院感管理制度

院感管理制度是現代醫院必不可少的管理手段，它是以感染預防為核心，通過各種措施對醫院內部環境、員工、醫療設備等進行管理，保障醫療工作的安全與有效。開展院感管理制度，對保證醫療效果、防治醫院內部感染、提升醫療質量都具有非常重要的意義。

一、院感管理制度的意義

院感管理制度是一套規范醫院內部感染預防和控制的管理制度，通過制度化、科學化、規范化的管理方式，防范和控制因醫療操作引起的交叉感染和醫院內部流行感染的發生，縮短患者的住院時間，降低醫院的治療風險，提升醫院的信譽，提高醫院的管理水平和衛生質量。

1. 保障醫療安全：醫院內部感染是醫療衛生工作中敏感、復雜的問題。通過完善的院感管理制度，可以保證醫療工作中的安全、高效和規范。

2. 強化醫療質量：完善的院感管理制度可以提高醫療機構對醫護人員和設備的管理水平，有效提升醫療質量和服務水平。

3. 降低醫療成本：醫院內部感染患者的治療費用比一般患者高出很多，通過科學有效地防控院感病例，可以降低醫療成本，優化醫院財務效益。

4. 維護醫院聲譽：醫院內部感染病例的發生，不僅對患者健康造成危害，更會使醫院形象受到嚴重損失，破壞公眾對醫院的信任和認同。通過實施院感管理制度，可以減少醫院內部感染病例和相關的醫患糾紛，維護醫院聲譽和社會信任。

二、院感管理制度的內容

1. 院感管理組建：建立院感管理委員會，實行全院范圍內的協調、處理、解決院感問題。

2. 嚴格衛生要求：醫院內部環境應保持整潔衛生，實行定時、定期的消毒和清潔監管，確保醫院內部垃圾清理，并嚴格執行醫院衛生制度。

3. 員工培訓：定期對所有醫護人員進行院感知識專業培訓，熟悉院感管理的各項標準和規章制度，掌握正確的操作方法和技能。

4. 嚴格手衛生規定：對所有醫護人員和患者嚴格執行手衛生制度，建立嚴格的制度和流程，提高管理的科學性和有效性，特別是應對各種傳染病的防控。

5. 感染病例報告：實行全院范圍內的感染病例報告制度，及時向上級衛生部門舉報并接受衛生部門的監督和指導。

6. 感染病例隔離：對院感病例嚴格實施管制，及時采取隔離措施，防止疾病擴散；對重癥院感病例實行病房進行隔離治療。

7. 醫療設備管理：定期對醫療設備和器械進行維修和清洗，確保醫療工具的使用安全和衛生無害性。

8. 醫療廢物處置：嚴格執行醫院醫廢規定，采取合理的醫療廢物處置措施，確保醫廢不被不合法機構所采用。

三、院感管理制度實施的保障

實施院感管理制度需要全院醫療工作人員的齊心協力，并且需要注重人、物、財的投入保障。

1. 人員培訓：醫療工作人員應進行院感預防培訓，不斷完善自身的專業水平，增強院感預防意識和技能。

2. 財務支持：完善的院感管理需要財務上的支持，以保證各項制度和措施的執行能夠順利進行。

3. 安全設備：對醫院內部工具和設備要求高標準，必須符合安全、健康和衛生要求，可以支持醫護人員完成醫療工作中的防控工作。

4. 及時的醫療響應：在院感病例出現的情況下，要做到快速響應、有效治療，并通過各種手段對患者及家屬進行及時的安撫和疏導工作。

四、結語

通過制定和完善院感管理制度，醫院能夠有效防止醫療衛生事故的發生，避免醫療糾紛的產生。為了保障醫院的質量和聲譽，醫院應當嚴格執行相關的院感管理制度。通過加強人員培訓、強化設施建設、加強物質保障，醫院的院感管理水平將得到有效提升，醫院的質量和信譽也將得到長足的發展。

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

醫院感染管理制度目錄

一、醫院感染管理制度

二、醫院感染監測管理制度

三、醫院感染的消毒隔離制度

四、消毒藥械管理制度 五、一次性使用無菌醫療用品管理制度

六、醫療廢物管理制度

七、醫院感染的分級防護管理制度

八、預防重點部位醫院感染的制度 1.呼吸機相關性肺炎 2.血管內導管所致血行感染 3.留置導尿管所致尿路感染 4.手術部位感染

九、醫院感染管理委員會的職責

十、醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員主要職責

十一、臨床科室醫院感染管理小組的工作職責

十二、醫院感染管理小組如何開展工作

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。

4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

8.環境衛生學的監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2.醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

醫院感染的分級防護管理制度

1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：

1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

1.2 工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

1.3 在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

3.醫院感染實行分級防護的原則

3.1 基本防護

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員

防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

防護要求：按照標準預防的原則。

3.2 加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、SARS 病房的工作人員(醫、護、技、工、勤)；轉運疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫務人員如司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區）。

3.3 嚴密防護

防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

密閉的尿液引流系統。

3.4 導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

3.5 不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7 定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。

3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9 有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

4.手術部位感染

4.1 擇期手術病人，術前住院日應少于3 天，I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。

4.2 如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3 避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4.4 嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。

4.5 有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。

4.6 按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

醫院感染管理委員會的職責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、重點部位、危

平陽醫院醫院感染管理制度匯編

臨床科室醫院感染管理小組的工作職責

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率，發現有醫院感染流行趨勢時及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況

4、組織本科室預防、控制醫院感染知識培訓

5、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度

6、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

醫院感染管理小組如何開展工作

1、定期參加醫院感染部門組織的醫院感染管理專業知識培訓。醫院感染管理小組是醫院感染管理的樞紐，在醫院感染管理工作中起到承上啟下的作用。小組成員應定期接受醫院感染管理部門的專業培訓，不斷提高醫院感染管理的業務知識水平，積極配合醫院感染管理部門開展工作。

2、負責向本科室人員傳授醫院感染管理知識及答疑解惑。醫院感染管理小組成員相當于醫院感染管理專職人員駐科室代表。在醫院感染管理部門統一部署下，結合本科室實際開展工作。

3、及時匯總本科室發生的醫院感染病例并報告醫院感染管理部門，組織對本科室發生的醫院感染病例分析、討論，總結經驗教訓并反饋醫院