第一篇：多地醫(yī)保基金面臨穿底風險

多地醫(yī)保基金面臨穿底風險

2014-12-02 22:18瀏覽數(shù):19次

經(jīng)濟參考報

記者近日在北京、天津、遼寧等地調(diào)研了解到，在推進公立醫(yī)院改革的浪潮中被寄予厚望的醫(yī)保制度，由于相關(guān)體制機制尚未完善，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的改革未能協(xié)同推進，導(dǎo)致醫(yī)保本應(yīng)在促進分級診療、控制醫(yī)療費用、防止過度醫(yī)療等方面的作用未能得到有效發(fā)揮，醫(yī)保的制度紅利遠未被充分釋放。

醫(yī)保基金結(jié)余嚴重不平衡，部分地區(qū)面臨透支風險

上世紀90年代末至今，我國先后在全國范圍內(nèi)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度(簡稱城居保)，基本建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的醫(yī)療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫(yī)療保障水平獲得歷史性的改善，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。

但由于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的改革沒有實現(xiàn)“并駕齊驅(qū)”、協(xié)同推進，單兵推進的醫(yī)保改革也因此暴露出種種問題。其中最迫切需要解決的，就是醫(yī)保基金結(jié)余嚴重不平衡，部分地區(qū)醫(yī)保基金面臨較大的“穿底”風險。

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金(含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城居保基金)累計結(jié)余達到7644.5億元。輿論普遍質(zhì)疑，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解，醫(yī)保報銷比例偏低，患者看病負擔依然沉重的現(xiàn)實背景下，為何醫(yī)保基金依然大量結(jié)余，并進一步質(zhì)疑有關(guān)部門的管理水平滯后，要求提高醫(yī)保報銷比例。

然而，不為公眾所知的是，在全國形勢“一片大好”的同時，許多地區(qū)醫(yī)保基金的日子并不好過，甚至面臨醫(yī)保基金“穿底”的風險。

天津市人社局副局長于瑞均介紹，2013年天津市醫(yī)保基金收入159億元，同比增加15.5%;支出159億元，同比增加20%。“2014年，我們醫(yī)保基金的預(yù)算是195億元，同比增加22.6%;但預(yù)計支出的增長速度更快。人社部提出，醫(yī)保基金結(jié)余要夠支付6個月的量才比較安全，但我們現(xiàn)在的結(jié)余水平不到2個月。”于瑞均說。

天津的情況并非個例。記者調(diào)研了解到，2012年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保基金當期結(jié)余僅3.6億元，結(jié)余率為4.8%;湖北省仙桃市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年的當期結(jié)余率為5.3%;吉林省2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當期幾乎沒有結(jié)余。

“我們的醫(yī)保基金連年負增長，前年赤字是3700萬元，去年赤字是7000萬元，今年赤字預(yù)計過億，現(xiàn)在都是靠醫(yī)保成立之初時那點?家底?過日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現(xiàn)風險，市級財政根本不具備兜底能力，三四年后恐怕要出大問題。”一位東北某地級市人社局副局長說。

記者了解到，各地醫(yī)保基金結(jié)余不平衡的主要原因，是各地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)的較大差異。人社部醫(yī)保司一位領(lǐng)導(dǎo)透露，醫(yī)保基金結(jié)余較多的，主要是東部沿海發(fā)達地區(qū)，這些地區(qū)居民收入較高，繳費基數(shù)和比例也普遍較高，加之外來青壯年勞動力多，花錢治病的少，醫(yī)保基金自然用不完。廣東省醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示，2012年廣東基本醫(yī)療保險收入765.63億元，支出550.24億元，當期結(jié)余215.39億元，當期結(jié)余率為28.1%。專家介紹，在廣東部分地市，基金累計結(jié)余達18個月。

與廣東等沿海地區(qū)相比，天津、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高，醫(yī)保基金壓力大。據(jù)天津市人社局醫(yī)保處處長金呂平介紹，天津城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中，在職職工數(shù)量不足離退休職工數(shù)量的兩倍，而隨著老齡化社會的到來，這一比例還會進一步縮小。“老齡人口比例逐年提高至少導(dǎo)致兩方面的變化，一是繳納醫(yī)保的人口在減少，二是看病花錢的人在增加。這兩方面都給醫(yī)保基金帶來沉重的壓力，未來我們的負擔會更為沉重。”金呂平說。

分級診療杠桿作用不理想，患者蜂擁三級醫(yī)院

記者調(diào)研了解到，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調(diào)節(jié)杠桿，鼓勵患者在基層看小病，實現(xiàn)分級診療。例如，沈陽市醫(yī)保患者，在市屬醫(yī)院住院的起付標準是700元，患者自付比例30%;省屬醫(yī)院起付標準是1200元，患者自付比例為40%。

但是，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院，目前在沈陽市，各大省屬、三甲醫(yī)院人滿為患，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了，這種強烈的反差并非沈陽獨有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人們對基層醫(yī)療機構(gòu)的水平不信任，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的。”于瑞均說。

采訪中，很多患者反映，基層醫(yī)療水平太低，如果不提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，不到萬不得已，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢。

有專家表示，在當前的醫(yī)療水平下，如果進一步拉大不同層級診療機構(gòu)的報銷比例差距，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔。“如果不徹底解決提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平問題，單純依靠醫(yī)保支付比例，分級診療的目標很難實現(xiàn)。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說。

總額預(yù)付遭遇大病虧空，醫(yī)院抱怨患者不滿

為了控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，人社部、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(簡稱《意見》)。根據(jù)《意見》，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上，向當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費用，并按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。

“從理論上說，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用。”北京一家三甲醫(yī)院負責人說，“但在實踐操作中，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制。”

調(diào)研中，多地多家醫(yī)院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿。他們普遍認為，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”，往往會罔顧患者的實際情況，導(dǎo)致診療支出超過醫(yī)保預(yù)付費用，造成醫(yī)院虧損。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后，當?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術(shù)按照8400元/例的標準進行報銷。“但事實上，不少心腦血管手術(shù)花費動輒上萬元，我們介入科還會更高一些，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫(yī)院承擔，醫(yī)院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多。”

據(jù)介紹，2013年底，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象。“這種現(xiàn)象，很容易造成醫(yī)患矛盾，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時就診，還會帶來不可想象的嚴重后果，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。”上述北京三甲醫(yī)院負責人說，“在總額控制制度下，原先的?過度醫(yī)療?可能變?yōu)?醫(yī)療不足?，這更加需要警惕。”

一位人社系統(tǒng)干部表示，推行醫(yī)保總額控制制度后，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品，進一步加劇了患者的診療負擔。

第二篇：基于醫(yī)保基金拒付風險預(yù)控管理

基于醫(yī)保基金拒付風險預(yù)控管理

摘要： “以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”是現(xiàn)階段我國醫(yī)保最為基本的支付原則。但是，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障水平仍較低，費用報銷問題一直是醫(yī)保患者以及醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)院三者共同關(guān)注的話題。而在此過程中，為了使醫(yī)保基金能夠更加安全平穩(wěn)地運行，醫(yī)保管理機構(gòu)也相應(yīng)地做出了一定的改進措施，從而使基本醫(yī)療得到保障時，也同時降低了相應(yīng)基金的支出成本。與此同時，醫(yī)院間為了使自身得到更快地進行發(fā)展，也采取的一定的措施最大化地將醫(yī)保拒付的現(xiàn)象降低。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 預(yù)控管理 拒付風險

現(xiàn)階段實施的醫(yī)保管理機構(gòu)常態(tài)化管理措施之一就是醫(yī)保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫(yī)療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現(xiàn)流失，其原因就是定點醫(yī)院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫(yī)保病歷質(zhì)量存在一定缺陷致使不合理收費現(xiàn)象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫(yī)院實施預(yù)防管控醫(yī)保基金拒付問題具有一定必要性。

1、加強組織機構(gòu)以及拒付風險預(yù)控機制

1.1對機構(gòu)設(shè)置和功能的分析

可采取成立醫(yī)保拒付風險預(yù)控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設(shè)立主管院長以及職能科室。以相應(yīng)的醫(yī)保政策作為依據(jù)，與醫(yī)院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫(yī)院的診療情況以及醫(yī)療服務(wù)水平進行有效監(jiān)督;此外，還需有效評估基金運營環(huán)節(jié)以及風險，對拒付現(xiàn)象進行有效的管控;制定相應(yīng)的風險應(yīng)對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。

1.2對拒付風險的預(yù)警以及通報進行分析

成立風險預(yù)控管理委員會，并適時的舉辦醫(yī)保工作會議，主要討論臨床科室醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量問題以及醫(yī)保管理指標的完成情況，對綜合實際對現(xiàn)階段的醫(yī)保風險管理情況進行匯總分析，將現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)中存在的隱患進行辨別，從而制定預(yù)防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應(yīng)對準備，對風險進行有效控制以及規(guī)避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫(yī)保管理質(zhì)量[3]。

2、對拒付風險原因的分析

2.1對違規(guī)費用的分析

對于定點醫(yī)院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復(fù)性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病卻按照醫(yī)保的標準辦理等多項違規(guī)行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內(nèi)容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。

2.2對超定額費用的分析

現(xiàn)階段的定點醫(yī)院中，對于醫(yī)療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增加，最為普遍的現(xiàn)象就是人均統(tǒng)籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應(yīng)用上加強控制，以使醫(yī)療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

現(xiàn)階段的醫(yī)保結(jié)算體系中，有三種形式，分別為定額結(jié)算、項目結(jié)算以及單病種付費方式。其中，在醫(yī)保拒付中最為突出的問題就是定額超標現(xiàn)象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫(yī)院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

2.3對用藥超標現(xiàn)象的分析

醫(yī)保政策具有相關(guān)的規(guī)定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現(xiàn)階段醫(yī)院中，在醫(yī)生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄;此外，因門診病人過多，導(dǎo)致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統(tǒng)計;醫(yī)務(wù)服務(wù)人員對于醫(yī)保的政策也不是很了解;醫(yī)保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現(xiàn)多開藥的違規(guī)現(xiàn)象。此外，在患者住院期間，多使用輔助性藥品，違背了醫(yī)保的規(guī)定[5]。

2.4未有效實施之前同意制度

醫(yī)保制度中，有相關(guān)規(guī)定說明，在患者應(yīng)用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權(quán)力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現(xiàn)象，在醫(yī)院中也曾有案例發(fā)生。

3、對拒付風險進行有效干預(yù)的分析

3.1對拒付風險教育的分析

對醫(yī)務(wù)人員做好拒付風險的相關(guān)培訓(xùn)，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統(tǒng)的學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應(yīng)深入的學(xué)習(xí)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》中與醫(yī)療損害相關(guān)的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.2對拒付風險質(zhì)控的分析

完善責任制度。在醫(yī)院中，需詳細的制定醫(yī)保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫(yī)保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統(tǒng)籌費用上加強監(jiān)控，從根源上遏制醫(yī)院的不合理收費，使宏觀調(diào)控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢。

抓住重點。在醫(yī)院中，還需對主要干預(yù)的項目加強關(guān)注力度，實施有效的質(zhì)量控制措施，避免出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付風險的發(fā)生率增大。以達到使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高的目的。與此同時，還需對監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進行有效的總結(jié)分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。

充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現(xiàn)。

對醫(yī)院的規(guī)章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統(tǒng)計以及處理全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，以使科室在調(diào)控管理上更據(jù)可靠性。此外，醫(yī)院還需每半年統(tǒng)計分析臨床科室各項指標有無超標的現(xiàn)象，并上報院部，醫(yī)保管理機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院每年各項指標完成情況，兌付保證金。

4、對醫(yī)保基金拒付風險預(yù)防措施

4.1加強政策培訓(xùn)

現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未統(tǒng)籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫(yī)療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫(yī)改的實踐中，做好政策的培訓(xùn)是真的基礎(chǔ)所在，同時也能夠達到使醫(yī)務(wù)人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關(guān)政策為前提，提高對參保患者的服務(wù)質(zhì)量。

4.2加強風險防控

在醫(yī)院管理制度的運行中，需要有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結(jié)，以達到使醫(yī)務(wù)人員對風險辨識能力提高的目的，對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行有效的規(guī)范，避免拒付風險現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而使醫(yī)保管理質(zhì)量得到有效的提升。

4.3加強質(zhì)量管理制度

醫(yī)院的職責就是為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)并對醫(yī)療費用進行有效的控制，但是，在醫(yī)療服務(wù)基金的使用上，醫(yī)院就應(yīng)該從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督，使醫(yī)療質(zhì)量得以提高。此外，還需對質(zhì)量控制環(huán)境加強重視力度，對不合理的治療應(yīng)堅決杜絕，創(chuàng)新臨床路徑，使患者的平均住院天數(shù)得以減少，并使醫(yī)院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫(yī)院總體經(jīng)營管理水平得到提高的目的。

5、結(jié)語

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度已經(jīng)有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫(yī)院加強內(nèi)部管理制度，并組織相關(guān)人員進行醫(yī)保政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫(yī)院的違規(guī)操作現(xiàn)象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫(yī)保制度得到更好的實施。

>參考文獻：

[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫(yī)院地方醫(yī)保基金使用監(jiān)管指標集的研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，06(12).[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫(yī)保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫(yī)保基金為例[J].工業(yè)工程與管理，2014，19(2).[3] 沈世勇，李全倫.論醫(yī)保基金收支中的承諾兌現(xiàn)――基于制度可持續(xù)的視角[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討，2014，(1).[4] 劉國剛，鄭二維，曲松濤等.構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金控制模型的實踐研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，(7).[5] 宋海洋，董新宇.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金的使用與管理[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(11).(三)內(nèi)部控制管理制度方面存在的問題

1、缺乏健全有效的內(nèi)部控制管理制度。在我國，內(nèi)部控制制度的缺失是我國90%事業(yè)單位面臨的問題，甚至有些單位的內(nèi)部控制方面的法律法規(guī)都沒有建立。即使建立了內(nèi)部控制制度的事業(yè)單位一般也都是照搬有關(guān)部門制定的規(guī)章制度，而這些制度往往是普遍適用于大多數(shù)事業(yè)單位的，缺乏具體的針對性，應(yīng)用到具體的單位后實用性非常低，也就無法真正有效地實行內(nèi)部控制。

2、國庫集中支付在事業(yè)單位內(nèi)控中未普及。事業(yè)單位的基本支出預(yù)算指標財政往往在年初一次性下達，項目指標根據(jù)項目實施情況分月下或一次性下達，下達指標后用款的預(yù)算單位要分月、分次地將用款計劃上報，經(jīng)財政批復(fù)后用款單位就可以按計劃使用了，就是在這一環(huán)節(jié)，用款單位因為沒有相應(yīng)的內(nèi)控制度管理，導(dǎo)致事業(yè)單位可能不按照計劃使用資金，違規(guī)使用資金，甚至造成項目資金被挪用擠占及改變用途等違反資金財務(wù)管理制度的行為。

3、內(nèi)控的評價、監(jiān)督缺失。事業(yè)單位內(nèi)控制度沒有統(tǒng)一規(guī)范的法律條文，法律的缺失使得監(jiān)督、控制方面無理可依，沒有可參照的條文，監(jiān)督和檢查浮于表面，走過場，內(nèi)控制度是一個涉及單位很多方面的系統(tǒng)工程，需要單位各方面地配合及協(xié)調(diào)，但現(xiàn)實生活中在決策方面掌握主動權(quán)的往往是領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)單位缺少相關(guān)的法律法規(guī)對管理層和決策層去制約他們的行為。

(四)事業(yè)單位在財務(wù)核算方面存在的問題

事業(yè)單位會計信息處理等方面的調(diào)整伴隨著國庫集中支付業(yè)務(wù)處理模式調(diào)整應(yīng)運而生。具體體現(xiàn)在會計科目的變化及賬務(wù)處理方面的變化。

1、預(yù)算單位零余額賬戶的使用和管理不規(guī)范。預(yù)算單位在國庫集中支付制度實行后，零余額賬戶逐步取代了原有的銀行賬戶，但是這樣一來，很多事業(yè)單位對于零余額賬戶不能規(guī)范地進行管理與使用，在進行核算時、在支出過程中存在著向單位原保留銀行賬戶轉(zhuǎn)款、現(xiàn)金提取保管等問題。雖然事業(yè)單位的零余額賬戶可以用于提取現(xiàn)金，但是又缺乏相應(yīng)的管理機制，例如它沒有對現(xiàn)金提取的頻率和提取數(shù)額進行詳細的規(guī)定，這就使得資金的流出這一方面可能會存在很大的隱患。并且財政部門無法監(jiān)督流出的財政性資金的使用情況，同時對于提現(xiàn)支取的業(yè)務(wù)本身是否合理，財政部門也沒有確切的辦法進行核實，這就需要制度方面的更加完善。

2、事業(yè)單位零余額賬戶不能全面地反映事業(yè)單位的收支狀況。雖然財政直接支付方式較之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款賬戶、收款人的真實性，預(yù)算單位是否存在虛假套取財政資金等這些行為我們都無從查證，付款業(yè)務(wù)的存在就很難核實了。

對于國庫集中支付制度，在實際中只針對預(yù)算內(nèi)資金的收付進行了管理，而對預(yù)算外資金卻沒有較為嚴格的要求，這使得預(yù)算資金以外的一部分資金存在著監(jiān)管方面的漏洞，這在一定程度上違背了國庫集中收付制度的初衷。

3、年終預(yù)算結(jié)余會計核算存在的問題。財政部在2013年7月18日發(fā)布了《關(guān)于加強地方預(yù)算執(zhí)行管理激活財政存量資金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具體工作時間表和實施方案，并且需要采取切實有效的措施，來確保相比于2012年，2013年底年終結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金規(guī)模有較大幅度降低。為貫徹落實《通知》中提到的要求，各地財政于2013年底將全部預(yù)算單位當年的直接支付實際支出數(shù)差額的用款額度與直接支付預(yù)算指標數(shù)注銷，將單位的授權(quán)支付零余額賬戶用款計劃結(jié)余額度全部注銷，這樣做雖然使得當年收入數(shù)與預(yù)算數(shù)一致，這在一定程度上起到了壓縮和清理財政結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的作用，與此同時實現(xiàn)了2013年底年終結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金規(guī)模比2012年有較大幅度降低的目標，但也出現(xiàn)了一些問題，比如有些單位的項目當年未完工，未開發(fā)票列支而是形成預(yù)付賬款，因年底注銷額度，導(dǎo)致未完工項目不能正常進行，因為項目款要重新申請審批走流程，必然影響項目建設(shè)進度。再比如預(yù)算單位支出已按工程項目款或設(shè)備款發(fā)票數(shù)全額入賬，而暫扣的工程質(zhì)保金或設(shè)備質(zhì)保金等形成的其他應(yīng)付款因未付完留在零余額賬戶上，因年底零余額賬戶用款額度被注銷，而不能確認收入，造成當年支出數(shù)大于收入數(shù)，如果項目在沒有上年結(jié)余的情況下則出現(xiàn)負結(jié)余，這樣年終決算報表是不能通過的，因此預(yù)算單位只能訂正記賬憑證，采取減少當年支出的辦法填列報表。

(五)事業(yè)單位年終決算報表暴露出的問題

事業(yè)單位的決算是對一預(yù)算的最終考察，是對年初預(yù)算的主要檢驗，決算環(huán)節(jié)如果把握不好也是有很多問題存在的。它是企業(yè)狀況的綜合反映，這一部分是政府部門的重要參考，也是執(zhí)行預(yù)算的基本參照，更加可以為下一提供參照，事業(yè)單位在年終決算時暴露出的問題如下。

1、決算收支未能涵蓋全部收支。新政策下的決算未能全面涵蓋所有的收支部分，還存在體系政策方面的漏洞。但可以看到的是國庫集中支付改革會不斷推進，并且大部分單位能夠系統(tǒng)地將財政性資金納入決算，但是還是有個別預(yù)算單位未能將原實有資金賬戶的資金反映出來。還有的單位對上級部門撥入的專項收入跟蹤不明確，其收支均沒有在決算報表中體現(xiàn);還有的事業(yè)單位還存在“以撥做支”現(xiàn)象，結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余不實。

2、會計核算不規(guī)范。有些事業(yè)單位沒有按照相關(guān)規(guī)定設(shè)置相應(yīng)的明細賬目，使得明細賬目不規(guī)范，甚至出現(xiàn)錯誤。項目支出存在打包核算現(xiàn)象，填列決算時拆分較隨意或大部分支出記入“其他支出”;部分“三公”經(jīng)費科目，如“公務(wù)接待費”部分費用計入會議費或其他科目，人員經(jīng)費和對個人家庭補助支出也存在串報現(xiàn)象，單位實際支出與最終的決算列報出入較大。此外，表報上的賬務(wù)和實際的生產(chǎn)支出未能一一實時地對照起來，使得財務(wù)管理和資產(chǎn)管理聯(lián)合不緊密，出現(xiàn)脫軌現(xiàn)象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞對資本性支出和費用性支出不區(qū)分，會造成將購置固定資產(chǎn)支出列入商品和服務(wù)支出，造成成本核算不準確。

3、預(yù)決算對比差異較大。收入方面，除財政性資金之外的單位自行組織的收入，包括非本級財政撥款，未納入年初預(yù)算管理或反映不全，決算數(shù)遠大于預(yù)算數(shù);擠占經(jīng)費的情況時有發(fā)生，比如人員經(jīng)費和對個人家庭補助支出就經(jīng)常能夠引起人們的爭議。項目資金也存在隨意調(diào)劑使用現(xiàn)象，在編制決算時，為了滿足審核通過，按預(yù)算數(shù)填報決算。事業(yè)單位年終決算報表中決算數(shù)與預(yù)算數(shù)差異較大，但目前的部門決算報表軟件沒有預(yù)決算數(shù)對比分析的功能，對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果沒有嚴格的評價跟蹤，沒有形成相應(yīng)的制衡體系，導(dǎo)致預(yù)算與實際脫節(jié)。

第三篇：2020年上半城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況及全年基金運行風險預(yù)警

2020年上半城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況及全年基金運行風險預(yù)警

我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級各部門的指導(dǎo)下，較好的完成了籌資及半年基金管理工作。半年來通過推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)，加強了對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和基金使用的監(jiān)管，采取協(xié)議管理較好的保證了參保群眾受益率。但各級醫(yī)療費用快速增長，基金支出明顯高于去年，基金處于高風險運行。為及時總結(jié)經(jīng)驗，保證今年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金更科學(xué)、高效的管理，現(xiàn)將我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況報告如下：

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況

（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。

截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。

2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經(jīng)政府招標確定交由人財保險公司經(jīng)辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實際可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人，住院補償23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫(yī)院住院11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級醫(yī)院住院增加了6078人次；市級醫(yī)院住院增加1147人次；省級及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫(yī)院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫(yī)院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫(yī)院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫(yī)院住院基金支出4105.29萬元；市級醫(yī)院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫(yī)院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫(yī)院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫(yī)院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫(yī)院增長幅度均較高，其中鄉(xiāng)級衛(wèi)生院、縣級及市級醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5904.83元/人，市級醫(yī)院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫(yī)院住院次均費用5300.86元/人，市級醫(yī)院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫(yī)院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫(yī)院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫(yī)院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫(yī)院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級醫(yī)療機構(gòu)上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、省級以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開展了免費白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級醫(yī)院住院次均費用。

4、政策調(diào)整情況1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統(tǒng)籌制度，個人門診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出與2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫(yī)療機構(gòu)特別是醫(yī)生主動控費意識不強。醫(yī)療機構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫(yī)療費用上漲，沒有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門能高度重視醫(yī)保基金超額運行的巨大風險；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)保控費政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺有效措施加大控制醫(yī)療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預(yù)測

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強政策宣傳，要求各醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費。

2、加強對住院基金支出的監(jiān)管力度，重點對掛床住院、門診患者轉(zhuǎn)住院的檢查力度，減輕違規(guī)住院對住院人次增長過大的壓力。重點打擊借證就醫(yī)、小病大治等違法行為。

3、繼續(xù)做好次均費用控制工作，尤其是縣鄉(xiāng)醫(yī)院次均費用，加大監(jiān)管與審核力度，確保2018年醫(yī)保基金安全運行。

第四篇：時事熱點：多地將提高醫(yī)保籌資標準 需防超支風險

中公教育。給人改變未來的力量

時事熱點：多地將提高醫(yī)保籌資標準 需防超支風險

據(jù)記者初步統(tǒng)計，今年以來已有多地表示將上調(diào)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合籌資標準。專家表示，不斷增加的醫(yī)保基金支出正對醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”的運行原則造成壓力，甚至在一些地區(qū)造成超支風險。

安徽省新農(nóng)合醫(yī)療籌資和財政補助標準已經(jīng)連續(xù)五年“提標”，新農(nóng)合籌資標準從2008年的100元/人提高至2014年的390元/人，其中財政補助標準從2008年的80元/人提高至320元/人。山東省人社廳近日也表示，各級政府不斷增加對居民參保繳費的補助，2014年補助標準提高到每人320元。

天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政府補助標準今年將由每年每人420元提高到520元，每人增加補助100元；個人參保繳費標準每年每人增加10元。北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標準將由去年的人均680元提高至今年的人均1000元。

國務(wù)院醫(yī)改辦政策組負責人傅衛(wèi)在接受記者采訪時表示，從深化醫(yī)改以來，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)加快推進，醫(yī)保保障水平也在不斷提高，各級政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準從2008年的人均80元提高到了2013年的280元。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，隨著財政補助的提高，參保人員的繳費水平也將相應(yīng)增加。

根據(jù)相關(guān)文件，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費應(yīng)隨總籌資水平作相應(yīng)調(diào)整，個人繳費應(yīng)占人均總籌資20%左右。然而值得注意的是，在實際操作中，上述提高籌資標準的地區(qū)今年多數(shù)未對個人繳費進行調(diào)整。

對此，中央財經(jīng)大學(xué)教授褚福靈在接受記者采訪時表示，目前各地正研究建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政補助和個人繳費科學(xué)合理、協(xié)同增長的機制，強化個人繳費義務(wù)。這意味著，從2015年起醫(yī)保個人繳費標準或作調(diào)整。

此外，隨著未來醫(yī)保籌資水平的提高，基本醫(yī)保的保障水平也將進一步提升。傅衛(wèi)表示，中公教育。給人改變未來的力量

到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院報銷比例將達到75%左右，門診統(tǒng)籌也將覆蓋所有的地區(qū)，相應(yīng)的支付比例會提高到50%以上。

隨著保障水平提升，有專家擔心，不斷增加的醫(yī)保基金支出正對醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”的運行原則形成壓力，甚至在一些地區(qū)造成超支風險。

國務(wù)院近日發(fā)文要求，在今年6月底前各省要全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。大病醫(yī)保的資金來源于現(xiàn)有醫(yī)保基金的結(jié)余，即從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險的方式，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

財經(jīng)評論員余豐慧認為，如果提高大病保險保障水平，擴大報銷種類，提高報銷比例，而只在醫(yī)保基金結(jié)余的存量上要資金來源，很快將造成兩個方面的問題：一是可能影響到醫(yī)保的資金支付，二是結(jié)余資金遠遠不夠。

第五篇：多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)保基金難題

多措并舉破解民營醫(yī)院套取醫(yī)保基金難題

近日，安徽省蚌埠市五河縣紀委監(jiān)察局對群眾來信反映縣醫(yī)保中心主任王某工作失職致使民營醫(yī)院違規(guī)報銷醫(yī)保金的問題進行了調(diào)查。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，五河縣民營醫(yī)院之一的康復(fù)醫(yī)院在2013以虛假住院、偽造病歷、虛增藥品及診療項目數(shù)量等方式違規(guī)套取國家醫(yī)保基金26萬元。據(jù)悉，這是五河縣首例套取醫(yī)保金的案件，目前本案正在進一步審理中。

案件背景

醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工基本醫(yī)療,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定,向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。其設(shè)立目的是為了讓職工享受到醫(yī)療保障的福利,它主要是解決百姓看病難、看病貴的問題。

對于醫(yī)保患者來說，住院要通過一系列規(guī)范的程序：持醫(yī)保卡辦理入院手續(xù)、交納門檻費及押金、出院結(jié)賬等等。然而，有的民營醫(yī)院卻存在借用親戚朋友醫(yī)保卡、身份證編造虛假住院資料騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。醫(yī)院虛構(gòu)病人住院病歷，同時產(chǎn)生大量虛假的醫(yī)療費用，以此套取國家醫(yī)保基金。據(jù)虛假病歷顯示，“病人”每天都在接受住院治療，就診清單和病情檢查報告等手續(xù)一應(yīng)俱全。盡管是虛構(gòu)的病人和虛假的用藥治療，但在錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后，真金白銀的醫(yī)保基金就源源不斷地流入醫(yī)院賬戶。僅去年一年，康復(fù)醫(yī)院就涉嫌偽造虛假住院55人次，騙取醫(yī)保基金26.2萬元。騙取的醫(yī)保基金部分成為了醫(yī)院的“純利潤”。而這一切若僅從住院報賬的清單上看，合規(guī)合矩，毫無破綻。

民營醫(yī)院作為對公立醫(yī)院的有效補充，大大緩解了公共醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的壓力。鼓勵和引導(dǎo)社會資本興建民營醫(yī)院是大勢所趨，但是，當醫(yī)療市場向民營醫(yī)院敞開大門的時候，有些民營醫(yī)院卻對醫(yī)保基金這塊“肥肉”虎視眈眈。如何確保醫(yī)保基金落到實處，不讓百姓的“救命錢”被個別不法醫(yī)保定點機構(gòu)套用，已成為紀檢、審計、衛(wèi)生、人社、市場監(jiān)管等部門的工作重點之一。

準入環(huán)節(jié)嚴核查

五河縣醫(yī)保中心作為縣人社局下屬事業(yè)單位，沒有經(jīng)過全面嚴格的審查就與康復(fù)醫(yī)院等八家醫(yī)院簽訂了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，致使康復(fù)醫(yī)院獲得了套用國家醫(yī)保基金的機會和空間。人社部門要嚴格執(zhí)行醫(yī)保定點準入審批標準，對申請醫(yī)院的資質(zhì)進行全面、細致、嚴格審核，并將核查結(jié)果向全社會公開，同時設(shè)立舉報網(wǎng)站及電話，接受群眾監(jiān)督，對群眾舉報并核實確有違法亂紀行為的醫(yī)院施行一票否決制，取消并不得再申請醫(yī)保定點。

就醫(yī)環(huán)節(jié)勤督查

紀檢、衛(wèi)生、人社等部門應(yīng)嚴格落實《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算管理實施細則》有關(guān)規(guī)定，組織成立巡查組，建立健全督查機制，形成監(jiān)管監(jiān)督日常化。要對民營醫(yī)院進行定點監(jiān)督，跟蹤核查住院醫(yī)保病人情況。對于醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)顯示住院病人不在院的情況，要嚴查深究，一旦發(fā)現(xiàn)有作假騙取醫(yī)保金的現(xiàn)象，立即取消其醫(yī)保定點資格，并追究其法律責任。

審計環(huán)節(jié)巧抽查

醫(yī)院借用親戚朋友的醫(yī)保卡辦理虛假診療套取國家醫(yī)保基金，手段隱蔽，串供容易，致使案件進展艱難。如何能從千絲萬縷的線索中找到“突破之匙”，曾困擾了辦案人員很久。通過借鑒審計同行的專業(yè)辦法，案件頓時豁然開朗。

辦案人員以藥品為突破口，對比藥品進貨量與醫(yī)保結(jié)算量的差異，可以初步判定醫(yī)院虛假用藥、串換藥品騙取醫(yī)保基金的規(guī)模。虛假診療由于沒有實物證據(jù)難以查實取證，而藥品則不然。虛假用藥形成的醫(yī)保結(jié)算藥品數(shù)量與醫(yī)院進貨的實物量之間必然存在不平衡關(guān)系。審計部門可以從藥品采購的原始單據(jù)入手，對比醫(yī)保結(jié)算藥品數(shù)據(jù)，抽取鎖定幾種藥品深入追查。同時，衛(wèi)生、人社、市場監(jiān)管等部門應(yīng)形成合力，嚴查藥品制造方、藥店及醫(yī)院的藥品出入情況，拒絕采購和回收不明來歷的藥品，使得藥品流通公開透明，堵住醫(yī)院銷毀套取醫(yī)保金證據(jù)的后門。

制度環(huán)節(jié)多審查

破解民營醫(yī)院套取醫(yī)保基金難題，制度是保障。政府應(yīng)加快社會保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，既要建立參保人誠信監(jiān)控體系，也要健全定點醫(yī)療機構(gòu)污點檔案，只要發(fā)現(xiàn)套取和騙取醫(yī)保基金的行為，立刻列入黑名單，作為一生的誠信污點。對涉嫌作假騙取醫(yī)保金的定點醫(yī)院，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即取消其醫(yī)保定點機構(gòu)資格，并處以罰金，以增加套取和騙取醫(yī)保金的違法成本；對涉案醫(yī)生，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究其刑事責任。促進醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，使得醫(yī)院無法與患者聯(lián)手騙保牟利，從根本環(huán)節(jié)杜絕套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。