2020年上半年度城鄉居民醫保基金運行情況及全年基金運行風險預警

我縣城鄉醫保工作在縣委、縣政府的正確領導下，在上級各部門的指導下，較好的完成了籌資及半年基金管理工作。半年來通過推進醫保基金監管制度建設，加強了對定點醫療機構服務和基金使用的監管，采取協議管理較好的保證了參保群眾受益率。但各級醫療費用快速增長，基金支出明顯高于去年，基金處于高風險運行。為及時總結經驗，保證今年城鄉醫保基金更科學、高效的管理，現將我縣城鄉居民醫保基金運行情況報告如下：

一、2018年我縣城鄉居民醫保籌資情況

（一）城鄉居民參保情況。

截止6月底我縣城鄉居民參保人數為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。

2018年我縣城鄉居民醫保參保人數預計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經政府招標確定交由人財保險公司經辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉居民醫保基金統一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉居民醫保基金實際可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數據對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉鎮衛生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫療機構3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人，住院補償23277人次，其中：鄉鎮衛生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫院住院11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫療機構2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數據可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉鎮衛生院住院增加了2777人次；縣級醫院住院增加了6078人次；市級醫院住院增加1147人次；省級及省外醫院住院增加了1169人次。市級以上醫院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數據可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情況

2018年上半年城鄉醫保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉鎮衛生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉醫保基金支出資金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉鎮衛生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫院住院基金支出4105.29萬元；市級醫院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數據可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉鎮衛生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。

由上述數據可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫院增長幅度均較高，其中鄉級衛生院、縣級及市級醫院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據基金支出額度，縣級醫院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫院住院次均費用5904.83元/人，市級醫院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫院住院次均費用5300.86元/人，市級醫院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數據可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉鎮衛生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數據可以得出結論：2018年各級醫療機構上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉鎮、縣級、省級以上醫院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫院開展了免費白內障手術，導致就診人數（817人次）大幅增加，拉低了市級醫院住院次均費用。

4、政策調整情況1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統籌制度，個人門診統籌余額不能結余到下一年使用，導致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統籌預算數，對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉居民醫保基金支出與2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫院；內因：一是醫改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫院藥占比控制導致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫療機構特別是醫生主動控費意識不強。醫療機構追求醫院更好發展，醫務人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫療費用上漲，沒有更有效的醫改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環境下希望有關部門能高度重視醫保基金超額運行的巨大風險；四是城鄉醫保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導致醫保控費政策銜接不到位，醫保政策管理方面應該出臺有效措施加大控制醫療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預測

根據2017年同期基金支出數據和年終支出數據，結合2018年上半年數據可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強政策宣傳，要求各醫療機構嚴格執行醫保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導建檔立卡貧困戶患者就醫，防止醫療資源重復浪費。

2、加強對住院基金支出的監管力度，重點對掛床住院、門診患者轉住院的檢查力度，減輕違規住院對住院人次增長過大的壓力。重點打擊借證就醫、小病大治等違法行為。

3、繼續做好次均費用控制工作，尤其是縣鄉醫院次均費用，加大監管與審核力度，確保2018年醫保基金安全運行。