第一篇：龍潭中心衛生院“醫療質量萬里行”活動自查自糾工作總結

博白縣龍潭中心衛生院2010年

“醫療質量萬里行”活動自查自糾工作總結

根據衛生部、自治區衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務?，F將自查自糾工作總結如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任。

1、院領導班子高度重視，認真組織學習《衛生部辦公廳關于做好<2010年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛辦醫政發[2010]151號），以及自治區衛生廳，市、縣衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以李勇院長為組長、李鋒、覃錫虎副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。根據自治區衛生廳印發的《廣西醫療服務質量大檢查評分細則》，按照檢查標準中的九個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。

二、組織多層次學習、討論，營造濃厚氛圍。

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院領導班子會議、科組長會議、全體干部職工會議，認真學習國家衛生部“醫療質量萬里行”活動方案、自治區衛生廳關于認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院部等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、提高醫療質量，保障醫療安全。

1、制定人力資源計劃，完善長期、短期人才培養、引進計劃；逐漸調整三級醫師結構；組織力量在全縣招聘護士，爭取盡快達到標準的床護比；加強管理人員培訓，提高管理水平；

2、完善全院醫師三基培訓和考核方法，現已進行多項基本技能考核：全院醫師100％掌握了標準的心肺復蘇技能；20％掌握了氣管插管技能，另有30％基本掌握了氣管插管技能；

3、建立風險預警機制，增加快速反應和處理能力，規范流程，有效防范控制，及時發現醫療質量和安全隱患；

4、召開院內感染委員會會議，調整完善我院《院內感染管理細則》。

四、加強精神文明和醫德醫風建設，提高病人滿意率。

1、在全院張貼宣傳畫及掛“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，積極投入優化管理服務、優化就醫環境活動”宣傳橫幅。

2、在住院部召開病員座談會，在院內設置征詢建議箱、發放調查問卷等，主動征求病人和群眾對加強管理、改善服務、方便就醫的意見和建議。

3、利用各科室政治學習時間，學習“醫療質量萬里行”的相關文件。

4、利用宣傳專欄宣傳醫院在“醫療質量萬里行”活動開展的工作，讓每個職工知曉。

5、加強醫德醫風建設

（1）、進一步認清形勢，提高認識，強化責任，舉一反三，排堵疏漏，糾建并舉，認真開展警示教育和自查自糾，切實做到有令必行，令行禁止。

（2）、明確職責。按照“誰主管，誰負責”的原則，層次簽訂責任狀。

（3）、教育在先。利用衛生系統案例，對全干部職工進行警示教育，建立了干部廉政檔案。

（4）、完善制度。健全醫院各項規章制度，并認真執行。

（5）、預防為主。在住院部、門診部等診療區域內張貼警示牌，嚴禁醫務人員擅自與醫藥代表直接聯系，取消了科室獎金節余及其它收入留存，從機制和制度上規范醫療行為，杜絕“紅包”、回扣。

五、強化監督指導，扎實開展自查自糾工作。

（一）自查存在的問題

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執行力不夠的現象。

2、醫療文書內涵質量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個別醫務人員在病歷、處方書寫上不及時、不嚴謹。

3、依法執業情況：個別科室有新進人員尚未變更執業地點，新進醫務人員尚有部分人員未取得執業資格。

4、醫務人員對病員的告知、溝通不到位。個別醫務人員沒有落實簽字制度，有部分溝通的內容、時機、方式、技巧等不足而純為無效溝通。

5、團結協作力差。很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內部人員、科室與科室之間團結協作不夠，相互拆臺現象比較明顯。

（二）整改措施及效果

1、加強領導，高度重視，始終把它列為“一把手”工程，擺在重要議事日程，主要領導親自抓，分管領導具體抓，各崗位專業一起抓，形成了齊抓共管的局面。

2、嚴格規范執行各種規章制度和操作規程，以適應新形勢的變化，領導干部帶頭執行，廣大干部職工認真遵守并貫徹執行。

3、加強干部、職工的醫療質量安全意識，經常組織全院干部職工學習有關安全知識，進一步提高了職工的醫療質量安全意識。

4、加強醫患溝通，定期召開座談會和社會監督員會議，認真聽取職工員和病人提出的有益建議，制定便民措施，不斷提高病人和社會對醫療服務的滿意度。

六、下一步工作

1、從保障人民群眾生命安全和社會穩定的角度出發，以高度的責任感和使命感，針對自查中尚未解決的問題及時制定整改措施，并落實責任科室和責任人，切切實實做好整改工作。

2、繼續深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，統一思想，提高認識，增強抓好醫療質量確保醫療安全的緊迫感和責任感。為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。

3、強化管理，明確措施，著力防范和消除醫療安全工作中存在的隱患與問題。重點抓法律法規培訓和職業道德教育，抓質量管理和監控制度落實，抓重點方面和關鍵環節，抓病歷和護理文件質量，抓醫患溝通和告知制度的落實。

4、加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力實現全心全意為病人服務的宗旨。

博白縣龍潭中心衛生院 2010年12月30日

第二篇：醫療質量萬里行”活動自查自糾報告

醫療質量萬里行”活動自查自糾報告

2011年6月初接到《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知后，門診部領導非常重視，召開門診部領導班子會、成立領導組，由疾控中心主任張建花任組長，書記尹筱建同志任副組長，醫政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責人任成員的活動領導組，制定醫院活動規劃。同時召開了門診部中層領導及全體職工動員會，貫徹活動方案的具體要求，根據具體內容每個科室對照方案自己先查找不足。于2012年7月22日至26日對全門診部各個科室及個人進行了檢查，檢查組由尹筱建同志帶隊，醫政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責人根據活動方案評價標準，各口對各口方面情況詳細進行檢查，檢查結果如下：

1、根據“持續改進質量，保障醫療安全”活動主題，門診部建立了依法執業宣傳教育制度，開展了多層次多形式的教育活動，建立健全各項規章制度，根據具體情況更新了領導組織，進一步完善了職能。有可查的宣傳材料，開展具體活動的檔案資料。

2、科室健全、符合規范要求，服務流程簡便快捷。標識醒目易懂，各種設施人性化。

3、嚴格落實醫療核心制度，貫徹了《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《處方點評制度》、《抗菌素應用原則》、《醫療技術指南》等規章，認真組織學習了《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《侵權責任法之醫療損害》，檢查了落實情況。對抗菌藥的應用制定應用制度，并組織了落實和檢查。

4、加強護理隊伍建設，人員上逐步達到配置要求，在現有護理隊伍基礎上提高服務理念，強化技術建設，嚴格護理核心制度落實，細化分級護理的服務內涵及服務項目。

5、加強門診部院內感染管理，加強重點科室、重點部門、重點環節預警機制建設，做到有組織有規章有檢查有落實，提高人人對感染知識的應知應會能力，建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度降低醫院感染對患者造成的危害。

6、加強了血液、病原微生物、及生產安全部門的管理，有切實可行的操作程序和規章制度。

總之通過自查即發現了成績也發現不足，例如后勤保障尚有不足，醫療核心制度執行個別人尚停留在紙上，行動上落實不到位，抗菌藥物應用個別人存在違規現象等等。通過本次活動建立門診部安全評估檢查長效機制，切實杜絕松懈情緒、消除安全隱患，使加強醫療安全建設成為門診部發展的主題。

贛榆縣疾病控制中心綜合門診部

2011.12.10

第三篇：“醫療質量萬里行”活動自查自糾總結

三臺縣蘆溪中心衛生院

“醫療質量萬里行”活動自查自糾總結

為了進一步提高我院醫療質量，保障醫療安全，按照縣衛生局統一部署和要求，我院2009年已全面開展以“持續改善質量、保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動。根據《三臺縣衛生局[2010年“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的要求，我院于9月8日開展了自查自糾活動總結如下：

我院召開專題會議進行研究和部署，制定了“醫療質量萬里行”活動自查自糾活動方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分別召開全院職工會議，學習醫療安全核心制度、醫務人員崗位職責，查找科室存在的醫療安全隱患。全體中層干部一起到各科室，檢查督促，參與討論，確保了自查自糾活動的效果。

自查自糾期間，全院職工本著高度負責的精神，踴躍發言，獻計獻策。對各科室醫療安全自查情況進行了匯總，全院共查找安全隱患5條。院內形成整改措施下發到各各科室，要求各科室認真整改到位，并提出了切實可行的整改措施。住院內科針對醫療文書內醫患談話記錄未在規定的時間內完成，解釋疑難病情不到位等方面的問題，提出了對新入院病人嚴格進行體格檢查，切實提高醫療文書內在質量，及時完成必要的輔助檢查，力求診斷依據充分，對于危重病人的搶救力求迅速、果斷、正確等方面的整改計劃。護理部在自查自糾中，查找了抗生素不合理使用問題。

醫生查找了自己在醫務活動中詢問病史、體格檢查、提前告知與溝通“三個不到位”問題。院長劉清泉分析全院醫護人員的自我剖析后，提出了改進及應對措施：認真落實各項核心醫療制度；制定操作程序嚴格執行；高危病人及時告知患者；確保病人明確危重病情。婦產科在自查自糾中嚴謹認真，針對當班醫生對非自己所管病人病情了解不夠，值班醫生要求接班后巡查所有病人，及時處理異常情況；針對個別醫生病人太多，精力有限，難以確保醫療質量的問題，提出了在院長指導下，合理分配病源，提高醫療質量的舉措。

此次由院長帶隊，組織全院職工按照活動方案進行的自查自糾督導檢查，不走形式、不走過場，均按照活動要求進行了認真整改。通過此次活動，全院干部職工進一步認清了當前的醫療形勢，增強了醫務人員安全意識，強化了醫療風險防范措施，使我院在提升醫療質量和服務水平，防范醫療糾紛方面取得實效。

2010年9月10日

第四篇：鎮衛生院2011醫療質量萬里行工作總結

xxxx鎮衛生院2011

“醫療質量萬里行”工作總結

2011,根據衛生部、省衛生廳、市區衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院領導班子認真學習《衛生部辦公廳關于印發<2011年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛辦醫政發[2011]82號），以及省廳，市、區衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、副院長任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展，各科室負責人具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、橫幅等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措，宣傳開展本次活動的意義、要求，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務培訓、處方和病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011年，共選派各科室醫務人員xx人參加省、市級培訓xx次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，2011年1-10月份，共選派xx人到市級以上醫院進修學習。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。今年我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試。在此基礎上，選出優勝者參加了全區全市衛生急救技能競賽活動，獲得了優秀獎，在同級兄弟衛生院中位居前列。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，多次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療質量和安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。年初保衛科組織了全院醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照有關要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善衛生院藥事管理小組，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉

藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，xxxx省衛生廳《醫療文書規范與管理》補充規定，進一步規范了處方和病歷管理，建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，院感染辦制定了《xxxx鎮衛生院突發醫院感染事件應急預案》，加強對注射室、手術室、急診科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的第一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

2011年xx月xx日

第五篇：衛生院醫療質量萬里行文件專題

文峰衛生院三臺分院

2011年醫院 “醫療質量萬里行”活動實施方案

為加強我院的醫政管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，我院在學習省、市“2011年醫療質量萬里行”活動方案及實施方案的基礎上制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署和全國及全省衛生工作會議精神，認真實踐科學發展觀，堅持以人為本，構建和諧社會，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。

二、活動主題

以“持續改進質量，保障醫療安全”為活動主題。

三、活動目標

通過開展“醫療質量萬里行”活動，提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效機制，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、醫技輔助科室及后勤部門。

五、活動原則

（一）將“醫療質量萬里行”與“平安醫院創建”等專項活動相結合，全面促進醫療質量持續改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結合，切實保障醫療安全。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，杜絕違法違規執業行為和非法行醫，杜絕虛假廣告。對重點部門、重點區域、重點環節、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕重大醫療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結合，確保活動取得實效 按照本方案的要求，各科室、部門對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結果進行督查，結合省市活動方案，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。

（四）內部動員與社會宣傳相結合，營造良好的活動氛圍

醫院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫療質量荊楚行活動中來。同時，要充分發揮各科室和院內宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用電視、廣播、報紙、網絡、等傳播媒體，宣傳“醫療質量荊楚行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進典型，宣傳我院的服務宗旨，切實履行醫院院的社會職責；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識，吸引全社會的關注和討論，不斷掀起醫療質量荊楚行活動的宣傳高潮。

（五）內涵建設與長效機制相結合，促進醫院管理可持續發展 醫院在強化醫療質量管理中，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓，要將當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

六、主要內容

（一）持續提高醫療質量

1、落實各項核心制度。尤其是首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、手術分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強醫護人員“三基三嚴”培訓。重點是年輕醫師的培訓與考核。

3、鞏固和完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。在醫院內建立以專業為基礎的醫療質量控制小組，形成健全的質量控制體系和網絡，發揮專科質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。

4、、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公室關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

6、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。

（二）保障病人醫療安全

1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強血液透析管理，有效預防和控制醫院感染。

2、完善重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

3、繼續加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。堅持麻醉操作主治醫師負責制，規范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質量。堅持病歷環節質量和終末質量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規范、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。醫院決定進行全院性醫療、護理文書的巡展，獎優罰劣。

6、全面排查醫院基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院后勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執行《血站管理辦法》等規定，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

（三）全面改善醫療服務

1、優化門、急診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導標識、就診流程及醫保報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體檢。逐步推進預約門診服務。

2、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調制度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉介服務制度。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，密切科室間協作，確?；颊攉@得連續醫療服務。

3、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。對于轉科病員要做到內部精細化管理。

4、改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。與醫保局協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費)。

5、規范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。積極參與《優質護理服務示范工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確?；A護理與分級護理措施落實到位。開展“星級護理”活動，注重人文關懷，規范服務行為，提升服務質量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少并逐漸取消患者家屬陪護。為患者提供安全、優質、滿意的護理服務

6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。

7、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，由醫糾辦統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2010年6-7月）

1、制定活動方案

由醫教科牽頭制定活動實施方案，經院長辦公會討論批準后下發。完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。

2、深入開展宣傳發動

6月中旬召開全院員工會議進行動員部署，全面啟動“醫療質量荊楚行”活動。各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機構

成立鄂州二醫院 “醫療質量荊楚行”活動領導小組，下設辦公室，辦公室設在醫教科。

（二）組織實施階段（2010年7月～2010年12月)

1、開展自查自糾

按照2010年鄂州市“醫療質量荊楚行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查

加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確?；顒有Ч８鞣止茉洪L負責分管部門的督導檢查，對檢查情況進行通報。

3、確保整改落實

針對檢查中發現的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導各科室認真實施整改。

（三)總結評估階段（2011年初）

1、總結活動經驗

認真總結各科室開展“醫療質量荊楚行”活動的經驗及成效，交流各科在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施。

2、表彰先進典型

表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰優秀科室及優秀個人。

3、構建長效機制

進一步研究部署2011年“醫療質量荊楚行”活動具體方案，完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。

八、工作要求

（一）強化質量安全意識，加強組織領導

醫療質量和醫療安全是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系我院的聲譽和影響，關系我院的公眾形象。開展“醫療質量荊楚行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。全院應統一思想，充分認識加強醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）認真貫徹落實，扎實穩步推進

各科室要認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創見性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干。同時，認真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，全面提升醫院管理工作質量。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強指導檢查，確保取得實效

醫院要按照相關法律、法規、規章及活動部署，加大檢查、指導力度，加強對各科室的監督管理。檢查中發現的問題，要責令整改，并進行跟蹤督導，落實整改。

(四)積極發動宣傳，動員全員參與

“醫療質量荊楚行”活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效制度，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質量、服務、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協調、組織相關部門，動員員工廣泛參與。醫院要加強輿論宣傳引導，爭取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為深化醫院的改革和發展營造良好氛圍。