第一篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議

2010年5月7日上午，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議在長(zhǎng)壽湖獅子灘大酒店舉行，全區(qū)十八個(gè)街鎮(zhèn)分管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)、社保所所長(zhǎng)和經(jīng)辦人員參加了會(huì)議。

會(huì)上，醫(yī)保中心就2009年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)和維護(hù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管保障基金安全三個(gè)方面進(jìn)行通報(bào)。鳳城街道、江南街道和海棠鎮(zhèn)分別作了大會(huì)交流發(fā)言，介紹各自在2009年度籌資工作中的亮點(diǎn)和做法。大會(huì)還對(duì)2009年度居民醫(yī)保工作中涌現(xiàn)出來(lái)一大批優(yōu)秀工作者進(jìn)行了表彰。

醫(yī)保中心主任操中亞總結(jié)了2009年醫(yī)保工作并對(duì)2010年的工作做布置，要求大家繼續(xù)努力工作，把居民醫(yī)保這項(xiàng)惠民工作落到實(shí)處，共同構(gòu)建居民醫(yī)保和諧發(fā)展的新局面。

第二篇：2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷

2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷

重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報(bào)銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策？帶著這凝問(wèn)，本人了解了有關(guān)醫(yī)保情況。找到有關(guān)政策如下：

重慶新興醫(yī)院是市級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(社保)定點(diǎn)醫(yī)院,起付線低,門檻費(fèi)只要200元,報(bào)銷比例高:退休報(bào)銷95%，在職報(bào)銷90%；還可申請(qǐng)醫(yī)療援助。

重慶新興醫(yī)院在渝北城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合、大學(xué)生）醫(yī)保最高報(bào)銷90%的基礎(chǔ)上，自費(fèi)部分可申請(qǐng)民政救助，自費(fèi)按70%救助。

一、參保對(duì)象：戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)校、職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒、新生兒，均應(yīng)在戶籍所在地以家庭為單位選擇同一檔次參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、參保繳費(fèi)時(shí)間：2012年9月1日至12月20日為2013集中參保繳費(fèi)時(shí)間。母親當(dāng)年已參保繳費(fèi)的，其新生兒自出生之日起自動(dòng)隨母親參保，并在其母親限額內(nèi)享受待遇。新生兒可獨(dú)立參保。

三、參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報(bào)銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策？一檔：個(gè)人籌資60元/人·年；二檔：個(gè)人籌資150元/人·年。

四、醫(yī)保待遇： 重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）怎么報(bào)銷？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷比例？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）報(bào)銷多少？重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、大學(xué)生醫(yī)保）政策?

（一）待遇享受時(shí)間：參保繳費(fèi)后從2013年1月1日起直至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。超過(guò)規(guī)定時(shí)間全額繳費(fèi)參保的，從其完清費(fèi)用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。

（二）普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。普通門診實(shí)行定額報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)為60元/人·年，當(dāng)年未使用或有余額，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的，從未連續(xù)繳費(fèi)的參保年起，將其定額報(bào)銷未使用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用（余額歸零）。普通門診在定額報(bào)銷額度內(nèi)不設(shè)報(bào)銷比例。

（三）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一檔：一、二、三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例分別為80%、60%和40%；二檔：一、二、三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例分別為85%、65%和45%。一、二、三級(jí)醫(yī)院住院起付線分別為100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累計(jì)補(bǔ)償最高限額：一檔為7萬(wàn)元，二檔為11萬(wàn)元。對(duì)孕產(chǎn)婦發(fā)生的費(fèi)用`，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額補(bǔ)助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。取得城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證并在選定定點(diǎn)特病醫(yī)院就診的，享受特病門診待遇。重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)執(zhí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，起付線一年計(jì)算1次（以最高等級(jí)醫(yī)院計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬(wàn)元，二檔15萬(wàn)元。慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)起付線，一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為80%、60%、40%，年報(bào)銷限額為1000元/人·年，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。

（五）補(bǔ)償程序：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，在醫(yī)院直接結(jié)算；市外發(fā)生的費(fèi)用，每月20日至30日期間的工作日到縣行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口報(bào)銷，須提供當(dāng)?shù)刎?cái)政或地稅監(jiān)制的發(fā)票原件，加蓋鮮章的入出院證及出院記錄、費(fèi)用總清單和醫(yī)院級(jí)別證明，以及社會(huì)保障卡和居民身份證復(fù)印件等資料。

五、就醫(yī)管理：

（一）參保人員在本縣定點(diǎn)醫(yī)院和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院，由本人自主選擇。

（二）在市內(nèi)縣外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫Ｋê瞎苻k）同意，或由診治定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明；參保人員長(zhǎng)期居住市外，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院住院，并在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，向縣醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理外診登記手續(xù)。以上情形，對(duì)未申報(bào)登記或未經(jīng)同意的，其住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。

（四）外傷病人提供由所在村（居)委會(huì)出具的外傷證明（說(shuō)明外傷時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)以及村委會(huì)聯(lián)系人電話等，同時(shí)加蓋村、居委會(huì)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保服務(wù)機(jī)構(gòu)鮮章）及本人承諾書，縣內(nèi)醫(yī)治交醫(yī)院，市外醫(yī)治交醫(yī)保中心。

六、基金不予補(bǔ)償范圍：在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；不符合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用；假肢、義眼等康復(fù)性器具費(fèi)用；因違法犯罪，服用、吸食或注射毒品的醫(yī)療費(fèi)用；酗酒、打架斗毆、自殺自殘、機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故、司法鑒定、勞動(dòng)能力鑒定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；各種減肥、增胖、增高、保健按摩等項(xiàng)目費(fèi)用；計(jì)劃生育手術(shù)、不孕不育癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目，各種性病治療費(fèi)用；因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；有第三責(zé)任人負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家、重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。

第三篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明白紙

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明白紙

一、籌資政策

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2018年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人190元，政府補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)待上級(jí)下達(dá)后公布。2017年的政府補(bǔ)助為每人450元。

（二）參保范圍：具有我縣戶籍的、除職工醫(yī)保以外的城鄉(xiāng)居民和在我縣長(zhǎng)期居住的外縣戶籍人員。

（三）集中繳費(fèi)期：每年9月1日至12月31日。

（四）繳費(fèi)地點(diǎn)：戶籍所在地村委會(huì)，城鎮(zhèn)戶籍的繳所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所。

（五）新生兒參保：新生兒父母任何一方參加本市醫(yī)保，新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)；新生兒出生當(dāng)年或6個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)可自出生之日起享受待遇。6個(gè)月以后且不是出生當(dāng)年辦理參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)（含政府補(bǔ)助）之日起滿3個(gè)月后享受醫(yī)保待遇。

（六）新生兒參保需提供以下材料：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所開具介紹信；（2）出生證明和小孩戶口頁(yè)的原件、復(fù)印件；(3)一寸照片一張。

（七）補(bǔ)繳政策：集中繳費(fèi)結(jié)束后又參保的，需全額補(bǔ)繳當(dāng)年包括政府補(bǔ)助在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受待遇。

二、醫(yī)療待遇政策

2018年擴(kuò)大藥品、醫(yī)療目錄范圍，按照最新醫(yī)保藥品、醫(yī)療目錄執(zhí)行。

（一）門診報(bào)銷

1、普通門診：在村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例50%，每人每年基金支付封頂120元。

2、門診慢性病：①病種：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血病；血友病；帕金森綜合征；擴(kuò)張型心肌病；風(fēng)濕性心臟病；慢性肺源性心臟病；肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管病；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）；重癥肌無(wú)力；冠心病；重性精神疾病。②申報(bào)程序：持近三年以內(nèi)的住院病歷及相關(guān)檢查單據(jù)、醫(yī)保卡、身份證到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)，每年兩次。③待遇：門診醫(yī)療費(fèi)按照65%的比例報(bào)銷，內(nèi)，惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫(yī)療費(fèi)與當(dāng)年住院報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算，共計(jì)12萬(wàn)元封頂，其它慢性病種報(bào)銷1萬(wàn)元封頂。

3、學(xué)生兒童意外傷害待遇：①意外傷害門診。學(xué)生、兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)100元以上的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)最高支付限額為1000元。②意外傷害住院。參保學(xué)生因意外傷害住院，無(wú)第三方責(zé)任人的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，最高支付限額為6萬(wàn)元

（二）住院報(bào)銷

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）200元，二級(jí)（縣）醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院900元。內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷80%（基本藥物費(fèi)用支付90%）；縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%；三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%。因疾病住院，每人每年報(bào)銷12萬(wàn)元封頂。意外傷害無(wú)第三方責(zé)任人的，起付線以上部分按50%報(bào)銷，年封頂線6萬(wàn)元。

3、住院管理：①聊城市內(nèi)憑居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證（戶口簿）可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院。因急診、搶救等就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，要在入院后5個(gè)工作日內(nèi)，向縣醫(yī)保處備案，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。②參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，對(duì)惡性腫瘤治療、心臟疾病安裝永久性起搏器、冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療、心臟疾病介入治療、心臟疾病射頻治療、心臟瓣膜病手術(shù)治療、先天性心臟病手術(shù)治療、白血病、器官移植、顱內(nèi)（或椎管）內(nèi)占位性病變、血友病、腹主動(dòng)脈支架手術(shù)、重度燒傷等特殊病種，患者或家屬可攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、近期診斷或檢查結(jié)果等，直接到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。對(duì)其余病種，轉(zhuǎn)外就醫(yī)需提供當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本地三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上開具的建議轉(zhuǎn)診證明。

三、大病保險(xiǎn)

（一）地點(diǎn)：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司冠縣支公司。

（二）材料：身份證或戶口簿，醫(yī)保卡，住院發(fā)票、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算單，銀行卡或存折，費(fèi)用匯總明細(xì)，病歷復(fù)印件。

（三）報(bào)銷比例：全省統(tǒng)一，由省級(jí)確定。2017年，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1.2萬(wàn)元－10萬(wàn)元報(bào)銷50%，10萬(wàn)元－20萬(wàn)元報(bào)銷60%，20萬(wàn)以上部分報(bào)銷65%。每人每年報(bào)銷30萬(wàn)元封頂。

四、法律責(zé)任

參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，取消違規(guī)人享受當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

冠縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處

二〇一七年十一月

第四篇：在2017年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議上的講話

在全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議上的講話

同志們：

今天，我們?cè)谶@里召開20**年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議，主要是總結(jié)今年以來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作開展情況，全面部署20**年參保、籌資等相關(guān)工作任務(wù)，進(jìn)一步動(dòng)員全縣上下統(tǒng)一思想，齊心協(xié)力，創(chuàng)新思路，強(qiáng)化措施，共同促進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。下面，我強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)意見。

一、肯定成績(jī)，正視問(wèn)題，進(jìn)一步增強(qiáng)做好醫(yī)保工作的使命感和責(zé)任感

醫(yī)療保障是重大的民生工程，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不等等問(wèn)題。***2016年1月12日發(fā)布《***關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)），明確要求整合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。20**年5月，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作正式啟動(dòng)，整合資源，實(shí)行一體化服務(wù)管理。5個(gè)月來(lái)，整體運(yùn)行情況良好，在增強(qiáng)全縣居民的健康意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，保障全體城鄉(xiāng)居民身體健康，緩解“因病致貧、因病返貧”等方面取得了一定成效，建立起了比較穩(wěn)固完整的醫(yī)療保障體系，20**年參保率達(dá)到99.99%，籌資和保障水平穩(wěn)步提高，基本完成上級(jí)醫(yī)改工作各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，群眾滿意度和認(rèn)可度進(jìn)一步提高，推動(dòng)保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，增進(jìn)人民福祉的重大舉措，為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)建和諧屏南發(fā)揮了重要作用。這些成績(jī)的取得，是全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、各有關(guān)部門密切協(xié)作，共同努力的結(jié)果，是縣、鄉(xiāng)兩

級(jí)醫(yī)管工作人員探索創(chuàng)新、勤奮工作的結(jié)果，更是全縣廣大醫(yī)務(wù)工作者精心服務(wù)、無(wú)私奉獻(xiàn)的結(jié)果。借此機(jī)會(huì)，我代表縣政府向大家的辛勤付出表示衷心的感謝！

在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也應(yīng)清醒地看到當(dāng)前工作存在的困難和問(wèn)題：一是思想認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高。20**年個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人150元提高到每人**0元，籌資工作難度將進(jìn)一步增大，需要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，做好釋疑解惑，排除困難，確保籌資任務(wù)完成。二是參保信息管理有待加強(qiáng)。醫(yī)保信息未及時(shí)更新、參保群眾基本信息填寫不夠規(guī)范，醫(yī)保信息與實(shí)際不符，給群眾造成極大不便，這些現(xiàn)象務(wù)必加以改進(jìn)。三是醫(yī)療服務(wù)水平有待繼續(xù)改善。“要治療、要住院”和“被治療、被住院”的現(xiàn)象尚有存在，既增加了醫(yī)療費(fèi)用支出，又加大了醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題，都需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦懈叨戎匾暡⒓右钥朔倪M(jìn)。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門務(wù)必把城鄉(xiāng)醫(yī)保工作擺到重要位置，全力以赴、迎難而上，切實(shí)消除畏難情緒，進(jìn)一步增強(qiáng)做好醫(yī)保工作的責(zé)任感和使命感，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，確保按時(shí)按要求完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、明確目標(biāo)，突出重點(diǎn)，確保圓滿完成20**年籌資工作任務(wù)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要緊緊圍繞縣委、縣政府的決策部署，按照《屏南縣人民政府辦公室關(guān)于開展屏南縣20**年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資及大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資工作實(shí)施方案》，抓早動(dòng)快，克難攻堅(jiān)，努力把這項(xiàng)涉及民生、惠及群眾的大事抓實(shí)抓好，圓滿完成20**城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳任務(wù)。

（一）注重宣傳發(fā)動(dòng)，營(yíng)造良好氛圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作雖然年年都在做，但優(yōu)惠政策年年在增加，因此把政策交給群眾，讓群眾真懂、真明白，是提高城鄉(xiāng)居民參保積極性的有效措施，在宣傳發(fā)動(dòng)上要把握“四個(gè)注重”。一要注重宣傳的針對(duì)性。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有顧慮和不理解居民，特別是往年未參保的城鄉(xiāng)居民作為重點(diǎn)對(duì)象，有的放矢地宣傳相關(guān)政策、措施和辦法，要告訴群眾不能補(bǔ)辦，“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受”，不要生病了才想起來(lái)去辦理參保手續(xù)，讓群眾樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)群眾積極參保。二要注重宣傳的積極性。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要組織人員上門發(fā)放宣傳單，做到“村（社區(qū)）不漏組、組不漏戶、戶不漏人”，讓醫(yī)保政策家喻戶曉、深入人心。三要注重宣傳的準(zhǔn)確性。要加強(qiáng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓參保經(jīng)辦人吃透政策，統(tǒng)一宣傳口徑，準(zhǔn)確無(wú)誤地把醫(yī)保政策向群眾講清。四要注重宣傳的全面性。要努力減少漏繳人員，在減輕患病群眾實(shí)際負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也要防止冒名頂替套取醫(yī)保基金行為。每年都有一小部分人員因?yàn)槲窗磿r(shí)參保而突患大病造成“因病致貧”現(xiàn)象，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難。

（二）明確責(zé)任要求，狠抓工作落實(shí)。

一是要明確責(zé)任主體。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要高度重視醫(yī)保工作，把這項(xiàng)工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重要的任務(wù)進(jìn)行部署。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人是籌資工作的第一責(zé)任人，要親自安排、親自部署。各單位要建立健全工作機(jī)構(gòu)，制定詳細(xì)的工作計(jì)劃和工作措施，實(shí)行分片包干，責(zé)任到人。醫(yī)療保障是重大的民生工程，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認(rèn)真負(fù)責(zé)做好各類享受特殊政策人員的比對(duì)工作。二是要明確時(shí)間限制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門要樹立時(shí)間觀念，把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)。20**年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資截止時(shí)間為20**年12月31日，補(bǔ)繳時(shí)間最遲不得超過(guò)20**年2月底。要實(shí)行邊宣傳發(fā)動(dòng)邊收繳資金的辦法，做好籌資工作，確保全面完成籌資工作任務(wù)。三是要明確工作要求。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門一定要密切配合，齊抓共管，組織干部職工深入掛鉤村參與和配合做好政策宣傳、籌資工作，全力協(xié)助做好表冊(cè)登記、信息錄入、證件發(fā)放等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)制定工作方案，會(huì)后立即召開籌資會(huì)議，啟動(dòng)籌資工作；醫(yī)保管理部要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)、督促檢查、人員培訓(xùn)、票據(jù)和資金管理等工作；民政、衛(wèi)計(jì)、殘聯(lián)、扶貧等部門要認(rèn)真做好政府救助對(duì)象的銜接工作，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，信息化建設(shè)尤為重要，要完善城鄉(xiāng)醫(yī)保、民政、衛(wèi)計(jì)、殘聯(lián)信息互通建設(shè)；財(cái)政部門要做好資金調(diào)度，確保財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付；醫(yī)改、衛(wèi)計(jì)部門要進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，改善服務(wù)態(tài)度，保證服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范基本藥物采購(gòu)、配送和使用，及時(shí)解決實(shí)施中的各種困難和問(wèn)題，確保基本藥物政策措施落實(shí)到位，為居民提供便捷、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；

（三）加強(qiáng)信息收集，保證信息準(zhǔn)確。

參保人員的身份證號(hào)碼是就醫(yī)參保的唯一識(shí)別信息，也是保證補(bǔ)償款及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)放的關(guān)鍵，要嚴(yán)格按照要求做好參保人員個(gè)人信息的收集工作，尤其是外出務(wù)工人員家庭成員的信息。要采取定人員、定任務(wù)、定標(biāo)準(zhǔn)、定時(shí)間、定責(zé)任的辦法，分解本鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌資任務(wù)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。所有籌資人員信息錄入結(jié)束后，參保端口關(guān)閉，參保內(nèi)不退保，不補(bǔ)保、不換參保人。

（四）嚴(yán)明工作紀(jì)律，突出督查考核。

各級(jí)各有關(guān)部門要站在講政治、講大局的高度，有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)醫(yī)保工作。在基金收繳過(guò)程中，要嚴(yán)明工作紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)，確保做到“兩個(gè)絕不”，即決不違規(guī)操作，絕不隨便放寬政策界限、亂開政策口子。對(duì)違反工作紀(jì)律的行為，要依法依紀(jì)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人的責(zé)任；下階段，縣醫(yī)改辦、寧德市醫(yī)管中心屏南管理部等部門要成立籌資工作專項(xiàng)督查組，重點(diǎn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)重視、組織部署、宣傳發(fā)動(dòng)、籌資工作等情況進(jìn)行督查，并及時(shí)將督查情況報(bào)市政府。

三、抓住關(guān)鍵，突破難點(diǎn)，不斷鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作運(yùn)行的好壞，關(guān)系廣大居民的健康利益，關(guān)乎黨和政府的形象。因此，必須把加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，確保基金安全，提高居民受益度作為“生命線”來(lái)抓。

（一）加大基金監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療基金是全縣居民的保命錢。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，基金規(guī)模越來(lái)越龐大，監(jiān)管工作越來(lái)越重要，監(jiān)管任務(wù)也越來(lái)越繁重，務(wù)必要嚴(yán)格做到封閉運(yùn)行，確保基金安全。同時(shí)要健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，暢通居民投訴、監(jiān)督、舉報(bào)渠道，保障城鄉(xiāng)居民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度，對(duì)出現(xiàn)弄虛作假、套取醫(yī)保基金的行為，要從嚴(yán)追究相關(guān)單位和人員的法律責(zé)任，確保醫(yī)保基金足額、安全、有效地用到參保城鄉(xiāng)居民身上。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民受益度。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，是確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷項(xiàng)固和持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。縣醫(yī)保管理部要健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，做好相應(yīng)的調(diào)控措施。要進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和行政監(jiān)管，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保居民受益度。

（三）創(chuàng)優(yōu)基本醫(yī)療服務(wù)，提升群眾滿意度。

實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，不但要讓城鄉(xiāng)居民有錢看病，而且要方便看病，享受到優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)計(jì)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，完善三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病不出縣（市）”。要強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。要提高醫(yī)保管理部人員對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的熟悉掌握程度，為參保居民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

同志們，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作是一項(xiàng)造福廣大城鄉(xiāng)居民的德政工程、民心工程，這項(xiàng)工作時(shí)間緊、任務(wù)重、責(zé)任大。各級(jí)各有關(guān)部門一定要按照此次會(huì)議的部署要求，扎實(shí)做好各項(xiàng)工作，確保全面圓滿完成任務(wù)。

第五篇：縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心2018工作總結(jié)

縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心2018工作總結(jié)

一年來(lái)，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市縣人社局的關(guān)心和支持下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和各職能部門的密切配合下，我中心全體干部職工深入貫徹落實(shí)十九大精神和中央、省、市、縣關(guān)于打贏健康脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的戰(zhàn)略部署及以人民健康為中心發(fā)展理念，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市人社部門異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的安排部署及《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，做實(shí)拓展“12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，立標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)手段、聚合力、建體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，切實(shí)維護(hù)基金安全，守護(hù)好廣大參保人員“看病錢”“救命錢”。實(shí)現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實(shí)惠”的良好局勢(shì)，為全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定做出了積極貢獻(xiàn)，也為大力推進(jìn)縣委提出的“融郴達(dá)江、產(chǎn)業(yè)強(qiáng)縣、幸福共享”三大戰(zhàn)略的實(shí)施創(chuàng)造有利條件，并得到了上級(jí)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。現(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下:

一、主要工作成效

全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作推進(jìn)有序，運(yùn)行良好，實(shí)現(xiàn)了“三提升”。

（一）提升參保覆蓋率：2018年全縣參保人數(shù)為697600人（其中建檔立卡貧困戶35572人，縣財(cái)政全額資助參保基金640萬(wàn)元），城鄉(xiāng)居民常住人口參保率為99.6%，超額完成省、市、縣重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目和全面建設(shè)小康社會(huì)考核指標(biāo)。2018年我縣建檔立卡貧困人口進(jìn)行了多次動(dòng)態(tài)調(diào)整，我們及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)上更新了建檔立卡貧困戶數(shù)據(jù)，確保了全縣建檔立卡貧困人口100%參保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我們繼續(xù)通過(guò)采取科學(xué)調(diào)控、嚴(yán)格監(jiān)管、創(chuàng)新措施等方式切實(shí)加大對(duì)基金使用各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，并取得較好成效。2018年，共籌集基金47043.8萬(wàn)元，上年結(jié)余21226.4萬(wàn)元，累計(jì)可用基金68308.46萬(wàn)元。1-12月基金支出49080.65萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)上解基金2860.16萬(wàn)元），目前可用基金14515.63萬(wàn)元（未含風(fēng)險(xiǎn)金4673.92萬(wàn)元），基金使用安全平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了保基金安全和保群眾受益的雙贏效果。

(三)提升群眾受益感：一是保基本醫(yī)療。1-12月，全縣共有1155368人次享受了醫(yī)保補(bǔ)償，補(bǔ)償基金46220.49萬(wàn)元，其中住院補(bǔ)償129881人次，補(bǔ)償基金39593.02萬(wàn)元；門診補(bǔ)償1025487人次，補(bǔ)償基金6627.47萬(wàn)元。二是持續(xù)推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作開展。1-12月，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償（中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司承辦）4943人次，補(bǔ)償基金2302.16萬(wàn)元。三是對(duì)建檔立卡貧困人口的普通門診取消起付線，同時(shí)對(duì)住院和普通門診的報(bào)銷比例提高10%。1-12月我縣建檔立卡貧困戶普通門診補(bǔ)償93398人次，補(bǔ)償基金582.71萬(wàn)元，住院補(bǔ)償15111人次，補(bǔ)償基金5769.63萬(wàn)元；四是對(duì)建檔立卡貧困人員、低保戶大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%（起付線10000×50%），1-12月共補(bǔ)償822人次，補(bǔ)償金額424.27萬(wàn)元。五是通過(guò)積極開展異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算工作，不但方便了參保群眾在省外看病就醫(yī)，又有效地保證了醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性，杜絕了開具假發(fā)票、騙取醫(yī)保基金等違法事件的發(fā)生，使得醫(yī)保基金運(yùn)行更加安全。2018年跨省異地就醫(yī)成功備案530人次，結(jié)算成功243人次，總醫(yī)療費(fèi)用518.8萬(wàn)元，總補(bǔ)償基金198.1萬(wàn)元。

二、主要工作亮點(diǎn)

（一）健康扶貧“一站式結(jié)算”暖民心。根據(jù)中央、省、市、縣脫貧攻堅(jiān)相關(guān)工作要求，一是我們通過(guò)早謀劃早實(shí)施了健康扶貧一站式工作，實(shí)現(xiàn)了“一攬子政策保障、一張清單明白結(jié)算”的方便快捷服務(wù)模式。2018年我縣建檔立卡貧困人口有25618人次享受了縣域內(nèi)外健康扶貧“一站式”即時(shí)結(jié)算，總費(fèi)用12984.3萬(wàn)元，補(bǔ)償11713.2萬(wàn)元，補(bǔ)償率90.21%。二是對(duì)建檔立卡貧困人口的住院費(fèi)用按基本醫(yī)療規(guī)定政策補(bǔ)助及大病保險(xiǎn)等補(bǔ)償后自付部分，醫(yī)保按50%比例再次補(bǔ)助，最高限額3萬(wàn)元；特殊疾病門診費(fèi)用按城鄉(xiāng)醫(yī)保政策補(bǔ)助后自付部分，醫(yī)保按50%比例再次補(bǔ)助，最高限額1500元。1-12月我縣建檔立卡貧困戶醫(yī)保再次補(bǔ)償共2693人，再次補(bǔ)助基金502.44萬(wàn)元。

（二）特門“即時(shí)結(jié)報(bào)”得民意。根據(jù)省市相關(guān)文件精神，為更好落實(shí)參保群眾看病就醫(yī)報(bào)賬少跑路，讓醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息多跑路要求，我中心把以往特殊門診報(bào)賬由每年12月份集中辦理改為即時(shí)結(jié)報(bào)，備案一年一審改為三年一審，這不但有利于加強(qiáng)醫(yī)保基金實(shí)時(shí)監(jiān)管，而且極大方便參保群眾看病就醫(yī)購(gòu)藥報(bào)賬等“一站式”服務(wù)，并得到了參保群眾的一致好評(píng)。2018年3-12月，有88602人次享受特殊門診“即時(shí)即報(bào)”，門診總費(fèi)用4953.92萬(wàn)元，補(bǔ)償3092.4萬(wàn)元。

（三）醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)管保民生。醫(yī)保基金關(guān)系到廣大群眾的切身利益，為確保醫(yī)保基金安全，今年以來(lái)，我中心采取多項(xiàng)舉措，實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金事前事中事后全程監(jiān)管，構(gòu)建了醫(yī)保服務(wù)長(zhǎng)效管理監(jiān)督機(jī)制。一是我們一直把醫(yī)保刷卡就醫(yī)看病當(dāng)做基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)來(lái)抓，對(duì)縣鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)行刷卡就醫(yī)或購(gòu)藥，這不但讓參保群眾及時(shí)享受安全、快捷的服務(wù)，而且有效杜絕參保對(duì)象借證套取基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取基金行為。二是我中心積極主動(dòng)匯報(bào)，爭(zhēng)取縣委縣政府高度重視和大力支持，建設(shè)人臉識(shí)別和移動(dòng)查房系統(tǒng)（app手機(jī)查房），分批為協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備了人臉識(shí)別高拍儀,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的實(shí)名認(rèn)證及在線實(shí)時(shí)圖像采集及對(duì)比分析，防止未參保人假冒參保人騙取醫(yī)保基金，防止不法分子非法獲取住院資料來(lái)套取醫(yī)保基金行為，真正做實(shí)名認(rèn)證、實(shí)名報(bào)銷，達(dá)到精準(zhǔn)識(shí)別，確保醫(yī)保基金安全。三是我們一直安排財(cái)務(wù)股工作人員對(duì)省外2萬(wàn)元以上住院費(fèi)用和特門患者門診發(fā)票額度較大、次數(shù)較多通過(guò)與就診醫(yī)院醫(yī)保科電話回訪核實(shí)，及時(shí)查實(shí)了7份報(bào)賬資料造假，我們當(dāng)場(chǎng)拒付總補(bǔ)償金額106065.9元，并及時(shí)鎖定其參保信息。對(duì)這7份報(bào)賬資料6位患者追溯以往報(bào)賬情況，現(xiàn)追回6215.4元。四是繼續(xù)委托保險(xiǎn)公司對(duì)市外大額住院醫(yī)療費(fèi)用（2萬(wàn)元以上）的真實(shí)性勘查服務(wù)。2018年共調(diào)查38起，已核實(shí)了38起住院是真實(shí)的。

（四）創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管手段維護(hù)群眾切身利益。一是今年我中心針對(duì)各協(xié)議村衛(wèi)生室存在分布廣，數(shù)量多，監(jiān)管難等現(xiàn)象，于今年3月份專門成立了稽查大隊(duì)。3-12月，共督查119個(gè)協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室，對(duì)違規(guī)的78個(gè)協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室，依法依規(guī)處罰25.17萬(wàn)元，其中取消兩家協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室定點(diǎn)資格，監(jiān)管效果非常顯著，維護(hù)了基金安全和廣大群眾利益。二是我中心通過(guò)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)及“回頭看”，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，確保醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。并對(duì)存在問(wèn)題的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約談一批、處理一批、警示一批、震懾一批，共檢查了44家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，約談并通報(bào)批評(píng)12家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》與《湖南省基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)存在問(wèn)題的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，除追回醫(yī)保基金78433.56元，并處罰金額73133.8元。切實(shí)維護(hù)基金安全，實(shí)現(xiàn)了“政府得民心，群眾得實(shí)惠”的良好局勢(shì)。

（五）創(chuàng)新醫(yī)保政策宣傳拉近醫(yī)患關(guān)系。2018年我中心積極加強(qiáng)與縣廣播電視臺(tái)“村村響”欄目組合作，利用543個(gè)播音喇叭給全縣22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，543個(gè)自然村或社區(qū)，約92萬(wàn)人口及時(shí)送去2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算指南、《湖南省基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》、2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)通知、健康扶貧“一站式”結(jié)算政策等政策法規(guī)法律，并每天分三個(gè)時(shí)段滾動(dòng)播放，通過(guò)通俗易懂的宣傳方式，讓參保群眾在家里、在田間里隨時(shí)隨地收聽各種醫(yī)保政策，拉近與參保群眾之間距離，更讓老百姓潛移默化中熟知醫(yī)保政策。

（六）多措并舉落實(shí)便民利民惠民政策。一是通過(guò)積極開展異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算工作，不但方便了參保群眾在省外看病就醫(yī)，又有效地保證了醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性，杜絕了開具假發(fā)票、騙取醫(yī)保基金等違法事件的發(fā)生，使得醫(yī)保基金運(yùn)行更加安全。2018年跨省異地就醫(yī)成功備案530人次，結(jié)算成功243人次，總醫(yī)療費(fèi)用518.8萬(wàn)元，總補(bǔ)償基金198.1萬(wàn)元。二是我們進(jìn)一步落實(shí)省市縣“一次辦結(jié)”改革要求，全面完成梳理事項(xiàng)，共完成“一次辦結(jié)”事項(xiàng)共計(jì)12項(xiàng)，其中“即到即辦”10項(xiàng)，承諾件3項(xiàng)，承諾件總時(shí)限在法定辦理時(shí)限基礎(chǔ)上壓縮80%。“一次辦結(jié)”事項(xiàng)中“零上門”10項(xiàng)；累計(jì)精簡(jiǎn)審批環(huán)節(jié)4個(gè)，全面完成了省市縣“一次辦結(jié)”改革下達(dá)的任務(wù)，自2018年12月縣政務(wù)服務(wù)一次辦結(jié)系統(tǒng)啟動(dòng)以來(lái)，共為10956人及時(shí)辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及辦事群眾一致好評(píng)。真正做到在政策上利民、服務(wù)上便民、措施上惠民。

三、主要重點(diǎn)工作

（一）抓籌資工作，提升參保覆蓋面。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展核心工作。為抓好這項(xiàng)工作，我們主要采取以下措施：1、抓好宣傳引導(dǎo)，確保應(yīng)保盡保，我們從2017年9月份開始充分利用張貼海報(bào)、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)微信、縣鄉(xiāng)村層層召開籌資動(dòng)員會(huì)議等多種形式，多層次、全方位地宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)越性、新的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策、報(bào)銷辦法，做到家喻戶曉、人人皆知，營(yíng)造踴躍參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的氛圍。2、抓好匯報(bào)協(xié)調(diào)，落實(shí)保障措施。一方面積極主動(dòng)匯報(bào)，爭(zhēng)取了縣委縣政府的高度重視，將其列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。另一方面爭(zhēng)取了縣財(cái)政局和縣人社局大力支持和關(guān)心，落實(shí)了籌資工作經(jīng)費(fèi)，2018年?duì)幦?元/人，增加了70萬(wàn)元。3、在籌資期間，由縣人社局局長(zhǎng)牽頭，我中心主任帶隊(duì)下到每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抓籌資進(jìn)度督查，并全程跟蹤，每周把全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌資進(jìn)度進(jìn)行排名，并把排名情況一是及時(shí)匯報(bào)給縣人社局及縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)，二是以短信的方式發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)。4、我們及時(shí)協(xié)調(diào)縣政府督查室對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的籌資工作加強(qiáng)督查，對(duì)工作不力、進(jìn)度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將在全縣進(jìn)行通報(bào)，并在縣電視臺(tái)公告，我縣2018年參保籌資任務(wù)在全市率先完成。2019年我縣籌資工作于2018年9月份全面啟動(dòng)，截至2019年1月18日已完成96.7%籌資任務(wù)，超額完成省、市、縣重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目和全面建設(shè)小康社會(huì)95%考核指標(biāo)。

（二）抓日常審核和監(jiān)管工作，提升基金安全高效使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金是農(nóng)民群眾的救命錢，是不可觸越的高壓線，為維護(hù)參保群眾的利益，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行安全高效。我們一直把查處和打擊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保違規(guī)違法行為作為大事抓，形成了打擊套取騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金行為的高壓態(tài)勢(shì)。重點(diǎn)抓了以下工作：一是進(jìn)一步完善醫(yī)保相關(guān)規(guī)章制度。一方面繼續(xù)完善內(nèi)部管理制度和干部職工業(yè)績(jī)管理考核辦法，將協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核監(jiān)管量化到組，量化到人，并與班子成員分管領(lǐng)導(dǎo)、股室負(fù)責(zé)人、股員、駐鄉(xiāng)審核員層層簽定責(zé)任狀，保證人人身上有擔(dān)子，人人身上有責(zé)任，人人身上有風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任落實(shí)機(jī)制，審核監(jiān)管工作成效與干部職工年終績(jī)效及年終考核掛鉤。同時(shí)進(jìn)一步完善了審核制度、財(cái)務(wù)管理制度、督查報(bào)告制度、例會(huì)制度等。另一方面及時(shí)出臺(tái)了《桂陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕7號(hào)）《桂陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理實(shí)施辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕8號(hào)）《桂陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法》（桂人社發(fā)〔2018〕39號(hào)）等規(guī)范性文件,2018年我們一邊依照上述文件進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范所有的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，落實(shí)了認(rèn)定與退出機(jī)制，并對(duì)新申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照文件規(guī)定，符合要求的，按程序辦理，不符合的，堅(jiān)決不予辦理；另一方面督促各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織干部職工對(duì)醫(yī)保法律法規(guī)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，同時(shí)向各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和各村組發(fā)放大小宣傳資料各10萬(wàn)份，并在有條件的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用電子顯示屏滾動(dòng)宣傳醫(yī)保各項(xiàng)法律法規(guī)政策，從而使各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成學(xué)習(xí)政策法規(guī)宣傳政策法規(guī)貫徹政策法規(guī)濃厚氛圍。二是我們繼續(xù)嚴(yán)格設(shè)定控費(fèi)指標(biāo)，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，設(shè)定住院床位數(shù)控制上限、次均費(fèi)用控制指標(biāo)、門診統(tǒng)籌指標(biāo)等總額預(yù)付醫(yī)保支付目標(biāo)。三是進(jìn)一步加強(qiáng)日常審核監(jiān)督。在日常督查中，我們通過(guò)常規(guī)抽取住院病歷核查和重點(diǎn)回訪相結(jié)合的督查方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的，按照協(xié)議規(guī)定予以處理，今年1-12月共核減四個(gè)不合理費(fèi)用98.3萬(wàn)元入基金專戶，并分別約談了部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人，加強(qiáng)警示教育，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)督促他們整改。同時(shí)在日常的審核過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行次均費(fèi)用（按季度考核）和住院床日數(shù)（按月考核）控制制度，超出住院次均費(fèi)用和住院床日數(shù)上限的資金，審核時(shí)一律核減入基金專戶，今年1-12月共核減79.85萬(wàn)元入基金專戶。四是我們?cè)谒械膮f(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)行刷卡就醫(yī)和購(gòu)藥，借用社保卡功能加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)管。不僅能對(duì)參保居民進(jìn)行身份識(shí)別，還能有效杜絕參保居民借證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假套取騙取醫(yī)保基金行為，而且能發(fā)揮“一卡通”的金融功能，方便群眾即時(shí)結(jié)報(bào)。五是繼續(xù)加強(qiáng)實(shí)名查驗(yàn)和補(bǔ)償公示的監(jiān)管，該項(xiàng)工作是我們納入對(duì)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查和考核的重要內(nèi)容之一。由于醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)行住院門診實(shí)名查驗(yàn)制度，有效杜絕了群眾冒名頂替騙取醫(yī)保基金的情況發(fā)生。六是我縣進(jìn)一步加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)意外傷害責(zé)任方外調(diào)勘查合作。1-12月共計(jì)辦理意外傷害補(bǔ)償服務(wù)7536人次，其中拒付有責(zé)任方意外傷害982人次，拒付醫(yī)保住院總費(fèi)用441.9萬(wàn)元。七是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督公示參保群眾住院和門診補(bǔ)償信息，我們收到投訴舉報(bào)25件，大部分投訴件通過(guò)調(diào)查核實(shí)，因參保群眾不了解醫(yī)保政策而造成的誤解，我們與參保群眾及時(shí)溝通，得到了理解。其中3個(gè)投訴件通過(guò)調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)或者冒名頂替報(bào)賬，我中心已經(jīng)根據(jù)《協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處罰到位。我們充分利用互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督不但加強(qiáng)對(duì)各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償信息社會(huì)監(jiān)督，而且更好維護(hù)參保群眾的基金安全運(yùn)行。八是為了更好的落實(shí)“12條業(yè)務(wù)監(jiān)管舉措”，我中心集中精干力量分四個(gè)組開展專項(xiàng)稽查活動(dòng)，查處違規(guī)金額31970.46元入基金專戶。其中對(duì)一家協(xié)議零售藥店違規(guī)違紀(jì)情況予以暫停3個(gè)月服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，并處罰金額210062.88元入基金專戶。九是我們?cè)谌h城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展基金監(jiān)督自查自糾行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，整改一個(gè)，扎實(shí)推進(jìn)自查自糾工作。十是我們通過(guò)在縣、鄉(xiāng)、村建立三級(jí)公示制度，及時(shí)公示門診和住院報(bào)賬情況，充分發(fā)揮廣大群眾的社會(huì)監(jiān)督作用。

（三）抓干部隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力和整體形象。用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金需配備政治堅(jiān)定、作風(fēng)過(guò)硬的領(lǐng)導(dǎo)干部隊(duì)伍。為此，我們做了幾個(gè)方面工作：一是突出服務(wù)，我們以貫徹落實(shí)人社部進(jìn)一步加強(qiáng)人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會(huì)議精神為契機(jī)，及時(shí)召開全體干部職工作風(fēng)建設(shè)會(huì)議，通過(guò)集中或個(gè)別約談等方式，不斷強(qiáng)化干部職工的廉政意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)定不移地貫徹執(zhí)行窗口服務(wù)的各項(xiàng)規(guī)定和要求，本著干凈、干事、干成事的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制、責(zé)任追究制、一次告知制等制度。二是突出重點(diǎn)，有效解決了一批群眾關(guān)注的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。如在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中遇到了的問(wèn)題（六類意外傷害報(bào)賬問(wèn)題、特慢門診補(bǔ)償政策統(tǒng)一問(wèn)題等），為維護(hù)好社會(huì)穩(wěn)定，保證參保群眾利益不下降，在不違背醫(yī)保政策與確保基金安全的前提下，我們通過(guò)及時(shí)召開班子成員擴(kuò)大會(huì)議和定期與不定期的意外傷害聯(lián)席會(huì)議，找到合理合法的解決方案，并把解決問(wèn)題建議報(bào)上級(jí)主管行政部門備案。另外2018年我中心在全縣27個(gè)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通特殊門診即時(shí)結(jié)報(bào)。通過(guò)采取以上措施，極大方便參保群眾辦理醫(yī)保補(bǔ)償手續(xù)。三是突出管理，一方面切實(shí)加強(qiáng)干部作風(fēng)建設(shè)。縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)轉(zhuǎn)變作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)，切實(shí)做到了服務(wù)零距離、零投訴、零上訪。我中心服務(wù)窗口共接待參保群眾住院補(bǔ)償結(jié)算、特殊門診備案、賬務(wù)網(wǎng)銀劃撥等業(yè)務(wù)7.8萬(wàn)余人次（件），我中心公共服務(wù)業(yè)務(wù)量，位居全縣前列。另方面我們進(jìn)一步落實(shí)省市縣“一次辦結(jié)”改革要求，全面完成梳理事項(xiàng)，共完成“一次辦結(jié)”事項(xiàng)共計(jì)12項(xiàng)，其中“即到即辦”10項(xiàng)，承諾件3項(xiàng)，承諾件總時(shí)限在法定辦理時(shí)限基礎(chǔ)上壓縮80%。“一次辦結(jié)”事項(xiàng)中“零上門”10項(xiàng)；累計(jì)精簡(jiǎn)審批環(huán)節(jié)4個(gè)，全面完成了省市縣“一次辦結(jié)”改革下達(dá)的任務(wù)，自2018年12月縣政務(wù)服務(wù)一次辦結(jié)系統(tǒng)啟動(dòng)以來(lái)，共為10956人及時(shí)辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及辦事群眾一致好評(píng)。真正做到在政策上利民、服務(wù)上便民、措施上惠民。

（四）抓部門聯(lián)動(dòng)，完善健康扶貧“一站式”工作機(jī)制。我中心積極與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，督促各相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互溝通、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，有效保障了健康扶貧工作的順利開展。按照上級(jí)要求，在我們?cè)小耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算基礎(chǔ)上，一是積極將全省健康扶貧“一站式”結(jié)算工作向縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，爭(zhēng)取縣委、縣政府重視和支持；二是與縣財(cái)政局協(xié)調(diào)于7月18日開設(shè)了健康扶貧“一站式”專戶；三是緊跟協(xié)調(diào)財(cái)政、大病保險(xiǎn)承辦公司（中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司桂陽(yáng)分公司）、特惠保承辦公司（中國(guó)財(cái)保公司）將民政救助、財(cái)政兜底、大病保險(xiǎn)、特惠保兩個(gè)月預(yù)撥金于7月28日全部劃轉(zhuǎn)入專戶；四是與縣民政局、縣扶貧辦協(xié)調(diào)，將貧困人員（建檔立卡貧困戶、城鄉(xiāng)低保戶、特困人群、貧困殘疾人）身份精準(zhǔn)識(shí)別，并在醫(yī)保系統(tǒng)上進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)；五是協(xié)調(diào)醫(yī)保系統(tǒng)信息公司將“一站式”結(jié)算政策做好系統(tǒng)全面維護(hù)，確保了我縣健康扶貧“一站式”結(jié)算工作于8月1日全面推行。

（五）抓簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診方式，高效推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一是我們制定了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算實(shí)施方案，成立了異地就醫(yī)結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由中心主任任組長(zhǎng)，分管副職任副組長(zhǎng)，信息人員與結(jié)算人員為成員，責(zé)任落實(shí)到人。同時(shí)把人民醫(yī)院和中醫(yī)院的分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及醫(yī)保科主任一并納入異地結(jié)算工作推進(jìn)的責(zé)任人。二是我們結(jié)合“一次性”辦結(jié)工作改革，不斷優(yōu)化備案流程、簡(jiǎn)化備案手續(xù)，列為零上門服務(wù)事項(xiàng)。采取多種方式和渠道方便群眾辦理異地就醫(yī)手續(xù)，如：電話，微信，短信，設(shè)立專門的窗口（縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）；幫助、指引辦理社會(huì)保障卡；智慧人社網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)審批。目前，我們基本涵蓋了全國(guó)各地省、市、縣各級(jí)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我縣人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)開通了跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（六）抓宣傳力度，提升醫(yī)保政策知曉率。一是縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）利用有線電視、廣播、面對(duì)面發(fā)放宣傳資料等多種形式、多層次、全方位地宣傳異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧“一站式”結(jié)算政策的目的意義、補(bǔ)償政策、報(bào)銷辦法，做到貧困戶家喻戶曉、人人皆知，營(yíng)造濃厚的宣傳氛圍；二是駐鄉(xiāng)審核員充分利用鄉(xiāng)村兩級(jí)干部會(huì)議進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保扶貧政策講解及培訓(xùn)，并結(jié)合鄉(xiāng)村兩級(jí)干部貧困戶走訪對(duì)貧困戶進(jìn)行面對(duì)面的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和醫(yī)保扶貧政策宣傳；三是于今年2月開展以“異地就醫(yī)直接結(jié)算政策深入千萬(wàn)家”為主題的政策宣傳月活動(dòng),并積極參與縣人社局12333全民參保日宣傳活動(dòng)，與老百姓面對(duì)面進(jìn)行醫(yī)保政策和異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算宣傳。四是在全縣各勞保站、各行政村、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各協(xié)議醫(yī)院醒目位置張貼一張“異地就醫(yī)直接結(jié)算”圖冊(cè)，制作“政策宣傳圖冊(cè)”2000份、“宣傳手冊(cè)”2000份。印制表述直白、簡(jiǎn)潔、通俗、易懂的《桂陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)辦理及直接結(jié)算指南》和《健康扶貧“一站式”結(jié)算政策宣傳單》各6萬(wàn)份，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已領(lǐng)取并下發(fā)到各村（社區(qū)），按要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村干部對(duì)全縣貧困戶逐戶發(fā)放并張貼一份健康扶貧“一站式”結(jié)算政策宣傳單，并逐一進(jìn)行宣教。縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或健康扶貧“一站式”結(jié)算窗口等標(biāo)識(shí)72個(gè)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧政策宣傳欄50個(gè)，廣泛宣傳異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和健康扶貧政策，營(yíng)造了濃厚的氛圍。通過(guò)多方式、多渠道、多層次的宣傳，社會(huì)的知曉度高。目前，我縣外出農(nóng)民工、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員、異地長(zhǎng)期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員均納入了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算范圍。

四、存在的問(wèn)題及建議

（一）監(jiān)管難度大，醫(yī)保基金支出逐年增大。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成或超額完成每年核定的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員常常打政策擦邊球，以增加創(chuàng)收為目的，利用醫(yī)保的應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用過(guò)度醫(yī)療（如過(guò)度檢查、延長(zhǎng)住院天數(shù)等），做出了有損參保群眾利益和醫(yī)保基金安全的行為。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和耗材等漲幅過(guò)快，醫(yī)療費(fèi)用增幅過(guò)快，使得醫(yī)保補(bǔ)償政策得不到更好的體現(xiàn)，影響了老百姓補(bǔ)償受益度的提升。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、套餐式檢查、不合理用藥依然屢見不鮮，特別是基層衛(wèi)生院擴(kuò)大住院指針、小病大治、掛床住院依然存在。四是參保人員健康意識(shí)和就醫(yī)需求較前增強(qiáng)，增加了醫(yī)保基金的支出。建議上級(jí)部門牽頭組織縣衛(wèi)計(jì)、縣發(fā)改、縣食品藥品監(jiān)督等部門加大醫(yī)療藥品進(jìn)購(gòu)的渠道監(jiān)管與價(jià)格的控制，降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保資金的支出。

（二）經(jīng)辦人員專業(yè)培訓(xùn)不足。除基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部每年自行組織幾次培訓(xùn)外，經(jīng)辦人員均是靠自學(xué)成才或師帶徒模式，省市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣鄉(xiāng)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員培訓(xùn)嚴(yán)重缺乏。相當(dāng)部分基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員缺乏具備衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理、臨床規(guī)范診療、物價(jià)管理、計(jì)算機(jī)知識(shí)等復(fù)合知識(shí)儲(chǔ)備的專業(yè)人才，對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用精準(zhǔn)識(shí)別與認(rèn)定難度大，基層經(jīng)辦隊(duì)伍能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后所履行責(zé)任。當(dāng)前具體難題是缺乏權(quán)威專業(yè)的不合理醫(yī)療費(fèi)用審核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如，常見疾病入院指征；各檢查項(xiàng)目的檢查指征；各物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)涵（目前比較零散，變動(dòng)比較大）；合理用藥指征等。建議上級(jí)部門牽頭組織相關(guān)部門進(jìn)一步加大醫(yī)保教育培訓(xùn)投入，建立完善定期對(duì)市縣鄉(xiāng)三級(jí)審核業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)機(jī)制，具體包括專業(yè)培訓(xùn)課程和開展三級(jí)聯(lián)動(dòng)審核（工作傳幫帶）。

五、2019年工作計(jì)劃

（一）工作目標(biāo)

1、突出抓重點(diǎn)工作：繼續(xù)抓好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資繳費(fèi)、健康扶貧“一站式”結(jié)算、異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算等工作，并銜接配合稅務(wù)部門做好劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)職能相關(guān)工作，確保2019年籌資目標(biāo)任務(wù)完成96%以上，全面完成省市全面建設(shè)小康社會(huì)和重點(diǎn)民生實(shí)事指標(biāo)任務(wù)。

2、突出抓難點(diǎn)工作：繼續(xù)加大力度抓好基金使用各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保年末基金節(jié)余率達(dá)25%以上。

3、突出抓作風(fēng)建設(shè)：繼續(xù)以貫徹落實(shí)人社部進(jìn)一步加強(qiáng)人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會(huì)議精神為契機(jī)，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)不松懈，力爭(zhēng)再創(chuàng)“文明窗口”單位。

（二）工作措施

1、堅(jiān)持抓健康扶貧與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等醫(yī)保政策和法律法規(guī)宣傳，進(jìn)一步引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保、異地就醫(yī)結(jié)算、貧困人口健康扶貧住院“一站式”結(jié)算，不斷提升協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律意識(shí)。一是把政策宣傳,引導(dǎo)群眾參保貫穿于日常工作全過(guò)程，堅(jiān)持集中宣傳和經(jīng)常性宣傳相結(jié)合，充分發(fā)揮新聞媒體和典型示范作用，多途徑、多形式開展健康扶貧、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等醫(yī)保政策宣傳。特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策變化，相關(guān)業(yè)務(wù)辦理、報(bào)銷政策調(diào)整和參保方式等的宣傳工作。二是加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》《協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)“十不準(zhǔn)”及違法責(zé)任》《協(xié)議零售藥店“九不準(zhǔn)”及違法責(zé)任》《參保人員“八不準(zhǔn)”及違法責(zé)任》、郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)處《關(guān)于印發(fā)郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)處醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”工作方案》的通知等法律法規(guī)，并對(duì)照上述文件規(guī)定，進(jìn)行自查自糾，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。三是充分利用電視媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)、宣傳資料大力宣傳異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，針對(duì)其特點(diǎn)與優(yōu)越性，通過(guò)通俗易懂的方式進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)等全方位的宣傳。四是充分發(fā)揮醫(yī)保主陣地作用，在建檔立卡貧困人口大力開展健康扶貧政策宣傳，提高政策知曉度和群眾滿意度。五是我們將在智慧人社app開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)償查詢功能及開發(fā)手機(jī)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)功能，不但極大方便參保群眾及時(shí)查詢和繳費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保，而且更好地確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的安全。

2、堅(jiān)持抓籌資工作。2019年籌資工作我們繼續(xù)做好如下工作；一是抓宣傳引導(dǎo)，通過(guò)電視廣播、網(wǎng)絡(luò)微信、海報(bào)宣傳資料等多種方式進(jìn)行全方位的宣傳，另外及時(shí)在縣鄉(xiāng)村層層召開籌資動(dòng)員會(huì)議，明確目標(biāo)，壓實(shí)責(zé)任。二是繼續(xù)加強(qiáng)與縣委縣政府的匯報(bào)，爭(zhēng)取縣財(cái)政局與縣人社局大力支持，確保籌資經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。三是繼續(xù)銜接配合稅務(wù)部門做好劃轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)職能相關(guān)工作，確保全面完成2019城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資任務(wù)。

3、堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，維護(hù)好參保群眾根本利益。

我們始終堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)行省市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，堅(jiān)持公平、公正、公開執(zhí)行政策。讓參保群眾公平享受醫(yī)保政策，并做實(shí)做細(xì)精準(zhǔn)扶貧工作，一是我們將繼續(xù)對(duì)建檔立卡貧困人口中符合條件的患者進(jìn)行摸排，做到應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)，確保一個(gè)不漏、一個(gè)不錯(cuò)。二是進(jìn)一步加強(qiáng)各部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，一是通過(guò)相關(guān)職能部門定期或不定期召開協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)健康扶貧“一站式”結(jié)算工作運(yùn)行中出現(xiàn)的難點(diǎn)和問(wèn)題，一起商討，一起出謀劃策，及時(shí)解決。三是加強(qiáng)與省市主管部門匯報(bào)對(duì)接，力爭(zhēng)醫(yī)保扶貧項(xiàng)目考核走在省市前例。

4、堅(jiān)持強(qiáng)化基金監(jiān)管，保障基金安全。一是繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)市、縣、鄉(xiāng)、村協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，重點(diǎn)是抓好協(xié)議零售藥店、民營(yíng)醫(yī)院、協(xié)議村衛(wèi)生室的管理。二是繼續(xù)強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，即由紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)、人社及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心等部門組建的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，開展集中整治群眾反映突出，醫(yī)保部門反映重點(diǎn)線索的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店，抓典型案例進(jìn)行嚴(yán)查嚴(yán)處，切實(shí)維護(hù)參保群眾利益和基金安全。三是充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）紀(jì)委，人大代表、政協(xié)委員對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況的民主監(jiān)督和依法監(jiān)督力度。四是進(jìn)一步加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)作，對(duì)縣外住院大額補(bǔ)償?shù)膶徍丝辈榱Χ取Ｎ迨浅浞职l(fā)揮醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和“互聯(lián)網(wǎng)+”紀(jì)檢監(jiān)督平臺(tái)，認(rèn)真分析上傳數(shù)據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。六是我們利用在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立的人臉識(shí)別系統(tǒng)和移動(dòng)查房系（app手機(jī)查房），實(shí)現(xiàn)即時(shí)審核監(jiān)督，極大發(fā)揮好基金審核效能。七是繼續(xù)加強(qiáng)縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)和廉政教育，通過(guò)交流和派遣學(xué)習(xí)，提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)審核，監(jiān)管能力、財(cái)務(wù)管理、信息管理各方面能力水平。八是我們繼續(xù)對(duì)各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照文件要求嚴(yán)格執(zhí)行住院床日數(shù)控制上限、次均費(fèi)用控制指標(biāo)、門診統(tǒng)籌控制指標(biāo)，達(dá)到總額預(yù)付等醫(yī)保支付目標(biāo)。這些措施不但利于醫(yī)保基金控費(fèi)，更好地維護(hù)了參保群眾的利益。

5、繼續(xù)加強(qiáng)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，一是要求縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口對(duì)外出就醫(yī)的參保群眾及時(shí)做到及時(shí)告知，及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診，落實(shí)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策。二是進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦理流程，通過(guò)電子轉(zhuǎn)診、微信、電話、互聯(lián)網(wǎng)等手段及時(shí)為參保群眾辦理。三是建立異地就醫(yī)直接結(jié)算工作群。加強(qiáng)交流，信息互通，遇到問(wèn)題能及時(shí)解決。

6、堅(jiān)持抓好工作作風(fēng)建設(shè)，著力提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保隊(duì)伍整體素質(zhì)。繼續(xù)以貫徹落實(shí)人社部進(jìn)一步加強(qiáng)人社系統(tǒng)窗口作風(fēng)建設(shè)視頻會(huì)議精神為契機(jī)，緊抓干部職工作風(fēng)建設(shè)，全面提升干部職工工作作風(fēng)和整體素質(zhì)，爭(zhēng)創(chuàng)“文明窗口”單位。