第一篇：門診部自查及整改報告

門診部自查及整改報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院嚴格按照《執業醫師法》、《醫療廢物管理條例》等相關法律法規，依法執業，并根據宛醫專【2012-20】號文件，我單位進行了自查自糾工作。自查情況如下：

一、醫療質量管理

1、我院設置了內科、外科、兒科、婦產科、五官、中醫科、中西結合科、醫學檢驗科，根據患者需求導診分診，合理安排門診科室。

2、門診病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》的規定。門診登記齊全，各類申請單項目齊全，描述清楚。

3、門診設有搶救室，搶救室設備齊全，急救器材、藥品定位放置，定期檢查、保養、維修，設備性能良好，處于應急狀態。常用搶救器械、無菌包、吸痰盤、輸氧盤均在有效期內使用。門診搶救工作及時，有上級醫師參加并進行指導。

二、規章制度及崗位責任制

1、按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

2、對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

3、管理報告情況：我門診建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

4、管理自查情況：經查我從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品

5、明確崗位責任制，定職定崗

三、“三基三嚴”的培訓與考核

護士能認真履行崗位職責，嚴格執行“查對制度”及交接班制度等核心制度，熟悉護理常規并按常規實施護理，在實際工作中遵守操作規程。落實護理分級護理、巡視、查對、遺囑執行、危重病人搶救護理、消毒隔離等基本制度。

四、醫德規范學習

定期組織醫德規范學習培訓，提高醫務人員的職業素養。

第二篇：門診部整改報告

驗收整改報告

新城區衛生局領導：

王衛東骨科門診部于2014年11月28日接受了設置醫療機構專家組及業務科監督所的現場驗收。根據現場并對照驗收細則，我部進行了細致的整改，現特將整改情況報告如下：

一、完善了各項規章制度。在原制度各項規章制度基礎上，新增了《門診部質量管理委員會職責》、《門診部感染管理委員會職責》、《門診部醫療設備管理委員會職責》、《門診部消費安全委員會職責》、及《搶救規章制度》、《環境安全管理制度》、《門診部感染管理制度》、《感染報告制度》、《總務后勤工作制度》、《檢驗科安全管理制度》、等23項規章制度，基本上達到了驗收意見及驗收細則的相關要求，為今后進一步規范本部的醫療活動奠定了基礎。

二、由于門診部是租用內蒙軍區的軍產房，暫無法開辟新的疏散通道，我們新增了安全出口標識及應急通道指示牌。經與八一小區物業協商：其水電工確保在出現水電故障時能夠及時前來維修。并租賃了發電機，做為供電部門停電時的應急電源備用。

三、制定了護理培訓計劃，將定期進行心肺復蘇培訓，并做好記錄。搶救車內物品、效期有專人負責。一次性過期兩個月導尿包已經更新。

四、檢驗科新安裝了大功率排風扇，改善了室內通風。臨檢、生化的室內質控已完善。門診部檢驗科不開展免疫檢測。

五、藥房已健全了各項規章制度，在今后工作中完善藥品采購、保管、發放登記，并及時簽名。

六、醫療垃圾暫存處：重新加鎖標識明顯。并定做鐵皮柜放于室外。

經過以上整改。對照現場驗收意見書，及現場驗收細則，基本符合開放門診部的條件。在今后工作中我們要嚴格執行各項法律法規認真落實各項規章制度，定期檢查、監督，努力的給患者營造安全、舒適、高效的就診環境。杜絕各種差錯，事故及院內感染的的發生。爭取打造一個技術先進、管理到位、服務熱情、患者滿意的?？崎T診部。

此報告

王衛東骨科門診部 二零一四年十二月一日

第三篇：門診部自查匯報

門診醫技科室自查工作匯報

按照三甲辦的統一部署，門診醫技組于9.19~9.21日利用三天的時間，以三甲評審細則為標準，對各科室進行了逐條、細致的檢查，現將結果匯報如下

一、亮點

1、絕大多數科室對該項工作比較重視，檢驗科、CT室、放射科、高壓氧從三甲復審工作啟動以來，在門診醫技科室中一直起著模范帶頭作用，科主任重視，科室人員參與性強，迎檢氛圍較濃厚，特別需要提出表揚的是病理科、介入科，近2個月以來進步非?？欤黜椆ぷ鳒蕚浞e極主動。

2、對標準的理解比較到位，資料準備比較豐富。各科室基本能按照三甲辦的統一要求進行資料歸類，對于制度職責、流程的制定相對較完善，記錄較及時。

二、檢查中發現存在以下問題：

1、檢驗科統一設置、科室間檢查項目重復問題

2、放射治療許可證校驗已延期，部分設備需盡快辦理變更

2、影像科重點病例的隨訪與反饋資料不完整

4、檢查申請單書寫字跡潦草，不以辨別，甚至有些患者姓名也辨別不清

5、介入診療項目有些科室缺術前討論，知情同意書缺醫師簽名或簽名不合格，手術安全核查單不填或項目不全

6、急診科、輸血科、病理科存在人員不足，梯隊不合理現象，急診科無專職預檢分診，病理科目前僅有一名技師（未考取技師證），遠不能滿足臨床需要。

7、對危急值的上報、記錄、處理重視不夠，檢驗部分整體較好，臨床記錄較完善；對于影像危急值重視不夠，科室間的溝通不到位：MRI登記20份，臨床無一例記錄，查CT室登記18份，其中急診科5例未記錄，放射科8份登記，臨床無1例記錄。

8、涉及臨床的問題，科室間的溝通及職能科室的監管均不到位。查輸血科11份輸血患者，臨床醫療護理存在問題者達10份，僅有1份合格。

9、學習、培訓、考核的資料部分科室需再完善；有的科室補記的檢查記錄過于機械

10、個別科室科主任重視程度不夠，急診科檢查者資料及現場查看存在問題較多；輸血科為新成立科室，科主任對工作重視，但工作分工不明確，工作方法需改進，同時涉及臨床工作較多，制度、職責、流程多，涉及多部門監管，存在問題較多，特別是臨床記錄部分。

11、病理科搬遷后，快速冰凍報告需網絡傳輸系統盡快完善，以滿足臨床需要。在安全上，病理科現址樓板承重能力需做評估。

12、輸血科涉及的部分制度、流程、規范需集中印制下發給臨床科室，以確保學習、落實。

13、醫技科室涉及授權的問題需協調解決。

第四篇：自查及整改報告

2014年鹿城區婦幼衛生信息安全

自查及整改報告

2014年，在鹿城區婦幼及上級部門的領導下，按照鹿城區婦幼衛生工作的統一部署，我中心積極開展各項婦幼工作。根據市衛生局要求，對本中心婦幼衛生信息監測及項目進行了認真自查，現將我中心婦幼衛生衛生信息安全自查及整改匯報如下：

一、婦幼衛生衛生信息安全落實情況

進一步健全了婦幼保健網絡，保障婦幼衛生衛生信息安全，我中心，制定了工作制度，完善了婦幼衛生衛生信息安全管理，加入婦幼網絡統一管理組群，與上級婦幼保健機構及其他婦幼保健機構保持緊密聯系，強化了信息上報與溝通，加強了婦幼衛生信息安全工作的落實。

二、婦幼衛生信息安全管理的培訓宣傳教育

（1）領導重視，積極培訓

成立領導組織，響應全省婦幼衛生信息安全管理電視電話會議和溫州市婦幼衛生信息安全管理專項整治實施方案的精神，結合實際，針對本社區婦幼衛生信息采集、錄入、使用、保管所有人員，包括信息、辦證、計劃免疫、疾病篩查、計劃生育、婦女保健、兒童保健、婦產科等人員進行培訓，傳達，使之充分認識婦幼衛生信息工作的重要性，信息泄露的危害性，強化法律意識，加強行業自律，防止婦幼衛生信息泄密事件的發生。

三、婦幼衛生信息網絡技術管理和維護，婦幼衛生信息收集、匯總、儲存和傳輸安全保障措施

（1）計算機的安全管理

1、計算機應專人專用，設置登錄密碼，并定期修改；

2、安裝正版殺毒軟件，定期升級、查殺；

3、定期備份重要文件；

4、清楚瀏覽器的臨時文件，防治部分敏感信息泄露；

5、禁止安裝與工作無關的應用軟件；

6、禁止訪問互聯網上與工作無關或來歷不明的站點，禁止從互聯網上下載與工作無關的文件。

（2）存儲介質的安全管理

1、外來的優盤等移動存儲介質未經許可不得進入計算機，確有需要進行操作的應使用殺毒軟件進行查殺。

2、存儲介質應存放于可加鎖鐵皮文件柜，由專人管理

四、區域婦幼保健管理系統的安全防護

（1）信息報告系統的安全管理

1、使用信息報告系統通過互聯網進行信息報告的用戶不得對外泄露登錄信息、帳號及密碼，電子鑰匙由專人管理妥善保管。

2、操作人員更換時，及時向系統管理人員或項目負責單位申請新用戶帳號、注銷舊用戶，做好所有資料的移交。發現電子鑰匙丟

失，應立即按項目要求向相關部門提交報告、重新申請、購買。

3、因未及時申請新用戶帳號造成無法按時上報，或因丟失電子鑰匙造成數據泄露的，將由行政主管部門追究相關機構負責人的責任。

（2）涉密資料的安全管理

1、涉及國家保密領域的信息資料，不得對外發布，未經批準的人員不得隨意接觸，未經上級領導批準不可查閱。

2、涉密計算機，禁止接入互聯網及其他公共信息網絡，不可與非涉密計算機交叉使用優盤等移動存儲介質。

3、涉密資料通過機要途徑傳遞，不可使用民用普通郵政。

仰義社區衛生服務中心

2014-6-6

第五篇：自查整改報告

自查整改報告

四平市食品藥品監督管理局鐵東分局：

我店收到《鐵東區藥品購進渠道專項整治實施方案的通知》后，高度重視，認真學習，加強藥品購進管理。貫徹落實《藥品流通監督管理辦法》，結合通知，對照本藥店的實際情況，進行了認真對照檢查。本店遵照《藥品經營質量管理規范》與供貨單位簽訂質量保證協議，建立了真實、完整的采購記錄。自查整改如下：

1.我店不存在違法回收或參與回收藥品，銷售回收藥品；從非法渠道購進藥品并銷售；非法購進醫療機構制劑并銷售的行為。2.我店不存在購進、銷售假劣藥品，或將非藥品冒充藥品進行宣傳、銷售的行為。

3.我店不存在以中藥材及初加工產品冒充中藥飲片銷售，非法加工中藥飲片的行為。

4.我店不存在出租、出借柜臺等為他人非法經營提供便利的行為。5.我店不存在銷售麻醉藥品、第一類精神藥品、疫苗等國家明令禁止零售的品種；違反規定銷售含特殊藥品復方制劑，導至流入非法渠道；銷售米非司酮（含緊急避孕類米非司酮制劑）等具有終止妊娠作用的藥品的行為。

6.我店在銷售麻黃堿類復方制劑的藥品憑據消費者的身份證件登記銷售。7.我店不存在超范圍經營藥品的行為。

8.我店不存在購進藥品未索取發票（含應稅勞務清單）及隨貨同行單，或雖索取發票等票據，但相關信息（單位、品名、規格、批號、金額、付款流向等）與實際不符的行為。9.我店嚴格按照藥品的貯藏要求儲存、陳列藥品。10.我店嚴格按照處方藥與非處方藥分類管理規定銷售藥品。11.我店不存在執業藥師掛證、不在崗履職的行為。承諾：以上自查情況內容屬實

法定代表人簽字：

XXXXXXX 2018年3月22日