第一篇：醫療質量的管理措施

醫院醫療質量管理辦法

醫療安全是全院職工工作的重中之重，只有每一位職工牢固樹立責任感，認真履行職責，嚴格執行醫療規范，不斷提高自己業務水平，才能確保全院醫療安全。醫療安全依托著醫療質量的保證和不斷提高，也直接關系廣大群眾的健康和患者生命安全，是醫院管理的永恒主題。為不斷提高我院醫療質量，強化醫療管理，特擬定醫院醫療質量管理措施。

一、指導思想

以“三個代表”的重要思想為指導，運用現代質量管理的科學理論，緊密結合醫院工作的性質、特點、宗旨，始終把“以病人為中心”、“以質量為核心”放在醫院管理首要位置，為病人提供優質、安全、高效的醫療衛生服務。

二、目標任務

（一）遵循“以病人為中心的”的原則，督促醫院在現有技術條件下盡量滿足病人就醫的基本需求，以最大努力為病人提供優質高效、價格合理的醫療保健服務。

（二）規范各種醫療行為，確保醫療安全，杜絕因個人（包括醫患雙方）不規范行為造成垢醫療事故和醫療差錯，為依法行醫提供必要的專業技術依據。保障患者的醫療安全和醫患雙方合法權益，確保醫療機構的一切醫療活動有法可依、有章可循、有據可查、有證可舉。

（三）促使醫院努力提高醫療技術水平和醫療服務質量，建立完善的醫療質量監督機制，量化醫療質量管理標準，實施醫療質量的全程控制。

（四）提高醫院管理水平，將醫療機構的質量管理水平與效益直接聯系，督促醫院在充分利用現有衛生資源的前提下，實現社會效益和經濟效益同步增長。

三、管理內容

醫療質量就是滿足病人明確和隱含需求的能力的總和，涉及醫院的全員、全方位和醫療活動的全過程，其內涵包括質量管理目標、組織、責任、制度、措施及實現質量管理目標的其它活動。

（一）基礎質量

1、醫療機構硬件

醫院的硬件是醫療質量實現的基本因素，包含醫院基本服務設施、人民結構、設備配置等內容。參照醫院分級管理標準進行評估。

2、質量管理體系

醫院質理管理體系是醫療質量實現的決定因素。對質量管理體系的評估包括質理管理組織、質量管理責任、質理管理制度、質量管理措施等內容。

3、醫療服務質量

醫院的服務質量既是人文關懷的體現，也是醫療質量實現的重要保障。評估內容包括醫德醫風、敬業精神、服務態度、服務效果及對病人權利的維護等。

（二）環節質量

1、診療環節質量 診療環節質量是醫療質量的核心內容。以評估診療程序的規范和診療效率為重點，評估內容為醫院診療過程中的門依環節質量、住院環節質量、急診環節質量、護理環節質量等。

2、醫技環節質量

醫技各專業科室的技術性較強，根據不同專業的技術要求，為保證各專業科室的環節質量，在評估醫技科室工作質量時，主要檢查相應的質量指標、工作規范、管理制度、具體措施的執行情況及醫技影像圖片質量標準。

3、醫院感染控制環節質量

醫院感染控制貫穿于醫療機構整個業務環節，本辦法著重對醫院感染控制的制度、培訓、關鍵部位的設置、消毒隔離、抗生素應用和醫療廢物處置等均照規程辦理。

（三）終末質量

1、總體終末質量

總體終末質量反映醫院的基本醫療服務效果，內容包括診斷質量、治療質量、護理質理、管理質量、工作效率等。將定期不定期的進行考核。

2、病歷終末質量

病歷是醫療活動的原始記錄，它科學客觀地反映了醫療質量和醫療活動效率。醫院將病歷終末質量作為醫療質量管理的重要考核之一。

3、單病種管理質量

單病種質量管理是國際上醫療質量控制的發展方向。為了與國際標準接軌，本辦法將單病種質量作為醫療終末質量的考核內容之一，含質量控制的考核指標為治愈率、好轉率、未愈率、病死率、平均住院日及平均醫療費用等。

（四）醫療缺陷管理

醫療缺陷管理是醫療質量管理的重要內容，主要是指醫療、護理、服務及管理過程的不完善而形成的質量不足或不滿意。本辦法提供的醫療缺陷標準是行業質控標準，是醫院醫療質量的評價依據之一。凡病人投訴缺陷、鑒定缺陷按有關法律法規進行管理。投訴缺陷是指患方對醫療服務不滿意而向醫院投訴并反映情況，形成醫療糾紛，醫院根據患方投訴核定確認的缺陷。鑒定缺陷是指由《醫療事故處理條例》規定的鑒定部門按照法定的程序，標準及構成要件認定的醫療缺陷。醫院高度重視醫療缺陷管理工作，制定相應的管理措施，確保醫療安全和醫療質量的提高（詳見醫院工作缺陷管理）。

四、管理的標準體系

為確保醫院管理的全面實施，質量管理以醫療基礎質量、環節質量、終末質量為考核要素，主要考核評估標準體系包括：質量標準、臨床診療規范、缺陷標準、病歷書寫標準、護理文件書寫標準、處方書寫標準、臨床輸血技術規范、醫技圖片質量標準、單病種質量控制標準。

五、醫院的組織及職責

（一）成立以院長為組長的醫院質量管理委員會，負責全院醫療質量管理。

（二）建立院內組織

1、建立健全三級醫療質量控制網絡

三級醫療質量控制網絡包括院、科、病區（質控小組）。院級質控由院長、業務副院長負責，醫務處（科）、護理部、預防保健處（科）、醫療質量控制辦公室組成，其職責為：認真執行《眉山市醫療質量管理辦法（試行）》，和結合本院實際的補充制定全院質量控制和質量教育方案、醫院醫療質量管理方案、醫療缺陷管理方案、醫療事故防范預案、醫療事故處理預案、突發公共衛生事件方案、醫療事故防范預案、醫療事故處理預案、突發公共衛生事件應急預案，并根據我院目標計劃和階段目標的實際情況，組織針對性或階段性檢查提出整改意見，檢查、督導各項衛生管理法律、行政法規、部門規章的執行情況，對醫療質量實施全程動態管理，以提高醫療質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

科級質控由各臨床及醫技科室主任、科護士長組成，職責為：檢查、督導各項醫療、護理規章制度的執行情況；實施醫療風險管理、確保醫療安全；實施醫療環節管理、保證醫療流程通暢。

病區（質控小組）質控由病區主任（或醫生組長）、護士長組成，職責為：督促本病區認真執行各項衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范、常規；對本病區實施風險監察，保障醫療安全；根據上級質控組織的指令及時整改，保證病區醫療質量在正常狀態下運行。

2、醫療質量管理組織及職責 醫院成立醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會五個必備委員會，各委員會實施院長負責制，相應職能科室牽頭承辦，有固定的成員，明確的職責與分工，有效履行職責的具體措施和完整的工作記錄。

醫院要嚴格按照醫療缺陷管理要求，在院長的領導下及業務院長具體分管，醫務處（科）、護理部、院感科、預防保健處（科）等有關職能科室和臨床各科主任、護士長組成。對醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生診療護理過失的行為進行制度化嚴格（見后）。

六、醫院質量管理的實施

（一）定期檢查

醫院對各科的檢查規定為每季度全院檢查一次，每月科室自評一次，病區自評兩次，所有檢查的結果記錄備案，并接受市局檢查評估。

（二）操作方法

1、科室自控

要按本措施的要求和所提供的標準，及時組織對各科室質量檢查考核。采用分項檢查評估的方法，具體檢查各業務科室的醫療基礎質量、醫療環節質量和醫療終末質量，根據檢查結果計算出各科室的質量評分和全院的綜合總分，并將結果詳細記錄備案。

2、重點抽查 醫院從醫療基礎質量、醫療環節質量和醫療終末質量三個方面重點抽查考核，綜合計算總分。

3、全面評估

本措施將醫療質量的評估分為醫療基礎質量評估、醫療環節質量評估、醫療終末質量評估三個層次進行考核，共評估197個指標。其中，醫療基礎質量評估31個指標，評估分以300分計算；醫療環節質量評估124個指標，評估分以500分計算；醫療終末質量評估42個指標，評估分以200分計算。醫療質量三個層次的各類項目分布及其分值見后頁。

第二篇：醫療質量管理措施(用3)

醫療質量管理措施

1、加大組織領導力度，明確職責目標控制，院領導要以對醫療質量負責的責任感和緊迫感，制定符合本院發展的質量方針、目標和控制措施。完善明確各級各類人員崗位職責，實行目標責任制管理。充分發揮院領導-機關職能部門-科室二級醫療質量管理體系的作用，定期召開全院質量管理委員會會議及全院醫療質量講評。要加強機關職能部門建設，設立專門機構定人定位，保證醫療質量管理工作有計劃、有組織的順利實施。要更新觀念，正確運用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從終末質量控制向環節質量控制轉變，從事后管理向事中、事前管理轉變，提高管理水平。

2、選優配強骨干隊伍，提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。要加強自身修養、不斷提高業務素質和管理能力，還要有效指導科室人員提高綜合素質。進行醫療質量管理系統培訓是推進醫院全面建設的重要途徑。

3、建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位，按規章制度把醫療工作規范到位。一是把好制度執行關。質量標準，醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈，持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法，通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度，定期分析講評醫療質量，定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例，對低劣質病例及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案；并與獎勵、獎金分

配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件，獎優罰劣，對發生醫療事故和糾紛，有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償；并追究醫療事故者責任。

4、有效監控信息質量，確保數據準確完整，信息化是醫院經驗管理模式向科學管理模式轉變的必然趨勢。各級管理人員理所當然的要走在信息管理前列。隨著醫生、護士工作站的實施，診斷、治療、護理的醫療全過程的各個環節的各種數據都將進入網絡，要盡快完善醫療質量監控網絡，確保醫療信息及醫療文書的準確性和完整性。

仙庾鎮衛生院

第三篇：醫療質量管理方案及措施

醫療質量管理方案及措施

第一章

總則

第一條

醫院總體質量目的：醫院為了適應和滿足社會需求，貫徹我院“患者第一、質量第一”的服務宗旨，通過科學的質量管理，提高醫院的服務質量，實施優質全程服務；建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量、醫療安全及后勤供給，減少服務缺陷，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，防范醫療風險，提高醫務人員的抗風險能力，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷提高。

第二條

醫院總體質量目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平，醫院總體水平達到市內先進水平。

第三條

醫院的質量管理就是醫院各方面工作和各科室質量管理工作的綜合反映，醫院六要素（人、財、物、設備、任務、信息）發揮作用的集中表現，也是醫院管理的有機組成部分。

第四條

醫院以醫療工作為中心，醫院質量管理的核心是醫療質量管理，提高醫療質量是管好科室的出發點和歸宿。

第五條

質量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受質量管理教育，人人均參與質量管理，以優異質量為人民服務。

第二章

管理監控網絡、反饋機制及工作任務

第六條

成立院科兩級質量管理組織網絡，醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科

室主任組成；負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程、流程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理；負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，負責制定、修改質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設立質控管理小組由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成，負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章，對科室的醫療質量全面管理。各科室要建立健全各種醫療質量記錄及登記本，對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價、考核上報。

第七條

健全三級質量監督考核體系，醫療質量管理委員會下成立醫院醫療質量檢查小組，定期進行醫療質量全面監督、考核工作；醫務科、護理部等職能科室定期下科室進行監督、考核工作，管理本部門范圍內的各項工作；各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

第八條 考核內容：

一、醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染、傳染病報告等質量情況進行交叉檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

二、各職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度及診療護理常規的執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風；負責監督本部門管理范圍內的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議；

接待患者來訪或對醫療質量、醫療服務的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調查、處理。

三、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風險時段、項目等質量管理工作。

四、各科室醫療質控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術操作常規的執行情況，對醫療技術問題進行分析、改進、提高；按照第五章的質量標準開展經常性質量檢查，分析本科室的質量管理問題，將上述工作情況上報各職能部門。

第九條 建立質量管理效果評價及雙向反饋機制：

一、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定醫療質量應改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業務工作月報表和科室當月的質控工作總結上報相關職能科室。

二、各職能部門及院部醫療質量檢查小組定期向臨床、醫技等科室下發醫療質量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價檢查，將檢查考核結果、及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋；各科室質控小組根據整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯席會上及質量管理例會通報。

三、醫療質量管理委員會每1-2個月召開一次質量管理例會，研究、分析、處理質控檢查中發現的有關問題，評價質量管理措施、效果的合理性，交流質量管理經驗，制定下一步全院性的整改計劃及措施；以會議紀要形式向全院公布質量管理的成績、醫療質量的新動態、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經驗，堵塞漏洞，推動醫療質量管理工作。

第三章

建立、健全規章制度

第十條

醫院不斷建立、健全各項規章制度，各部門、各科室認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。各級醫療質控小組均有責任對科室進行各項規章制度的執行情況的檢查督促。各臨床、醫技科室應建立各種相關記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對于制度執行不合格的科室，每項扣除科室當月1%的獎金。

第十一條

重點對以下核心制度的執行進行監督檢查：⑴首診責任制⑵三級醫師負責制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術分級制度⑺術前討論及手術審批制度⑻分級護理制度⑼查對制度⑽病歷書寫基本規范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫療質量評估制度⒁合理用藥監督制度⒂醫生外出會診制度⒃醫療信息公示制度⒄傳染病登記報告制度⒅業務學習制度⒆醫囑制度⒇醫療差錯、事故登記報告制度等。

第四章

增強法律、質量意識，加強“三基”“三嚴”訓練

第十二條

實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

第十三條

醫療質量管理委員會每年對醫務人員進行相關醫療質量教育、培訓，每年必須講大課至少一次。醫護人員必須認真參加

并簽到，無故不參加學習者每例扣發當月獎金10元。并納入專業技術人員考核內容。

第十四條

對新分配來的醫務人員實行崗前教育，學習醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容，經考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫師進行嚴格的規范化培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要選送進修培養；對高級專業技術人員每年派出參加國內學術交流會及短期學習班1次，更新知識，跟蹤國內外的新進展、新動態，加強各級各類醫務人員的繼續醫學教育。

第十五條

各科室醫療質控小組應不定期組織本科的醫務人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

第十六條

醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。以“三基”考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試，考試成績記錄于個人的業務技術檔案；醫護人員應人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

第十七條

院部所組織的院內業務學習各醫務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。

第十八條

建立、健全醫務人員醫療技術檔案。

第五章

質量標準

第十九條

基礎質量：

一、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

二、對新進入醫院的醫務人員進行崗前教育，教育內容為醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等。

三、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及診療護理規范、常規的人員進行個別強化教育，對情節嚴重的人員實行下崗教育直至合格為止。

四、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

五、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

六、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。第二十條

環節質量：

在臨床整個醫療業務活動中認真執行醫療衛生法律法規、醫院各項規章制度、診療技術操作常規、護理操作常規、病歷管理制度、病歷書寫規范。各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。每月質控內容可以自行選擇，各科科內的環節醫療質量監控情況請在每月10日前將上個月的質控總結上報醫務股。

第二十一條

終末質量：

一、基礎指標：法定傳染病報告率100%；重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級病案率（無丙級病案）≥90%；完成政府指令性任務比例100%；

二、診斷質量標準：入出院診斷符合率≥95%；手術前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率≥95%；尸檢率≥10%；

三、治療質量指標：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無菌手術切口甲級愈合率≥97%；無菌手術切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應癥合格率≥90%；孕產婦死亡率<40/10萬；新生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種術后十日死亡率低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種治愈好轉率達到衛生部病種質量控制指標標準等。

四、工作效率指標；年門（急）診患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任醫師以上人員出普通門診每周二次以上；本院醫師出門診人數應占門診醫師總數的80%以上；院內急會診到位時間≤10分鐘；急診留觀時間≤72小時；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時；檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術患者術前平均住院日≤3天；病床使用率

≥90%（二級醫院適應范圍≥80-90%）；病床周轉次數≥20次；患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度≥90%；患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%；患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%；社會對醫療服務滿意度≥90%。

五、醫技工作質量指標：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）；血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）；免疫室間質評全年平均成績居全國平均水平以上；細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%；CT檢查陽性率≥70%；大型X光機檢查陽性率≥70%；X光機攝片甲片率≥50%；B超機檢查陽性率≥70%。

六、藥劑工作質量指標：藥品收入占總收入比例≤45%；配方出門差錯率﹤1/10000；飲片標量誤差﹤5%；嚴格執行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結制度；藥品供應滿足臨床需要，基本用藥供應率﹥90%，中藥院內配方率﹥95%；嚴禁使用過期失效、霉爛變質藥品；品名不清的藥品不得發出；嚴格執行處方調配制度，嚴格驗收購進藥品，質量合格方可入庫，有驗收記錄及其它依據可查，庫存藥品完好率達100%（飲片90%），年報損金額﹤0.5%（飲片﹤1%）。

第六章

違規責任

第二十二條

為保證醫院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫院各項工作制度與工作人員職責、診療技術操作常規，護理常規等現象，院部將按相關的法律、法規、部門規章、《東莞市衛生系統廉政、廉醫三十項規定》及醫院有關規章制度處理。

一、窗口部門（藥房、急、門診科等）對病人詢問不加理睬，態

度淡漠，情節惡劣者，被患者有效投訴者，扣發當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

二、在服務過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體行蹤，并告知相關人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發現者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

四、上班時間做與業務無關的事情，引起病人投訴者。扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

五、與病人發生爭吵或打架者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項檢查原則上按秩序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當事人一個月獎金。

七、為保證門診的正常秩序，要求醫務人員按規定準時開診，如因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎；醫生如因故不能按時出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。

八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治療單或送檢標本者，當事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發當事人一個月獎金；醫技部門發出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫師獎金5元/份。

九、不執行首診負責制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當事人一個月獎金；造成一般不良后果者，扣當事人二個月獎金，直接管理部門負責人一個月管理獎；造成嚴重不良后果者，扣當事人三個月獎金，直接管理部門負責人二個月管理獎；造成醫療事故者，按《醫療事故處理條例》相關規定處理。

十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫護當事人員各一個月獎金。如醫護人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。

第二十三條

同一個人一年內兩次被有效投訴者，除按上述規定處理外，加扣當事人三個月獎金。如被有效處理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、辭退等處理。

第二十四條

凡是醫療事故或醫療糾紛涉及經濟補償，以及對工作失職而造成醫院經濟損失者，個人應承擔經濟責任，按醫院《醫療事故、醫療差錯處理規定》辦理。

第二十五條

凡已招標購進的藥品不使用，卻要病人外購，發現一例扣當事人一個月獎金，科室負責人扣一個月管理獎；凡申請購進本院的藥品，因較長時間不使用導致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫院經濟損失的，藥品的申請人、藥庫保管員各扣一個月獎金，藥劑科主任扣一個月管理獎。

第二十六條

各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。不按時完成科內質控者，扣除科內當月獎金的

1%。科室負責人一個月管理獎。

第二十七條

各管理委員會每年必須進行各類質量管理知識培訓至少一次。醫護人員必須認真參加并簽到，以提高相關質量意識，無故不參加學習者每例扣發當月獎金10元。

第二十八條

各科室建立、健全科內各項醫療工作的制度文件、職責文件及程序文件。各管理委員會應對科室進行各項規章制度的執行情況的檢查督促；科室應建立各種相關記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對于不合格的科室，扣除科室當月獎金的1%。

第二十九條

醫務股應對新分配來的醫務人員實行崗前教育，經考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫師進行嚴格的規范化培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要選送進修培養；對高級專業技術人員每年派出參加國內學術交流會及短期學習班1次，以“三基”考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試、考核及培訓，考試成績記錄于個人的業務技術檔案，對于“三基”考試、考核不及格者各扣除當事人當月獎金50元。醫務股所組織的院內業務學習各醫務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。

第七章

附

則

第三十條

本規定由醫院質量管理委員會解釋。第三十一條

本規定自公布之日起執行。

第四篇：醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量是醫院管理的核心,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療質量問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報醫療質量情況和重大醫療問題的處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題。

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、藥事管理委員會：

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

4、病案管理委員會：

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。

（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。

（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

5、輸血管理委員會：

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。

（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。

（3）審核醫院輸血室的各項操作規程

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

6、質量督導科室職責：

（1）提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

（2）完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

（3）定期完成各委員會的安排。

（4）定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

（5）監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

（6）每月在質量控制辦的協調下按時完成質量考核。

（7）以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

（8）對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

（9）對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

（10）對職能科、后勤保障科室的工作監督考核.三、科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（一）對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：建議專科就診；請上級醫師診治； 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、質量指標

（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；

（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

3、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。

（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

4、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

5、病房主任（副主任）醫師：

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師

（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。

（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師

（1）及時完成藥品計劃的完成。

（2）及時完成藥品的質量驗收。

（3）及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師

（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。

（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。

（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

（三）檢驗科工作人員質量要求：

1、認真執行檢驗技術操作規程，保證檢驗質量和安全，嚴格執行查對制度。

2、普通檢驗，一般應于當天發出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。

3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發出。檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫生聯系，重新檢查，發現檢驗項目以外的陽性結果，應主動報告。

4、檢驗結束后，要及時清理器材、容器，經清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗室應保持清潔整齊，認真執行檢驗儀器的規范操作規程，定期保養、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。

7、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

8、配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

9、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。

10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規章制度。

（四）B超室工作人員質量要求：

1、熱情接診患者，需預約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；

2、檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查，檢查完畢后應做好消毒工作；

3、嚴格遵守操作規程，注意安全，定期保養、維修、檢測機器；

4、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系或報告 院長，妥善處理；

5、各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；

6、加強與各臨床科室和其他醫技科室的聯系和協作，不斷提高診 斷水平；

7、做好科室的清潔衛生和消毒隔離，預防院內交叉感染；

8、做好各項檢查的登記和保存；

9、認真執行省市相關文件精神，禁止非醫學需要鑒定胎兒性別。

（五）放射科工作人員質量要求：

1、定期討論在貫徹醫院（醫學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存 6

在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

4、建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準，重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。

7、Ｘ線照片是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、發送至信息中心服務器歸檔、統一保管。

8、嚴格遵守操作規程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

9、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢修。

（六）考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療。

1、門診醫療

掛號、分診、咨詢處：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

首診醫師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議專科門診就診或收住院。

第二次就診：原接診醫師應建議專科就診或收住院；新接診醫師應收住院或門診治療。

2、病房醫療

（1）24小時內完成：病人入院30分鐘內應給予初步處理；由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）；必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診；急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

（2）入院三天內 ：確診者按診療常規進行；未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

（3）入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

（4）治療措施

藥物治療：嚴格專科用藥規范；加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

手術治療：術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。

（5）特殊診療按各專業診療常規執行。

（6）轉歸

治愈——出院，專科門診隨訪；好轉——專科門診隨訪；未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續；死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

3、出院

（1）治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

（2）好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

（4）管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。

注：根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法

1、基礎質量由質量控制辦、醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、不定期每月對各醫院醫療科室進行考核。考核主要通過以下途徑：醫療查房現場查看； 醫院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫療活動過程中發現存在的問題；科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；質控辦協同醫務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質量反饋。

注：未按醫院要求將病人沒有按專科要求收入的；門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷

控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第五篇：醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

（一）、醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責（職責、辦公室、常務秘書）：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題（3）、抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫療質量簡報和醫療質量缺陷通報。辦公室：院長辦公室

常務秘書：質量控制辦公室主任、醫務科主任

2、醫院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。辦公室：門診小會議室 常務秘書：感染辦主任

3、護理質量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。辦公室：門診小會議室 常務秘書：護理部主任

4、藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。（6）支持醫院藥學向臨床發展，開展醫院臨床藥學事業的發展。辦公室：門診小會議室 常務秘書：藥劑科主任

5、病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。辦公室：醫務科 常務秘書：醫務科主任

6、輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。（3）審核醫院輸血室的各項操作規程

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。辦公室：醫務科 常務秘書：醫務科主任

質量督導科室職責（質量控制辦、醫務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在質量控制辦的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

10、對職能科、后勤保障科室的工作監督考核.二、科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、病房住院醫師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

藥劑科工作人員質量要求：

藥房藥師（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質量驗收。（3）及時完成藥品的下送。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行 功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行 放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行

其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行

考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：l、24小時內完成（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉——專科門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。

四、考核方法和獎懲制度

1、基礎質量由質量控制辦、醫務科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評 2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，①病房醫療質量監控量化考核的滿分為600分，如檢查的各項所得總分大于520分為合格；達570分予獎勵.醫技科質量考核為滿分300分，及格分為240分。

3、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫院要求將病人沒有按專科要求收入的。

2、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：

1、不定期每月對各醫院醫療科室進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）醫療查房現場查看；（2）醫院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫療活動過程中發現存在的問題；（4）科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；（5）質控辦協同醫務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質量反饋和全院職工大會反饋。醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。