第一篇：“醫療質量萬里行”活動情況匯報
某院2009年開展“醫療質量萬里行”活動情況匯報
2009-12-26 10:53:28
根據市生局部署，按衛生部《關于印發2009年“醫療質量萬里行”活動方案的通知》要求，某院圍繞“醫療質量萬里行”活動開展了如下工作：
一、全面動員布署，制定實施方案
1、我院成立了由院長任組長，分管院長任副組長，相關職能科室主任任成員的活動領導小組。召開專題會議布署該項工作。
2、衛生部制定了我院《“醫療質量萬里行”實施方案》。明確職責，明確分工。組織全院中層干部開會，要求各部門、各科按實施方案進行拉網式全面梳理，摸底排查臨床、醫技、護理、行政、后勤、安保等各個部門、各個環節存在的各種質量與安全隱患，積極查找管理漏洞和薄弱環節，制定整改措施。
3、下發通知、內網查閱的形式，讓全院職工知曉開展“醫療質量萬里行”活動的目的、內容和要求。
二、組織實施
一）培育全員法律意識和溝通技巧。
1、嚴格按《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等醫療法規 實施機構準入，科室命名規范。
2、規范醫務人員準入，對未取得資質人員嚴禁單獨從事診療活動；對新入職醫師一月內要求變更，否則予以降薪、降級處理。對試工、試用、入職等新進人員嚴格考試，考試內容涉及實際技能與“三基”理論、法律、法規、醫德、醫患溝通等綜合內容，不合格者不予錄用。
3、《醫療技術臨床應用管理辦法》：建立了醫療技術準入制度，實行手術準入和分級制度，手術科室醫師按級別和實際能力實施手術，明確各級醫生手術范圍；實施重大手術審批制度，實行科主任把關，科室擇期手術必須經主任簽字后才能進行手術；未開展難度第三類手術。
4、嚴禁超范圍執業，實施專科專治、專病專治。
二）強化員工安全意識，采取科室自查、知識競賽、醫院督查、通報簡報、誡勉談話、獎懲結合等形式，嚴抓醫療核心制度的落實。
1、加強核心制度的執行落實，制定了《醫生技能及醫療制度考核競賽細則》，分宣傳動員、學習培訓、初賽考核、決賽考核、總結表彰五個階段。組織全院主治醫師以下人員進行了十三種核心制度理論考試和心肺復蘇等基本技能考核。自5月份開始，歷時半年通過對參考人員的層層篩選，嚴格考核對總成績前三名的人員分別獎勵3000元、2000元、1000元。
2、為了《臨床、醫技科室綜合質量獎考核規定》、《臨床、醫技科室綜合質量考核實施細則》（產科1200分，放射科1100分，其他科1000分）
（1）考核內容涉及科室管理、工作職責、核心制度、醫療安全、醫院感染、病案質量、處方質量、合理收費、醫保政策、醫院服務等多方面執行情況。
（2）根據科室醫護人員數、責任大小分級設立獎額基數。
（3）采取動態考核和集中考核的辦法，成立了《臨床、醫技科室綜合質量考核領導小組》，分醫療組，行后組，護理、院感、醫保組，財務組每月底分別對各科室進行綜合質量考核，考核結果直接與經濟掛鉤。
3、加強醫療質量管理委員會等6個委員會的責任，實行院科兩級質量管理，醫院領導每周進行醫療行政查房，及時解決臨床、醫技科室存在的問題。
4、出臺了《加強專家出診的通知》，規范了出診專家的資質、上班時間、門診病歷書寫要求等，以提高門診的診查質量。
5、推出《處方管理辦法實施措施》后，制定了處方示例，定期對門診處方進行抽查，對不規范處方進行點評、通報、公示。
6、加強運行病歷、歸檔病歷的檢查，檢查結果以簡報形式通報到全院各科室，以查促改。病歷的及時性、完整性、規范性與3年前比得到明顯提高。
7、加強血液管理，成立了輸血科，制定了《臨床用血管理制度（2009年版）》，嚴格輸血指證，強化血液安全，保證臨床用血質量。通過了市衛生局和中心血站檢查，領導給予充分肯定。
8、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。要求在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段。
9、提高用藥安全。從藥品采購、儲存、調劑、處方、醫囑、使用、觀察等各個環節保障患者用藥安全，減少不良反應的發生。
10、健全落實手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。術前手術醫師應在手術部位“標示”，主動邀請患者參與認定；手術、麻醉實施前實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。
11、檢驗科主動與臨床各科銜接，認真落實《臨床檢驗“危急值”報告制度》對急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者實行“危急值”報告制度，對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制。
12、后勤保障部切實保障安全生產。全面排查安全生產基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。
13、醫保辦主動為醫保病人服務。組織全院醫務人員學習《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《醫療服務協議》，《醫保門診注意事項》并認真執行；制定醫保患者自費項目知情同意書和甲、乙類限制藥品知情同意書。確保醫保患者以最低的費用、最佳的服務治療疾病，達到患者實惠和醫保基金能正常運行的雙贏局面。
三）強化基礎質量，提升綜合素質
1、為加強“三基”理論教育和培訓，定期舉行學術講座。針對不同專業、級別的醫師制作了10余套綜合素質測試題。并對全院相關人員進行考試。
2、為提高醫生的綜合診療水平，制定了《醫師定期考核管理辦法實施措施》，建立醫師定期考核檔案，考核內容為：相關專業三基理論、技能考核、法律法規、醫德醫風、服務態度、滿意度、病歷書寫、醫療質量、傳染病的防治、醫療投訴糾紛、醫療事故、科研論文、社會經濟效益等，考核不合格者按《醫師定期考核管理辦法》和《醫院獎懲條例》處理。
3、為培養高素質醫生，制定了《住院醫師規范化培訓實施細則》，重點是基本知識、基本技能的培訓和臨床技能與思維能力培養并進行考核。
四）暢通急救綠色通道，提升急救質量
1、為強化醫護人員急救技能，組織演練2次，一次在室內進行急救技能演練，一次是模擬院前急救，院內、院外搶救流程考核。使急診科和部分臨床科室醫務人員急救知識、急救技能，現場急救能力得到提升。
2、急救藥品、物資準備充足，搶救設備設施備齊、完好。
3、對大型突發公共衛生事件，如食物中毒、大型車禍等都能熟練應對，妥善處理。
4、為加強急診留觀，防范糾紛，出臺了《急診留觀病歷書寫制度》。五）重視醫院感染管理工作
1、設置了醫院感染管理科，由業務院長親自分管。
2、疾控中心定期對醫院感染控制重點部門（手術室、胃鏡室、新生兒病房、ICU、血透室、供應室)進行環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測，對發現的問題及時整改。對重點科室盡可能按照規范要求區域劃分。
3、成立了甲流領導小組和專家組，開展了培訓和宣教。設立了發熱門診，按要求接診、分診。六）竭力提供優質服務
1、為方便患者就醫，縮短患者等候時間，對掛號、收費、取藥等窗口人員進行業務培訓。
2、增設收費、掛號窗口。在收費處設置了獨立的醫保結算窗口。
3、門診大廳成立客戶服務中心，每個診斷區、功能檢查科室均設立咨詢點。
4、采取措施縮短檢查報告的等候時間，要求檢查半小時內出報告。
5、要求客戶服務中心和窗口科室來時“一張笑臉，一聲問候，一份熱情”、“仔細觀察，熱情引導 ”、“ 一輪詢問，一番介紹 ”、“一份留心，一份主動 ”、走時“一番叮囑，一份祝福”。七）推出一系列便民措施
1、成立受理部。
2、設立專家門診區。
3、完善費用清單制、設立舒適的病人候診椅、4、開通免費直通車。
5、每周進入社區或與東江義工聯誼外出義診，免費為廣大市民、農民朋友提供咨詢、測量血壓、贈送藥品等。
三、取得的成效
通過開展“醫療質量萬里行”活動，醫院依法執業意識越來越強，依法執業范圍越來越明確，醫療質量要求越來越細，開展醫療項目越來越廣，醫療責任性投訴越來越少。我院質量萬里行活動中，時躍進董事長和蔡輝勇院長帶領醫院員工始終把人民群眾利益和醫院形象放在首位，牢固樹立“一切以病人為中心”的思想，嚴格遵守法律法規，保持良好的醫德醫風，嚴肅處理違紀違規人員，針對醫院存在的熱點難點問題，將能解決的問題主動解決，不講客觀。在衛生局領導的大力支持指導下，努力保持醫院的管理到位、流程到位、服務到位、技術操作到位，使醫院逐步步入科學化、規范化、高效化、人性化的運行軌道。
第二篇：醫療質量萬里行匯報材料
文山鄭保骨傷科醫院
開展“醫療質量萬里行”活動工作匯報
尊敬的各位領導、各位專家，您們好！
在此我代表文山鄭保骨傷科醫院全體員工對你們的到來表示熱烈歡迎！
根據衛生部、省衛生廳、州、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“三好一滿意”活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。現匯報如下：
一、基本概況
我院位于文山環城北路，總投資5000余萬元，總占地面積 11.5畝，設有床位220張，設有院辦、醫務科、護理部、財務科、門診部、住院部、專家門診、內科、外科、檢驗科、放射科、手術麻醉科、康復理療科、藥劑科、后勤科、保衛科等科室。現有5名客座專家、4名主任醫師、8名主治醫師、10名醫師、20名助理醫師、25名醫士、65名護士及41名管理和后勤人員，共計168人。先后購置了X光機、心電監護儀、全自動生化儀、高頻電刀、麻醉機、心電圖機、B超、尿液分析儀、電解質檢測儀、全血計數儀、C備、DR等醫療設備。主要開展四肢骨折手術，脊柱手術（頸椎、胸椎、腰椎手術），骨腫瘤清除術，脊柱結核，皮片皮瓣移植術，人工關節置換術，周圍-1-
神經損傷修復術等特色專科。
2007年，在州委組織部、州衛生局黨委和有關部門的關心幫助下，成立了黨支部、工會、團總支、婦委會，各套組織在各司其職的同時，團結協作帶領全院職工文明行醫、勤奮敬業。在醫德醫風方面樹立了良好的社會形象，執業能力和服務質量也逐年提升。
醫院不僅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王興義教授、上海六院倪誠教授、原云大醫院李世和教授、昆醫護理學院唐萍分教授、四十三醫院護理部主任凌云霞教授等到我院傳教。不定期選送科主任、護士長及業務骨干到省級醫院和省外醫院進修。并通過開展評選“健康衛士”，“溫馨護士”，“優秀黨員”，“優秀女員工”，“優秀職工”，“優秀團員”等形式，促進職工比、學、趕、超。還承諾，在文山州內接診病人免收救護車費、出診費，市內患者免費接送。確立了“病人第一、質量第一、信譽第一”的辦院宗旨和“接一位病人，獻一份愛心”的服務格言使醫院實現了經濟效益和的社會效益雙豐收。
二、提高認識，加強領導，落實目標責任
1、醫院領導班子認真學習《文山州衛生局2009年“醫療質量萬里行”活動方案》，以及省廳，州、市衛生局關于開展“三好一滿意”活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，結合我院實際制定了 “醫療質量萬里行”活動方案。
2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。
3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。
4.開展“優質護理服務示范工程”，一是成立優質護理領導小組，組長由院長擔任，成員由各科護士長組成，辦公室設在護理部，負責日常工作。二是選擇骨二科為示點，以點帶面全面鋪開，醫患溝通全面提升，取得了明顯效果。三是制定療后服務回訪辦法，回訪率達98%，患者滿意度達98%以上，1～9月未發生醫療糾紛。四是醫護人員交班實行大屏幕影視交班，每周開展晨間10分鐘小講課，提高醫護人員知識，提升了醫療護理質量。五是全面推行“親情護理服務”，實行護理交接班質量量化考評，并進行獎懲。六是積極開展義診活動，先后到文山，西疇、富寧等八縣及州、縣福利院進行義診，共出動20余次，服務萬余人。七是規范管理，制定“員工管理手冊”、“ 臨床醫生工作流程”、“ 療后服務實施辦法” 等規則，推動了“醫療質量萬里行”活動的正常開展。
三、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍
1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，職工會，認真學習“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。每月進行一次檢查，由院級領導對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。
2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣
傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和做法，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。
四、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識
在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。
1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《侵權法》等衛生法律法規的培訓，通過集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。
2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了病歷書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范培訓、醫療機構應對醫療損害案件實務與技巧培訓，堅持每周一、五晩7點30分進行專業講座。使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。
五、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量
醫療質量是醫院的生命線。我院圍繞醫療質量工作，召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫
療安全措施。
1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。
2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。
3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，定期或不定期對門診處方、住院病歷進行抽查，并每月底進行獎懲，加強病歷書寫考核，5、強化醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，加強對手術室、換藥室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控，每月監測一次。其次按照《醫療
廢物管理條例》等法規和規章，按排專人對醫療廢物的分類、暫存及處理工作，做到日清日處，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。
在省、州、市各級黨委政府及衛生主管部門的關心幫助下，文山鄭保骨傷科醫院的品牌形象不僅得到了就醫患者的充分肯定，也得到了社會各界的廣泛認可。先后被文山縣委縣政府授予“文明經營戶”； 中國民營醫療機構協會授予“醫德醫風示范醫院”、“優質服務品牌醫院”； 州衛生局黨委授予文山州衛生系統“先進基層黨組織”；文山州委授予“先進基層黨組織”；文山州政府授予“大中專畢業生就業先進集體單位”；文山州委、州政府授予文山州“巾幗建功”活動“先進集體”；文山州總工會授予“文山州勞動關系和諧企業”、“先進職工之家”；文山團州委授予“先進集體”;文山州婦聯授予“文山州三八紅旗集體”；文山州消費協會授予“文山州消費者信賴商戶”；云南省衛生廳授予全省衛生系統“創先爭優先進基層黨組織”；省總工會授予“政務分開先進集體” 云南省委授予“先進基層黨組織”；等殊榮。
按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動我院專科事業穩步發展。
第三篇：2011年“醫療質量萬里行”活動匯報材料
鄰水縣柑子中心衛生院
2011年“醫療質量萬里行”活動匯報材料
鄰水縣衛生局：
為深入貫徹落實《衛生部辦公廳關于印發（2010年“醫療質量萬里行”活動方案）的通知》（衛醫政【2010】44號）及廣安市衛生局《關于印發廣安市2011年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知（廣安市衛辦發【2011】310號）的精神。結合本院實際，開展了醫療質量萬里行活動，現將此項工作的開展總結匯報如下：
一、明確了該次活動的指導思想、活動范圍、活動原則 此次活動指導思想圍繞深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以保證醫療質量和醫療安全、保障患者合法權益，改善醫療服務、優化服務流程、構建和諧醫患關系為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。明確了活動范圍：全院各臨床醫療、醫技、醫藥、護理、院感、設備、后勤及醫療服務（醫療行政管理）。活動主題：“持續改進醫療質量，保證醫療安全”。活動原則
（一）內涵建設與社會宣傳相結合。各科室按照活動方案有關要求，在2010年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，進一步強化醫療質量管理，突出內涵建設。加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面知識。
（二）全面梳理和
重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查全院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節。
（三）科室自查與行政督導相結合。各科室按照本方案，對本科室醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各科室在自查、整改的基礎上，對臨床科室進行督導檢查。
（四）當前任務與長遠建設相結合。在2010年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，結合本院實際，不斷總結經驗，逐步探索適合本院實際的方法，完善醫療質量、保障醫療安全的制度，建立醫療質量、醫療安全管理的長效機制。
二、成立了活動領導小組，指導臨床醫療、醫技等各項工作 為了推動“醫療質量萬里行”活動的開展。確保活動確實為實效，我院成立了“醫療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，負責制定全院“醫療質量萬里行”活動方案并組織實施，負責對各科室活動開展情況進行指導、評價和督促檢查；負責總結經驗，表彰先進典型等工作。
三、全員動員，扎實開展多范圍、多種形式的醫療質量活動內容 我們將“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，以查促該，以查促建，糾建并舉，重在建設，與醫院管理年活動，醫院等級評審（復查）和“平安醫院”創建工作相結合，以提高醫療質量，促進了醫療安全，改善了醫療服務，優化了醫療環境，和諧了醫患關系，達到了“醫療質量持續改進” 核心目的。具體做法如下;
（一）廣泛開展了多層次形式教育，強化了醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。
1、各科室加強了對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高了醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；加大了對科室主要負責人、醫療安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高了質量管理水平。
2、加大了公眾就醫知識宣傳教育力度。各科室充分利用了相關科普讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，引導群眾準確認識醫學科學和醫療風險，準確擇醫，就醫，提高了群眾醫療風險意識和甄別假醫假藥、虛假宣傳的能力，保障了患者合法權益。
3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，展開了形式多樣的宣傳，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全，大力宣傳了醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、宣傳開展了本次活動的意義。
（二）進一步加強了醫療質量管理，強化服務意識，改善了醫療服務，優化服務流程，不斷提高了醫療服務能力和服務水平。
1、各科室要認真貫徹落實了《衛生部關于開展“志愿服務在醫院”活動的通知》和《衛生部辦公廳關于開展“志愿護理服務”暨紀念5.12國際護士節活動的通知》精神，積極探索適合實際的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展了志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。
2、貫徹落實了衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政【2010】12號）和省衛生廳《關于進一步做好醫療機構服務管理有關工作的通知》（川衛辦發【2010】52號）精神，我院將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過簡化門急診和入、出院服務流程、推行了“先診療，后結算”模式，提供便捷的檢查結果查詢服務等。積極探索創新，有計劃、有重點地推進了各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程暢通，不斷促進了醫療水平的提高。
（三）貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發【2009】51號），加強醫療質量管理與控制。
我院通過認真學習了《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，結合了本院實際組建了醫療質量安全控制小組，規范了醫療質量控制小組的建設和管理，逐步建立了質控層序，開展了各專業醫療質量安全管理與控制工作。例如：開展臨床路徑、單病種質控工作。
（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范科室建設，實施院務公開。
1、嚴格執行了首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況，保障醫療質量和醫療安全。
2、貫徹落實了2010年衛生部出臺的《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫要求。加強病歷內涵建設，提高病歷質量。規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。
（五）進一步加強了護理工作，落實了基礎護理，提倡優質服務，改善護理服務，提高護理質量。
進一步貫徹落實了國務院《護士條例》。建立健全了護理工作規章制度，疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立了護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護了護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。
（六）加強了臨床用藥管理，推進臨床合理用藥
1、認真落實了處方點評制度，對處方實施了動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。具體包括：制定處方點評制度，建立點評流程。按《處方管理辦法》要求，落實了相關人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握了醫生、藥師的醫療藥學服務質量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進了醫師臨床合理用藥。
2、合理使用抗菌藥物。各科室要建立了抗菌藥物臨床應用管理小組，明確了其工作職責。對衛生部，省衛生廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關規定在本院的落實和實施等問題進行部署和監管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度及抗菌藥物應用監測管理制度。
3、加強了醫療用毒性藥品管理。根據《醫療用毒性藥品管理辦法》等規定，建立醫療用毒性藥品管理有關制度和本院使用的醫療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）。醫療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，并嚴格按照《處方管理辦法》的規定進行處方。
（七）進一步加強了醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。
1、推進與落實衛生部制定的十項“病人安全目標”。一是嚴格執行了查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。二是嚴格執行了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通程序，做到正確執行醫囑。三是嚴格執行了手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。四是嚴格執行手術了手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。五是提高用藥安全。六是建立了臨床實驗室“危急值”報告制度。七是防范與杜絕了患者跌倒事件發生。八是防范避免了患者褥瘡發生。九是主動報告了醫療安全（不良）事件。十是鼓勵患者參與了醫療安全管理。
2、貫徹落實了《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術室管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好了輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全核查工作。
（八）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染工作。
1、建立和完善了醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備兼職人員，制定并落實了符合本院實際的相關規章制度。
2、建立了醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地減降低了醫院感染對患者造成的危害。
3、貫徹落實了《醫院手術室管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。
4、開展了醫院感染管理管理專職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。
（九）切實加強醫療機構臨床實驗室安全管理，提高臨床檢驗工作質量，防止實驗室安全事故發生。
我院實驗室采取了集中設置，統一管理，資源共享的原則，建立健全并嚴格執行了各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，保證了臨床檢驗質量，有專職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室的安全管理，并建立了臨床報告發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。執行了檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準、維護規程
（十）加強了血液安全管理，推進臨床科學合理用血。
1、根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和指南，建立健全了臨床輸血相關的規章制度、崗位職責和工作流程，加強了臨床用血的檢查評價，控制輸血風險，促進了科學合理用血，減少不合理用血。
2、認真做好了受血者輸血前九項實驗室指標的檢測工作。嚴格按要求做好相關檢測并保存記錄。
3、輸血科配備了合理的技術人員、設備設施，建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血儲存、檢測和發放。
（十一）加強病歷質量管理，持續改進病案管理質量。
1、建立健全了病歷全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量，不斷提高甲級病歷率。
2、建立了病案管理制度并組織落實，確保醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范。
3、嚴格執行了借閱、復印病歷資料制度，按規定為患者或其代理人及有關部門復印病歷資料，并按規定保護患者隱私。
（十二）切實加強了安全管理，杜絕了重大安全事故發生。
1、建立完善了安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。
2、建立了定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。
3、加強了對安全生產只要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養兵保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配置和使用。
4、確保了消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。
四、規定了活動步驟、時間安排、工作要求
（一）動員部署（2011年7月）
我院結合2010年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制定了實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動召開動員大會，進行安排部署。
（二）組織實施（2011年8月—2011年9月）
1、自查自糾。各科室要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動的內容和要求，全面、客觀地分析醫院質量與安全管理現狀、摸清底子，查準問題，找出差距，明確不足，認真開展自查自糾。
2、整改落實。各科室要對自查中發現的突出問題，制定切實可行的整改方案，拿出整改措施，落實整改責任，立即進行整改。對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員嚴肅處理。
3、建章立制。各科室對醫療質量與醫療安全管理中存在的薄弱環節，對現行的有關規章制度、診療規范、操作規程、工作流程等及時修訂和完善。
4、檢查督導。醫院組織人員對各科室開展2011“醫療質量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣活動中的好經驗、好做法，有序推進，確保成效。
5、督導抽查。活動期間，醫院對各科室活動開展情況進行抽查，檢查結果將進行全員通報。
（三）總結交流（2011年10月——2011年11月）。各科室對活動情況進行全面總結，寫出總結匯報材料，于2011年9月15日前上報縣衛生局。醫院將實施組織召開活動經驗交流會、宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長
效機制。
(四)、工作要求
1、切實加強領導。
2、突出活動中點。
3、明確活動目標。
4、加強輿論宣傳。
5、加強督導檢查。
總之，我們在此次活動過程中通過學習標準、各科室、各職能科自查也發現一些缺陷或問題，我們將會對照《標準》，認真落實、逐一整改，進一步推進醫療質量持續改進。
鄰水縣柑子中心衛生院
2011年9月10日
附：
鄰水縣柑子中心衛生院
2011年“醫療質量萬里行”活動領導小組名單
組
長：鄭裕明
副組長：李紅泉、朱月萬、李述剛
成員：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新濤、李寧、劉華全 活動下設辦公室醫務科，具體負責協調活動的安排部署、督導檢查、收集上報活動信息、總結經驗等日常工作。
第四篇：2010年“醫療質量萬里行”活動匯報材料
2010年“醫療質量萬里行”活動
匯報材料
高邑縣醫院
“醫療質量萬里行”活動的開展，是衛生系統貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關 精神的具體體現和措施，通過“醫療質量萬里行”活動的展開，規范醫院醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全。我院在總結09年“醫療質量萬里行”活動經驗基礎上，今年根據石家莊市衛生局關于印發《2010年石家莊市“醫療質量萬里行”活動實施方案》的通知精神，結合我院具體情況，認真組織開展“醫療質量萬里行”活動，取得了一定成績和經驗，重點是抓了以下幾方面工作：
一、強化醫療核心制度的落實，提升醫療質量和醫療安全意識，醫療核心制度的落實是醫療安全提高的基礎和保障，是保證醫療安全的前提。
（1）今年我院首先狠抓了醫療核心制度的落實工作，醫務科、護理部等職能科室，每月對各臨床科室的交接班制度、三級醫師查房制度、危重病人搶救制度、術前討論制度等核心制度進行一次大檢查，深入科室參加早會交班，督查交班本書寫內容，對不規范、不認真的科室進行通報批評，保證了交接班制度的落實和規范，做到了危重病人床頭交班。
（2）為保障手術安全，建立了高邑縣醫院手術安全核查制
度，術者、麻醉師、器械護士三方簽訂安全核查表，并入病
歷，同時配備了病人身份識別腕帶，保障了醫療安全。
（3）認真執行三級醫師查房制度，對臨床科室三級醫師進
行了級別明確，做到主治醫師48小時內看病人，主任醫師、科主任一周內必須看病人，病程記錄必須有上級醫師查房病
情分析和治療方案指導意見。
（4）開展侵權責任法培訓，提高醫務人員的法律意識，組
織醫務人員集中學習“醫患溝通技巧知識”和“病歷書寫規
范”組織各科室主任和業務骨干參加“新病歷書寫規范解讀
班”并在全院開展“病歷書寫規范”學習，保證了病歷質量。
（5）制定和完善了高邑縣醫院手術分級管理制度，規范了
各級手術醫師手術范圍和手術級別，明確了各級手術審批權
限，從而保證了手術成功率，減少了醫療風險。
二、強化“三基三嚴”訓練，促進醫院內涵建設，提升服務
能力
醫院為滿足全院醫務人員的 繼續教育工作，投資安裝
了雙衛網繼教系統，醫務人員可利用自己業余時間，在本院
多功能室接受繼續醫學教育學程，聆聽北京、上海專家講課，節省了時間，方便了職工，醫院在“三基三嚴”業務學習上
除科室制定學習計劃并組織實施外，醫務科、護理部結合今
年新上崗人員多的特點至少每季度組織一次集中學習，今年
重點強化了急救站中青年醫生的心肺復蘇技術訓練和內、外、婦、兒臨床科室青年醫生病歷書寫訓練,定期進行理論考
試和技術操作考核。同時利用白求恩和平醫院幫扶我院的有
力條件，組織了兩批共9人到和平醫院進修學習，第一批已
返院工作，截止到目前，今年共派出進修人員25名到上級
醫院學習；邀請和平醫院到我院義診3次，邀請省、市專家
講座8次，協調組織醫務人員到上級醫院參加短期學習培訓
班15次，通過以上活動提高了醫務人員的業務水平，保證
了醫療質量逐步提高。
三、加強急救中心建設，合理調配人員，加大設備投入
今年在做好急救站常規工作同時，強化4A急救站的功
能建設，新購120救護車兩輛和車載設備，特別是美國產呼
吸機的臨床應用，很大程度上提升了搶救成功率，在今年4A
急救站校驗中，不論是出診速度和設備完好率以及人員素
質，現場考核結果都受到了考核組一致好評。
四、加強護理質量控制，提高臨床護理水平。
我們一是落實多項制度，嚴格執行規章制度是提高護理
質量，確保病人安全的根本保證。2010年結合臨床護理人員
缺額，不能滿足臨床現狀，今年招聘了一批新護士上崗，保
證了臨床一線護士隊伍數量，2010年護理部重新修訂了各項
護理人員職責、工作標準、各項護理工作制度和工作規范；
嚴格執行三查七對制度，規范多種治療卡、輸液卡，一年來
未出現差錯，嚴格執行交接班制度，堅持晨間護理，從而預
防了各種護理并發癥的發生。積極開展優質護理示范工程建
設，加強護理人員醫德醫風教育，護理部每月發放一次患者
滿意度調查表，征集病人意見，對存在問題進行整改，對新
進院護士進行職業道德、規章制度、護士行為規范教育、護
理基礎、護理操作培訓；定期進行理論考試技術考核，對評
出的護理標兵進行獎勵，通過優質護理示范工程的開展，患
者滿意度逐步提高，白衣天使形象得到了充分體現，我院內
科病區也被上級評為優質護理示范病區。
五、積極開展新技術、新療法，不斷提升醫療服務水平
我院積極與和平醫院協商，建立三級醫院幫扶二級醫院關
系，簽訂了幫扶協議并開展工作。今年10月份開始接待和
平醫院派駐專家并到內科開始帶教工作，內科今年開展糖尿
病中長效胰島素應用，獲得了患者及家屬一致好評。繼續與省二院神經科、內科保持合作，開展疑難病例會診工
作，婦科開展了宮頸液基細胞學檢查，即TCT檢查，為了對
宮頸癌的進一步篩查、取材、活檢，購置了陰道鏡，填補了
我院一項空白。兒科購置呼吸機、輸液泵、監護儀等20萬
元救護設備，建立了兒童PICU，成功培養了800克早產兒與
三胞胎早產兒。急救站成功完成腦出血手術百余例，搶救有
機磷農藥中毒近20余例，其中呼吸心跳停止5例，電擊心
跳呼吸停止5例，急性心肌梗死、腦梗死溶栓治療幾十例。
有效地保障了危、重癥患者的生命，提升了搶救成功率。CT
室開展全身CT動態掃描增強檢查，為平掃疑難診斷病人及腦瘤的定性診斷提供了有力依據。購置了歐林帕斯胃鏡、結腸鏡，四維彩超，為臨床診斷奠定了基礎，投資40萬元，成立了量子醫學科，填補了一項空白，新技術新項目的開展提升了醫院服務功能。2010年1-10月份門診量 84336人次，比去年同期增長7.9 %，入院12394人次，比去年同期增長
8.6 %，手術人數2110人，比去年同期增長7.5%。2010年1-10月業務總收入2451萬元，比去年同期增長5.7%。
六、加強醫院感染管理工作，控制醫院內感染
醫院定期對重點科室，如：新生兒室、手術室、消毒供應室、產房、胃鏡室等場所進行常規監測。發現問題及時整改，加強對醫療廢物的分類、收集工作，統一送到市環保部門集中處置，保證醫療廢物的安全有序管理。
七、嚴格執行藥品采購招標制度。
在藥品采購、儲存、保管調配中，嚴格按規章制度執行，增加藥品采購透明度，繼續嚴格執行藥品集中招標采購制度及三類衛生耗材采購使用管理制度，杜絕腐敗現象發生。加強抗菌藥物使用分級管理，執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》減輕病人負擔。
八、加強后勤安全保障管理工作。
醫院行政查房組每周對各個醫療場所進行檢查，考核安全生產場所設施的運行情況，特別是電梯、配電室、氧氣瓶
儲備室各種電路設備，發現問題，限期整改，后勤供水供電供暖消防人員按 職責 定期檢查，保證設備安全正常運行。為臨床工作人員提供安全保證，減少安全生產差錯事故發生。
九、加強基礎設施建設和信息網絡建設
我院投資20萬元更新了醫院管理信息系統，有效提高了醫院運行效率和管理水平。醫院籌資3780萬元的新建病房樓項目，目前已進行到地上十層施工階段，預計年底主體完工，2011年投入使用，該項目建成后將合理調整科室布局，有效地緩解住院床位緊張問題，為患者提供良好的就醫環境。
總之，通過“醫療質量萬里行”活動的開展，我院醫療護理工作等都有了長足發展，病人滿意度逐漸上升，醫療安全和醫療服務水平得到大大提升，但是，我們的工作仍有很多不到位的方面，距人民群眾的需求和領導的要求仍有一定差距。我們將堅持不懈的把這項工作開展好，把工作逐步轉向常態，探索建立健全醫療質量，醫療安全管理長效機制，以更加努力地工作滿足全縣人民日益提高的醫療需求，為高邑縣人民健康保駕護航。
第五篇：2011年醫療質量萬里行活動匯報材料
醫療質量安全管理及“醫療質量萬里行”活動匯報材料
各位領導、專家：
為進一步推進公立醫院改革，強化服務意識，持續改進醫療質量，保障醫療安全，根據《2011年江西省“醫療質量萬里行”活動方案》、《2011年全省醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動工作方案》等上級衛生部門的文件精神，醫院領導班子在李祺院長的帶領下，統一部署，周密安排，全員動員，群策群力，通力協作，做了大量的工作，現將具體情況匯報如下：
一、改進醫院服務管理，優化服務流程，方便群眾看病就醫
1、為貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，我院將改善人民群眾就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破口。為給患者提供一個優良流暢的就診環境，我們在門急診設立了明顯醒目的就診標示，提供輪椅、飲水、電話、候診椅、電視等多項便民措施，設立門診導診服務臺，提供導診、咨詢、量體溫、測血壓等服務，并在高峰時段合理分流患者；門診大廳設立了大型電子屏，滾動顯示藥品、診療、檢查等各項醫療收費標準，便于查詢；各收費窗口實現了掛號、劃價與收費的工作整合，并推行“先診療，后結算”模式。通過以上措施，極大的簡化了門急診和入、出院流程，優化了門急診服務，緩解了人民群眾“看病難”的難題。
2、加強急診綠色通道管理，落實首診負責制及會診制度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉接服務制度。改善急診綠色通道，對急診患者按病情輕重進行分級，優先救治危重患者，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，對危重癥患者實行“先搶救、先檢查、先治療、后繳費”的三先一后原則，確保患者獲得連續醫療服務。在具體實施中要求急診醫護人員在急診搶救病人到院后5分鐘內必須給予處理，院內急會診10分鐘內到位。
二、加強醫療質量管理與控制，確保醫療質量持續改進
1、為持續改進醫療質量、醫療服務，保障醫療安全，我院積極開展“醫療質量萬里行”活動，成立了以XX院長為組長的領導小組，并制定了《2011年XX縣人民醫院“醫療質量萬里行”活動實施方案》，全員動員，積極開展“醫療質量萬里行”活動。
2、醫院成立了醫療質量管理委員會→質控辦→科室質控小組三級質量管理與控制體系，由質控辦專職負責全院醫療質量與控制工作，不定期對全院各科室進行質控檢查，從規范病歷書寫及完成時限入手抓醫療質量，加強了重點病歷、重點內容及住院醫師規范化培訓的管理，并每季度進行一次醫療質量管理評價會，對全院醫療質量檢查進行反饋、評價，提出整改措施并督促執行。
3、認真落實各項醫療管理制度，特別是首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重病人搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等醫院核心制度，將核心制度的執行納入到醫療質量檢查中，并與科室及個人的評先、評優和晉級等掛鉤。
4、加強圍手術期質量與安全管理
制訂了《圍手術期管理制度》、《手術分級管理制度》，從圍手術期醫療質量與安全管理流程入手，嚴格執行手術審批、術前討論，實行手術安全核查及手術風險評估，加強術中監控及術后監護管理，嚴 2 格執行圍手術期術前、術中、術后的重點環節質量管理規定，強化臨床“證據”和環節質量管理意識，加強醫患溝通，規范醫療文件的書寫，全面提升圍手術期醫療質量。
6、加強臨床專科建設，提升服務能力
制定了《2011~2015專科建設計劃》，明確我院的功能任務和發展方向，以新建門診綜合大樓為契機，徹底改變專科房屋陳舊與不足，專科基本醫療設備短缺的狀況，達到布局合理、設施齊全、設備配套、環境優美。同時加強人才梯隊建設、人才培養力度及引進醫務人員，努力形成一支學歷、職稱、年齡結構合理的專業技術隊伍，擁有一批理論功底深厚、臨床業務能力突出的專科（專病）帶頭人和技術骨干。
6、努力提高醫療技術水平，加強新技術的開展
為不斷提高醫院的醫療技術水平，我院今年選送多名技術骨干赴上級醫院進修培訓，并鼓勵支持醫務人員外出參加各種短期培訓、函授等；同時，自籌資金購買多項儀器設備，先后開展了血液透析、婦產科腹腔鏡手術等多項新技術。
通過以上措施的執行，今年1~11月份，我院的各項醫療質量指標均取得了良好的成績，入出院診斷符合率99.2%，治愈好轉率97.1%，平均住院日8天，病床使用率88.7%，甲級病歷率100%，門診處方合格率98%，三日確診率99.1%，搶救成功率80%，手術前后診斷符合率99.2%，手術切口甲級愈合率99.3%。
三、規范醫院診療行為，加強醫療安全防范
1、規范醫院診療行為，組織實施臨床路徑管理工作
推行臨床路徑試點工作。為規范醫療行為，醫院成立了以院長為組長的臨床路徑管理領導小組，根據我院實際情況，選取了單純性闌 尾炎、腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、異位妊娠、自發性氣胸、胃十二指潰瘍、股骨干骨折、脛骨平臺骨折等8個病種為我院臨床路徑試點病種，制定了相關臨床路徑表單，并于2011年6月起正式開展了臨床路徑試點工作。截止2011年12月，入徑病例xx人，占試點病種出院病人總數的63%，完成路徑xx人，完成率96%，退出路徑x人，退出率4%，入徑病種平均住院費用最高下降52.6%，平均住院天數最高下降了2.5天，取得了良好效果。
2、加強醫療技術臨床應用管理
按衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，我院建立了《醫療技術臨床應用管理制度》、《新技術、新項目準入管理制度》、《手術分級管理制度》等相關制度，并嚴格按照衛生部的規定對我院已開展的醫療技術進行了全面的梳理，制訂了本院的《手術分級目錄》，建立了手術醫師檔案，并制定了《醫療技術風險預警制度》及《醫療技術損害處置預案》。
3、落實患者安全目標管理
醫院制定了《患者安全管理目標實施方案》、《重大醫療過失行為和醫療事故防范與處理預案》及《患者識別標識制度》，嚴格執行查對制度、醫囑制度，實行臨床危急值報告制度等，有效的加強了對患者醫療安全的管理。
4、加強醫療安全培訓
為提高全院職工的醫療風險防范意識，今年5月份，我院邀請xx教授來我院進行了《醫療風險的防范》講座，并于7月份組織了全院職工的《侵權責任法》、新《病歷書寫基本規范》及《重大醫療過失和醫療事故防范與處理預案》的培訓講座，做到全員知曉醫療安 全，人人注重醫療風險防范。
通過以上措施，我院今年1~11月份無一起醫療事故及重大醫療過失行為的發生。
四、加強藥事管理，推進處方點評與臨床合理用藥
1、落實《醫療機構藥事管理暫行規定》，加強醫療機構藥事管理 醫院藥事管理委員會是在院委會領導下，實施管理醫院藥劑工作的決策和管理機構，它對于完善管理制度，健全藥事管理機構，加強醫院藥事管理非常重要，對于與醫務管理機構的溝通和聯系非常重要，我們醫院成立了以法人代表為主任的“醫院藥事委員會”，結合醫院實際開展藥事管理工作。今年至目前為止召開了三次全體成員會，解決招標定點、品種篩選、口服類青霉素及頭孢類針劑藥品皮試等涉及全院的醫療與藥劑相關的重大問題。
另外，還就上級部門的相關文件進行學習和傳達。比如衛生部于3月份發布《處方點評規范》我們就此專門開會發布管理規定，成立相應的組織，制定操作規程等等。
2、落實《處方管理辦法》，加強處方規范化管理
首先是加強處方點評工作，自今年來衛生部下發了關于處方點評規范以來，我們積極響應，成立以蔣永和院長為組長，各臨床科室主任參與的專家組，并且還按規定在藥劑科成立了“處方點評工作小組”，從今年元月份起對今年內的處方，按隨機抽樣的規律進行抽樣點評，并定期組織專家組成員開會，進行咨詢和集中點評，發現問題及時處理。并將點評結果分析、比較和公示。
其次，加強我院的基本藥物目錄的編制工作，制訂并印制了鉛印的《處方集》、《醫院基本藥物供應目錄》、《國家基本藥物目錄XX縣 5 人民醫院版》，以及最近正在編印的《
其三，加強對《處方管理辦法》的學習培訓工作，多次組織藥劑科對全院醫務人員、新上崗人員進行處方管理辦法的培訓學習；
其四，加強藥品的招標采購工作，醫院采購的藥品全部經過招標平臺申報計劃，一品兩規也都經過藥事委員會討論，無一個非藥事委員會討論的一品兩規品種。
對于不限價不競價的品種，我們根據省招標平臺的文件精神主動與有配送資質的“XX公司”聯系，正在按規定登錄到平臺上以達到100%從平臺購藥的目標。
3、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，提高臨床合理用藥水平
根據衛生部2009年38號文的指示精神，我院對抗菌藥物加強了管理，對一類切口手術抗菌藥物的預防應用的管理，定期組織抽查病歷，按要求限制使用。
對醫院用藥量排前十位的藥物進行通報并且還對前十位藥物中使用最多的醫師進行統計，并將材料上報院長，對使用不正常的醫師進行戒勉談話。
4、落實《麻醉藥品等管理條例》加強特殊藥品的管理 特殊藥品管理向來是醫院藥劑管理的重中之重，我們一向堅持“五專”管理，并且按季度召開特殊藥品管理小組會議，對管理過程中的各項措施實施仔細核查，醫院對新增麻醉藥品處方權醫師和調劑權的藥師進行培訓和考 6 核，根據培訓考核成績給予處方權和調劑權。
5、推行臨床藥師制，促進臨床合理用藥
醫院于2008年率先派員參加衛生部在xx院舉辦的首期臨床藥師培訓班，通過一年的脫產培訓回來建立了“臨床藥學工作室”，回來后臨床藥師舉行了業務講課，開展了抗菌藥物合理使用的監控，進行了臨床藥師的基礎工作，其后主動與臨床科室聯系，深入科室，向醫師學習開展藥學查房并寫了藥歷。
臨床藥學室還參與會診，在去年我院搶救危重癥甲型H1N1患者期間臨床藥師參與會診，為臨床專家及時提供各科信息和藥品，得到了省內權威專家的肯定，也獲得患者家屬的好評。
五、貫徹落實《醫院感染管理辦法》，加強醫院感染管理工作
1、根據《醫院感染管理辦法》要求，我院已建立醫院感染管理組織，制訂并完善了具有本院特色的醫院感染管理各項規章制度，有獨立的醫院感染管理科，職責明確，定期開展醫院感染的監測及檢查督導工作，及時發現問題，進行分析總結，每季度進行一次醫院感染管理的通報、反饋，提出整改意見并督促執行。并不定期開展醫院感染管理知識全員培訓。
2、預防和控制重點部門、重點環節的醫院感染
（1）重癥監護病房的醫院感染管理：有針對醫院感染管理的規章制度，有呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的標準操作規程（SOP）。呼吸機濕化裝置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手設施在護士站，屬非接觸性洗手設施，有醫院感染監測記錄。
（2）手術室醫院感染的管理：有外租手術器械的標準操作規程 7（SOP），外來器械必須經過清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，才能進入手術室使用，手術器械的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范要求，內鏡清洗、滅菌符合規范要求。
（3）醫院廢物分類、處置符合規定要求。診療場所洗手設施，符合醫務人員手衛生規范要求。
六、加強醫療器械臨床合理使用與安全管理
醫院成立了醫療器械臨床使用安全管理委員會，建立健全了醫療器械臨床使用安全管理相關制度，嚴格遵循《關于醫療設備的采購政策》，對于新購入的設備，嚴格執行醫療器械臨床使用安全管理準入制度，堅持依法采購，嚴格審查進貨渠道，嚴把質量關，做好驗收和保管工作；同時，建立了醫療器械臨床工程技術人員、臨床使用人員的培訓考核制度，規范了醫療器械的技術操作規范和規程，建立了醫療器械臨床使用安全事件檢測和報告制度，加強了對醫療器械臨床使用的安全管理，自今年來，無一起因器械設備而引起的醫療糾紛和事故。
七、加強醫院財務工作，實行精細化管理。
醫院財務制度健全，管理規范，財務報表及時、準確，每月附有財務經濟運行分析，做到了日清月結。嚴格醫藥分開核算，分別管理。為把好收費關，醫院將物價收費辦并入財務科統一管理，嚴格執行物價政策，實行微機統一收費，無亂收費、分解收費、重復收費行為。嚴格執行住院患者費用清單制度，強化醫療服務票據管理，推行清單式門診醫療服務收費票據。各科室采取各種措施減輕患者醫藥費用負擔。在對藥品價格下調的同時，對下崗職工、特困戶和偏遠山區貧困戶患者的醫藥費用酌情減免，直接讓利于患者。
以上為我院今年自開展“醫療質量萬里行”等活動以來的工作情況，雖然我們取得了一定的成績，但仍然存在許多的不足，懇請各位領導、專家能一一指正。
XX縣人民醫院 2012年1月5日
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