第一篇：衛生局局長在二級乙等醫院評審匯報會上的講話

衛生局局長在醫院二級乙等綜合性醫院

評審匯報會上的講話

尊敬的*處長、*院長，各位評審組專家：

上午好！

首先，我代表**區衛生系統，對二級乙等綜合性醫院評審組的各位領導、專家到**醫院檢查指導表示熱烈的歡迎！感謝各位領導和專家一直以來對**區衛生事業的關心和支持，對**醫院的關心和指導！今天是等級醫院評審的第三站，我對各位領導、專家連續多天認真負責的工作態度表示由衷的敬佩！

**醫院是一家集醫療、教學、科研、預防保健、社區衛生服務于一體的二級乙等綜合性醫院，承擔著**鎮及周邊地區約20萬人口的醫療、保健任務。**醫院歷史悠久，始建于1952年，醫院前身為聯合診所。醫院先后更名為******等。2005年等級醫院評審以來，**醫院全院職工在醫院領導班子的正確帶領下，扎實工作、銳意進取，醫院各項事業取得了跨越式發展。醫院管理更加規范，醫療質量不斷提升，基礎建設不斷改善，醫療社區齊頭并進，當地群眾滿意度逐年提高。

當然，在取得成績的同時，我們還清醒的認識到，**醫院整體能力還有待提高，懇請各位領導、專家在檢查過程中不吝賜教，我們將積極整改與提高，為**地區人民群眾提供更好的醫療服務。

最后，再次感謝評審組領導、專家！祝各位領導、專家工作

順利、身體健康、生活幸福！也預祝****醫院等級醫院評審能順利通過。謝謝！

二〇一二年五月二十五日

第二篇：二級乙等醫院評審的匯報材料2

隴西縣紅十字眼科醫院 二級乙等評審工作匯報材料

各位專家、各位領導：

大家下午好，隴西縣紅十字眼科醫院是市衛生局批復、掛靠于隴西縣鞏昌鎮衛生院的一所專科醫院，鞏昌鎮衛生院成立于1956年7月，前身為隴西縣城關衛生院。1995年更名為隴西縣南安鄉衛生院，2005年撤鄉并鎮后改為隴西縣鞏昌鎮衛生院。2003年7月定西市衛生局、隴西縣人民政府批復成立隴西縣眼科醫院，并掛靠于隴西縣鞏昌鎮衛生院。于2011年7月被定西市衛生局、定西市紅十字會冠名為“隴西縣紅十字眼科醫院”，是全市唯一一家眼病?？漆t院。

一、醫院概況

占地面積3529平方米，現有業務用房6118平方米，職工150人，其中專業技術人員125人（正高1人，副高4人，中級21人，初級65人，其他人員34人），批復床位150張，實際開放197張。床位：衛技人員=150:125=1:0.83,床位：護理人員=150:47=1：0.31（含招聘執業護士），床位：建筑面積=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房凈使用面積=3：24=1:8，衛生技術人員占全院職工總數的83.3%，大專及以上學歷占專業技術人員的71.2%。2011年6月被天津醫科大學眼科中心確定為定點幫扶醫院，2011年8月和蘭州軍區蘭州總醫院建立雙向轉診幫扶關系，2011年10月和甘肅省第二人民醫院建立對口幫扶關系。2011年11月26日，醫院舉行了綜合住院樓、門診醫技樓全面竣工搬遷儀式，原綜合住院部擴大為眼科中心、內兒科、婦產科、外一（普外、腔鏡、肛腸皮膚等）科、外二（骨科、手足顯微、體外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中醫理療科6個病區。醫院設有手術麻醉室、西藥房、中藥房、檢驗科、放射科、電子胃鏡室、病理室、彩超室、心腦電圖室、紅外乳腺室、眼科檢查室、眼底造影室、驗光配鏡室、供應室、病例閱覽室、收掛室、住院處等16個輔助科室；設有綜合辦公室、公共衛生科、農合醫?？?、藥械科、醫務護理室、財務科、核算室、后勤警務室等8個職能科室。醫院擁有日立牌4層螺旋CT、加拿大idc平板DR數字攝片機、美國眼力健全自動超聲乳化治療儀、蘇州六六視覺雙人雙目眼科手術顯微鏡、電腦驗光儀、眼底熒光造影儀、裂隙燈，魅力彩超、日本富士能電子胃鏡、TCT病理切片機、URIT—8030全自動生化分析儀、Medonic三分類血球分析儀、腦電地形圖、豪特、測膽儀、誼安全自動麻醉機、PLX112型高頻移動式手術X射線機（C型臂）、PLX100型高頻移動式X射線攝影機（床旁拍片機）、超短波治療儀、多功能數碼治療儀、電動牽引床、救護車等50多臺較為先進的醫療設備。

2012年各項經濟指標：全年總收入1940萬元。業務收入1442萬元，較上年增長率為31.33%，其中：醫療收入904萬元，藥品收入538萬元;財政撥款407萬元，公共衛生項目撥款91萬元；總支出1940萬元，其中醫療支出1402萬元，藥品支出538萬元，2013年前5個月業務總收入716.26萬元。

2012年各項醫療指標：門診量66706人次；住院病人4412人次，出院人數4299人次，增長率6.23%；手術臺次1703臺，其中外科644臺，婦產科426臺，眼科633臺，婦產科全年接生942人次，治愈3499人次、好轉909人次、無效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好轉率20.60%、無效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院診斷合格率93%，處方書寫合格率98%，甲級病案率97%，手術前后診斷合格率96%醫院感染率6%，大型X光機檢查陽性率75%，法定傳染病報告率100%。

經過近3年多的發展，醫院規模不斷發展壯大，現已成為以眼科、外骨科、婦產科等為特色?？?，其他科室齊頭并進發展的一家集醫療、預防、保健、科研、康復為一體的一級甲等綜合性醫院，實力基本達到二級乙等綜合醫院水平。

二、特色業務及醫療指標

外一科能夠熟練開展常見骨科以及普外科疾病的診治，尤其擅長腹腔鏡手術及肛腸、皮膚科類疾病的診治。外二科有主任醫師1人，開展業務有胸腰椎骨折內固定、腰椎間盤摘除術、腰椎管微減壓術、人工全髖、半髖關節置換、骨折復位內、外固定；闌尾切除術、無張力疝修補術、甲狀腺次全切除術、大隱靜脈剝脫術、胃大部切除術、膽囊切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、陰囊下降固定術、體外碎石以及手足顯微外科手術、斷指（趾）再植等。2012年，外

一、外二科開展各類手術644（次）。婦產科有副主任醫師1人，開展子宮全切術、卵巢囊腫摘除術、宮外孕、前庭大腺囊腫摘除術，無痛人流及計劃生育四項手術等。產科開展產前檢查、前宮產術及各種難產的處理與急救。新生兒撫觸游泳室開展新生兒游泳。2012年婦產科開展各類手術426臺次；全年接生942人次，新生兒撫觸游泳1000余例。內兒科主要治療內科常見病、多發病、中風、高血壓病、糖尿病、風濕病、氣管炎、哮喘、胃腸病、腎病、肝膽病及兒科常見病、多發病、特別是小兒氣管炎、哮喘、腹瀉等疾病，尤其擅長治療糖尿病急慢性并發癥、糖尿病酮癥和高性滲性昏迷等疾病。眼科中心有副主任醫師1名，開展白內障超聲乳化人工晶體植入術，無縫線小切口白內障摘除術人工晶體植入術，抗青光眼手術，眼球摘除術及義眼臺植入術，上瞼下垂、斜視矯正術，眼眶腫瘤摘除術，眼外傷手術，翼狀胬肉切除加干細胞移植術，淚囊鼻腔吻合術及硅膠管植入術等眼病手術。2010年來連續3年為甘肅省百萬貧困白內障患者免費實施復明手術500余例。2012年眼科中心，開展各類手術633臺次。中醫康復理療中心有副主任醫師1人，設立中藥房、中藥庫房各一間，有中醫理療診室共6間面積120平方米，在外一科病區設置中醫住院病房6間110平方米，病床15張。開展針刺、艾灸、針灸、雷火灸、按摩烤電、電腦牽引、拔罐、背貼、小針刀、關節熏洗療法、中藥霧化吸入、石蠟療、推拿等12項適宜技術及頸間腰腿疼病人的中西醫結合治療，今年將重新規劃裝修中醫館及中醫病房。目前，全院共有藥品409種（含中成藥），其中西藥類301種，基藥占74.75%，中成藥類108種，基藥占66.67%。中藥房有中藥飲片298種，中成藥108種，中藥配方顆粒216種。全面落實新農合中醫住院病人全額報銷政策。2012年全年中醫藥收入418.29萬元，占業務總收入的29.0%，中藥收入137.4萬元，占藥品總收入的25.54%，中醫門診人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三個三分之一”工作。

醫院本著“以病人為中心”的服務理念，推行了一系列便民措施。開通門急診和入、出院服務“綠色通道”，開展雙休日及節假日門診。為了方便病人來院就醫，在門診大廳設立了導診臺、健康教育視頻宣傳臺、便民飲水處。在住院結賬處、收掛室、門急診藥房、門診大門上方設立5塊LED顯示屏，公示藥品和相關收費價格；公示了住院病人記賬、結算、直報、復印流程簡介。在6個窗口科室安裝了監控錄像及14臺窗口對講機。實行新農合直報、藥品零差率銷售、公共衛生服務承諾。公開投訴舉報電話，設置投訴接待室專人負責接待。推行黨務院務公開，聘請了4名社會行風監督員，開展全院紀律作風及院容院貌整治。2012年9月全院試行his醫院管理系統，全面提升了醫院的規范化管理水平。自2011年三月份與物業公司協作以來，醫院環境衛生較以前有了很大的改善，徹底解決了衛生單位不衛生的狀況，切實為廣大患者提供了舒適、方便、安全的就醫環境。

三、人才培養及文章科研

醫院采用“請進來，送出去”等多種形式加大人才培養力度，即在完成既定的繼續教育課程外，根據各科室業務技術的難點及發展新技術的需要，進行有針對性的專題講座和視聽教材培訓，全院臨床醫生每人自己組織課件在全院講課，對講課反映較好的業務人員給予每人每次200元獎勵。同時，醫院請省級幫扶醫院的專家定期來院授課，組織業務骨干進修學習，2012年4月份我院已向蘭州軍區總院派出5名青年骨干進修學習重點知識、技能，不斷提高專業技術人員的理論水平及綜合能力。2012年11月，開通省人民醫院遠程會診系統，對住院部疑難為重病人隨時和省人民醫院專家進行網上會診。近三年來，在國家級刊物發表論文9篇，省級刊物發表論文3篇。獲科技進步獎三項，其中，科研項目《雙淚小管置入硅膠管治療淚小管斷裂的臨床研究》于2009年11月獲市科技進步三等獎。《硅膠管隱形置入治療淚小管、淚總管阻塞的臨床研究》于2010年5月獲隴西縣科技進步二等獎?！渡窠浉忾]定位在多間隙腰椎管狹窄癥手術中的應用研究》于2012年3月獲隴西縣科技進步一等獎，2012年8月，獲甘肅省醫學科技三等獎。

四、公共衛生及總體工作框架

公共衛生科根據實施國家基本公共衛生服務項目辦公設置和制度建設的要求，進一步提高轄區內各項公共衛生服務能力，設置房屋12間，分別為慢病管理室、免費檢查室、居民健康檔案室、健康教育咨詢室、精神病管理室、婦幼保健室、疫情直報室、傳染病管理室、公共衛生項目辦公室、預防接種室、冷鏈室，面積達380平方米，配置各類辦公設施及電腦10臺，全面開展農村居民建檔工作。公共衛生科現有工作人員16人，轄區內有25個自然行政村，人口74286人，設置25個村衛生室，41名鄉村醫生，醫院同25個村衛生室組成醫療服務網絡，實現鄉村一體化管理，共同合理承擔全鎮7.4萬多農村居民1.4萬重點人群的疾病預防控制，婦幼衛生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康檔案的建立、健康教育咨詢和重點人群的隨訪管理工作。

五、存在的問題和發展方向

1、醫院占地面積小，歷史債務大，目前政府尚未完全化解債務，由于資金限制，制約醫院的基礎設施等硬件建設。

2、隨著醫院臨床科室設置的不斷完善，就診病人數量較前明顯增加，診療項目較前明顯擴大，但人才嚴重不足，尤其臨床醫生、放射、藥劑、檢驗等，制約著醫院的長足發展。

醫院將按照既定的“1,2,3”總體工作框架(圍繞一個宗旨，即“一切以病人為中心”；狠抓2個加強：①加強公共衛生服務能力建設，②加強特色?？平ㄔO（眼科中心建設、中醫康復門診建設、外婦科特色專科建設）；搞好三個提高：①提高院科兩級管理人員的管理水平，②提高全院職工的各項福利待遇，③提高醫院的知名度)和各項目標任務，弘揚“人道、博愛、奉獻”的紅十字精神，全面加強專科特色建設積極進行病歷處方評查，進一步提升病歷處方書寫質量，進行醫療質量和抗菌藥物專項整治，努力提高醫療質量，保障醫療安全。

總之，通過近幾年的不懈努力，隴西縣紅十字眼科醫院得到了迅速的發展，醫院的分級管理也取得了明顯的成效。但由于多年來一直按鄉鎮衛生院管理，醫院自申請評審二乙以來，雖做了大量的工作，但由于管理水平不高，對照2012版衛生部制定的《二級乙等醫院等級評審標準》自查時，還有許多不完善的地方，懇請各位專家對我院全面檢查，嚴格考評，提出意見，我們將虛心接受，認真改進。

我們深信，通過這次評審，必將使我院的各項工作再上一個新臺階！為保障當地群眾的健康做出更大的貢獻！隴西縣紅十字眼科醫

二〇一三年六月八日

第三篇：二級乙等醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

發表者：徐江

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

設置7章69節356條標準與監測指標。

第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應 有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執 業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫?？?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管 理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫 療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

第四篇：局長在二級醫院現場評審會上的致辭

局長在二級醫院現場評審會上的致辭

尊敬的各位領導、各位專家、各位同仁：

下午好！

今天，我們有幸迎來**市衛生局各位領導和各位專家，對我們**市第二人民醫院進行現場等級評審驗收。在此，我謹代表市衛生局，向蒞臨我市檢查指導工作的各位領導、各位專家表示最熱烈的歡迎！并向一直關心和支持我院發展的各級領導、各位同仁致以最誠摯的謝意！

市二醫院自上世紀八十年代創建以來，一直把社會效益放在首位，強調“以病人為中心”的公益性質，大力弘揚“艱苦創業、開拓進取、爭創一流、敢為人先”的醫院精神。從提高服務質量、拓展服務領域、擴寬服務半徑、提高服務效益入手，狠抓醫院環境建設、醫學人才培養、醫療設施改善、醫技設備引進，推進了醫院的規范化、標準化、制度化建設，樹立了醫院良好的社會形象，促進了醫院的發展，為全市社會經濟發展做出了應有的貢獻。

近幾年來，市二醫院累計投入1800多萬元，修建門診大樓、改擴建住院病房；購進日本東芝全身螺旋CT、美國柯達CR、德國西門子彩色B超、奧林巴斯腹腔鏡、奧林巴斯電子胃鏡、日本東芝全自動生化分析儀等現代化高科技設備，培養一大批中高級衛生技術人才，為打造品牌醫院、建立重點專科，推動新業務新技術的開展，奠定了堅實的基礎，得到上級領導和廣大群眾的好評，這些成績的取得，得益于各級衛生部門的正確領導和大力支持，得益于上級醫院專家教授的精心指導，得益于兄弟醫院各位同仁的熱心幫助。

為做好二級醫院等級評審工作，市二醫院領導班子和全體干部職工花費了大量心血，投入了較多的人力、物力、財力。他們從去年開始，就對照《湖北省二級綜合醫院評審標準》和評審細則，將所有評審項目量化、細化到各位院長、各個科室和全院每一位職工，限時間、保質量完成任務。通過一年多時間的艱苦努力，現在到了收獲的季節。今天，有幸請來各位專家和領導來市二醫院現場評審，我們從內心感謝各位的傳經送寶和善意提醒，并熱切期盼各位的良好祝愿和包容提攜。

二級醫院評審，對市二醫院而言，既是榮譽，更是鞭策。希望市二醫院以此次評審為契機，團結拼搏，無私奉獻，為構建和諧醫院做出新的貢獻！

最后，再次感謝各位領導、各位專家對我市衛生工作的關心和支持，祝各位領導和各位專家，身體健康，工作順利，萬事如意！謝謝大家！

第五篇：衛生局長在醫院創二甲匯報會上的講話

各位領導、同志們：

一、認清形勢，統一思想，增強創建工作的使命感

創建“二甲”是整體提升醫院綜合競爭力的必然選擇，是規范服務行為、減少醫療糾紛、實現醫院可持續發展的迫切需要，也是我區衛生事業大發展的必然要求。當前，醫療衛生工作面臨前所未有的發展機遇，十七大報告中確立了“人人享有基本醫療衛生服務”的奮斗目標，提出了“建立基本醫療衛生制度”的重要任務，新醫改政策也相繼出臺，黨和政府在民生事業上的投入力度進一步加大，新農合籌資標準的逐年提高，城鎮居民醫療保險參保面的進一步擴大，這些惠及人民群眾身體健康的“陽光雨露”，必將有力增強人民群眾健康意識，老百姓“小病拖，大病抗”的局面將明顯改善，人民群眾的醫療服務需求將日益增長。面對巨大就醫需求，醫療服務機構只有自我加壓，拔高標桿，才能迎得發展先機。區醫院在這樣一個關鍵時期，提出并實施創建“二甲”目標，在新的起點前進，我認為，這是搶抓機遇、自求發展的具體行動，是積極化解人民群眾“看病難”、提升“白衣天使”形象的具體行動，是貫徹落實十七大精神、履行社會責任的具體行動。創建過程是一個不斷超越自我、發展自我的過程。醫院所有干部職工要把思想統一到創建工作總體部署安排上來，把創建工作作為醫院實現追趕跨越、醫護人員實現鍛煉提高的“革新”機遇，把創建工作當作一次學習技術、學習管理、開闊眼界、開拓思維的實踐歷練，心往一處想，勁往一處使，切實把創建工作作為當前一項重要工作做實、做細、做好。

二、突出重點，統籌兼顧，確保創建工作圓滿成功

實行等級醫院管理是國家加強醫院管理，提高醫療服務質量水平，規范醫療服務行為的重要舉措。近年來，區醫院在基礎設施建設、醫療服務質量水平、醫療服務效益等方面都取得了較大成績，特別是投資2900萬元，新建住院大樓，將極大改善就診環境；增掛遂寧市第三人民醫院牌子，將提升醫院的品牌形象；與四川中醫藥高等專科學校結成教學醫院，將進一步規范診療技術規程，這些都為創建“二甲”提供了良好的基礎和條件。但醫院等級的評定有著十分嚴格和詳細的規定，內涵豐富，剛性要求高。在創建過程中，一定要有攻堅的準備，必勝的信心，飽滿的激情，全力作好創建工作。

一要突出重點。要對照“二甲”標準，認真疏理、查找存在的不足，特別是存在的“硬傷”，以問題為導引，以問題為著力點，采取得力改進措施，限期整改到位，決不能有任何僥幸心理，否則會因小失大，影響整個創建工作成效。要積極學習借鑒區外兄弟醫院創建“二甲”的成功經驗做法，多多請教先進等次醫院和專家學者，揚長避短，取長補短，為創建工作尋求幫助與支持。區衛生局將根據創建需要，作好有關方面的指導服務工作，提供必要的支持和幫助。

二要統籌兼顧。創建工作是一個龐雜的系統工程，涉及到今天在座的各成員單位，涉及到醫院的各科室部門，涉及到醫院的歷史、現在與將來。要在準確理解和把握評審標準的基礎上，各成員單位鼎力支持，通力配合，密切協作；醫院各部門統籌兼顧，分類完善，確保在管理制度、行為規范、硬件建設等各方面做到不漏、不缺，遇到困難不回避，不退讓。在自評過程中，要逐項核對，認真開展“回頭看”，使各項工作措施落實到位，務求基礎好的項目指標優化，基礎差的項目也符合評審要求，讓考核專家學者滿意，讓所有參與創建工作的同志們滿意。

三要狠抓落實。創建過程是艱辛的，但滿意的結果是讓人欣慰的。這次創建工作時間緊、任務重、壓力大，創建工作又是一件實實在在的事，不能有半點馬虎和懈怠，改進是基礎，落實是關鍵。全院上下要發揚只爭朝夕的精神，采取倒計時工作法，排好創建工作日程，保證各項工作有序、有效推進。醫院所有干部職工要全身心參與，講團結，講奉獻，顧大局，遵守創建工作紀律要求，形成強大工作合力，按時按質按量完成各自工作任務。開弓沒有“回頭箭”，確保圓滿成功。

三、以創建“二甲”為契機，全面提高醫院服務水平

創建“二甲”的出發點和落腳點，是全面提高自身醫療服務質量水平，為患者提供質優價廉的醫療服務，促進自身又好又快發展。“二甲”是一個品牌，是一個形象，必將給醫院帶來巨大的社會效益和經濟效益。希望醫院所有干部職工，要十分珍惜這次機會，堅持高標準、嚴要求，用發展的眼光對待創建工作，使醫院醫療器材的配置和管理制度的制訂、服務行為的規范富有前瞻性，體現科學性，充滿人文性，促使“院務管理更加嚴謹、醫療行為更加規范、醫療服務更加滿意”，全面提高自身服務質量水平，為我區其他醫療服務機構的管理、發展提供示范和榜樣，促進我區醫療衛生工作“百尺竿頭，更進一步”，整體水平上臺階，為構建和諧船山作出應有的貢獻。

最后，祝區醫院創“二甲”工作一帆風順，馬到成功！

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