第一篇：醫院達標評審工作匯報

XX醫院

二級乙等綜合醫院達標評審工作匯報

各位領導、各位專家：

您們好！

首先，我謹代表XX衛生院對市、縣領導及達標評審專家組蒞臨指導表示最熱烈的歡迎，同時，對您們長期以來對我院工作的關心與幫助表示最衷心的感謝！

2010年初，我院以四川省衛生廳發行的《四川省綜合醫院評審標準》（試行）和《醫療機構管理條例》為藍本，正式啟動了“二級乙等”綜合醫院達標創建工作，并認真的對各項工作進行了自測自評。現就我院近兩年來的工作做如下匯報：

一、醫院簡介

XX衛生院于2005年升級為XX縣第三人民醫院，我院坐落在千年文化古鎮--XX鎮。距XX市區53公里、縣城66公里、XX高速公路入口20公里。地處省級旅游開發區XXX風景區北大門，交通便利，環境優美。始建于1950年，目前是一所以公共衛生服務為主，集基本醫療、綜合臨床、預防保健和健康教育等為一體的“一級甲等”綜合性衛生院、愛嬰醫院、市級文明單位，是新型農村合作醫療保險、職工醫療保險、人身意外傷害保險等定點衛生院。

醫院占地面積7050.39m，醫療用房建筑面積6250.94m，醫院科室及人員結構基本合理，設置相對齊備。編制床位99張，實際開放床位180張。現有在職職工147人，醫技人員108人，占全院總人數的73.46％，其中副高級專業技術人員1人，中級專業技術人員34人。初級職稱61人。設有內科、兒科、外科、婦產科、麻醉科、急 1 22

診科、預防保健科、中西醫結合科等25個診療科室。職能科室10個，醫技科室8個，后勤保衛科室5個。目前醫院擁有固定資產3000多萬元。近年來購置了CT、麻醉機、電子胃鏡、彩超、全自動血細胞分析儀、生化分析儀、電視腹腔鏡、尿道膀胱鏡、利普刀等診療設備30余臺件；自2010年起醫院在同類鄉鎮衛生院中率先開展了電子病歷系統，基本完善了全院信息化管理。

二、達標的目的和意義

醫院分等級管理是醫院功能、任務、規模及管理、質量、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的具體體現。充分起到片區醫院橋梁和支撐作用，以更好的順應醫療衛生改革，更好的為醫院的發展定位明確了著力點，讓醫院能借醫改大潮快速航行，并在新的起點和高度服務于民，更好的為轄區老百姓的健康保駕護航。為此，我院的創建工作將預示著XX人民的幸福安康會得到更加有力的保障。

三、建立健全組織機構

創建伊始，我院班子高度重視，成立達標委員會及下設達標辦公室，委員會由院長任主任，副院長任副主任、各科室主任為成員，下設辦公室在醫務科，由醫務科長兼任達標辦公室主任，負責達標工作的日常事務，制訂全院申評二乙醫院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核申評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。期間，定期召開達標專題會，研究、討論和解決達標工作進行中遇到的各種問題，制定不同階段的達標計劃。

四、具體實施情況

（一）加強思想建設，提升隊伍素質

思想是一切事物發展變化的源泉，也是一切行為的原動力，是貫穿整個醫院運行、發展的脊梁和靈魂，思想建設是完成自己目標的前

提和基礎，所以，我們把塑造健康的思想作為達標工作的重點。

1、加強良知和責任教育。發揚人道主義精神是白衣天使的神圣職責，我們要求職工要有責任心、愛心、細心和同情心，要深刻地感受到每一位患者的痛苦、呻吟和喘息都同時觸動著整個醫院的心靈，讓這種感受融入我們的血液，并伴隨著我們工作的節奏，貫穿于一言、一行、一舉、一動；方能用微笑體現大愛，用樸實的雙手傳遞溫情，用細膩精湛的技術為患者解除痛苦。

2、抓好反腐倡廉建設。我院每年度均深入開展了醫藥購銷領域商業賄賂專項治理工作，努力營造廉潔行醫、優質服務的良好氛圍，建立完善了內有制度約束、外有社會監督的黨風廉政建設和行風建設管理機制，確保醫院良性發展。醫院職工人人簽訂了醫德醫風承諾書、反商業賄賂承諾書，自覺接受醫院和社會監督。

3、積極做好思想穩定工作。2011年對于公立基層衛生機構來說是不平靜的一年，由于“新醫改”的實施，在解決老百姓看病貴看病難的大前提下，基層醫療機構承受了較大沖擊。我院在上級衛生行政主管部門的關懷下，在院班子領導下，全院職工工作積極性無明顯下降，未出現在編職工辭職、消極怠工等情況，業務收入較去年同期不但無下滑，還達到了新的增長點。

4、抓好法律法規培訓。我院重視抓好全院職工的法律法規培訓工作，并結合實際創新學習方式，采取了網上學習、課件講座、考試考核等多種培訓方式學習《侵權責任法》、《處方管理辦法》、《電子病歷書寫規范》等，培訓活動豐富了醫療隊伍的法律法規知識，提高了依法執業的能力和水平。

通過創建以來的精心打造、修復，我院的思想、精神和團隊意識都得到了質的改善，為醫院今后發展抗擊風浪、承載負荷打好了堅實的思想基礎。

（二）、加強醫院管理，完善管理體系

我院長期以來本著“務實、求精、厚德、仁愛”的醫院理念，嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，建立健全各項規章制度和崗

位責任制，按照衛生行政部門核準的診療科目,依法執業；設置院班子領導下的院務管理委員會，分設辦公室、醫務科、護理部、感染科、藥劑科、信息科、財務科、設備后勤等，實行在院委會領導下的院長負責制，領導組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施；建立了院、科兩級管理責任制，建立健全各項規章制度和崗位責任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。

體系建設的完善，讓我院從經驗管理為主的模式逐漸走上了科學管理的道路，各級人員都能在制度所規定的框架內有序、有計劃的完成本職工作。

（三）、狠抓質量建設，確保醫療安全

醫療質量是醫院的生命，也是醫院管理的核心，更是醫院生存發展的根本。近年來醫院一直把提高醫療質量、確保醫療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫療隊伍建設、引進先進設備外，重點狠抓制度管理，建立健全院、科兩級質量管理，認真實施醫療質量和醫療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位、關鍵環節的監控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術病人及產科病人的重點管理；手術室、急診科、院感、輸血、藥事及醫技科室的質量控制；定期進行“三基”訓練和考試，實現“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標；重點落實首診負責制、住院醫師24小時負責制，狠抓三級醫師查房制、實行質量考核制、科內科外會診制、急危重病人和重大手術術前討論制，有效地保障了醫療安全。

在提高醫療服務質量及醫技水平的同時，醫院狠抓護理管理，實行分管院長領導下的總護士長負責制，倡導以病人為中心的責任制護理，建立健全護理管理制度及各級人員職責；制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案，及監護病房質量管理等。

醫院還加強了醫療服務、建筑、設備、設施等方面的全方面的安全管理，危險物品及放射性物質的安全管理和教育，樹立全員醫療服務安全意識；定期對供電、供氣、供水系統進行安檢；定期開展醫療質量和醫療服務安全分析；制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預

案；制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護醫務人員職業安全的措施等。

隨著醫療質量及安全意識的不斷提高，安全防范措施不斷完善，院感的比例得到了有效的控制，近幾年來無一起醫療事故及公共安全事故發生。

（四）、注重內涵建設，打造優質服務

在確保醫療質量與安全的同時，醫院始終把“維護患者合法權

益”、“醫德醫風教育”作為一項長期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務理念。醫院通過推行溫馨服務舉措，如：對出院病人跟蹤回訪；對科室環境進行美化，開辟“健康宣傳欄”等，為來院病人營造了一個便捷、和諧的就醫平臺。

在醫療服務過程中注重保護患者的隱私權、知情同意權，建立并落實醫患溝通制度。公開醫院投訴電話，設立意見箱，深入病房主動征求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴，提升了醫院在社會上的信譽度。醫院還把解決人民群眾最關心的“看病難、看病貴”問題作為工作的突破口，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費，實行醫院信息公開，在醫院門診大廳設立電子顯示屏滾動顯示，向社會公開藥品價格、收費項目標準，完善價格公示制提高收費透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費。

今天，通過內涵塑造讓我們逐漸走向了成熟。我們用微笑贏得社會的尊重：通過有效的控制藥品費用、杜絕過度醫療、最大限度的降低了患者醫療費用，讓轄區及周邊老百姓受益程度最大化。

（五）、加強硬件建設，營造舒適環境

在科技日新月異的今天，一個醫院的成長離不開硬件投入和科室的完善，借升級達標的平臺，我院除加強硬件投入、環境改造以外還完善了相關科室建設。

按照達標評審要求，結合我院實際，于2011年6月1日正式成立了獨立的急診科。急診科的布局、硬件設施、人員配備、軟件建設

嚴格按照評審要求不斷完善，目前已完全承擔了我轄區及XX縣東大路片區的急診急救任務。

為弘揚祖國醫學，我院對中醫科的建設不遺余力。中醫科建設已為我院硬件建設的重點、亮點。在上級衛生行政主管部門的指導下，在我院領導班子對祖國傳統醫學的重視和中醫科自身的不斷努力下，我院中醫中藥建設達到了新的臺階。近兩年我院對中醫科的投入已達20多萬元，特色治療為針灸、按摩、理療、康復治療，該科在短短2年時間內由不起眼的科室煥然一新，成為了聲名遠播的知名科室，老百姓滿意度佳，好評度高。

其他硬件建設方面，今年我院對住院部進行了全面的鋼化涂料翻新，病床、門窗及扶梯噴漆，床單元建設規范，改善了住院環境。由于車輛擺放凌亂，我院重新規劃出專門停車環境，規范了車輛擺放，美化院容院貌。門診收費劃價處四個窗口已逐漸不能滿足工作需要，在此基礎上我院新增兩個服務窗口，既改善了收費室辦公環境，又更好的方便了病員、縮短了病員排隊等待時間。

通過改造和完善，我們的硬件建設已基本能滿足患者就醫需求，在抓重點、突出亮點的同時改善了住院就醫環境，簡化了流程，深得各級領導的贊許和百姓的認同。

（六）、醫療防保并重，體現公益性

我們深刻的認識到公共衛生屏障工作是基層衛生的一項重大的工作任務，是黨和人民賦予我們的神圣職責。為了讓廣大百姓不受到外來病魔的侵襲，我們應當在建立、完善、實施一整套防保體系中發揮應有的作用。隨著醫改向縱深推進的現實情況來看，重大公共衛生項目逐年在增加，各級政府的陽光需通過我們的努力滲透給廣大老百姓。比如：均等化，新農合，宮頸癌免費篩查，新生兒篩查，結核病防治等。為此，根據各級政府及主管局的總體要求，結合我院的實際情況，我們充實人員隊伍，加強專業培訓，制定工作計劃，優化服務流程，保質保量完成工作任務。我們歷年來多次受到各級表彰，并經

常性在縣衛生工作會及一些專題工作會上進行經驗交流。防保工作、社會公益性在我院得到了充分的體現。

近兩年來，在各位領導專家的大力支持、關心、幫助下，在全體職工的共同努力下，我院無論在外部環境和內涵建設方面都取得了巨大的成就，達標自查1413分，供各位領導參考。

五、存在的不足

（一）、醫院整體布局不夠合理，由于地處XX鎮街區之中，周圍被建筑包圍，限制了醫院業務用房發展。

（二）、高級職稱專業技術人員不足，人才結構有待改善，醫技人才緊缺。

（三）、硬件設備日趨老化。我院的體外震波碎石設備、生化分析儀、彩超、CT均日漸不能滿足診治需要。

六、展望未來

我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，繼續加大硬件投入、人才培養，同時努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實現醫院可持續發展。

最后，祝各位領導和專家身體健康，工作順利，萬事如意！

謝謝大家！

XX縣XX鎮中心衛生院

2011年8月2日

第二篇：醫院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫院是在2003年全國大部分地區出現非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發公共衛生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發展而規劃建設的一所集醫療科研、教學和預防于一體的醫療機構。為整合全市衛生資源，減少醫療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫院改擴建為市第五人民醫院，同時掛濮陽市傳染病醫院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫院和結核病防治所合并在一起，實現資源共享，優勢互補。醫院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫院承擔著全市的突發公共衛生事件的應急救治和各類傳染病防治、監測、科研任務以及我市西部地區醫療衛生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫藥衛生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現有規章制度進行了全面梳理，共新建立《醫院投訴管理制度》、《醫院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執行情況進行監督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節獎超罰，通過成本管理，使醫院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫院運行成本。2010年醫院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環節，提高了采購效率，有效遏制了醫藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優化醫、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫院規定＜35%）。

（二）以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛生法律法規執行情況，根據工作實際創新工作方法，進一步提高醫療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫務科按照醫院制定的《貫徹落實二級醫院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業務學習和人員進修，保障醫 療質量和安全。共組織醫務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業診療水平。三是加強監督，促進各項業務持續改進。今年初對醫院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發現問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發揮協作醫院品牌效應，打造肝病專科優勢。我院充分利用與解放軍302醫院的協作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫院肝病專家的學習交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監測，有效預防和控制醫院感染。以加強感染監測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環境衛生學進行監測，每月檢查醫院感染質量管理情況，有效預防和控制醫院感染。

（三）認真做好結核病發病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發病模式”研究等項目為契機，積極開展業務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發現、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發現、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發現和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現早預防、早發現、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫藥衛生報對創新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出專科特色，不斷提升工作能力和服務質量 醫院根據發展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的專科建設。組建了感染性疾病病區，啟動了肝病專科建設，與解放軍302醫院建立了協作關系，繼續鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個專科發展業務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫院功能，提高了醫院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫院、省人民醫院、鄭大一附院等上級醫院進修學習,進一步提高了衛生專業技術隊伍的整體水平，醫院醫療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫療衛生機構急救技術比武中連創佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規范制度、加強監管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫療安全。健立健全了“學術委員會”“醫療質量管理委員會”、“醫療質量監控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監控。堅持實施院務公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學可行。醫院定期向職工通報醫院發展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫院發展方面的建言獻策。

為確保醫療環境和醫療秩序，對生活、醫用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節能減排，降耗增值。

（六）嚴格監督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業賄賂和不良行風事件的發生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監管。堅持依靠監督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫德醫風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統一開展的“一創雙優”活動春風，著力創新思想觀念，優化干部作風，優化發展環境，不斷加強醫德醫風教育，用人性化、規范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫院實現了醫療服務零投訴，無醫療差錯、糾紛發生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現，醫務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發現的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區不合理的問題，我院利用社區服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規劃建設規范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執行，迎評各專業小組定期深入科室開展監督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫院科學平穩發展，維護醫院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續鞏固成果，繼續以評審標準為準繩評價醫院各項工作，以實現科學管理促進醫院綜合實力的提高，為實現醫院發展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：二級醫院評審工作匯報

岳普湖縣人民醫院

關于心血管內科及心臟介入、產科等八個質控開展督導檢查的匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

我院今天有幸迎來了地區衛生局領導和質控專家來我院檢查指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛生行政部門的大力支持和關心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達53%。業務用房面積17600余平方米，固定資產3205萬元，醫療設備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫療、科研、教學、預防保健為一體的綜合性二級醫院，肩負著全縣及鄰近鄉鎮14.7余萬人的醫療重任及基層的轉診任務。

醫院現有在崗職工331人（含新進人員165人），專業技術人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛生專業技術人員占 84%。

醫院設有內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復科、急診科等11個臨床一級科室，下設有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內科、產科、婦科、ICU、血透室等10個二級科室。

醫技科室有：藥劑科、檢驗科（輸血室）、放射科、病理室、手術室、超聲科、心電圖室、內鏡室、消毒供應室等9個 必設科室，各科室具備開展正常工作的條件和設備。

醫院經過近幾年的發展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、數字化攝影DR機、C臂X光機；DBS-420大型全自動生化分析儀、BC-5600全自動血球五分類計數儀；彩超，心電監護系統；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機等16臺大中型設備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術1546臺次，全年業務收入2700萬元，基本完成了社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作。預計今年門診量達到 4萬人次，住院1.5萬人次，手術2000臺次，全年總業務收入超過3千萬元，入出院診斷符合率達到78%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到90%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到93%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下,重點匯報心血管內科、檢驗科、泌尿外科、產科等相關督導檢查的報告：

二、鞏固“醫院管理年取得的成果”，積極開展創建“二甲”，領導重視，穩步推進。

2008年我院通過管理，取得了一定的成績，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫院為開展創建‘二甲’醫院工作，黨支部號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，創建二級甲等醫院，今年將我院申報二級 甲等醫院評審工作列入縣人民政府、縣衛生局目標考核的主要內容。

為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創二甲醫院領導小組，實行統一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創二級甲等醫院實施方案，將創建“二甲”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創建“二甲”職責圖發到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創二甲活動的熱烈氛圍。為確保創二甲活動穩步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創二級甲等醫院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

三、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發展規劃，以創建二級甲等醫院為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務科、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患 者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

四、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務科、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。

為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座10余次，各科室每月開展業務學習1--2次。通過培訓學習使衛生技術人員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入掛鉤。醫務科制定10余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌 倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、注重臨床科室的發展和建設，規范科室專業的細化。內科于2013年10月份分成了內

一、內二兩個科室，內一以心血管、消化為主，內二科以呼吸、內分泌、神經內科為主。

1.）內一科以心血管疾病收治為主，近年來，在工作中取得了不少進展，冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開展，但對需要造影和手術治療的患者，必須待病情平穩后在醫護人員陪同下轉送上級醫院進一步完善相關治療。下一步計劃，派專人外出進修，學習介入技術，來推動心血管專業的發展。消化病專業主也在謀求發展，胃鏡室在建設之中，待開機運行。

2.）內二科作為縣醫院新成立的科室，承擔了呼吸內科、神經內科、內分泌科等學科疾病的診治。內分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見的為2型糖尿病，有專修內分泌科主治醫師，學習了較先進的治療技術，可進行快速血糖監測，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長效胰島素治療糖尿病技術。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質量。

3.）檢驗科結合《二級甲等醫院評審細則》認真對各項工作進行了自測自評。

1.建立了質量體系文件，科室制定并修訂質量手冊、程序文件、標準操作規程。科室人員能按照標準操作規程來規范工作。

2.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議。

3.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加自治區臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質評。

4.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養、維修、效期管理等。

針對條款內容，不能達標的項目： 1.科室未開展分子診斷項目。

2.有新項目實施后的跟蹤，但無職能部門監管。

3.實驗室布局不合理，生物安全分區不合理（因為房屋有限）。

4.科室2013年未開展POCT（血糖）室間質評。

5.地區計量監督局對儀器未進行定期校準。（已申請在協調中）6.未建立實驗室信息管理系統，科室未安裝LIS系統，所以檢驗報告時限（TAT）及檢驗報告單格式無法統一。無法提供自助取化驗單項目及無標本條形碼管理系統。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫生中級職稱2人，輪轉醫生2人。我院泌尿外科常見病有泌尿系感染、泌尿系結石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結石治療方面，我院泌尿系結石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對于需要手術的患者，目前也主要采用“開放式”手術。對于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開展。外二科已向醫院申請此項新項目、新技術的開展。并且希望得到上級醫院的支持。

5．）產科于2013年10月成立，產房相對獨立設置，三區劃分明顯，住院診療環境相對溫馨、舒適；在院領導的關心和幫助下，產科科室整體業務水平得到很大提高，技術不斷發展，能獨立開展產科各種大中型手術，具備良好的急診應急能力。

產科在促進母嬰安全、開展產科適宜技術工作中，嚴格執行產科診療常規，確保醫療質量。

1.執行《高危孕產婦管理辦法》，對產前檢查中發現的高危孕婦，及時進行高危專冊登記。

2．使用規范化病歷，按規定完整及時書寫住院病歷及醫囑，建立危重病人疑難病例的會診討論制度，危重病人的診療常規及搶救流程上墻。

3.嚴格掌握產前應用宮縮劑的適應癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規定做好產程觀察和記錄，正確使用產程圖，及時發現異常并正確處理，做到“防產傷、防窒息、防感染、防滯產、防產后出血”，加強高危產婦監護及產程處理，產后在產房觀察2小時，使用聚血盆準確記錄產后出血量，并及時準確完整填寫接生登記。

5.落實交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內交叉感染。目前存在的問題

1.病房擁擠，有時難于區分病理產科區與生理產科區。2．新生兒病房設置有，但未進入臨床使用，在搶救新生兒時還存在薄弱的地方。

五、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點專科建設。

一是注重院級重點專科建設，近年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內科，并將婦科與產科分開，口腔科與眼科分開設置，目前醫院有11個一級科室，10個二級科室，各專業設置較齊，標志著醫院服務不斷向專科專業方向深化發展。

二是積極開展縣級臨床重點專科建設，醫院制定了中長期縣級臨床重點專科建設與發展規劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，爭取通過幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產科等3個專科發展為臨床重點專科，帶動全縣醫療技術的整體提高，推動學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。

1、抓住“萬名醫師支援農村衛生工程”的機遇，通過山東 泰安中心醫院和地區第二人民醫院近三年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。

3、狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。

四、抓人才招聘，近年來，我院招聘臨床醫生47余人、護士60余人，招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人人績效工資的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

六、存在的問題與整改措施：

我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫院正處發展期，醫院業務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學歷、高職稱衛生專業人才不足，臨床路徑（單病種）實施不理想，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次質控中心及部門的檢查督導（心血管內科、檢驗、產科等八中心的檢查），必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院順利通過二級甲等醫院的評審。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫院

年10月11日

第四篇：二級醫院評審后工作匯報

關于二級醫院評審情況總結匯報

經過檢查，二級醫院評審專家對醫院在文化建設和院務公開方面提出了改進意見和建議，同時結合我院實際情況，對文化建設和院務公開的意見和建議匯總如下：

1、我院中醫藥文化建設從規劃、計劃、實施方案、落實、總結、改進等形成比較完善的材料體系，內容比較詳實。

員工培訓、庭院、門診走廊、病區中醫藥文化宣傳牌基本符合檢查標準的要求。

迎檢材料基本符合標準，但是我院在文化建設基礎比較薄弱。文化建設是一個系統工程，不是一朝一夕所能建設好的。迎檢結束，我院進入后二甲迎檢時代，在文化建設（包括中醫藥文化建設）方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必須思考的。

第一，系統性地進行文化建設

文化建設包括內涵建設和形象建設。把我院文化建設的精髓深入到科室，深入到每個員工的思想。員工入院后，在進行新員工培訓。定期不定期以培訓考試的形式，把我院的醫院文化的精髓（宗旨、院訓、發展方針、發展戰略）灌輸給我們的員工，讓新老員工認可長城醫院文化，融入到長城醫院的大集體中來。

我院庭院、門診、病區走廊文化宣傳牌要精細系統的策劃，而且顏色要、標示、版式要協調一致。

第二，科學地進行文化建設

對我院的CI醫院形象識別系統建設進行科學的統一的規劃設計，使其顏色、版式、格局一致。文化建設的具體實施過程中要向員工、患者、社會人群傳播什么理念？要經過必要的論證。

第三，發揮中醫藥文化建設領導小組的領導作用。

定期開展中醫藥文化建設領導小組的會議，及時對我院的文化建設進行總結、工作計劃，然后落實，留下必要的文字資料和影像資料，以存檔。

第四，人事科、醫務科、護理部、宣傳部、文化建設領導小組等多部門要從全方面開展我院文化建設，包括醫師診療行為規范、職工行為規范、醫院的文化理念、勞動紀律等。

2、醫院管理，依法執業方面符合要求。

3、醫院院務公開方面，具體工作做了一些，但是不構系統，不充分。院務公開沒有院務公開領導小組會議記錄。

今后院務公開工作如何來做？

為進一步推動和規范醫院院務公開工作，保障廣大職工參與民主 決策、民主管理和民主監督的權利，促進醫院民主科學管理，促進依 法執業、誠信行醫，建立和諧的醫院內外環境，我院要切實根據《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》要求，從我院的實際情況出發，有組織、有系統、科學的向社會、患者、職工進行院務公開。醫院在大額資金使用、重大事項決策、重要人事任免、醫療費用價格等方面做到及時、準確、透明的公開。

成立院務公開的領導組織機構——院務公開領導小組，切實開展院務公開工作。同時一定要把醫院的院務公開責任到人，納入到日常工作中。

4、醫院制度和科室的制度內容不太相符。一定要上下統一相一致。同時，我院的各項行為一定要按照現有規章制度執行，同時在日常工作中補充完善各項規章制度。

通過一年來“二甲醫院”的創建，本人有很深的的感觸。

1、打造具有凝聚力、向心力的領導核心集體，明確分工、權責。

2、全院上下要一盤棋，有組織、有紀律、有步驟的，統一指揮、統一行動。

3、權責分明，責任到人。

4、“以評促改、以評促建、以評促優”。評審結束，應按照新的標準嚴格要求，按照新的標準開展工作，改進不足。

2013年12月5日

第五篇：醫院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我科按照醫院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩步推進。

三是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫療質量分析會，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及

時進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了科室醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。

4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。

5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。按照醫院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛生管理，全科統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。科室建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室帶來的巨大變化，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5