第一篇：大型醫院巡查工作匯報

大型醫院巡查工作匯報尊敬的各位領導、專家：早上好！我謹代表醫院黨政班子、全院教職員工對衛生部、衛生廳領導及各位專家蒞臨我院進行大型醫院巡查督導表示熱烈歡迎，大型醫院巡查工作匯報。

一、醫院基本情況我院是國家衛生部、教育部直屬現代化大型綜合醫院，始建于1938年，其前身為國立西北聯合大學醫學院附屬醫院，是從北平大學醫學院附屬醫院（現北京大學第一醫院）演變而來，是西北地區成立最早的醫學院附屬醫院。1956年和1985年,先后從我院主體分離出第一附屬醫院和附屬口腔醫院。醫院集醫療、教學、科研和預防保健功能為一體，在70年的發展中，為國家醫學發展和人民醫療健康做出了卓越貢獻。1994年被衛生部評為首批三級甲等醫院，1995年被人事部、衛生部評為全國衛生系統先進集體，2009年醫院再次榮獲“全國醫藥衛生系統先進集體”，再次被評為“全省衛生系統創佳評差最佳單位”，連續多年被評為陜西省衛生系統創佳評差最佳單位，我院手術室榮獲衛生部、全國總工會“巾幗文明崗”稱號。榮膺“陜西經濟發展杰出成就獎”（社會評價），獲“西安市文明單位”稱號。醫院現有教職工3325人，其中在編職工1303人，聘用制職工1367 人，離退休職工655人。教職工中副高級職稱以上專業技術人員400名，博士生導師35名，60名教授享受國務院和陜西省特殊專家津貼。近200名專家分別擔任全國和省級醫學專業學會的主任委員、副主任委員或常委、委員，有100余名專家擔任全國專業雜志的主編、副主編或編委。醫院在院學生800余人（5年制、7年制學生，碩士生、博士生、博士后）。近三年獲省級教學成果1 項、發表教學論文31 篇、參編國家級統編教材8 部，建成國家級臨床技能實踐教學中心1個。醫院學科設置齊全，有18個臨床學科系，有博士后流動站1個，博士學位授予點19個，碩士學位授予點覆蓋全部臨床、醫技科室。泌尿外科為國家重點學科，皮膚科為國家重點（培育）學科，中醫科為全國綜合醫院中醫藥工作示范單位，陜西省醫學重點學科5個（骨外科、普通外科、呼吸內科、耳鼻喉咽科、血液內科），陜西省優勢醫療專科5個（皮膚科、消化內科、眼科、泌尿外科、麻醉科），陜西省重點實驗室（胃腸動力疾病實驗室），陜西省質量控制中心4個（耳鼻咽喉疾病、消化疾病、皮膚病性病、超聲診斷）。婦科腔鏡訓練室已經高分通過衛生部婦科腔鏡訓練基地評審。衛生廳批準床位1650張，年門急診量超過100萬人次，年收治住院病人4萬余人次。醫院擁有直線加速器、3.0T磁共振成像系統、128排螺旋CT、ECT、C臂數字減影機、多臺彩色多普勒超聲診斷儀、多套全自動生化分析儀、10多套纖維腔鏡設備、數十臺麻醉機及呼吸機等高精尖設備等大型儀器設備，設備總值22434萬元。開展大型醫院巡查工作是適應政府職能轉變需要、強化衛生部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監管制度的積極探索，是加強對公立醫院的監督制約、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益的重大舉措。我院按照衛生部《大型醫院巡查工作方案》部署巡查工作，分解巡查要點。嚴格按照衛生部的要求，進一步確定醫院功能定位、堅持正確的辦院方向，加強履行公共服務職能，無條件完成政府指令性任務，持續加強醫療管理，改善醫院服務，進一步加強經濟管理，加強人力資源管理和調動職工積極性，加強領導班子和黨風廉政建設，構建和諧醫患關系，彰顯大型綜合醫院帶頭示范作用。

二、落實科學發展觀 堅持可持續發展衛生部直屬醫院必須嚴格執行國家衛生管理法律法規，支持國家醫療衛生體制改革，在公立醫院職能上必須將公益性放在首位，切實維護人民群眾的身體健康。我們制定了醫院“十一五”發展規劃，經過職工代表大會討論通過，成為醫院各項工作的指南。每年的行政工作要點緊緊圍繞該規劃和國家的醫改政策制定。堅持生命至上、質量第一的辦院理念，創建和諧校園、和諧醫院。堅決執行《中共西安交通大學委員會關于加強附屬醫院黨政領導班子建設的意見》文件規定，黨政聯席會是醫院的最高決策機構，是集體領導的載體，負責對醫院重大經濟事項進行集體決策。院長辦公會議是醫院的日常決策機構，負責醫院日常經濟事項集體決策，負責制定重大經濟事項具體的實施辦法。院長辦公會議的決策機制是民主集中制。為了規范醫院辦事流程，我們組織編寫了《醫院流程管理手冊》，下發全院執行。近五年，我院累計獲得各類科研基金課題資助528項，經費數額5000余萬元（不含985－3期）；其中近五年國家自然科學基金累計中標項目79項，經費近2000萬元，占歷年來國科金中標總數（140項）的56.43%，總經費數的65.87%；獲各級科技成果獎42項，出版專著、譯著16部，獲得專利13項，發表論文2000余篇，其中SCI收錄論文158篇。“985”三期，皮膚、骨科、腫瘤三個重點學科及擬重點發展學科由我院教授負責，占據了應有的份額。截止目前，泌尿外科、皮膚科（培育）獲國家重點學科，實現了我院國家級重點學科“零”的突破。血液科、耳鼻喉科新增為陜西省醫學重點學科，麻醉科新增為陜西省優勢醫療專科。至此，我院陜西省醫學重點學科（實驗室）累計8個，總數名列全省各醫療單位之首。為了能充分調動廣大科技人員的積極性，制定了《西安交通大學醫學院第二附屬醫院SCI文章發表配套科研經費實施辦法（暫行）》、《重大科研方向資助計劃實施辦法》、《西安交通大學醫學院第二附屬醫院與醫學院合作開展科學研究及學科建設實施辦法（試行）》等系列鼓勵辦法。我院投資300余萬元建設的科研實驗中心于2009年2月正式運行投入使用，使我院科研條件的改善取得了階段性進展，受到了各級領導的贊賞，也為我院的科研人才引進增添了亮點。我院藥物臨床試驗機構及4個原專業（皮膚、眼科、呼吸、消化）均再次通過資格認定，且新增加了8個專業（心血管、腎病、泌尿、婦產、血液、腫瘤、麻醉、感染），專業累計12個。共進行藥物臨床研究71項，獲研究經費近700余萬元，臨床試驗管理及各項工作步入良性循環。我們每年對所有醫療科室上崗人員資質重新進行登記。嚴把進修醫師、招聘人員、臨時人員執業資格關，規范全院臨床醫師醫療分組和排班，對醫技科室實行報告單分級審簽，保證三級醫師負責制落實。積極主動地實行醫院院務公開。圍繞醫院改革發展的重點、教職工群眾關注的熱點、醫院工作中的難點、廉正建設的關鍵點，采取院例會通報、利用醫院文件和網絡等多種形式向職工公開醫院重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額度資金使用情況等情況，設立院長、書記信箱對外公開，行風建設測評滿意度達到85%以上。出臺了《西安交通大學醫學院第二附屬醫院密切聯系群眾實施辦法》，明確強化了院長行政查房、院長碰頭會、院長接待日、醫院群眾來訪接待、醫院慰問、院長專題會等項工作制度，密切干群關系。在醫院文化建設方面，我院于2008年10月啟動了醫院文化建設塑造工程，由我院和院外文化建設專業咨詢公司緊密協作，對醫院文化進行系統整合。經過兩年時間的努力，設計出新的院徽，經過舉辦文化培訓講座、文化研討營和組織全院職工進行學習相關知識，提煉出新的包括院訓在內的理念體系和行為識別體系。經過全院上下進行討論、學習和完善，包括醫院視覺識別體系（VI）在內的主要成果已經醫院討論通過。目前新院徽、新的視覺識別體系和新的理念體系正在全院推廣應用，醫院禮儀培訓正在全院進行廣泛推行。醫院文化建設塑造工程的開展不斷深入人心，使我院文化建設更加系統和規范，也為醫院的發展提供了強大的精神動力

二、加強醫院建設及發展充分發揮公立大醫院的社會功能2008年5月12日，四川汶川發生8.0級地震。面對突如其來的地震災害，院領導臨危不亂，鎮定指揮。全院職工牢記宗旨，堅持崗位。抗震救災醫療隊員不顧個人安危，克服種種困難，連續作戰，默默奉獻，全身心地投入抗震救災工作。被衛生廳譽為“特別能戰斗、特別能吃苦、特別講奉獻、特別顧全大局、特別團結向上”集體，我院獲陜西省衛生系統抗震救災先進單位，獲全國總工會“抗震救災、重建家園”工人先鋒號。5人次獲得先進個人稱號。同時，全院職工為災區募捐。設立24小時發熱門診及“甲流”專門病床，最高單日接診700余人次。配合衛生廳的統一部署，對口支援了楊陵、榆林地區甲型H1NI危重患者的救治工作，先后派出相關專家參與指導培訓、會診、現場救治工作29人次，成功救治5例甲型H1NI危重患者。我院成功完成了陜西省首例重癥甲流孕婦剖宮產手術，社會反響良好。今年面對青海玉樹地震災難，4月15日晚11時40分，我院接到陜西省衛生廳緊急通知，16日凌晨1時將接收來自青海玉樹的地震傷員。接通知后，我院黨政領導及各科室醫護人員緊急行動，20分鐘后，各科室床位準備就緒，抗震救災醫療隊全體隊員、各相關科室主任、護士長約200余人均已到位。我院黨政領導及各臨床科室主任召開現場辦公會，研究制定玉樹地震病人的醫療救治等工作。對于玉樹地震病人實行特事特辦的原則，開通所有綠色通道，各有關科室立即成立搶救治療小組，實行責任負責制，病人入住科室醫師在病人入住后6小時制定治療方案，嚴格按照診療規范對傷員進行入院檢查，手術優先進行，工作匯報《大型醫院巡查工作匯報》。在其后的幾個月時間里，我院為他們提供了最好的藏族飲食、最優質的醫療護理康復服務、最好的生活照料，受到青海省委、省政府和衛生部等各級領導的表揚和災區傷員的贊揚，譜寫了一曲藏漢一家親的感人贊歌。2010年8月舟曲發生泥石流災害，我院發出倡議，號召全體共產黨員、全院師生員工和青年團員為災區人民捐款。我院黨政領導帶頭，全院教職員工積極行動，全院迅速掀起了為災區人民獻愛心募捐活動，充分表達了我院醫務工作者對受災同胞的守望相助之情。我院每年為扶貧病房住院患者、心臟手術患者、“三無”患者共減免醫療費用超過百萬元。連續在安康、戶縣兩個指定幫扶醫院開展義診、門診、查訪、手術等工作，有力支援了幫扶醫院的工作。2010年開始在府谷縣和定邊縣醫院開展對口支援工作。為了建立預防自然災害長效機制，我們組織編寫了《醫院應急預案手冊》，全院人手一冊，常備不懈。

三、提高醫療水平確保醫療安全醫療質量是醫院永恒的主題。我們優化就診流程，改善就診環境，轉變服務作風，改善服務態度。我們把改進醫院服務管理，方便群眾看病，解決群眾看病難、看病貴作為一項重要工作常抓不懈。在診療全過程中，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。在醫療綜合大樓設計建設時，充分體現以人為本的原則，設置特需病床嚴格按照衛生廳的要求，控制比例，并合理設定醫療流程。我院嚴格執行衛生工作法律、法規，在衛生廳核定的診療科目內執業，科室命名規范。我們每年分批分次對全體醫務人員進行醫療衛生法律、法規知識的學習和培訓，定期組織考試抽查。根據醫療管理的需要，及時修訂和制定了《醫院醫療管理規章制度》和《診療常規和操作規范》，并印刷成冊，發放到全院每一個科室。自2002年5月18日始，率先在省級醫院實行無節假日門診，全年365天全天應診，方便患者在節假日就診。逐年提高預約掛號比例。以加強機關工作作風和改善管理保障部門的工作態度為突破口，醫院出臺了《關于進一步改進工作作風，提高工作效率的若干要求》，實行首問負責制，及時解決投訴糾紛。2007年起開始在院內試行臨床路徑管理，現在已經分步逐漸鋪開，規范診療服務，降低病人醫療費。專門開展了“醫療質量安全百日行”活動，開辟10種急癥重癥搶救講座與常見搶救技能（心肺復蘇等）培訓項目，開展溝通技巧和應急處理技巧培訓課程等。同時，加強醫師考核并建立了醫師執業檔案。將個人醫療質量安全工作記錄在案，作為個人年度考核、執業注冊、職稱聘任的重要依據。目前在45歲以下青年醫生中已經全員參與、個個達標，2008年10月至今共培訓醫務人員47次，培訓4519人次。我們開展了臨床技能崗位大練兵大比武競賽活動，鍛煉了醫護人員應急能力，提升了醫技人員素質和醫院整體急救水平。廣大青年醫務工作者能夠注重基礎、扎實工作，進一步掌握規范性技能操作能力，在工作中苦練本領，除掌握好專科知識同時，更加掌握好急救等基本生命支持系統的知識，更好地服務廣大患者。開展優質護理服務示范工程活動。緊扣“夯實基礎護理，提供滿意服務”的活動主題，扎實開展創建工作。公示住院患者基礎護理服務項目、服務內涵、工作標準。在全院開展愛心創意護理活動和優質護理示范活動，試點病區的護理工作達到了患者滿意的目標，受到病人好評，使護士的觀念發生了較大的變化，護患關系和諧、融洽，患者滿意度顯著提高。

四、加強醫院制度建設規范醫院經濟管理按照學校文件，醫院改革與發展規劃的制定、年度財務預決算、年度工作計劃、學科建設規劃、人才培養及隊伍建設、職務評聘、人事與分配制度、機構設置、干部任免、重大投資項目以及醫教研、后勤、社會服務等方面的其他重大事項，均由黨政聯席會議集體討論，根據民主集中制的原則做出決定。院紀委、監察、審計、工會等部門參與決策監督，構成了覆蓋面廣泛、有效的監督體系，變事后反映為事前、事中監督。加強制度建設，規范經濟活動。醫院管理迫切需要一整套復雜而科學的管理體系，要保持醫院各項工作的良好運行，必須進行系統化、制度化、科學化管理。為了進一步規范醫院管理，提高經濟管理水平，重新建立、修訂、完善我院與經濟管理有關的規章制度十分必要。我們廣泛征求了各方面的意見，編制了《西安交通大學醫學院第二附屬醫院經濟管理規章制度匯編》，經過黨政聯席會議討論通過，下發全院遵照執行。從制度和程序上依法規范我們的經濟活動，提高經濟管理水平。2006年成立了國有資產管理辦公室，對全院的國有資產進行監督管理，并建立了醫院、職能部門、使用科室三級管理體系，修訂了《交大二院固定資產管理辦法》，對資產的購置和處置權限做出了明確的規定。建立了資產管理與預算管理相結合、資產管理與財務管理相結合的運行機制。近年來，無資產閑置和浪費現象，使用情況良好。2006年7月1日至2010年6月30日止，新增固定資產145,503,218.85元，報廢固定資產16,761,834.59元。2007年，按照財政部《關于開展全國行政事業單位資產清查工作的通知》，衛生部對我院資產清查工作進行了驗收，結論為“貴單位整體資產清查工作組織有序，措施得力，開展資產清查工作比較徹底”。經過幾年的努力，已經建立了網上查賬系統，實施動態管理，使用科室隨時與國資辦對賬，保證了國有資產的安全、完整、合理配置和有效使用。我院的財務管理工作嚴格按照《會計法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》、《醫療機構財務會計內部控制制度》等規定要求，將醫院的一切財務收支、核算工作全部納入財務部統一管理。制定了我院《財務管理規章制度匯編》，包含經費審批制度、內部控制制度及財務人員工作崗位責任制等相關經濟制度等。對于醫院的重大經濟事項實行重大經濟事項集體決策制，進一步提高了醫院經濟管理水平。建立健全了財務收支預算制度，加強財務分析，提高了經濟決策水平。現行獎金分配政策符合衛生部相關文件要求，建立綜合績效考核辦法，突出重技術、重實效、重貢獻，依據服務的質量、數量，充分體現按勞分配、效率優先、兼顧公平的原則的獎金核算辦法和人事分配制度。嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格及陜西省醫療服務收費價格，對醫院高質耗材加價進行了微機化管理。建立健全價格公示制度，分別設置價公示牌、觸摸屏，便于患者隨時查詢。堅持住院患者費用清單制，接受患者對醫療收費的監督，對新增醫療收費項目，按照規定程序審批。設專人負責物價管理，對物價收費進行指導和檢查，并設立了投訴信箱及舉報電話，及時糾正收費問題和解決患者投訴。開展“小金庫”專項治理工作，建立內控制度，主動申請財務審計，使財務管理在法治的軌道上運行。完成了集門診、住院為一體約6萬平方米的綜合大樓一期建設，并投入使用。該大樓功能齊全、設施先進，配有西北地區單體最大的手術室，為醫院增加病床905張。完成了西二樓的改造，心血管內科、心血管外科、消化內科已搬入使用。2006年以來，醫院共投入建設、裝修改造、基礎設施改造費用24401萬元，患者就醫環境得到根本性的改善。后勤服務開通了24小時維修“一線通”電話，極大的方便了臨床、醫技、管理科室和教職員工的工作與生活。實行了巡查及派工單制度，增強了服務的積極性和主動性，實現了后勤工作的量化管理，提高了工作效率。堅持每周后勤查房，利于及時發現問題和解決問題。我們加強醫院內部治安工作，創建平安醫院。與西五路辦事處警民共建，公平公正及時處理醫療糾紛，落實醫療責任保險制度。建立綠色通道，保證危重急重患者能夠得到及時有效的救治。主動報告醫療糾紛潛在風險，防止事態惡化。近年來，我院的醫療糾紛持續下降，無醫療事故。

五、深化醫德醫風建設建立行風建設與管理的長效機制以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，按照全面貫徹落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的要求，把加強行風建設擺在更加突出位置，緊緊圍繞解決群眾反映強烈的“看病難、看病貴”等問題，堅持懲防并舉、綜合治理、標本兼治，進一步強化制度、教育和監督的落實，促進衛生改革和制度建設，切實減輕人民群眾不合理的醫藥費用負擔。認真貫徹落實中共衛生部黨組關于印發《中共衛生部黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2008—2012年工作規劃>的實施辦法》的通知精神，加強社會監督，嚴格執行衛生部“八不準”要求，加強醫德醫風建設。2007年開始，我院開展治理醫藥購銷領域商業賄賂的專項治理工作，嚴肅查處藥品、設備、耗材購銷中收受回扣、開單提成等商業賄賂案件。堅決糾正違反職業道德和市場規則的不正當交易行為，增強抵制商業賄賂的自覺性和廉潔從業的意識，樹立良好的醫德醫風。繼續加大治理糾正醫療服務中收受“紅包”、亂檢查、亂加價、亂收費等不正之風。查找漏洞，剖析原因，完善體制機制，探索標本兼治、源頭治理的治本之策，通過深化改革，健全制度，完善管理，建立長效機制，鏟除滋生的土壤和條件。先后舉辦了“規范執業行為，建設廉潔醫院”的專題報告會和“廉政黨課報告會”，邀請反貪局的專家講解如何預防職務犯罪、經濟犯罪，防微杜漸。廣泛開展社會主義榮辱觀和醫德醫風教育，把“以病人為中心”的服務理念，真正落實到每一個醫療服務環節。完善醫務人員的醫德醫風考評檔案，把榮辱觀和醫德醫風教育納入在職醫務人員的教育、考試范圍。①繼續強化醫德醫風建設委員會職能，完善委員會的工作機制。認真學習和貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《藥品管理法》《母嬰保健法》等法律法規和衛生部制定的《醫務人員道德規范》、《醫務人員道德規范實施細則》。增強全體職工對職業道德建設重要性的認識和模范執行有關法規制度的自覺性。對不同崗位和不同年齡的醫務人員，采取有針對性的職業道德教育，強化服務意識、道德意識、責任意識，使宣傳教育形式多樣化。②不斷建立和完善各項規章制度。根據《三級甲等醫院標準》、醫院管理年活動要求、“全國百佳醫院”要求、衛生系統治理商業賄賂相關要求、衛生廳和學校“創佳評差”要求等，不斷建立和完善我院各項規章制度，使院內各項工作的監督、執行、獎懲能有章可依，并積極有序地進行。③繼續深入學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、江澤民“三個代表”重要思想、胡錦濤總書記構建社會主義和諧社會的要求、科學發展觀；共產主義理想；黨的路線、方針、政策；院黨委、行政的指示；院內外先進典型人物、團體事跡等。④不斷豐富教育設施和方法。加強對現有教育設施的管理，充分發揮醫院《院報》、醫院網站、南北兩院宣傳欄和閱報欄、工會禮堂和多功能活動室、榮譽室、有線電視網絡及其它教育設施的作用。對南北兩院的宣傳欄進行總體規劃，擴大版面，更新內容，提高教育效能。辦好醫院互聯網絡宣傳陣地，充實網頁內容，做好網絡的安全維護工作。利用各種有效的形式和方法開展醫德醫風教育活動。⑤深入開展“創佳評差”競賽活動。達到省衛生廳“兩個杜絕，三個糾正，四個減少，五個提高”要求，即杜絕醫療責任事故，杜絕偽劣藥品、醫用材料進入醫院；堅決糾正環境衛生臟、亂、差狀況，堅決糾正工作人員的不文明言行，堅決糾正醫療衛生服務中的紅包、回扣等不正之風；減少患者醫療費用的支出，減少醫療差錯和醫療糾紛的發生率，減少住院病人的平均住院日，減少病人的投訴率；提高職工隊伍的整體素質，提高醫院的管理水平，提高工作質量和服務水平，提高服務對象的滿意度，提高行風建設的質量、水平和適應社會主義市場經濟及醫學模式轉變的能力。

六、存在問題

（一）、近年來，在衛生部的支持下，醫院基本建設有所改善，但部分科室醫療條件仍然不能滿足患者的就醫需求，住院條件較差。

（二）、盡管添置了一些大型儀器設備，但仍然滿足不了臨床需要，患者仍然需要排隊等待檢查，預約等待時間較長，需要不斷補充添置。

（三）、醫院品牌建設亟待加強，醫療水平亟待提高，缺乏一批“大師”和“名醫”。

（四）、管理水平和能力有待提高，領導班子和中層干部管理水平需要不斷加強培訓提高。結束語：我們將借這次大型醫院巡查的機會，認真查找差距，總結經驗，不斷提高醫教研綜合水平，為推動國家醫藥衛生事業不斷發展貢獻力量！謝謝！祝各位領導、專家身體健康，萬事如意！2010年11月8日

第二篇：縣級醫院關于大型醫院巡查匯報材料

大型醫院巡查匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛計委各位領導、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關心幫助XXX醫院不斷發展壯大的各級領導和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發展產生重大而深遠的影響，必將使我們在醫院管理、醫療質量、學科建設、醫療服務等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續發展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領導、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫院工作開展的情況向各位領導和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為XXX醫院。至今已有74年發展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫院創建初評、復評。是集醫療、教研、預防、保健、康復為一體的二級甲等綜合醫院，是全縣唯一白內障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點專科建設、“愛嬰”醫院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫院。肩負著全縣及鄰近轄區近60萬人口的醫療重任及基層衛生服務工作。

注重治本，更加注重預防，更加注重制度建設，拓展從源頭上防治腐敗工作領域”的戰略方針，按照市委、市紀委關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風廉政建設和反腐敗工作任務。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據縣委縣政府、縣衛計局要求，對每年反腐倡廉工作任務進行了全面的部署和安排。認真開展學習貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風廉政建設和反腐倡廉教育與經常性教育緊密結合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫院廣大醫護人員深入學xxx省、市有關黨風廉政和反腐倡廉有關文件及法規政策等，引導廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫的自覺性和主動性。二是把黨風廉政建設和反腐倡廉建設與正反兩方面典型學習教育緊密結合，組織職工收看典型案例警示片和發生在衛生系統的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導廣大醫護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領導，明確任務職責。一是醫院制定下發了《XXX醫院黨風廉政建設和反腐敗工作計劃》，《XXX醫院醫德醫風考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關科室負責人為成員的“黨風廉政建設和反腐敗工作領導小組”，設立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設備的型號、性能、價格后提交院領導班子，院領導班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了工作透明度。另外嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。設立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話XXXX，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫療服務行為臵于陽光之下，臵于全社會的監督之下。

(5)通過黨風廉政建設工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學習、培訓、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學、探親等向個人或機構索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經商、辦企業情況;無違規收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務管理制度，無私設“小金庫”、挪用其它專項資金、違規借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權違規干預和插手市場經濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛計委提出的醫療行業“九不準”，我院領導高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學習宣傳

于行，以嚴肅的態度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業良好形象，使遵守和執行“九不準”成為全體醫務人員的自覺行為。同時將“中央八項規定”、“六條禁令”、“衛生系統九不準”下發各科室學習并上墻執行，促進了全院行業作風明顯好轉。

（三）醫院管理工作

1、為優化醫院環境，改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

我院采取將環境衛生對外承包并成立環境督導組不定期督查，保持了環境的整潔。并對院內環境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫環境、衛生環境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預交款制度。完善醫院標識和就診流程引導系統；推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結算，確保及時施治。

2、加強醫療制度管理，醫療質量不斷提高。在診療項目

向轉診制度，對重癥結核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發生。配合縣疾控中心，認真做好對Ⅱ號病的監測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監測醫院”，我院制定了《食源性疾病哨點監測工作方案》，進一步加強了食品安全風險管理，強化食源性疾病監測工作，保證監測工作落到實處。同時加強消毒供應室建設，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業人員，使我院消毒供應中心無論從管理、設備、設施、流程都達到了二甲醫院要求。

5、為做好安全生產消防工作，根據縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《XXX醫院安全巡查檢查制度》、《XXX醫院消防安全應急預案》、《安全保衛值班制度》、《門衛職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓。并成立了“安全監督小組”。以院長為組長的醫院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫院應急用電，我院投入30萬元為后勤總務科購買500千瓦的發電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫療安全。另投資100余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好基礎。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫院的安全系數。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執行《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》等，同時優化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質量，強化PDCA管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業素質，著力落實護士“三基三嚴”培訓計劃并強化護理培訓，努力提高護理人員業務水平，充分調動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優質護理服務工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業務查房一次，質控組每月進行護理質控，使優質護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術，拓展新業務。

我院是XX醫科大學第一附屬醫院、XX市第一人民醫院對口支援的受援醫院。憑借自身優勢，上級醫院專家的協助和指導下，我院為加快醫療技術發展的步伐，大力開展微創技術。開展普外科、骨科、婦產科、五官科等方面的三級以上手術，逐步推進高新技術的實施。

尤其加大了省級重點專科建設能力，我院于2014年、2016年分別成功創建省級重點專科：消化內科、普外科。按照建設實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內科建設所必須

的經濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調整醫院經營方針策略提供有力的參考依據。對影響醫院收支結構變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經費支出、衛生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結構變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉次數、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫院經營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。為醫院趨利避害發揮優勢，調整經營策略和工作方向提供重要的參考依據。

5、嚴格執行物價政策，規范收費

我院始終堅持把好物價管理關，認真執行物價和上級管理管理部門規定的醫療服務價格標準，兼顧醫院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛計委等有關部門下發的文件為準，杜絕違規收費現象。嚴格履行新項目、新衛材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫院收費透明度，堅持執行價格公示制度，通過設臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發放住院費用一日清單、打印出院結算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明白消費。

第三篇：大型醫院巡查自查報告

鹿邑縣人民醫院

2017年“大型醫院巡查”自查總結報告

根據周口市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》（周口衛生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規劃>的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規劃>的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。

3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創造了良好環境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫院管理科學長效機制

1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與鄭州大學第一附屬醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對高集鄉衛生院、觀堂鎮衛生院、渦北鎮衛生院基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。

5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，2018年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。

8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學規范的醫院管理體制。成立了職工會，建立了各專業質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點專科建設，提高了醫院核心競爭力；醫院建設與發展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

（三）醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

（四）醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理,特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據河南省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。

（六）完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控；開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫療質量管理與控制,積極配合衛生行政部門主導的質控中心建設，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大專科，還未取得市級重點專科的名稱，新技術新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。

綜合以上，依據《河南省大型醫院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立大型醫院作出自己的努力。

第四篇：大型醫院巡查工作方案（共）

大型醫院巡查工作方案

（2021—2022 年）

為全面落實“不忘初心、牢記使命”主題教育整改要求，深入推動公立醫院改革，完善懲防體系建設，維護公立醫院公益性，進一步加強衛生健康行業行風建設，落實廉政建設主體責任，保障人民群眾健康權益，按照國家衛生健康委大型醫院巡查工作要求，制定本方案。

一、指導思想

貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，堅持“管行業必須管行風”的工作原則，堅持“發現問題、形成震懾，推動改革、促進發展”的工作思路，全面開展大型醫院巡查工作，推動衛生健康事業高質量發展。

二、巡查范圍

原則上為二級以上公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）、婦保院。社會辦醫按照管理原則參照執行。

三、巡查重點

（一）公立醫院組織

1.圍繞制度建設，重點巡查發揮領導作用的情況。主要看領導下的院長負責制落實情況，對涉及“三重一大”

等重大問題是否由集體討論、作出決定，并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規獨立負責地行使職權。是否明確職責，以及在貫徹落實基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實衛生與健康工作方針，貫徹落實深化醫藥衛生體制改革政策措施，堅持公益性，確保改革發展正確方向等工作上的落實情況。是否把工作要求寫入醫院章程并明確具體內容。是否健全行政領導班子議事決策制度。是否落實建設工作責任制，承擔工作主體責任，領導班子成員嚴格落實“一崗雙責”。

2.圍繞隊伍管理，重點巡查加強領導班子、干部隊伍和人才隊伍建設情況。主要看《公立醫院領導人員管理暫行辦法》的貫徹落實情況。是否按照干部管理權限和政治強、促改革、懂業務、善管理、敢擔當、作風正的標準選優配強領導班子。是否強化領導班子思想政治建設，認真貫徹加強政治建設，把樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”的要求落到實處。是否加強干部隊伍管理和人才工作，完善選人用人制度，堅持正確選人用人導向，探索建立以需求為導向，以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。行政領導人員是否按照《公立醫院行政領導人員職業化培訓工作實施方案》要求參加培訓，三級公立醫院是否落實總會計師制度。

3.圍繞組織建設，重點巡查提升基層工作情況。主要看支部直接教育、管理、監督情況，是否具備組織、宣傳、凝聚、服務群眾工作能力，各項生活制度是否完備。基層組織和工作是否全覆蓋，實現應建盡建。支部書記選拔培養激勵機制是否健全。是否做好發展和教育管理工作，是否結合實際開展主題日活動。是否創新組織活動內容方式，充分發揮先鋒模范作用，推動組織活動與業務工作有機融合。

4.圍繞思想建設，重點巡查思想政治和醫德醫風建設工作情況。主要看是否不斷創新思想政治工作內容、方法和載體，深入開展宣傳教育。是否加強醫改政策學習，引導醫務人員更新觀念、積極投身改革。是否加強文化建設，引導醫務人員弘揚和踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高精神，塑造醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的行業風范。是否建立主導、院長負責、行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，是否建立完善醫務人員醫德考評制度。是否抓好精神文明建設、意識形態、統戰和群團工作。

5.圍繞紀律要求，重點巡查廉政建設責任落實工作情況。主要看是否履行廉政建設主體責任和監督責任，是否加強廉政教育，嚴明紀律紅線，提高拒腐防變能力。是否建立完善廉政建設責任制，健全反腐倡廉長效機制，營造

風清氣正的行業氛圍。是否深入開展整治“四風”、嚴格執行規紀、加強領導干部廉潔自律和整治群眾身邊腐敗問題工作情況，是否結合單位實際制定落實中央八項規定及實施細則精神和省委實施辦法的具體措施。是否有反映強烈的領導干部依然有反映或者有新的反映；是否承擔嚴明行業紀律、深入治理醫藥購銷領域商業賄賂的主責。

（二）行業作風建設

1.圍繞組織建設，重點巡查行風建設管理體系與人員配備。主要看是否行風建設工作開展情況。是否建立行風組織架構，配備符合工作需求專職人員配置數量。是否形成與上級部門順暢銜接機制以及重大問題的請示匯報制度。是否在管理架構、經費保障、工作條件等方面形成了制度性安排，確保行風工作能夠順利實施開展。

2.圍繞教育常態化，重點巡查醫務人員法律法規培訓與警示教育情況。主要看是否認真組織學習監察法，建立完善的學習教育、制約監督、調查處置機制。是否落實廉政建設要求，積極開展自查自糾工作。是否發現典型案例并嚴肅處理，并通過典型案例進行警示教育，實現“以案促改”。

3.圍繞工作機制，重點巡查行風建設管理制度與長效機制的建立情況。主要看是否明確責任人與責任主體，監

督行風建設的有效落實，從源頭上保障行風建設的可持續推進。是否在行風工作落實“一崗雙責”，將業務與行風工作同部署、同落實、同管理。是否貫徹實施關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見、關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的通知要求，落實“六加強”，建立健全覆蓋診療行為全鏈條、全流程的包容、審慎、有效的監管機制。價格行為是否規范，價格公示、費用清單、收費復核等價格管理制度是否完善；價格管理部門設置是否合理，人員配備是否充足；價格管理系統信息是否準確。是否建立防止騙取醫保基金內部監管體系。

4.圍繞熱點問題，重點巡查行風建設“九不準”落實情況。主要看是否制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加實際、更有針對性、更便于操作的制度措施；是否將干部、職工貫徹執行“九不準”的情況作為個人職稱晉升、評先評優的重要依據；是否把廉潔建設和業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核，做到責任層層傳遞，真正實現“九不準”規定的落地；是否按要求把醫德醫風建設納入廉政建設目標責任，納入干部職工獎懲評價體系；是否有加強監管、杜絕醫師在藥品處方、醫學檢查、檢驗等醫療服務中實行開單提成的具體措施；是否存在醫療衛生技術人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的問題；是否有對違反

規定私自采購銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的人員的處理辦法；是否對內部人員與醫藥相關企業間接觸作出了細致具體、便于查驗的管理辦法。

5.圍繞公益性保障，重點巡查服務大局、認真履行公立醫院的公益性職責。主要看是否有效落實“三個轉變、三個提高”，堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。核查醫改各項主要指標、有序推進分級診療制度建設、建立健全現代醫院管理制度、落實藥品供應保障制度建設、建立優質高效醫療衛生服務體系等方面工作情況。核查承擔政府指令性任務，特別是對口支援、對口幫扶工作情況。核查開展義診、醫療服務下鄉等公益性社會活動情況。

（三）運行管理

1.圍繞醫療運行制度管理，重點巡查執行各項醫療管理規章制度的執行情況。主要看進一步改善醫療服務行動計劃的各項要求落實情況，績效考核制度實施的工作情況，遠程醫療服務開展工作情況；是否嚴格按照要求依法執業；是否嚴格執行院務公開；是否規范建立產科質量安全辦公室并有效運行；是否落實醫療技術臨床應用管理工作要求，加強醫療臨床路徑管理，推進電子病歷信息化建設，開展醫院感染防控，實施合理用藥管理，加強兒童血

液病、惡性腫瘤的管理工作，建立完善疾病應急救助體系，實施卒中中心建設，推進檢驗結果互認以及醫療美容主診醫師備案工作；是否嚴格落實《醫療質量管理辦法》《醫療技術臨床應用管理辦法》等核心制度；是否依法依規開展人體器官捐獻和移植管理工作；是否按照要求加強“平安醫院”建設，建立完善患者投訴管理體系；是否按照傳染性疾病規范化診療及醫療質量控制要求開展制度建設并貫徹落實。

2.圍繞財務運行管理，重點巡查預算管理制度執行情況。主要看是否實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。是否建立健全財務管理制度，財務管理體制和機構設置是否合理。是否按照要求，建立健全全面預算管理制度。是否嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務價格政策。是否編制預算，并嚴格執行預算，加強預決算管理和監督；預決算是否按規定進行內部公開；資產管理部門設置是否合理，人員配備是否能夠滿足履職需要；制度體系是否完善；國有資產配置、使用、處置管理是否規范。

3.圍繞法制規范運行管理，重點巡查法律法規落實情況。主要看強制性標準執行情況以及院內法治建設情況，是否建立“三重一大”事項合法性審查、法律顧問制度，以及《基本醫療衛生與健康促進法》《疫苗管理法》《藥品管理法》《醫療糾紛預防與處理條例》《醫療機構投訴

管理辦法》等新近出臺法律法規的學習貫徹落實情況。是否嚴格遵守《政府采購法》《招標投標法》等政府采購政策法規和規章制度，按照相關規定建立相關貨物、服務和工程等制度和流程，并嚴格執行管理和審批程序。是否按照相關規定建立設備和基建招標制度和流程，有嚴格管理和審批程序。

4.圍繞審計管理，重點巡查內部審計制度建立執行情況。主要看內部審計工作是否由單位組織負責人或主要負責人直接領導。是否制定內部審計工作制度并有效實施，定期檢查內部審計工作制度。是否設置獨立的內部審計機構、配置 2 名以上專職審計人員并有相應支持制度安排。是否在規定期限內做好審計發現問題的整改，持續推動審計整改落實。

5.圍繞經濟運行風險管理，重點巡查財務內控情況。主要看是否建立健全財務會計、資產管理內部控制制度并有效實施。是否在財務部門之外設立賬外賬、小金庫。是否實現成本核算，降低運行成本，控制債務規模。是否落實“兩個允許”，實行績效工資管理。是否采取制度安排，確保個人收入不與業務收入直接掛鉤。

中醫醫院巡查還要重點巡查《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》的貫徹落實情況及部分中醫藥特色內容。

四、組織實施

按照“誰主管誰負責”的原則，有計劃、分步驟地開展巡查工作。每所三級綜合醫院、中醫醫院、婦保院巡查時間原則上不少于 7 天，二級綜合醫院、中醫醫院、婦保院和專科醫院巡查時間原則上不少于 5 天。采用自查與實地巡查相結合的方式，2021 年至少完成巡查任務的 50%，2022 年 6 月底前完成本輪巡查。省衛生健康委負責省屬醫療機構的巡查工作。

（一）全面自查。各相關醫療機構圍繞本次巡查方案提出的任務要求，對照巡查重點開展全面自查，查找工作中存在的主要不足和突出問題，有針對性地進行整改。為減輕基層負擔，此次巡查不提供自查表格模板。

（二）實地巡查。各級衛生健康行政部門建立巡查組，在醫療機構全面自查的基礎上開展現場巡查。巡查采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調查訪談、實地查看、民主測評、個案追蹤、系統追蹤等方式進行，從孤立的、偶然的問題中尋找系統的、必然的問題。巡查工作結束后要組織召開巡查反饋會，通報巡查情況。

（三）監督整改。醫療機構在巡查結束后 2 個月內向上級衛生健康行政部門報送整改報告。各級衛生健康行政部門要監督被巡查單位認真落實整改，并根據工作需要組

織巡查“回頭看”，對問題整改跟蹤問效。各市衛生健康行政部門在 2021 年 1 月、2022 年 1 月前將上一巡查工作報告報送省衛生健康委，2022 年 6 月報送整體工作情況。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各地要切實提高政治站位，充分認識大型醫院巡查工作是加強公立醫院建設的重要途徑，是新形勢下建立完善醫療機構評價體系、強化醫療服務監管職能的積極探索，是維護公益性、促進健康發展的重要舉措。各級衛生健康行政部門和醫療機構要高度重視，統一思想，明確目標，按照從嚴從實的要求，把巡查工作與“不忘初心、牢記使命”主題教育整改要求相結合，與醫院評審評價相結合，與持續落實深化醫藥衛生體制改革重點任務相結合，與懲防體系建設相結合，結合本地實際，研究制訂實施方案，有力、有序、有效推進。

（二）聚焦問題整改。各地要從維護人民群眾健康權益出發，通過巡查促進醫療機構持續提升管理水平和服務水平。要堅持問題導向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業作風問題多發領域，聚焦行風問題反彈領域，認真總結分析醫療機構建設發展中存在的問題和薄弱環節，研

究提出改進措施并結合實際整改，確保巡查工作取得實效。

（三）嚴肅巡查紀律。各地要嚴明巡查工作紀律，嚴格落實中央八項規定及實施細則精神和省委實施辦法要求，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求，巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。各被巡查醫療機構要積極配合，主動接受監督。巡查組不干預醫療機構日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件，不直接處理醫療糾紛及其他上訪事件。各地要加強巡查工作的制度化建設，規范巡查程序，建立長效常態機制。要對巡查中發現的優秀榜樣和先進事跡進行宣傳推廣，形成學習先進、創先爭優的良好風氣。對領導班子德才達不到要求、管理混亂或有重大失職行為的要按程序進行報告，作為領導班子考核、任用、評優的依據。對于發現的違法違紀行為線索，按程序向有關部門移送。

第五篇：大型醫院巡查西院區護理部工作匯報材料修改

大型醫院巡查西院區護理部相關工作匯報

第三部分：醫院管理

1.1（2）優化門診環境與流程

（1）設置導醫臺、分診臺、健康咨詢臺，熱情主動迎接患者，了解病情，幫助患者做好預檢分診，指導患者就診；耐心解答患者咨詢、疑問、指引路線、電話咨詢等，及時給予解決問題提供幫助，做好投訴接待工作，及時向主任護士長反饋。

（2）流動服務，主動迎接，協助老弱病殘就診。認真觀察待診患者的病情，遇有病情病情變化或為重患者，及時送往急診科或相關科室就診，實行“先就診，后結算”模式。

（3）實行首問負責者，主動熱情接待患者，提前告知患者就診卡內預存金額，以便減少排隊繳費的次數，縮短就診時間。

（4）維持良好的就醫環境，患者聚集較多時，及時疏導。隨時維持掛號窗口前排隊秩序。

（5）開展了預約就診，與本部客服中心同步電話聯系，及時獲得本部專家在西院區的坐診專家及確定時間。

（6）計劃免疫接種工作通過合理布局、耐心解釋協調、三次工作流程細化再造，提高了接種速度、工作效率及質量。

（7）優化就診環境，提高患者滿意度。門診大樓從外圍到室內包括衛生間都做了整體改造裝修，每個診室按本部診室的要求，統一合理布局。每層樓梯口設置了診室分布圖及路標，走廊、衛生間、樓梯間地面張且了“小心地滑”“小心摔倒”“小心臺階”“禁止吸煙” 等安全提示語。

（8）門診輸液室設在住院部大樓一樓，由門診護士擔任輸液工作，給患者及醫護人員的帶來不便，并且存在一定的醫療安全隱患，在護理部的協調下，搬至門診部一樓，由急診科護士承擔此項工作，方便了患者，同時也杜絕了安全隱患。

（9）在采血室配備糖果及50%葡萄糖，給發生低血糖或者暈血的患者使用。

（10）在B超室配置電子叫號排隊系統，并配備一名導診護士專人負責B超室的分診及咨詢服務。1.1（3）開展便民措施

（1）設立便民服務臺，為老弱病殘孕及危重患者免費提供輪椅，同時護送到相應的診室及病房就診、治療。

（2）為前來就診的患者提供一次性水杯，熱水。提供便民服務袋、內有針線包、老花鏡、紙張、筆、指甲剪、膠水、雨傘方便患者的需求。

（3）安裝自動檢驗報告單打印機，并派專人引導、幫助患者打印檢驗報告。

（4）裝置了自動取款機，為患者在急需情況下提供了方便.（5）體檢中心工作：2016年8月份西院區院正式成立體檢中心，完善了體檢中心服務流程，在原有的常規體檢和健康管理基礎上，開展了特色服務項目。

1.1（4）擴大優質護理服務工程覆蓋面，豐富優質護理服務內涵（1）增加護理人力資源。西院區于2015年9月開業以來，由于人力資源缺乏，申請增加新進護理人員17人，并先后從本部派來9名護理骨干對各科室的人員進行支持，并通過競選院本部派來8名護理骨干擔任護士長，增加西院區的護理力量，使西院區臨床護理力量得到加強，做到按照責任制整體護理的要求科學配備護士，普通病房實際護床比0.4:1，門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。

（2）根據《甘肅省人民醫院護士分級管理辦法》、《甘肅省人民醫院護士分級管理補充細則》等文件精神，在各科室初步定級申報的基礎上，與人事科共同審核，完成對西院區原有在崗的95名護理人員的定級工作：N0級4人，N1級9人，N2級35人，N3級20人，N4級25，N5級2人。

（3）改革護理工作模式，實施責任制整體護理。實行以責任護士為主體的連續性責任制整體化護理模式，改變原來的功能制排版模式，采取與本部護理排班模式同質化的管理，實施APN加彈性排班，責任護士全面、連續了解患者的病情、治療及護理，患者知曉自己的責任護士，較好的提高了患者的滿意度。

（4）實施護士崗位管理及分級管理。根據西院區的實際情況，延伸院本部的護士崗位管理和分級管理，按需設置護士崗位，制定各臨床護理單元的崗位及各層級護士崗位職責，實施護士按層級上崗，將護士崗位管理、分級管理與培訓、人事代理級別掛鉤，形成護士崗位管理、分級管理、培訓、人事代理級別、績效分配一體化的護理人員 管理長效機制。

（5）績效分配采用崗位班次系數和護理質量考核相結合的方式，對護理單元的管理實施績效考核。遵照本部統一制定的各崗位及班次系數，制定西院區護士崗位系數，總務護士（0.8—1.0）；辦公護士（0.9—1.1）；責任組長（1.0—1.2）；責任護士（A班D班0.9—1.1；P班1.1—1.5；N班1.5—2.4）；助理護士（0.5）。護理單元成立績效管理小組及護理崗位任職資格認定小組，負責本護理單元的績效管理及護理人員的崗位資格認定，并根據實際情況進行調整各崗位系數，制定績效工資的二次分配方案，實現同工同酬、多勞多得、優績優酬。對手術、門急醫技系統、中央運輸各護理單元的崗位系數由績效管理小組根據崗位實際工作特點申報，護理部審核同意后實施。

（6）遵照本部的人事代理管理規定，對西院區聘用護理人員全員人事代理。全面實行西院區護理人員人事代理，其收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等均與在編護士一視同仁，目前西院區院有12名護士長，其中7名為人事代理，增強了護士隊伍的穩定性，同時加強動態管理，使護士離職率低。

（7）夯實基礎護理，倡導主動服務，提供人性化護理。

1）門診部在門診大廳每周舉辦1-2次健康角，對就醫患者進行健康教育和答疑咨詢；增加便民服務,為患者主動排憂解難。

2）在住院部建設舒適溫馨病區：各護理單元護理人員“體貼入微”，開動腦筋，結合自身特點，開展優質護理服務，除了備有便 民袋、愛心雨傘、護理園地、術后“愛心包”及“危重患者愛心包”等，醫護人員還利用各種有效的護理創新向患者提供服務，例如內二科的圖書屋、內一科自制的留置針絲襪保護套和監護儀導聯線收納袋、外一科自制的引流袋固定袋、外二科自制的一次性固定帶在骨科中醫治療中的應用、婦產科創新的folley促宮頸成熟的臨床應用等等，點點滴滴換來患者一封封感謝信和一面面錦旗。

3）為進一步提高醫療護理服務質量，在外二科試行“醫護患一體化工作模式”：該模式打破原有的醫患、護患兩條平行線的模式，重建醫護患三位一體的暫新工作格局，醫生和護士共同查房及討論，護士參與診療計劃的制定，為患者提供整體化醫療護理服務。該模式即極大地改進了護士被動的工作習慣，提高了護士的工作積極性和專業技能，又便于醫生更全面的了解患者的生理、心理需求，及時調整診療方案，更加有利患者的康復，營造溫馨和諧的醫患關系。

4）在各科室成立危重患者護理小組及心理輔導小組，對危重患者實施個性化化護理的同時對其家屬進行心理輔導，緩解家屬的焦慮心理，提高危重患者的滿意度。

（9）制定西院區各區域護理人員崗位服務規范，進行培訓并落實，規范西院區護理人員的服務行為。制定各區域護理人員服務規范及語言行為規范，規范門急診、病區、手術室、產房、中央運輸等部門護理人員的語言及行為規范，使各級護理人員從進病房敲門、對患者使用尊稱、及接聽呼叫器、主動解答患者的問題做起，同時護理部每月多次下科室現場對相關護理服務內容的落實情況進行督察，將考核及 督查結果與科室月質量考核結合，逐步改變了西院區護理人員的懶散狀況，使患者對護士的滿意度不斷提升。

（10）積極延伸開展護理服務，不斷豐富護理服務內涵。為了更好地為一線服務，成立中央運輸，為臨床醫療護理服務提供支持保障作用。成立中央運輸以來，承擔標本收取、藥品配送、院內外患者陪檢等工作，便于醫生及患者就診、就醫。

（11）加強細節管理，不斷提高護理質量。運用品管圈的管理方法，從護理環節和細節入手，從一線護士入手，“重細節、重過程、重基礎、重具體、重落實”，在護理工作每一個環節和細節上精益求精，不斷優化工作流程，從而達到護理質量持續改進。2016年各護理單元均已開展品管圈活動。

（12）護理專科服務。2017年一季度，陸續開展了傷口護理、靜脈治療、糖尿病專科護理三個專科小組，各小組已初步開展培訓活動，為西院區專科護士的發展奠定基礎。

（13）科研、論著、論文、進修學習。西院區本科25人，占20.83％；大專61人，占50.84％；中專34人，占28.33％，人員的學歷普遍低下，但是2016年西院區獲的院內科研一項，向省上推薦護理科研3項，發表論文12篇，出版論著1本。近一年派往本部進修學習人員共計30余人，使西院區護理人員的理念、技能與本部接軌，更好地為患者服務。

1.1(6)開展“志愿者服務在醫院”活動

西院區于2016年7月臨時招收一批志愿者與門診社區工作人員、各職能部門的工作人員、各科室主任及護士長，利用業余時間下社區參加社區義務診療活動。

1.3健康教育、咨詢和義診等多種形式的公益社會活動

（1）開展社區宣傳、家庭醫生簽約工作。多次組織省醫專家進社區大型義診活動，內容多樣，涉及內科、外科、婦科、兒科、口腔、眼科等多個專業領域，形式更是豐富多彩，知識講座、醫患面對面交流咨詢、現場就診，發放保健包等措施，使轄區居民在家門口享受到星級服務。家庭醫生簽約2179人次，充分發揮了醫療資源共享，讓患者第一時間得到救治及上門服務。

（2）組織人員參加“永靖縣人民醫院的義診活動”；助西院區院辦舉辦開業一周年暨大型義診活動。

（3）協助婦產科積極組織開展“準爸爸、準媽媽及孕期保健培訓班”。

（4）保健包發放：2016年1月份社區人員入戶共計發放保健包2100戶。

（5）腦卒中篩查工作：2016年3月份，秀川衛生服務服務中心以社區、鄉鎮常駐居民為基礎的篩查工作，建立篩查對象的詳細人口檔案。通過社區腦瘁中篩查發現2000例參與者中136例為腦卒中高危人群，腦卒中患病人數13人。

（6）選派人員協助醫院圓滿完成2016年蘭州國際馬拉松賽的醫療保障工作及其他保健任務6次。

（7）為社區免疫接種提供便民服務。通過優化疫苗接種環境、避 免交叉、提高接種速度、提高接種兒童家屬滿意度提高患者與社會的滿意度，為醫院贏得良好聲譽，優化工作流程，提高接種工作的效率與質量。

（8）七里河門診工作改進了居民健康檔案的建立工作，增加回訪制度，重新建立檔案420份，建檔后隨訪216份。協助院本部開展義診兩次：4月上旬協助疼痛科進行疼痛義診，義診，7月下旬協助院農工黨舉行了全科義診，收到了良好的效果。發放西院區宣傳資料及各科室電話號碼670份，廣大居民對此次活動反應極好，尤其是宣傳資料及聯系電話的發放有效解決了他們患病時的燃眉之急。

（9）門診一、二樓分別安裝電子信息大屏，以此讓廣大患者了解相關疾病的的專家，未就診提供方便。

（10）門診各區域及各病區定點放置健康教育手冊；

（11）分診臺護理人員承擔部分關于服藥、檢查等注意事項的健康咨詢；

（12）每周定期組織門診護理人員在門診大廳、住院部一樓大廳顯眼處，向社會大眾及來院就診患者及其家屬開展公益性健康角PPT小講堂。為大家講解常見病的知識及日常預防小常識，傳播健康生活新理念。

2.4醫院是否建立雙向轉診制度及流程

西院區與2016年6月與七里河區33家社區衛生機構及簽訂雙向轉診合作項目，由各科室配合專家主任下社區多次進行幫扶、培訓、協調服務工作。自工作開展以來向本部轉診人次110人，向下轉診人 次6人。10.人才培養計劃

針對西院區護理人員基礎能力較差的實際情況，根據護士崗位管理要求對其重點進行基礎培訓及專科護培訓，提高全院護理人員素質。

（1）加強護士長培訓，提高護理管理能力：制定護士長培訓計劃，組織集中理論培訓，輪流派往本部參加管理培訓、邀請本部優秀護士長來院培訓、邀請本部護理部主任及科護士長來西院區進行護理管理查房、組織護士長之間相互討論學習、護理部下科室現場指導等方式，提高護士長的管理水平。組織護士長培訓7次，主要內容涉及護士長應具備的素質與能力、護理質量及護理安全管理、優質護理服務、品管圈管理方法、護理業務查房、護患溝通技巧等。同時對護士長進行護理核心制度培訓及考核。

（2）制定各層級護士培訓計劃和考核標準，組織全院護理人員理論知識培訓29次，理論考試11次；每月組織人員到本部護理培訓中心進行技能培訓，同時組織護理技能培訓及考核10次。

（3）每月對護理核心制度、應急預案、工作流程進行現場考核，與科室當月質量考核掛鉤。

（4）.對全院護理人員進行《2015版心肺復蘇指南》培訓及急救情景模擬考核。第一次考核合格率50%，第二次考核合格率96.3%。

（5）制定西院區護士在本部培訓計劃，派護士于本部進行分批培訓。安排院本部護理骨干到西院區輪轉，進行交叉培訓。（6）護理人員在職教育情況：參加在職繼續教育人數49人，其中在讀本科人員40人，在讀大專人員10人。2016年內取得大專畢業的6人，本科畢業1人。

（7）加強新護士培訓：2016年9月2日，舉行新護士規范化培訓啟動儀式，遵照院本部護理部《新入職護士培訓大綱》要求，制定新入職護士規范化培訓方案，對新入職護士實施規范化培訓。由護理部組織集中理論授課10次，操作示范4次，新護士在集中培訓結束后，圍繞如何做一名合格護士，完成一篇1000字左右的學習體會，以PPT形式在本科室進行匯報。實行崗前培訓、輪轉培訓和崗位規范化培訓制度。輪轉培訓選擇重點科室進行培訓，培訓時間按個人發展需求和能力安排2年；

（8）制定了各科室護士分層級培訓計劃的要求及制度，規范各科護士培訓，培訓計劃中包括業務講課、業務查房、晨會提問、讀書筆記、急救情景模擬培訓等項目，要求各科室成立臨床實踐能力考核小組，對各級護士進行培訓和考核，護理部每月督察各科室培訓計劃的落實情況，納入科室質量考核。

（9）通過舉辦護理技能大賽，提高全院護理人員的技能操作水平。在全院開展技能訓練的基礎上舉辦了2016年西院區護理技能大賽。通過技能大賽活動，使全院護理人員的技能操作水平在比賽訓練中得到較大的提升。

（10）通過舉辦護理學術年會，營造護理學術氛圍：經過精心籌備、審閱稿件等，于2016年11月舉辦護理學術年會，收到論文32 篇，大會交流18篇。

12.落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性

根據本部制定的甘肅省人民醫院護理人員綜合績效考核制度，對西院區護理人員進行崗位管理和分層管理，并與績效考核制度結合起來。建立了以工作數量、服務質量和工作績效為主，以經濟指標為輔的分配機制。實施醫院對全院護理工作進行績效考核、護理部對護理單元進行績效考核與獎金分配、護士長對病區護士進行績效考核與獎金分配的三級考核體制，保證了責、權、利的統一。績效考核遵循合理拉開檔次，向高風險、高技術含量、臨床一線和夜班傾斜的原則，根據不同崗位的責任、技術、勞動復雜程度、承擔風險的程度、工作量的大小、患者滿意度等不同情況，拉開同病區內護理人員的績效分配檔次，實現同工同酬、多勞多得、優績優酬，充分調動護士的積極性。

21.6積極改進入、出院流程，為患者提供及時、便捷的入出院服務；（1）改進制作了出入院流程，為入院患者提供積極主動地服務。（2）對出院患者及時做好出院證明，協助行動不便的人員辦理出院手續，為患者提供病歷復印咨詢等服務，不斷改進醫院內網出入院辦理程序，方便醫生、護士、病人。

（3）加強門診部窗口的服務人員、導診人員的指引及宣教，及時解決患者入出院過程遇到的問題及困難，方便患者。23.建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系（1）邀請院本部護士長進行了“塑陽光心態，做快樂員工”的專題講座，以及護患溝通技巧培訓，引導護理人員以良好的心態和精神面貌為患者服務

（2）舉辦了人文關懷、溝通能力的情景劇比賽，護理部先后兩次召開“加強人文關懷 促進護患和諧”座談會，各科室均開展了不同形式座談、培訓、案例分享等。

（3）建立醫患溝通本，每月科室召開醫患溝通會一次，護理部每月參加科室的醫患溝通會。

（4）各護理單元結合專科特色，認真做好患者的入院教育、住院護理、出院指導、出院后訪視等工作。設立健康教育護士，每天進行健康教育及康復指導，使病員真正得到心理康復，早日回歸社會，提高生活質量。

（5）為了貫徹執行院本部下達的“關于在全院開展改善服務態度、提高服務質量、提升患者滿意度活動”的文件精神，舉辦《護患溝通案例分析及溝通技巧分享》大會。護理部設置25個溝通案例，在大會現場以科室為單位，采用案例分析、情景模擬、現場解答等方式，分享交流，提高護士整體的護患溝通技巧，改善護士服務態度，進一步提升護理服務質量及患者滿意度。

（6）成立六個醫護患微信溝通群，搭建醫護患交流平臺：以“一切以患者為中心”的理念，在西院區門診及5個臨床護理單元成立醫護患微信溝通群，架起六座醫護患溝通的連心橋，為患者提供健康資訊、病歷復印指導及預約、答疑解惑、入院咨詢等，不僅使患者學習到健康保健知識，建立了快樂和友誼，還使醫護工作者收獲了患者的信任和認可。

（7）統一制作“護理園地”展板，包括服務明星、專科特色、醫護天地、護理文化四大模塊，每月更新一次，開展護患溝通、健康教育及服務明星的評選等，即可活躍科室的護理文化，激發護士的工作熱情，又可向患者及家屬進行健康知識宣教，達到宣傳的目的。

（8）護理部每月對各護理單元進行病人對護理工作滿意度問卷調查。每月進行護理服務滿意度調查，以患者的滿意度為主要的質量評價標準。加強對患者投訴的管理，對存在問題，制定改進措施，及時與科室溝通，主動化解患者的矛盾，提高患者對護理工作的滿意度。33.主動報告醫療安全（不良）事件

（1）加強了護理不良事件上報制度的培訓和落實。

（2）每季度對護理不良事件進行分析反饋，查找原因，制定整改措施，不斷改進工作，降低發生率。

（3）建立入院防跌倒、墜床、壓瘡等評估制度，降低患者意外并發癥風險。

（4）護理部加強對壓瘡高危患者的巡視督查，有壓瘡警報時，及時下科室指導護士長采取有效的預防措施，各科上報的壓瘡例數共計13例，其中院內（難免）6例，院外7例。各科主動上報護理不良事件共計46例,其中：隱患事件20例，職業暴露9例，不良治療6例，管道護理不良事件3例，意外事件3例（跌倒2例，采血后暈倒1例），病人轉運不良事件2例，皮膚護理不良事件2例，公共設施不良事件 1例。