第一篇：醫保辦主任工作職責

醫保辦主任工作職責

1.負責全院醫療保險管理工作。扎實細致工作，及時了解問題，反饋情況。

2.組織全院各部門貫徹執行有關醫療保險的政策規定;全面負責醫療保險日常工作，負責協調有關醫療保險工作各項事宜;

3.負責監督、檢查本院各業務科室對醫療保險各項政策規定的執行、落實情況;

4.協調醫院與醫療保險經辦機構之間的業務聯系;定期向各醫療保險經辦機構通報醫院工作情況，同時收集各醫療保險經辦機構對醫院工作的意見和建議，定期匯總并向領導匯報。

5.認真貫徹落實醫療保險有關政策，嚴格執行醫療保險要求及規定。不定期組織醫療保險知識培訓。加強醫療保險政策宣傳工作

6.正確理解醫療保險和公費醫療政策法規，做好醫療保險有關政策培訓，指導醫生合理檢查、合理治療、合理用藥。

7.對醫療保險和干部醫療進行質量控制，檢查門診處方、住院病歷、出院結算單，對檢查中發現問題通報各有關科室。要及時準確審核住院病歷，確保參保患者及時結帳；抽查門診處方，發現問題及時處理并有詳細記錄。

8.認真審核上報處方及單據，做好各種數據的錄入工作，按要求準時向市、區醫保中心上報數據及報表。

9.解答病人就醫過程中有關醫療保險政策問題，負責接待醫療保險有關的費用糾紛投訴，并與有關部門溝通妥善處理。

第二篇：醫保辦工作職責

醫保辦工作職責

1、在院領導的領導下，全面負責醫院醫保管理工作；

2、根據上海市醫保政策規定制定本院的醫保工作內容及各項規章制度。

3、定期組織工作人員培訓，強化醫務人員對醫保政策的理解，及時準確執行醫保政策；

4、督查本院各科室對醫保各項政策規定的執行、落實情況；抽查醫保患者住院病案，控制醫保患者合理用藥，發現問題及時反饋，督促整改，每月點評一次，并做好相關記錄；

5、協調醫院與醫保經辦機構的業務聯系，及時傳達醫保部門相關文件和信息，通報醫院醫保工作情況，征求對醫院醫保工作的意見和建議，定期匯總并向領導匯報；

6、了解住院患者對我院醫保工作的意見和建議，及時作出改進措施，增加參保患者就醫滿意度，切實保護好醫患保三方的利益，確保醫保制度規范、順利實施；

7、不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。

醫保辦

第三篇：醫保主任工作職責

醫保辦主任工作職責

一、在主管院長的領導下，全面負責并履行醫保辦主任工作。

二、認真貫徹執行北京市、昌平區醫保政策法規。積極參加上級部門召開的會議，領會精神實質并向主管領導匯報，召開會議研究落實。

三、負責醫保政策的貫徹執行和監督管理，負責全院醫護人員的醫保政策培訓。

四、對醫保病人的就醫、轉診、轉院、藥品、診療的使用等按醫療保險管理辦法執行。

五、做好醫療保險病人限制用藥及診療項目的審批。

六、每日對醫療保險病人的醫療費進行審核，如有疑問及時與相關科室交流溝通，并妥善處理。

七、嚴格實名制制度，對代開藥醫保患者嚴格審核并做好登記。每周聯合醫務科檢查住院病人實名制情況，發現問題及時整改。

八、每季不定期抽查數份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核，對存在問題向相關科室反饋，并落實整改。

九、定期向醫保中心報送醫保門診及住院紙介文件，接收醫保中心下發的政策文件。

第四篇：3醫保辦主任職責

深圳中海醫院集團梁洪撰稿策劃實施

3醫保辦主任職責

一、在社會保險醫療服務管理委員會，在院長、主管副院長的領 導下，具體負責全院社會基本醫療保險，少兒醫療保險，工傷醫療保 險，商業醫療保險等相關管理工作。

二、根據相關政策文件和協議書，結合我院實際，制訂與社會醫 療保險政策規定相適應的各項社會保險醫療服務的內部管理制度。

三、負責全院醫務人員醫療保險政策及相關知識的宣傳、培訓、考試；負責醫院門診部、住院部的醫保宣傳欄的設計與更新，每月制

定工作計劃，每月工作小結，每月醫保工作質量通報；負責擬定各種 制度、操作流程，經院長或院社管會批準后組織實施；對社會保險管 理做到年初有計劃，期間有落實，年終有總結。

四、加強醫院社會保險醫療服務管理工作，嚴格控制不合理醫療費 用增長。根據政策規定的各項費用指標、項目進行實時監控，對各種特 檢進行審核，對社保醫療診療項目和藥品的準入嚴格把關與申報。

五、深入科室了解和掌握基本情況，督促檢查全院醫療保險制度的 貫徹執行到位情況。每周定期查房，每月定期檢查醫保病歷處方及各種 醫療文書的規范操作情況，發現問題及時糾正，并向院長提出處理意見，組織實施。

六、督促檢查全院醫療保險制度的貫徹執行，及時給予技術方面的 解釋和處理。每月檢查醫院涉及社保所有的醫療文書，將檢查結果全院 通報，并予以獎懲。同時通過此現象，反映彼現象，從中汲取教訓，在 日常工作中不斷改進醫院社保醫療服務的管理程序，提高社保醫療服務 管理質量。

七、監督醫院社保物價規范化管理，防范醫療質量缺陷存在；加強 醫院各臨床科室的費用合理增長點，靈活善用社保政策；杜絕隱患風險 的發生，減少醫院被查、被扣、被違規所帶來的負面。

八、對每月各種社會醫療保險門診、住院數據科學分析，按歷年住 院部科室費用制定醫院費用標準，合理分配；對科室月超支費用，找出 原因及時反饋，及時調整。

九、堅持“以病人為中心”的服務準則，指導綁定單位或個人的社 保問題解答、咨詢工作，負責門診綁定及社保患者轉診轉院的管理。

十、積極配合市社保局、區社保分局領導對我院社保醫療服務工作 的檢查，及時對檢查情況提出反饋意見，積極與社保部門溝通，加強聯 絡。及時完成醫院領導臨時指派的工作。

*

（2008

****年**月**日已實施）

第五篇：醫保辦工作職責和制度

? 部門：醫療保險辦公室

醫保科在院長、分管院長領導下，負責醫院的醫保管理工作，主要職責： 1.嚴格執行國家的法律、法規和醫院的各項規章制度，認真貫徹執行基本醫療保險的各項政策及規定。

2.理解掌握并積極宣傳醫保政策及規定，嚴格執行財務制度，規范服務行為，保障醫保基金的安全使用，維護參保人員及醫院的利益。

3.負責對醫保住院病人特殊用藥、特殊檢查、特殊治療及外購藥品進行審核，負責醫保轉診轉院病人的審核登記工作。對醫保的外傷住院病人的相關信息向縣醫保處匯報。

4.為城鄉醫療救助和重點優撫對象辦理民政的“一站式”補助。5.準確統計醫保、民政、大病保險報銷等信息報表并及時上報。

6.嚴格執行醫保的各項制度及規定，加強與臨床的溝通指導，強化對各項運行指標的動態監管，以保證醫保政策的準確執行，減輕參保人員的負擔，保證醫院的持續健康發展。

? 部門：醫療保險辦公室 崗位名稱：主任

1.按照人社局社保處相關規定，對門診特定病種進行申請和審核，材料合格率為100％。

2.每半年向臨床醫生宣傳醫保政策，及時給相關人員進行醫保培訓。

3.對城鎮職工住院患者進行入院審核登記，不定期到各病區抽查人、證相符、病人在床、住院標識，保證無冒名頂替及掛床住院情況。4.不定期檢查普通門診、門特及離休干部的門診處方使用情況。

制人均費用及藥占比。

6.每月不定期抽查出院病人醫囑、檢查單與記帳單是否相符。

5.按時上報醫保住院病人情況，按月、季、年統計數據，進行動態分析，有效控

醫療保險制度

制度編號：YLGL-034 制定部門：醫務科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數：2次 生效日期：2018.04

根據縣人社局社保處等上級主管部門文件精神，結合我院實際，特制定本制度。

一、堅持“以患者為中心”，熱心為參保患者服務，優化就醫醫保服務流程，提供優質、便捷、高效的醫保服務環境。

二、認真學習、宣傳、貫徹執行各項醫保政策及規定，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

三、互學互遵、團結協作，正確處理同事、同行、合作科室之間關系，加強與各人社局社保處的溝通交流，熱情接待來人來訪，保證醫保工作在我院順利運行。

四、按要求嚴格執行操作程序，杜絕醫保工作中差錯、失誤的發生，圓滿完成各項日常工作：

（一）及時、準確為患者進行再入院的網絡申報備案。

（二）按醫保服務協議要求審核錄入住院費用。

（三）按相關文件標準審核意外傷害、整形、生育相關疾病，嚴把醫保支付疾病范圍關。

（四）按照人社局社保處特殊病種門診標準，做好參保人的特殊病種門診申報和初審工作。

（五）熱情為選擇我院做定點治療醫院的異地安置人員辦理定點手續。

（六）按醫保服務協議要求對醫保患者的轉診、轉治、轉科進行審批。

（七）積極主動、穩健靈活的協調處理各種醫保工作中的其它問題。

五、監督和檢查各臨床科室醫保管理制度的執行情況，定期對臨床科室醫保患者進行考核，并進行醫保工作檢查和評分。

六、負責組織和準備迎檢工作，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督導科室積極糾正。

七、熱情做好醫保患者的接待、咨詢工作，認真解釋宣傳醫保政策，不斷提高服務質量。按照醫院相關制度穩妥處理各項投訴。

八、愛崗敬業，廉潔奉公、不以權謀私，不弄虛作假。加強自身業務學習，不斷提高業務素質和管理水平。

基本醫療保險管理規定

制度編號：YLGL-035 制定部門：醫務科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數：2次 生效日期：2018.04

為了推進城鎮職工醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，根據上級主管部門文件精神，結合我院實際，制定本規定。

一、認真核對患者身份。

參保人員就診時，接診醫師應核對醫療保險卡及身份證信息，發現兩者信息不符時，不得以虛假信息開藥、診療，遏制冒名頂替等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的，不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、認真履行告知義務。

辦理住院手續的醫保患者，主管醫師須告知其在規定時間（72小時）內持患者醫療保障卡、身份證及住院證到保健科信息登記，并持醫療保障卡、身份證到住院處登記醫保類別。

三、嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》。

不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在《自費藥物或診療項目知情同意書》上簽字確認，否則，由此造成病人的損失，由相關責任人負責。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

每張處方中西藥和中成藥可分別開具處方，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、病歷書寫要求。

須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

六、嚴格掌握醫療保險患者的入、出院標準。

嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的患者作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室和相關責任醫生負責。

七、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

做到及時計費，按規定收費，杜絕重復收費和補記材料費，禁止出院一次匯總計費、累計計費，各種費用記帳名稱必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的費用，醫保不予承擔，全額由科室和相關人員承擔。

八、醫保政策宣傳。

醫保辦將根據上級要求通過內網、宣傳條幅或電子屏幕等渠道，把醫療保險的相關政策進行全院公示和宣傳，全院醫務人員應充分了解醫保新知識、政策，以更好地為參保人員提供服務。