第一篇：放療中心醫療質量自查自糾措施

放療中心醫療質量自查自糾措施

放療中心現平均每天有近六十位患者進行各種不同的放射治療，技術人員每天要進行近300個不同射野的擺位及治療，在如此繁重的工作中難免會有一些操作中的失誤。為保證日常工作的嚴謹及有序現制各項措施如下

1、進一步提高醫務人員的業務素質：認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務

2、全面提高業務水平：為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每月定期組織業務學習，定期組織考核。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、各種放射治療設備基本性能及參數打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作中熟練掌握各種不同放射治療方法的理論及操作，3、建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程，強化醫務人員的責任心： 首先實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。在放射治療計劃制定中嚴格掌握各種不同病種、不同治療方法的適應癥及禁忌癥，對每一例病例的計劃制定均做到精益求精、力爭做到盡善盡美。在執行治療計劃中，首次治療時必須做到主治醫生、物理師、技師三方在場，以保證計劃正確及順利的執行。在每一位病人的治療過程中盡量做到每周兩次的計劃驗證。其次強烈的責任

心是保證醫療質量的保障，每月定期組織全體醫務人員通過學習具體案例的形式來增強全體醫務人員的責任感。

全科醫務人員在工作中以處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神為己任。牢固樹立全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。讓每個患者感受到在我科就象到了自己的家一樣，不但能夠看到現代醫學的發達，更能夠切實感受到現代醫院的文明之風。

第二篇：醫療質量自查自糾工作總結

醫療質量自查自糾工作總結

根據醫院相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量、醫療安全大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量交叉檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

醫務處

二00九年十一月二十八日

第三篇：醫療質量自查自糾總結

小寺溝中心衛生院 醫療質量自查自糾總結

為了深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫療質量管理，確保醫療安全，減少醫療糾紛，防范醫療事故的發生，按照平泉縣衛生局2012年6月1日關于加強醫院醫療質量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫療質量管理領導小組，對我院各科室醫療質量進行自查，現將自查情況總結如下：

一、規范執業，杜絕非法行醫和超范圍行醫

我院共有衛生技術人員34名，臨床執業醫師中有一人無執業資質，現未進行獨立執業，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執業資質。

二、認真組織十三項核心制度培訓

我院于2012年6月20日舉辦了醫院十三項核心制度培訓，組織全院職工認真學習了十三項核心制度的具體內容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

三、積極預防醫院感染

我院重新調整了控制醫院感染領導小組，與相關人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產科、外科、手術室、產房

及注射室的消毒及廢物處理記錄，發現個別科室存在記錄不全的現象。對我院醫療垃圾存放點進行了檢查，發現醫療廢物出現沒有嚴格按照分類標準分類的現象。

四、醫療文書書寫方面

組織相關人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發現：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫生全部使用電子處方。經過今年2月份對系統的進一步完善，規范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規范要求，個別藥品存在藥品名稱不規范，下一步將聯系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發現病歷書寫基本按照規范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現象，缺少主治醫師、主任及質控醫師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預防接種史的現象，病程記錄存在記錄不完整的現象；今后的工作中我院將進一步加強醫療文書書寫的培訓，不斷提高醫療文書書寫質量，預防和杜絕醫療事故的發生。

對以上出現的問題我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓勵無執業人員盡快考取執業資格，在未取得執業資格證之前不能進行獨立執業，處方、病歷書寫繼續實行雙簽字。

二、進一步加強醫院制度建設，使十三項核心制度深入

人心，經常組織相關培訓，繼續加強醫務人員三基三嚴訓練與考核，不斷提高醫務人員的技術水平。

三、重新調整我院控制醫院感染領導小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產科、外科、手術室、產房及注射室的管理，醫療垃圾按要求進行分類和處理。

四、繼續規范醫療文書的書寫，經常組織臨床醫護人員進行病歷處方書寫培訓和比賽，預防和杜絕醫療事故的發生。

第四篇：中心醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.中心必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入中心的各項工作中。

2.中心要建立質量保證體系，即建立中心、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

3.開展中心性質教育。每季度由主任或副主任在例會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

中心質量管理委員會（領導小組）在中心主任領導下進行工作，辦事機構在行政辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.中心質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我中心的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向中心主任匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據中心質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報中心行政管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與中心（行政）辦公室聯系。

三、中心（護理、醫技）質量管理方案

1.中心實行在主任、副主任領導下的質量管理體系，建立中心、科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2.科室應根據中心分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

3.各級各類專業人員，尤其是各級科室領導人，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

5.中心根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、控制院內感染等項的質量。

7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由行政辦公室進行一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向主任匯報。

9.每季度由主任將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照《護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《護理管理規范》和《院內感染的規定》的標準評定。

（4）技術操作規程 按照國家衛生部，衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.中心、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.中心、科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。4.醫療質量檢查每月一次，由主任及護士長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫療質量

（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。

第五篇：醫療質量安全自查自糾報告

醫療質量安全自查自糾報告

為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫師進行交接班工作。

6、落實會診制度的執行。

7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復 查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

4、進行有創性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。

2009年11月30日