查 護理手冊

護理部教學情況登記、臨床帶教、護理部參加晨會記錄、

第四篇：二級醫院現場評審會上的致辭9.9

在二級甲等綜合醫院現場評審會上的致辭

縣人民政府常務副縣長

（2011年 月 日）

尊敬的各位領導、各位專家：

大家上午好！在這個碩果飄香的金秋時節，我們很高興迎來了評審組各位領導、各位專家，對我縣人民醫院創建二級甲等綜合醫院的工作進行現場驗收。在此，我謹代表縣委、縣人民政府向各位領導及專家的到來表示最熱烈的歡迎和衷心的感謝！

實行等級醫院評審是加強醫院管理、提高醫療質量、規范醫院服務的重要舉措。是一個人口眾多的農業縣，作為全縣衛生事業的龍頭單位—— 縣人民醫院，自上世紀四十年代創建以來，一直把社會效益放在首位，強調“愛崗敬業、無私奉獻”的公益性質，為全縣社會經濟發展做出了應有的貢獻。自啟動創建工作以來，醫院借創“二級甲等”醫院為契機，積極開展“以病人為中心的文明優質服務年活動”、“以作風建設年為契機的行風建設年活動”、“以醫院管理年活動為載體、以萬名醫師支援農村衛生工程”等活動，投入資金3000多萬元，修建住院大樓、傳染病區，購置CT、DR、B超、電子胃腸鏡等高精尖設備。同時，加強技術人才培養、培訓和醫德、醫風建設，規范醫療服務質量管理、醫院規模、服務功能和技術水平有了新提高，為保障全縣人民的身體健康發揮著重要作用。

實行等級醫院創建是國家加強醫院管理，提高醫療質

量，規范醫院服務的重要舉措。醫院的等級是一個醫院綜合實力的具體標志，是病人選擇醫院的重要依據。為做好二級甲等醫院的創建工作，縣醫院按照二級甲等醫院的評審方案和評審細則，齊心協力搞創建，迎難而上抓落實，不僅加大投入，加強硬件建設，還進一步加強醫德醫風建設，規范醫療服務質量管理，醫院規模、服務功能和技術水平又上了一個新臺階。但是離黨和政府及人民群眾就醫的需求還有一定的距離，希望通過本次專家評審組的檢查和評審，在各位領導和專家的精心指導下認真改進存在的不足，不斷加強醫院自身建設，優化服務流程，提升服務質量和服務水平，有效地推動我縣衛生事業進一步發展。同時也希望全院廣大的醫務工作者以評審為契機，以飽滿的工作熱情，勤奮工作，愛崗敬業，為人民的身體健康和衛生事業的發展再創新功！

最后，讓我們再一次以熱烈的掌聲對各位領導、各位專

家的到來表示衷心的感謝和熱烈的歡迎！

第五篇：二級甲等醫院評審工作的實施方案

二級乙等醫院評審 工作實施方案

各科室、部門：

醫院評審是衛生部對醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、醫德醫風、財務管理、醫院績效及其它執業活動進行綜合評價。其核心是醫療質量與醫療安全的管理和醫療質量的持續改進，是醫院綜合競爭力的體現。要求全院職工積極行動起來，團結一心，發揚“誠信、敬業、求精、務實”的精神，嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》、《二級綜合醫院評審實施細則2012版》的要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一 支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2013年6月底前通過州市醫院評審委員會對我院二級乙等醫院的評審。

三、組織保障

1.成立以院長為組長的“等級醫院申評工作領導小組”，主要領導掛帥，各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作。

2.等級醫院評審工作領導小組下設“醫院等級評審工作辦公室”負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.各創建工作組、職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

四、領導機構及工作體系

為更好地組織、領導和指揮二級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序地進行，醫院建立“二級醫院等級評審” 領導機構及工作體系。﹙一﹚、申評醫院領導小組： 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華

工作職責:全面負責申評二乙醫院的工作領導及組織及指揮工作；做好申評過程中的協調運作工作；組織動員學習評審標準和實施細則；組織制定迎接“二乙”醫院評審的工作任務分解方案；指導各專業組根據評審要求和評分標準開展自查和整改。

﹙二﹚、等級評審辦公室：設立二級醫院等級評審專門辦公室，辦公室設在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩

成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬

工作職責：在醫院申評二乙工作領導小組的領導下，負責申評二乙醫院的具體工作。制定全院申評實施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導、檢查考核申評工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

﹝三﹞、全院分為臨床醫療組、醫技組、醫院感染管理組、3 門急診組、護理組、綜合管理與安全保障組、統計信息組等七個創建工作組，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級醫院等級評審標準實施細則》（2012年版），做好申評實施、自查整改、評審迎檢工作。

1、臨床醫療組：辦公室設在醫務科

組 長：匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作職責：負責醫療核心制度、醫療質量與安全、服務流程及醫療技術、應急管理;臨床路徑與單病種質量;臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應用管理;中醫管理;危急值報告管理;住院診療管理等任務。

2、醫技組：辦公室設在副院長辦

組

長: 李 翔

成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明

工作職責：藥事和藥物使用管理;加強特殊藥物的管理,提高用藥安全;手術治療及麻醉管理;處理醫療安全不良事件,確立手術安全核查制度,防止手術患者手術部位及術式發生錯誤;臨床檢驗管理;醫學影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報告與持續改進。

3、醫院感染管理組：辦公室設在感控辦

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴

工作職責：根據《醫院感染管理辦法》，負責醫院感染監測、預防、控制以及醫院感染管理與持續改進。執行衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

4、門急診組：辦公室設在副院長辦

組 長:

匡愛云

成 員：譚景校、雷小明、劉建國

工作職責：負責預約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環境。基本醫療保障、患者合法權益、投訴管理；確立查對制度，識別患者身份。

5、護理組：辦公室設在護理部

組

長：匡愛云

成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云

工作職責: 負責臨床護理質量管理、開展優質護理、護理安全、特殊護理單元質量管理與監測和護理人力資源管理。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發生，防范減少患者壓瘡的發生；患者參與醫療安全。

6、綜合管理與安全保障組：辦公室設在院長辦 組 長：譚運華

成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫院依法執業，管理問責制和中長期發 展規劃；人力資源管理、財務和價格管理；醫德醫風管理、后勤保障、安全保衛、醫學裝備管理；院務公開及醫院社會評價等工作。

7、統計信息組：辦公室設在院辦

組 長: 李 翔

成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云

工作職責：負責醫院信息管理、醫院運行基本監測、住院患者病種監測、單病種質量指標、合理用藥監測、醫院感染控制質量監測指標。

﹝四﹞、成立申評二乙醫院科室工作小組

工作職責：全院各科室在醫院申評二乙工作醫院領導小組的統一部署下，成立申評二乙醫院科室工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備等工作。

1）.內科、急診科工作小組：

組

長: 雷小明

成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：

組

長: 雷夏云

成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產科工作小組：

組

長: 李 英

成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫工作小組：

組

長: 雷章云

成員：羅桂云、易群英

工作職責：具體負責中醫管理與持續改進 6）.麻醉工作小組：

組

長: 李

英

成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊

工作職責：具體負責麻醉管理與持續改進； 7）.檢驗工作小組：

組

長: 羅亞琴

成員：賀建萍、盛遠紅

工作職責：具體負責臨床檢驗管理與持續改進；病理管理與持續改進；輸血管理與持續改進。8）.放射工作小組：

組

長: 劉建國

成員：呂建鋒

工作職責：具體負責醫學影像管理與持續改進。9）.功能科工作小組：

組

長: 李春蓮、成員：匡鳳玲

工作職責：具體負責醫學影像管理與持續改進； 10）.財務及價格工作小組：

組

長: 雷章華

成員：劉 莉、施景芬、匡海燕

工作職責：具體負責財務與價格管理；院務公開管理。11).藥劑科工作小組：

組

長: 楊庚云

成員：龍曉明、郭 萍 工作職責：具體負責藥事和藥物使用管理與持續改進。12）消毒供應工作小組：

組

長: 陶其珍

成員：李 惠 13）統計及信息組：

組

長:趙 瑩

成員：陳忠云、劉 莉 請各組嚴格對照“二乙”評審標準，認真組織自查，全面做好迎檢準備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經各組組長審核后報“二乙”評審領導小組。

﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫院申評二乙醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。﹝六﹞、全院黨員、共青團員、業務骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為創建二乙醫院作出貢獻。﹝七﹞、根據醫院階段性工作重點，利用宣傳欄、標語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的申評二乙醫院濃厚氛圍。

﹝八﹞、申評二乙醫院工作領導小組、等級辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申評二乙醫院工作領導小組要適時向上級衛生主管部門匯報申評工作進展情況，獲得支持和幫助。

五、實施步驟

﹝一﹞宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2012年11月至12月）

1.召開全院動員大會，宣講申評二級乙等醫院對我院生存與發展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2.組織全院干部、職工認真學習實施方案，深刻領會《二級醫院等級評審標準實施細則》（2012年版）辦法細則的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據標準辦法細則及省、州、市衛生主管部門領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，緊密聯系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫護質量制度、安全及科室管理工作。落實病歷書寫規范，加強三基三嚴的訓練。

4、組織相關人員到上級及相鄰友好醫院參觀學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室要按照醫院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫院實施方案，提高認識，深刻 9 領會創建二級乙等醫院的重要性，增強申評信心。﹝二﹞組織實施階段（2013年1月至2013年4月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫院文化建設，構建和諧醫院。把“以人為本、以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格依法執業；實施規范管理；嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標，認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設；加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二乙醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進 一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各科室的申評工作小組要認真組織實施申評工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的，可上報等級辦統一組織協調解決。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規 范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、成份輸血、醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制及質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術專業人員三基考核要人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好創建匯報材料的準備。

4、醫院要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）

1、自查準備，各職能部門、各科室根據達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，對照評審標準實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、整改提高，醫院將統一組織各專業組進行一次全院性達標檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。

3督查改進，邀請上級專家來我院督查、指導，促進各項評審準備工作的進一步規范和完善，評審辦根據專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、持續改進，等級辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫院申評二乙醫院工作領導小組審閱，并向州評審委員會遞交評審申請書及相關材料，對專家組檢查反饋結果和整改意見建議，加以整改，重點是核心要素的落實，此項工作應于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞匯總迎評階段（2013年6月）

1、根據自查評分情況，填寫好相關材料按程序報州二乙醫院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取切實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基 本功和精湛的技術，迎接州評審委員會領導和專家的考核評審

六、重點要求

1、綜合醫院分級管理標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院日常規范的有效管理、醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行，持續改進工作中的不足。通過創建二乙醫院，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將申評二乙醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發生。各職能科室要根據申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一，報醫院等級辦公室。月工作總結中要反映出創建工作的專項內容與進展情況，全院工作人員在申評工作中的表現，各科室要按照醫院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在申評工作中的表現嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人，按有關規定進行嚴肅處理。申評工作結束后，醫院將對申評工作中成績突出的 集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二乙醫院由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二乙醫院這個中心工作。加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于二級乙等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審，全院職工要統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作，要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二乙醫院評審順利通過。使醫院的醫療質量、管理水平、服務能力更上一個臺階。

景洪市勐養醫院 2012年10月28日