第一篇：頭頸外科學(xué)PBL教學(xué)案例撰寫的探索

頭頸外科學(xué)PBL教學(xué)案例撰寫的探索

李玉曉 何曉光 余詠梅 孫 俊 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院頭頸外科

[提要] 基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法。案例質(zhì)量的好壞是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對PBL案例的設(shè)計(jì)、撰寫原則及技巧進(jìn)行了詳細(xì)介紹。好的PBL教學(xué)案例務(wù)必使學(xué)生身臨其境，激發(fā)學(xué)生圍繞案例提問并展開討論，提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責(zé)任感。

[關(guān)鍵詞] PBL；頭頸外科；案例;臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)

基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為世界上一種較為流行的教學(xué)模式，它是采用以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，它將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問題環(huán)境中,讓學(xué)習(xí)者通過合作解決真實(shí)性問題,培養(yǎng)自己學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[1]。與傳統(tǒng)的以授課的方法相比，PBL 教學(xué)的優(yōu)勢非常明顯，不僅培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力，更重要的是提高了他們其他各方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力、人際交流能力、個性心理素質(zhì)等，這些都是當(dāng)今高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才所必需的。PBL教學(xué)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)地整合在一起，以系統(tǒng)和疾病為主線，重視學(xué)生的主動學(xué)習(xí)和主動思考，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性[2,3]，鼓勵學(xué)生的參與意識，強(qiáng)調(diào)獲取知識與獲取技能并重的教育目標(biāo)； 注意培養(yǎng)具備良好團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、領(lǐng)導(dǎo)才能和知識面豐富的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[4]。開展PBL教學(xué)應(yīng)具備3個基本的條件，即設(shè)施完備、受過PBL培訓(xùn)的師資隊(duì)伍和一定數(shù)量、定期更新的教學(xué)案例[5]。PBL教學(xué)過程包括七個步驟：核實(shí)相關(guān)術(shù)語；找出病例中有關(guān)的線索；根據(jù)線索推測做出假設(shè)；制定學(xué)習(xí)日程；所有成員自學(xué)獲取大量的資源；與其他成員分享學(xué)習(xí)成果；找出問題的解決方法。其中,高水平的PBL教學(xué)案例是成功開展PBL教學(xué)的關(guān)鍵。有關(guān)PBL教學(xué)模式在頭頸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，已見諸報(bào)道，但探討其案例撰寫的研究未見報(bào)道。本文參考香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院的案例模板和教學(xué)要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學(xué)科PBL教學(xué)案例的撰寫要求、內(nèi)容、方法及技巧，為開展和規(guī)范本學(xué)科PBL教學(xué)提供一定參考。PBL 案例內(nèi)容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排決定。其內(nèi)容應(yīng)包括：（1）封面〔案例名稱即主題，能生動體現(xiàn)主要目的，有趣而易記，常見或重要病征〕；（2）第1頁：注意事項(xiàng)；（3）第2頁：本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail 和聯(lián)系電話，案例摘要，關(guān)鍵詞；（4）第3頁：學(xué)習(xí)目的，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)、臨床醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)和醫(yī)學(xué)人文(列出具體學(xué)科名稱)的具體要求；（5）案例正文：第一部分(2 學(xué)時)、第二部分(3 學(xué)時)、第三部分(3 學(xué)時)，每部分均包括案例內(nèi)容、教師注意事項(xiàng)(本案例的教學(xué)要求)、主要討論點(diǎn)和問題；（6）本案例小結(jié)(1學(xué)時，附機(jī)制圖)；（7）主要小結(jié)；（8）參考資料。案例撰寫原則與方法：撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學(xué)目標(biāo),了解所涵蓋的知識層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點(diǎn)突出，能使學(xué)生從中學(xué)得很好的邏輯思維。給學(xué)生的PBL案例，能使學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。因此，選擇的病例應(yīng)具有代表性和重要的個案，而不一定是難以診斷的病例。案例應(yīng)當(dāng)配合整體教學(xué)目標(biāo)，并盡量與系統(tǒng)教學(xué)進(jìn)度同步。案例撰寫盡量以實(shí)際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序?qū)懗?～6 幕場景，并以在4h內(nèi)完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會、心理、倫理、法律等議題，供學(xué)生深思與討論，以達(dá)到整體教育之目的。第一幕要提供學(xué)生多方位思考空間，一般是整個案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕,而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導(dǎo)學(xué)生完成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。案例的內(nèi)容主要包括：①病人陳述，②進(jìn)一步病史和檢查，③檢查結(jié)果，④治療，⑤預(yù)后及進(jìn)展情況。案例分為教師版（tutor guide）和學(xué)生版（student guide），學(xué)生版只有劇情和場景，教師版則包括完整的標(biāo)題、前言、劇幕及參考文獻(xiàn)。案例劇幕要有故事性，引發(fā)學(xué)生多向思考和討論。以下通過1個具體實(shí)例，闡述PBL案例撰寫的細(xì)節(jié)、要求及在研究生教育中應(yīng)用。

2.1 第一部分（1學(xué)時）

病例描述：患者ххх，女，45歲，職員，以左側(cè)眶下方腫脹伴左側(cè)頸部腫塊、左上列牙痛前來就診。患者述左側(cè)眶下方漸進(jìn)性腫脹5月余，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按面部感染處理，口服抗生素（名稱與劑量不詳），效欠佳。1月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按牙痛給予鎮(zhèn)痛藥，效欠佳，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來我院就診。教師注意事項(xiàng)：圍繞左側(cè)眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文等方面展開討論。

主要討論要點(diǎn)：①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類；②從醫(yī)學(xué)社會學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，討論造成未早期診治的原因。討論問題：①根據(jù)該病例信息，你認(rèn)為可能的疾病是什么？（列出至少4種可能）②你認(rèn)為哪種疾病的可能性最大，為什么？ ③如果要明確診診，還需要進(jìn)行哪些檢查或病史采集？ ④從該患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診的情況，如何看待當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生工作水平？

2.2 第二部分（2學(xué)時）本部分包括2 段。

2.2.1 第1 段：入院后體格檢查：T：36.0℃，P：70 次/min，R：18 次/min，BP：140/80mmHg（右上臂）；神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦；脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出；心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。肝功能：總蛋白：65g/L，白蛋白：31g/L，其他肝功能指標(biāo)均正常。乙肝兩對半、甲肝、戊肝抗體均為陰性。空腹血糖：5.1mol/L，梅毒（TRUST）檢測陰性，HIV 檢測陰性。

專科檢查示：雙側(cè)面部不對稱，左側(cè)眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm 大小，質(zhì)地硬，界限清楚，無活動，無觸壓痛。牙列完整，開口度2 橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動，觸痛，唇側(cè)牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結(jié)，大小月3cm×3.5cm,邊界清，質(zhì)中，無壓痛，活動度差。入院后初步診斷：左上頜骨腫物性質(zhì)待查。教師注意事項(xiàng)： 根據(jù)對患者的專科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導(dǎo)學(xué)生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么？上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點(diǎn)？ 為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查？主要討論要點(diǎn)：①這些化驗(yàn)檢查有何意義？②專科檢查的主要特點(diǎn)和意義討論問題：①根據(jù)上述檢查，應(yīng)排除哪些可能的診斷？ ②最可能的疾病是什么？診斷依據(jù)？ 其解剖、病理或生理學(xué)證據(jù)是什么？ ③為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查或需要什么信息？

2.2.2 第2 段 影像學(xué)檢查：鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗（提供圖）顯示：左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁及下壁骨質(zhì)破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側(cè)頸動脈三角二區(qū)淋巴結(jié)腫大，約3cmх4cmх2.5cm,邊界清，輕度強(qiáng)化。口腔全景片示：左上頜骨部分骨質(zhì)破壞，與上頜竇相通。教師注意事項(xiàng)： 引導(dǎo)學(xué)生從影像學(xué)表現(xiàn)上區(qū)分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點(diǎn)： ①本患口腔全景片及CT 片的主要特點(diǎn)，②影像學(xué)上需鑒別診斷的疾病及各自的特點(diǎn)。討論問題：①根據(jù)病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么？②該病影像學(xué)檢查的特點(diǎn)是什么？③針對本患者的病情，下一步如何處理？

2.3 第三部分（3 學(xué)時）

患者入院后經(jīng)口腔從左側(cè)上后3顆牙對應(yīng)的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療70Gy,8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術(shù)+鈦板和帶血管游離皮瓣修復(fù)左上頜骨，術(shù)中冰凍病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

教師注意事項(xiàng)： 本部分給出患者的治療方法和術(shù)后組織病理學(xué)表現(xiàn)。鑒于治療方法與病理學(xué)表現(xiàn)，教師應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生討論：上頜竇癌如何治療？，上頜骨切除后如何進(jìn)行修復(fù)？上頜竇癌的組織病理學(xué)特點(diǎn)是什么？有哪些病理類型？上頜竇癌的擴(kuò)散方式有哪些？如何防治復(fù)發(fā)，如何向患者解釋復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？主要討論要點(diǎn)：①手術(shù)治療原則及其理由，②組織病理學(xué)類型及表現(xiàn)，③上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后。討論問題：①下頜骨成釉細(xì)胞瘤如何治療？②上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后如何，如何回答患者所擔(dān)心的問題？ ③該患者在外院診治過程中有什么教訓(xùn)可吸取？

2.4 本病例小結(jié)（1 學(xué)時）

在本病例學(xué)習(xí)過程中列出了10多個問題，中心議題是：本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療方法和預(yù)后，使學(xué)生對上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個完整的系統(tǒng)的認(rèn)識，并引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等方面吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。主要小結(jié)： 每部分或每段的學(xué)習(xí)目的和重點(diǎn)，基礎(chǔ)、臨床與醫(yī)學(xué)人文知識的貫通和融合，根據(jù)前因后果，列出致病機(jī)制（提供示意圖或視頻）。

2.5 參考資料

可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，附上相關(guān)的重要參考文獻(xiàn)，讓學(xué)生自學(xué)參考。3 討論

在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，PBL是學(xué)生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)的過程，其實(shí)質(zhì)為基于案例的學(xué)習(xí)。在PBL教學(xué)中，教師扮演的角色---引導(dǎo)者、CASE的評判者和建議者、學(xué)生自我學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和學(xué)生學(xué)習(xí)行為的評估者。該教學(xué)法采用以病例為先導(dǎo)，問題為基

[6]礎(chǔ)，學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，基本模式與流程：病例→問題→自學(xué)→討論→小結(jié)。PBL教學(xué)圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學(xué)生進(jìn)行討論，從中發(fā)現(xiàn)問題或設(shè)想，通過學(xué)生查詢文獻(xiàn)資料、自主學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)合作，獲得解決問題的知識，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。

開展PBL教學(xué)，必須有足夠的高水平的案例作為教學(xué)保證，并每年更新其內(nèi)容，保持其對學(xué)生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個醫(yī)學(xué)主題展開：（1）健康與疾病時的人體生物學(xué)問題；（2）專業(yè)技巧；（3）人口健康、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)政策；（4）醫(yī)療道德及專業(yè)態(tài)度[7]。PBL的學(xué)習(xí)范疇包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療與社會關(guān)系、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)系等人文科學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí), 使學(xué)生能處理好各種關(guān)系，并對疾病有一個整體的認(rèn)識和把握[8]。撰寫PBL案例需注意：（1）明確案例的教學(xué)目標(biāo)及學(xué)習(xí)重點(diǎn)。案例源于某一具體臨床問題，應(yīng)由此激發(fā)學(xué)生思考相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識并與臨床醫(yī)學(xué)知識、臨床以及流行病學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等緊密結(jié)合，達(dá)到融會貫通的目的[9]。（2）案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現(xiàn)病史、過去史、家族史、社會狀況和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設(shè)想”，讓學(xué)生展開討論。通過逐步排除法，識別、探尋、討論和完成最初設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)。（3）教師版案例中，應(yīng)詳細(xì)列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學(xué)習(xí)重點(diǎn)”，輔導(dǎo)老師在學(xué)生討論時，如發(fā)現(xiàn)遺漏了某些項(xiàng)目，會及時發(fā)現(xiàn)并向?qū)W生提問，引導(dǎo)學(xué)生沿著正確的思路軌跡展開討論，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求[10]。（4）劇幕內(nèi)容源于臨床真實(shí)病例，應(yīng)根據(jù)需要重新編排。可加入虛擬情況以考查學(xué)生社會、人文及專業(yè)素養(yǎng)。（5）案例是臨床實(shí)際病例，每一個場景的設(shè)計(jì)都應(yīng)使學(xué)生有身臨其境的感受，劇情內(nèi)容如講故事生動、真實(shí)、符合醫(yī)學(xué)知識。影像學(xué)、手術(shù)學(xué)、組織病理學(xué)表現(xiàn)等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，也不要太早給出最后答案，而使學(xué)生忽略其他學(xué)習(xí)目標(biāo)。（6）好的PBL案例需要一個仔細(xì)勘酌、反復(fù)修改完善，要求不同專業(yè)、不同學(xué)科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學(xué)主管部門應(yīng)召開案例審查會議，邀請相關(guān)專業(yè)教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)過幾次修改、審查、確認(rèn)案例內(nèi)容無誤后，試用于PBL教學(xué)。在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時反饋，再作修改，直至滿意。

[參考文獻(xiàn)] [1] Mc Parland M ,Noble LM ,Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiat ry [J].Med Educ ,2004 ,38(8):859-867.[2] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[3] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[4] McHarg J, Kay EJ.The anatomy of a new dental curriculum [J].Br Dent J, 2008, 204(11):635-638.[5]馬慧娟，袁 芳，武宇明.PBL教學(xué)的開展條件和模式探索.教育戰(zhàn)線，2006，93-94.[6]李麗萍.PBL教學(xué)中教師角色功能定位與思考.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[J]，2010，24（1）：17-19.[7] Winning T, Townsend G.Problem-based learning in dental education: what’s the evidence for and against...and is it worth the effort? [J].Aust Dent J, 2007, 52(1):2-9.[8] 歐陽玲莉,陳一強(qiáng),羅佐杰.PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式之比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,S1:28-29.[9] Hmelo-Silver C, Barrows HS.Goals and strategies of a problem based learning facilitator [J].Interd J PBL, 2006, 1(1):21-39.[10] Sukotjo C, Thammasitboon K, Howell H, et al.Students’ perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid curriculum [J].J Prosthodont, 2008, 17(6):495-501.作者簡介：李玉曉，男，1972年10月。醫(yī)學(xué)博士，講師。主攻鼻科學(xué)，頭頸腫瘤。地址：昆明市西昌路295號，郵編：650031；昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬頭頸外科，李玉曉 郵箱：liyuxiao7210@163.com

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第二篇：頭頸外科學(xué)PBL 教學(xué)案例撰寫的探索

頭頸外科學(xué)PBL教學(xué)案例撰寫的探索

李玉曉 何曉光 余詠梅 孫 俊 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院頭頸外科

[提要] 基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法。案例質(zhì)量的好壞是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對PBL案例的設(shè)計(jì)、撰寫原則及技巧進(jìn)行了詳細(xì)介紹。好的PBL教學(xué)案例務(wù)必使學(xué)生身臨其境，激發(fā)學(xué)生圍繞案例提問并展開討論，提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧和社會責(zé)任感。

[關(guān)鍵詞] PBL；頭頸外科；案例;臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)

基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為世界上一種較為流行的教學(xué)模式，它是采用以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，它將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問題環(huán)境中,讓學(xué)習(xí)者通過合作解決真實(shí)性問題,培養(yǎng)自己學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[1]。與傳統(tǒng)的以授課的方法相比，PBL 教學(xué)的優(yōu)勢非常明顯，不僅培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力，更重要的是提高了他們其他各方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力、人際交流能力、個性心理素質(zhì)等，這些都是當(dāng)今高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才所必需的。PBL教學(xué)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)地整合在一起，以系統(tǒng)和疾病為主線，重視學(xué)生的主動學(xué)習(xí)和主動思考，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性[2,3]，鼓勵學(xué)生的參與意識，強(qiáng)調(diào)獲取知識與獲取技能并重的教育目標(biāo)； 注意培養(yǎng)具備良好團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、領(lǐng)導(dǎo)才能和知識面豐富的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[4]。開展PBL教學(xué)應(yīng)具備3個基本的條件，即設(shè)施完備、受過PBL培訓(xùn)的師資隊(duì)伍和一定數(shù)量、定期更新的教學(xué)案例[5]。PBL教學(xué)過程包括七個步驟：核實(shí)相關(guān)術(shù)語；找出病例中有關(guān)的線索；根據(jù)線索推測做出假設(shè)；制定學(xué)習(xí)日程；所有成員自學(xué)獲取大量的資源；與其他成員分享學(xué)習(xí)成果；找出問題的解決方法。其中,高水平的PBL教學(xué)案例是成功開展PBL教學(xué)的關(guān)鍵。有關(guān)PBL教學(xué)模式在頭頸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，已見諸報(bào)道，但探討其案例撰寫 的研究未見報(bào)道。本文參考香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院的案例模板和教學(xué)要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學(xué)科PBL教學(xué)案例的撰寫要求、內(nèi)容、方法及技巧，為開展和規(guī)范本學(xué)科PBL教學(xué)提供一定參考。PBL 案例內(nèi)容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度安排決定。其內(nèi)容應(yīng)包括：（1）封面〔案例名稱即主題，能生動體現(xiàn)主要目的，有趣而易記，常見或重要病征〕；（2）第1頁：注意事項(xiàng)；（3）第2頁：本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail 和聯(lián)系電話，案例摘要，關(guān)鍵詞；（4）第3頁：學(xué)習(xí)目的，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)、臨床醫(yī)學(xué)(列出具體學(xué)科名稱)和醫(yī)學(xué)人文(列出具體學(xué)科名稱)的具體要求；（5）案例正文：第一部分(2 學(xué)時)、第二部分(3 學(xué)時)、第三部分(3 學(xué)時)，每部分均包括案例內(nèi)容、教師注意事項(xiàng)(本案例的教學(xué)要求)、主要討論點(diǎn)和問題；（6）本案例小結(jié)(1學(xué)時，附機(jī)制圖)；（7）主要小結(jié)；（8）參考資料。案例撰寫原則與方法：撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學(xué)目標(biāo),了解所涵蓋的知識層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點(diǎn)突出，能使學(xué)生從中學(xué)得很好的邏輯思維。給學(xué)生的PBL案例，能使學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，掌握應(yīng)學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。因此，選擇的病例應(yīng)具有代表性和重要的個案，而不一定是難以診斷的病例。案例應(yīng)當(dāng)配合整體教學(xué)目標(biāo)，并盡量與系統(tǒng)教學(xué)進(jìn)度同步。案例撰寫盡量以實(shí)際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序?qū)懗?～6 幕場景，并以在4h內(nèi)完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會、心理、倫理、法律等議題，供學(xué)生深思與討論，以達(dá)到整體教育之目的。第一幕要提供學(xué)生多方位思考空間，一般是整個案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕,而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導(dǎo)學(xué)生完成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)。案例的內(nèi)容主要包括：①病人陳述，②進(jìn)一步病史和檢查，③檢查結(jié)果，④治療，⑤預(yù)后及進(jìn)展情況。案例分為教師版（tutor guide）和學(xué)生版（student guide），學(xué)生版只有劇情和場景，教師版則包括完整的標(biāo)題、前言、劇幕及參考文獻(xiàn)。案例劇幕要有故事性，引發(fā)學(xué) 2 生多向思考和討論。以下通過1個具體實(shí)例，闡述PBL案例撰寫的細(xì)節(jié)、要求及在研究生教育中應(yīng)用。

2.1 第一部分（1學(xué)時）

病例描述：患者ххх，女，45歲，職員，以左側(cè)眶下方腫脹伴左側(cè)頸部腫塊、左上列牙痛前來就診。患者述左側(cè)眶下方漸進(jìn)性腫脹5月余，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按面部感染處理，口服抗生素（名稱與劑量不詳），效欠佳。1月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按牙痛給予鎮(zhèn)痛藥，效欠佳，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來我院就診。教師注意事項(xiàng)：圍繞左側(cè)眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文等方面展開討論。

主要討論要點(diǎn)：①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類；②從醫(yī)學(xué)社會學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，討論造成未早期診治的原因。討論問題：①根據(jù)該病例信息，你認(rèn)為可能的疾病是什么？（列出至少4種可能）②你認(rèn)為哪種疾病的可能性最大，為什么？ ③如果要明確診診，還需要進(jìn)行哪些檢查或病史采集？ ④從該患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診的情況，如何看待當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生工作水平？

2.2 第二部分（2學(xué)時）本部分包括2 段。

2.2.1 第1 段：入院后體格檢查：T：36.0℃，P：70 次/min，R：18 次/min，BP：140/80mmHg（右上臂）；神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦；脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出；心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。肝功能：總蛋白：65g/L，白蛋白：31g/L，其他肝功能指標(biāo)均正常。乙肝兩對半、甲肝、戊肝抗體均為陰性。空腹血糖：5.1mol/L，梅毒（TRUST）檢測陰性，HIV 檢測陰性。

專科檢查示：雙側(cè)面部不對稱，左側(cè)眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm 大小，質(zhì)地硬，界限清楚，無活動，無觸壓 痛。牙列完整，開口度2 橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動，觸痛，唇側(cè)牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結(jié)，大小月3cm×3.5cm,邊界清，質(zhì)中，無壓痛，活動度差。入院后初步診斷：左上頜骨腫物性質(zhì)待查。教師注意事項(xiàng)： 根據(jù)對患者的專科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導(dǎo)學(xué)生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么？上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點(diǎn)？ 為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查？主要討論要點(diǎn)：①這些化驗(yàn)檢查有何意義？②專科檢查的主要特點(diǎn)和意義討論問題：①根據(jù)上述檢查，應(yīng)排除哪些可能的診斷？ ②最可能的疾病是什么？診斷依據(jù)？ 其解剖、病理或生理學(xué)證據(jù)是什么？ ③為了明確診斷，還需要進(jìn)行哪些檢查或需要什么信息？

2.2.2 第2 段 影像學(xué)檢查：鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗（提供圖）顯示：左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁及下壁骨質(zhì)破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側(cè)頸動脈三角二區(qū)淋巴結(jié)腫大，約3cmх4cmх2.5cm,邊界清，輕度強(qiáng)化。口腔全景片示：左上頜骨部分骨質(zhì)破壞，與上頜竇相通。教師注意事項(xiàng)： 引導(dǎo)學(xué)生從影像學(xué)表現(xiàn)上區(qū)分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點(diǎn)： ①本患口腔全景片及CT 片的主要特點(diǎn)，②影像學(xué)上需鑒別診斷的疾病及各自的特點(diǎn)。討論問題：①根據(jù)病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么？②該病影像學(xué)檢查的特點(diǎn)是什么？③針對本患者的病情，下一步如何處理？

2.3 第三部分（3 學(xué)時）

患者入院后經(jīng)口腔從左側(cè)上后3顆牙對應(yīng)的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行放療70Gy,8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術(shù)+鈦板和帶血管游離皮瓣修復(fù)左上頜骨，術(shù)中冰凍病理報(bào)告為鱗狀上皮細(xì)胞癌，行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

教師注意事項(xiàng)： 本部分給出患者的治療方法和術(shù)后組織病理學(xué)表現(xiàn)。鑒于治療方法與病理學(xué)表現(xiàn)，教師應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生討論：上頜竇癌如何治療？，上頜骨切除后如何進(jìn)行修復(fù)？上頜竇癌的組織病理學(xué)特點(diǎn)是什么？有哪些病理類型？上頜竇癌的擴(kuò)散方式有哪些？如何防治復(fù)發(fā)，如何向患者解釋復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？主要討論要點(diǎn)：①手術(shù)治療原則及其理由，②組織病理學(xué)類型及表現(xiàn)，③上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后。討論問題：①下頜骨成釉細(xì)胞瘤如何治療？②上頜竇癌的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后如何，如何回答患者所擔(dān)心的問題？ ③該患者在外院診治過程中有什么教訓(xùn)可吸取？

2.4 本病例小結(jié)（1 學(xué)時）

在本病例學(xué)習(xí)過程中列出了10多個問題，中心議題是：本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療方法和預(yù)后，使學(xué)生對上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個完整的系統(tǒng)的認(rèn)識，并引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通等方面吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。主要小結(jié)： 每部分或每段的學(xué)習(xí)目的和重點(diǎn)，基礎(chǔ)、臨床與醫(yī)學(xué)人文知識的貫通和融合，根據(jù)前因后果，列出致病機(jī)制（提供示意圖或視頻）。

2.5 參考資料

可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，附上相關(guān)的重要參考文獻(xiàn)，讓學(xué)生自學(xué)參考。3 討論

在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，PBL是學(xué)生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)的過程，其實(shí)質(zhì)為基于案例的學(xué)習(xí)。在PBL教學(xué)中，教師扮演的角色---引導(dǎo)者、CASE的評判者和建議者、學(xué)生自我學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和學(xué)生學(xué)習(xí)行為的評估者。該教學(xué)法采用以病例為先導(dǎo)，問題為基

[6]礎(chǔ)，學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，基本模式與流程：病例→問題→自學(xué)→討論→小結(jié)。PBL教學(xué)圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學(xué)生進(jìn)行討論，從中發(fā)現(xiàn)問題或設(shè)想，通過學(xué)生查詢文獻(xiàn)資料、自主學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)合作，獲得解決問題的知識，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。

開展PBL教學(xué)，必須有足夠的高水平的案例作為教學(xué)保證，并每年更新其 內(nèi)容，保持其對學(xué)生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個醫(yī)學(xué)主題展開：（1）健康與疾病時的人體生物學(xué)問題；（2）專業(yè)技巧；（3）人口健康、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)政策；（4）醫(yī)療道德及專業(yè)態(tài)度[7]。PBL的學(xué)習(xí)范疇包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療與社會關(guān)系、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)系等人文科學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí), 使學(xué)生能處理好各種關(guān)系，并對疾病有一個整體的認(rèn)識和把握[8]。撰寫PBL案例需注意：（1）明確案例的教學(xué)目標(biāo)及學(xué)習(xí)重點(diǎn)。案例源于某一具體臨床問題，應(yīng)由此激發(fā)學(xué)生思考相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識并與臨床醫(yī)學(xué)知識、臨床以及流行病學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等緊密結(jié)合，達(dá)到融會貫通的目的[9]。（2）案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現(xiàn)病史、過去史、家族史、社會狀況和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設(shè)想”，讓學(xué)生展開討論。通過逐步排除法，識別、探尋、討論和完成最初設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)。（3）教師版案例中，應(yīng)詳細(xì)列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學(xué)習(xí)重點(diǎn)”，輔導(dǎo)老師在學(xué)生討論時，如發(fā)現(xiàn)遺漏了某些項(xiàng)目，會及時發(fā)現(xiàn)并向?qū)W生提問，引導(dǎo)學(xué)生沿著正確的思路軌跡展開討論，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求[10]。（4）劇幕內(nèi)容源于臨床真實(shí)病例，應(yīng)根據(jù)需要重新編排。可加入虛擬情況以考查學(xué)生社會、人文及專業(yè)素養(yǎng)。（5）案例是臨床實(shí)際病例，每一個場景的設(shè)計(jì)都應(yīng)使學(xué)生有身臨其境的感受，劇情內(nèi)容如講故事生動、真實(shí)、符合醫(yī)學(xué)知識。影像學(xué)、手術(shù)學(xué)、組織病理學(xué)表現(xiàn)等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，也不要太早給出最后答案，而使學(xué)生忽略其他學(xué)習(xí)目標(biāo)。（6）好的PBL案例需要一個仔細(xì)勘酌、反復(fù)修改完善，要求不同專業(yè)、不同學(xué)科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學(xué)主管部門應(yīng)召開案例審查會議，邀請相關(guān)專業(yè)教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內(nèi)容。經(jīng)過幾次修改、審查、確認(rèn)案例內(nèi)容無誤后，試用于PBL教學(xué)。在教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時反饋，再作修改，直至滿意。

[參考文獻(xiàn)] [1] Mc Parland M ,Noble LM ,Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiat ry [J].Med Educ ,2004 ,38(8):859-867.[2] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[3] Belland B，F(xiàn)rench B，Ertmer PA.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[4] McHarg J, Kay EJ.The anatomy of a new dental curriculum [J].Br Dent J, 2008, 204(11):635-638.[5]馬慧娟，袁 芳，武宇明.PBL教學(xué)的開展條件和模式探索.教育戰(zhàn)線，2006，93-94.[6]李麗萍.PBL教學(xué)中教師角色功能定位與思考.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[J]，2010，24（1）：17-19.[7] Winning T, Townsend G.Problem-based learning in dental education: what’s the evidence for and against...and is it worth the effort? [J].Aust Dent J, 2007, 52(1):2-9.[8] 歐陽玲莉,陳一強(qiáng),羅佐杰.PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式之比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,S1:28-29.[9] Hmelo-Silver C, Barrows HS.Goals and strategies of a problem based learning facilitator [J].Interd J PBL, 2006, 1(1):21-39.[10] Sukotjo C, Thammasitboon K, Howell H, et al.Students’ perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid curriculum [J].J Prosthodont, 2008, 17(6):495-501.作者簡介：李玉曉，男，1972年10月。醫(yī)學(xué)博士，講師。主攻鼻科學(xué)，頭頸腫瘤。地址：昆明市西昌路295號，郵編：650031；昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬頭頸外科，李玉曉 郵箱：liyuxiao7210@163.com

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第三篇：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)重點(diǎn)

1、鼻有外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。鼻的三維解剖結(jié)構(gòu)是維持正常鼻生理功能的基礎(chǔ)。

2、外鼻的靜脈主要經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、下靜脈與海綿竇相同。面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域成為“危險(xiǎn)三角區(qū)”。

3、鼻中隔最下前部的黏膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢。該區(qū)即利特爾區(qū)（Litter area），是鼻出血的好發(fā)部位。

4、以中鼻甲前部下方游離緣水平為界，其上方鼻甲與鼻中隔之間的間隙成為嗅溝或嗅裂。

5、以篩漏斗為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂，以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為“竇口鼻道復(fù)合體”（OMC）。

6、鼻竇左右承兌，共4對，分別是上額竇、篩竇、額竇和蝶竇。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口引流均位于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口引流至上鼻道，后者竇口開口于上鼻道后上方的蝶竇隱窩。

7、萎縮性鼻炎的特征：

1、鼻及鼻咽干燥感；

2、鼻塞；

3、鼻出血；

4、頭疼、頭昏；

5、嗅覺障礙’

7、惡臭；

8、慢性化膿性中耳炎、咽喉炎。

8、變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、間歇或持續(xù)，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一的鼻塞和鼻內(nèi)發(fā)癢（花粉癥患者可伴眼癢、耳癢和咽癢），尖鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，總鼻道及鼻底可見清涕或黏涕，部分伴有嗅覺減退。

9、各鼻竇炎癥引起的頭痛的特點(diǎn)：①急性上額竇眼：眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部痛或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重②急性篩竇炎：一般頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或者鼻根部，也可放射至頭頂部。前組篩竇炎的頭痛有時與急性額竇炎相似，后組篩竇炎則與急性蝶竇炎相似③急性額竇炎：前額部周期性疼痛。晨起略感頭痛，逐漸加重，至午后開始減輕至消失，次日重復(fù)出現(xiàn)。周期性頭痛的機(jī)制可能與鼻額管的解剖位置相關(guān)，額竇借鼻額管開

口于中鼻道，鼻額管較長而曲折，易為充血腫脹的黏膜所阻塞。額竇炎患者晨起后，頭呈直位，竇內(nèi)分泌物積聚其下部，受重力和纖毛運(yùn)動的作用逐漸被排出，在排空的過程中額竇腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓甚至真空，因此發(fā)生劇烈的“真空性頭疼”。中午以后，竇內(nèi)分泌物逐漸排空，竇腔通氣改善，疼痛逐漸緩解④急性蝶竇炎：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛。早晨輕，午后重。

10、上額竇穿刺術(shù)的并發(fā)癥：①面頰部皮下氣腫或感染：為進(jìn)針部位偏前，針刺入面頰部軟組織所致；②眶內(nèi)氣腫或感染：進(jìn)針方向偏上，用力過猛，穿刺針經(jīng)上額竇頂壁（即眶底壁）入眶內(nèi)所致；③翼腭窩感染：穿刺針通過上額竇后壁進(jìn)入翼腭窩所致；④氣栓：穿刺針刺入較大血管，并注入空氣所致。

11、咽黏膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)（Waldeyer 淋巴環(huán)），主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)，后者又互成交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。咽部淋巴結(jié)均流入頸深淋巴結(jié)。

12、扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)證：①慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫②扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能③慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的“病灶”，或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)④白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時⑤各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤則應(yīng)慎重。

13、小兒喉部的解剖特點(diǎn)：①小兒喉部黏膜下組織較疏松，炎癥容易發(fā)生腫脹。小兒喉腔尤其是聲門區(qū)又特別窄小，所以小兒發(fā)生急性喉炎時容易發(fā)生喉阻塞，易引起呼吸困難②小兒喉的位置較成人高，3個月的嬰兒，其環(huán)狀軟骨弓相當(dāng)于第4頸椎下緣水平；6歲時降至第5頸椎③小兒喉軟骨尚未鈣化，較成人軟，行小兒甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨觸診時，其感覺不如成人的明顯。

14、喉阻塞的臨床表現(xiàn)：①吸氣性呼吸困難②吸氣性喉喘鳴③吸氣性軟組織凹陷，因吸氣時氣體不易通過聲門進(jìn)入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強(qiáng)運(yùn)動，將胸部擴(kuò)張，以助呼吸進(jìn)行，而肺葉不能相應(yīng)膨脹，故胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，使胸壁及其周圍軟組織，出現(xiàn)如胸骨上窩、鎖骨上、下窩，胸骨劍突下或上腹部，肋間隙于吸氣時向內(nèi)凹陷的四凹征④聲嘶，若病變位于聲帶，則出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至失聲⑤發(fā)紺，因缺氧而面部青紫，吸氣時頭后仰，坐臥不安，煩躁不能入睡。晚期可出現(xiàn)脈搏微弱、快速、心率不齊，心力衰竭，最終發(fā)生昏迷而死亡。

15、喉阻塞的分度：一度、安靜時無呼吸困難。活動時哭鬧時有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性哮喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷；二度、安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難、吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常；三度、吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等；四度、呼吸極度困難。患者坐臥不安、手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。

16、氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥：①喉阻塞：任何原因引起的3-4度喉阻塞，尤其病因不能很快解除時應(yīng)及時行氣管切開術(shù)②下呼吸道分泌物潴留、阻塞：如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷等③某些手術(shù)的前置手術(shù)：如頜面部、口腔、咽、喉部手術(shù)時，為防止血液流入西呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，行預(yù)防性氣管切開術(shù)④長時間需使用呼吸機(jī)輔助呼吸者。（以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊的三角形區(qū)域稱為安全三角區(qū)）

17、聽骨鏈的組成：由錘骨、砧骨和鐙骨三者相互銜接而成聽骨鏈。

18、慢性化膿性中耳炎的主要臨床特點(diǎn)：反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降。

19、鼻出血的治療：采取坐位或者半臥位。

鼻局部處理：手捏鼻翼兩側(cè)，冷水袋濕毛巾敷前額和后頸。1%麻黃堿滴鼻液或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔。

① 燒灼法：適用于反復(fù)少量出血，且明確出血點(diǎn)者。原理：破壞出血點(diǎn)組織。用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸 ② 填塞法：適用于出血較劇，滲血面積較大，或出血點(diǎn)不明者。有以下四種方法。a鼻腔可吸收性材料填塞：如纖維蛋白棉，用于血友病出血面積較大者，材料可被組織吸收，避免取出填塞物時造成黏膜損傷。b鼻腔紗條填塞：用于出血量大，部位不明顯者。時間長給予抗生素，填塞時間一般不超過3~5天。c后鼻孔填塞法：用于c無效者。d鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。③ 血管結(jié)扎法：嚴(yán)重出血者。④ 血管栓塞法

第四篇：pbL教學(xué)案例

小雯懷孕了

小雯,女,33歲,國家公務(wù)員，28歲結(jié)婚；丈夫，35歲，國家公務(wù)員，家中獨(dú)子。小雯這次懷孕8+月，發(fā)現(xiàn)前置胎盤3月余入院，小雯因?yàn)樵l(fā)性不孕在外院行胚胎移植，移植后每日肌注黃體酮治療至懷孕3月，移植后2周測血HCG陽性，預(yù)產(chǎn)期：2015.9.17。懷孕1+月行超檢查提示宮內(nèi)早孕。家庭及本人對此次妊娠異常重視。

小雯3月余在醫(yī)院行彩超檢查示：中孕、臍帶繞頸一周、胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，大夫囑其臥床休息至今。1月前于某省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所行盆腔MRI示：符合完全性前置胎盤MR表現(xiàn)；胎盤與子宮后下壁界限模糊，胎盤植入不能除外。為求待產(chǎn)于2015.8.21門診以36(+3)周妊娠、前置胎盤、胎盤植入？收入院，入院查體：宮高30cm，腹圍103cm，頭位，胎心136次/分，因?yàn)楸Ｌノ葱嘘幍罊z查，入院后醫(yī)護(hù)人員給于抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟及營養(yǎng)支持治療，密切關(guān)注病情變化。入院后小雯情緒低落，一直郁郁寡歡，對病情及胎兒非常擔(dān)心，保胎4天后，于2015.8.25凌晨出現(xiàn)大量陰道流血，色鮮紅，孕婦及家屬商議后決定剖宮產(chǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備時小雯一直追問“這時候剖出來孩子沒事嗎？我的子宮可以保住嗎？”接往手術(shù)室時小雯臉色蒼白，家屬們都表情凝重的去了手術(shù)室。

小雯生了

小雯急癥手術(shù)了，剖出了一男嬰，1分鐘評10分，體重3000g，男孩特別可愛，粉色的小臉胖嘟嘟，術(shù)中經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員共同努力，胎盤胎膜娩出完整，給與雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎，檢查無出血，手術(shù)順利，術(shù)中出血400ml，術(shù)后安返病房，護(hù)士讓母親小雯與新生兒與早接觸、早吸吮、早開奶，把寶寶抱給小雯時，全家人的眼睛濕潤了，拉著醫(yī)護(hù)人員的手一遍遍說著感謝。小雯看著懷里的寶寶開心的笑了。

第五篇：耳鼻喉頭頸外科學(xué)精簡知識總結(jié)

1.咽扁桃體：鼻咽頂部粘膜下有豐富的淋巴組織聚集，呈橘瓣?duì)睿Q腺樣體，又稱咽扁桃體。2.咽旁隙：又稱咽側(cè)間隙或咽頜間隙。位于咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間，形如錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨升支與腮腺的深面及翼內(nèi)肌；后界為頸椎前筋膜。

4.腭扁桃體：習(xí)稱扁桃體，位于口咽兩側(cè)腭舌弓與腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。8.阻塞性睡眠呼吸暫停低綜合征（OSAHS）：指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。9.呼吸暫停通氣指數(shù)（HAI）平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。10.竇口鼻道復(fù)合體：以篩泡為中心的區(qū)域，是篩竇，前篩竇及上頜竇通氣引流的共同通道。這一區(qū)域包括中鼻甲，鉤突，上半月裂，前篩房，篩泡，上頜竇自然口和鼻鹵區(qū)。這一區(qū)域?yàn)楸乔患膊∽钜浊址傅牟课唬⒁桌^發(fā)相鄰區(qū)域的疾病。也是鼻內(nèi)竇手術(shù)的理論基礎(chǔ)。

11.鼻源性頭痛：系指鼻腔，鼻竇病變引起的頭痛。特點(diǎn)：①一般都有鼻部病變，如鼻塞，膿涕等，多在竇內(nèi)膿性物排出物排出后緩解。②鼻急性炎癥時加重。③多為深部頭痛。④鼻腔粘膜收縮或使用表面麻醉劑后，頭痛可以減輕。⑤頭痛有一定部位和時間。13.Little‘s area：即利特爾區(qū)：是鼻中隔前下部的黏膜內(nèi)動脈血管匯聚成叢而構(gòu)成的區(qū)域，是鼻出血的好發(fā)部位，又稱易出血區(qū)。

14.變應(yīng)性鼻炎屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。16.鼻腔感染反射功能包括：鼻肺反射和噴嚏反射。

17.慢性鼻竇炎的局部癥狀有 閉塞，流膿涕，頭痛，嗅覺下降。18.鼻竇惡性腫瘤好發(fā)于上頜竇，其次篩竇，額竇較少，治療首選以手術(shù)治療為主綜合治療。

21.慢性鼻炎治療原則：根除病因，改善鼻腔通氣和引流。

22.上頜竇穿刺沖洗的目的：診斷和治療慢性化膿性上頜竇炎。

23.咽自上而下分為鼻咽、口咽和喉咽。

24.鼻咽癌的病理類型以低分化鱗癌最常見，治療首選放療。

27.鼻咽癌：病因：

1、遺傳因素，2、EB病毒，3、環(huán)境因素。病理：鼻咽癌多發(fā)生鼻咽部咽隱窩及頂前壁，病灶可呈結(jié)節(jié)型、潰瘍型和粘膜下浸潤型多種形態(tài)。98%屬低分化鱗癌。治療首選放射治療。臨床表現(xiàn)：1，鼻部癥狀：回縮涕中帶血、鼻塞。②耳部癥狀：耳鳴，耳閉塞感及聽力下降。③頸部淋巴結(jié)腫大：頸深上群淋巴結(jié)腫大。④腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔和頸內(nèi)動脈管侵入顱內(nèi)，侵犯六、五腦神經(jīng)，繼而累及4、3、2腦神經(jīng)，瘤體可侵犯咽旁間隙或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫9、10、12腦神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：骨，肺，肝。

環(huán)甲膜：是環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織，中央部分增厚，稱為環(huán)甲中韌帶。

環(huán)狀圓錐：喉彈性膜為一寬闊的單行組織，左右各一，被喉室分為上，下兩部，上部為方形膜，下部為彈性圓 錐——前端附著在甲狀軟骨板交角線因及呼吸困難的程度，采用藥物或手的內(nèi)面近中線處，后端位于灼狀軟骨術(shù)治療。

聲帶下緣。前后附著處游離緣邊緣增一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。厚形成聲韌帶，向下附著在環(huán)狀軟骨如由炎癥引起，使用足量抗生素和糖上緣中前部形成環(huán)甲膜，其中央部分皮質(zhì)激素。

增厚形成環(huán)甲狀中韌帶。

二度：因炎癥引起者，用足量有效的OSAHS：即睡眠呼吸暫停低通氣綜合抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣征，睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)盡快取除，吸暫停和通氣不足，伴打鼾、睡眠結(jié)如喉腫瘤，喉外傷，雙側(cè)聲帶癱瘓等構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、一時不能去除病因者，應(yīng)考慮作氣管白天嗜睡等病征。

切開術(shù)。

以聲帶為界可將喉腔分為聲門上區(qū)，三度：有炎癥引起，喉阻塞時間較短聲門區(qū)和聲門下區(qū)。聲門上區(qū)：聲帶者，在密切觀察下課積極使用藥物治以上的候腔稱為聲門上區(qū)，上通咽喉。療，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥聲門區(qū)：兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域稱之為物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時，聲門區(qū)。聲門下區(qū)：下連氣管。宜及早行氣管切開術(shù)。若為腫瘤，則聲門：喉部兩聲帶間構(gòu)成的區(qū)域稱聲應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

門，聲門張開形成一等腰三角形裂隙四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十稱聲門裂，是喉腔最狹窄的地方。分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或喉阻塞：是喉部疾病常見的癥狀，是先氣管插管，在行氣管切開術(shù)。由喉或其鄰近的組織的病變引起的喉氣管切開術(shù)適應(yīng)證：①喉阻塞 任何原通道阻塞，多由炎癥、水腫、異物、因引起的3~4度喉阻塞，尤其病因不腫瘤等引起，臨床主要表現(xiàn)為吸氣性能很快解除時應(yīng)及時行氣管且開術(shù)。呼吸困難，吸氣性喘鳴，吸氣性軟組②下呼吸道分泌物潴留阻塞 如昏迷，織凹陷，聲嘶，紫紺等。

顱腦病變，多發(fā)性神經(jīng)炎，呼吸道燒1.支配喉的神經(jīng)有喉上神經(jīng)和喉返神傷，胸部外傷等。③某些手術(shù)的前置經(jīng)，它們都是迷走神經(jīng)的分支，前者手術(shù) 如頜面部，口腔，咽，喉部手術(shù)在舌骨大角平面分為內(nèi)、外兩支，內(nèi)時，為了防止血液流入下呼吸道或術(shù)支司喉感覺，外支司喉的運(yùn)動，喉返后局部腫脹阻礙呼吸，行預(yù)防性器官神經(jīng)則支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌切開術(shù)。的運(yùn)動，喉返神經(jīng)麻痹以左側(cè)多見。并發(fā)癥：皮下氣腫，縱隔氣腫，氣胸，治療原則：手術(shù)加放療的綜合治療。出血，拔管困難 2.喉癌根據(jù)解剖部位可分為聲門上急性會厭炎

型、聲門型、聲門下型，其中以聲門病理：急性卡他型（會厭黏膜彌漫性型最多見，組織病理學(xué)以高分化鱗癌出充血，腫脹，以舌面尤為明顯）；急多見。

性水腫型（粘膜水腫為主，嚴(yán)重時可3.氣管切開一般切開頸段氣管的第呈球形，極易產(chǎn)生喉阻塞）；急性潰瘍3-4環(huán)。

型（少見，但發(fā)展迅速且嚴(yán)重，可累4.氣管異物三大典型體征為：劇烈嗆計(jì)黏膜下層及腺體）

咳，拍擊聲，哮鳴音。

臨表：1.全身：起病急、重，體溫5.食管異物的常見并發(fā)癥有：食管周38-39℃，可有精神萎靡，面色蒼白；圍及縱膈炎，潰破大血管，食管氣管2.局部癥狀：劇烈咽痛，吞咽加重，癌。

言語不清，呼吸困難，少有聲嘶；3.6.喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，左右檢查：急性面容，呼吸困難，喉鏡見兩側(cè)路徑不同，右側(cè)繞經(jīng)鎖骨下動脈，會厭明顯充血，腫脹，嚴(yán)重時呈球形。左側(cè)繞經(jīng)主動脈弓，再延氣管食管溝治療：1.抗感染：全身應(yīng)用足量抗生上行進(jìn)入喉內(nèi)。

素+糖皮質(zhì)激素；2.氣管切開術(shù)：有呼7.喉軟骨支架主要由甲狀軟骨、環(huán)狀吸困難，抗感染治療無緩解；3.有膿軟骨、會厭軟骨、杓狀軟骨組成，若腫者切開排膿。

損傷環(huán)狀軟骨，極易導(dǎo)致喉狹窄。中耳是位于顳骨中的不規(guī)則含氣腔和8.食管入口在距上切牙13cm處，食管通道，包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳全程最狹窄的部位即此部位。突4部分。

喉阻塞

聽骨為人體中最小的一組小骨，包括一度：安靜時無呼吸困難的表現(xiàn)：活錘骨、砧骨和鐙骨，三者相互以關(guān)節(jié)動或哭鬧時，有輕度吸氣期呼吸困難，連接形成鏈狀，稱為“聽骨鏈”。稍有吸氣期吼喘鳴和輕度吸氣期胸廓咽鼓管鼓室口位于鼓室前壁上部，咽周圍軟組織凹陷。

鼓管咽口位于鼻咽側(cè)壁，下鼻甲后端二度：安靜時也有輕度吸氣期呼吸困的后上方。

難，吸氣期喉喘鳴和吸氣期胸廓周圍內(nèi)耳又稱迷路，埋藏于顳骨巖部，結(jié)軟組織凹陷，活動時加重，但不影響構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，內(nèi)含聽覺和前庭器官。睡眠和進(jìn)食，亦無煩躁不安等缺氧癥按解剖和功能分為前庭、半規(guī)管和耳狀，脈搏正常。

蝸3個部分。

三度：吸氣期呼吸困難明顯，吼喘鳴分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積聲甚響，胸骨上窩、鎖骨上、下窩、液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾上腹部、肋間隙等處軟組織吸氣期凹病。

陷顯著，并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，（1）病因：○

1咽鼓管功能障礙（機(jī)械不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥性阻塞、功能障礙）；○

2中耳局部感染；狀。

○

3變態(tài)反應(yīng)。任何原因?qū)е碌娜缁蛩亩龋汉粑鼧O度困難，由于嚴(yán)重缺氧局部免疫功能低下均可誘發(fā)分泌性中和CO2增多，病人坐臥不安，手足亂動，耳炎的發(fā)生。出冷汗面色蒼白或紫紺，定向力喪失，（2）臨床表現(xiàn)

心律不齊，脈搏細(xì)弱，大小便失禁等，1）癥狀：○

1聽力減退（聽力下降、自如不及時搶救，可因窒息昏迷及心力聽增強(qiáng)）；○

2耳痛；○3耳鳴（多為低調(diào)衰竭而亡。

治療：對急性喉阻塞患者，必須爭分間歇性）；○

4耳悶。奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難，2）檢查：○

1急性者松弛部或全鼓膜充以免造成窒息或心力衰竭。根據(jù)其病

血，內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形或消失。鼓室積液時鼓膜失去正常光澤，1

若液體未充滿鼓室，可透過鼓膜見到

液平面。○2鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動受限。○3音叉試驗(yàn)機(jī)純音聽閾測試結(jié)果

示傳導(dǎo)性聾。○

4CT掃描可見中耳系統(tǒng)氣腔有不同程度密度增高，CT值大多為40Hu一下。

3）治療：病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液為本病的治療原

則。○

1非手術(shù)治療（抗生素，保持鼻腔及咽鼓管通暢，促纖毛運(yùn)動及排泄功能，糖皮質(zhì)激素類藥物地塞米松或

潑尼松等口服，作輔助治療）；○

2手術(shù)治療（咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)、鼓室置管術(shù)、長期反復(fù)不愈，CT值超過40者，應(yīng)盡早行單純?nèi)橥昏忛_術(shù)、積極治療鼻炎或鼻腔疾病）

急性化膿性中耳炎

（1）感染途徑：○

1咽鼓管途徑（急性上呼吸道感染，急性傳染病，不當(dāng)?shù)哪蟊枪臍狻⒉划?dāng)?shù)难使墓艽祻埢虮乔恢委煹龋瑡胗變貉使墓芄芮粩唷?nèi)徑寬、鼓室口位置低，巖部細(xì)菌或分泌

物易經(jīng)此途徑侵入鼓室）；○

2外耳道鼓膜途徑（不符合無菌操作的鼓膜穿刺

等）；○

3血行感染（2）臨床表現(xiàn)

1）癥狀：耳痛、聽力減退及耳鳴、流膿、全身癥狀（可有畏寒、發(fā)熱、倦怠、納差）。

2）體征：耳鏡檢查（起病早期，鼓膜松弛部充血）；耳部觸診（乳突部可有輕微壓痛）。

3）聽力檢查：多為傳導(dǎo)性聾 4）血象：WBC、N增加。

（3）治療：控制感染；通常引流；祛除病因。（全身治療，局部治療，病因治療）

慢性化膿性中耳炎：急性化膿性炎癥病程超過6-8周時，病變侵及中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎，以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點(diǎn)。分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型，其中骨瘍型和膽脂瘤型可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。

梅尼埃病：以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，反復(fù)發(fā)作性眩暈、聽覺障礙、耳鳴和耳脹滿感為典型特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。

眩暈：屬運(yùn)動型或位置性幻覺，多表現(xiàn)為自體或周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或?yàn)閾u晃浮沉感。機(jī)體空間定向和平衡功能失調(diào)所產(chǎn)生的一種運(yùn)動性幻覺，病人感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)的主觀感覺，常伴惡心、嘔吐、耳鳴、出汗等癥狀。

音叉實(shí)驗(yàn)時，將叉柄靠近受檢耳外耳道口是為了檢查氣導(dǎo)能力；將音叉柄底緊貼鼓竇區(qū)皮膚是為了檢查骨導(dǎo)能力。

鼓膜內(nèi)陷的表現(xiàn)為：棰骨柄前移、棰骨短突突出、光錐變形或消失。耳聾依其發(fā)生部位和性質(zhì)分為傳導(dǎo)性耳聾、感音性耳聾、混合性聾。感音性耳聾有七種：先天性耳聾、老年性耳聾、傳染病源性耳聾、耳毒性耳聾、創(chuàng)傷性聾、特發(fā)性耳聾、自身免疫性聾、全身疾病引起的耳聾。正常情況下機(jī)體在空間的平衡由視覺、本體感覺和前庭迷路感覺的相互協(xié)調(diào)與配合來實(shí)現(xiàn)

骨傳導(dǎo)：即聲波直接經(jīng)顱骨途徑使外淋巴發(fā)生相應(yīng)波動，并激動耳蝸的螺旋器產(chǎn)生聽覺

Corti器：位于基底膜上的螺旋器又名corti器，是由內(nèi)外毛細(xì)胞，支柱細(xì)胞和蓋膜等組成，是聽覺感受器的主要部分。

聽骨鏈：是指三塊聽小骨鏈接成鎖鏈狀，根據(jù)三個聽小骨的外形和部位，分別命名為棰骨、砧骨和鐙骨，主要是用來起一個杠桿作用，使到達(dá)內(nèi)耳的壓強(qiáng)大大增加。梨狀孔：鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起（下）共同形成梨狀孔 危險(xiǎn)三角區(qū)：臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險(xiǎn)三角區(qū)” 鼻腔外側(cè)壁各結(jié)構(gòu)：分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路（內(nèi)壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成

鼻腔總鼻道、溴溝的概念：以中鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱為溴溝；在該水平以下，鼻甲與鼻中隔之間的不規(guī)則腔隙則稱為總鼻道。OMC：以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為“竇口鼻道復(fù)合體”

慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)：以鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特征。慢性鼻炎是一種常見病 AR的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀：本病的發(fā)病機(jī)制屬I型變態(tài)反應(yīng)，但與細(xì)胞因子、細(xì)胞間粘附分子-1及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。臨床癥狀：本病以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為主要特征1，鼻癢2，噴嚏3，鼻涕4，鼻塞5，嗅覺減退 鼻息肉的發(fā)病部位、癥狀：鼻內(nèi)鏡檢查見息肉大都發(fā)生于中鼻道內(nèi)附近、鉤突或篩泡表面及隱窩裂隙。癥狀：1，鼻塞2，鼻溢液 鼻腔流粘液樣或膿性涕，間或?yàn)榍逄椋砂閲娞?，嗅覺功能障礙4，耳部癥狀 當(dāng)鼻息肉或分泌物阻塞并妨礙鼻竇引流，可引起耳鳴和聽力減退5，繼發(fā)鼻竇癥狀6，局部鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 鼻腔內(nèi)可見到稀薄漿液性或粘稠、膿性分泌物 慢性鼻竇炎的臨床分型：1型：單純型慢性鼻竇炎

1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。2型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉

1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。3型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和或篩竇骨質(zhì)增生。

咽峽：所謂咽峽，系右上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一個環(huán)形狹窄部分。

Waldeyer：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團(tuán)塊環(huán)狀排列，稱咽淋巴結(jié)，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成。

扁桃體手術(shù)的適應(yīng)癥：1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)音功能3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤應(yīng)慎重。

扁桃體周圍膿腫的臨床表現(xiàn)：初起如急性扁桃體炎癥狀，3~4日后，發(fā)熱 仍持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移與腫時尤甚，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放瘤的原發(fā)部位、腫瘤細(xì)胞的分化程度、射。再經(jīng)2~3日后，疼痛更劇烈，吞癌腫的大小以及病人對腫瘤的免疫力咽困難，唾液在口內(nèi)潴留，甚至外溢。等密切相關(guān)，其途徑有：1直接擴(kuò)散2病人頭向患側(cè)，頸項(xiàng)呈假性僵直；口淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移

微張，流涎，言語含糊不清。同側(cè)下臨床表現(xiàn) 根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，癥狀頜角淋巴結(jié)腫大，全身乏力、納差、表現(xiàn)不一。1聲門上型 早期可無顯著肌酸痛、便秘等。表情痛苦。

癥狀，可能有喉部不適感，以后可出鼻咽癌的臨床癥狀：1，鼻部癥狀：早現(xiàn)吞咽疼痛，反射至耳部。痰中帶血，期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞2，有臭味。該區(qū)淋巴管豐富，易出現(xiàn)淋耳部癥狀：可引起同側(cè)耳鳴、耳閉及巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差2聲門型 早期出聽力下降，鼓室積液3，頸部淋巴結(jié)現(xiàn)聲嘶，進(jìn)行性加重。腫塊較大時能腫大：占首發(fā)癥狀的60%，為頸深上阻塞聲門引起呼吸困難。該區(qū)淋巴管群淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，不活動，較少，不易向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且容易無壓痛，開始為單側(cè)，進(jìn)而發(fā)展為雙早期診斷，預(yù)后較好3聲門下型 早期側(cè)4，腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔侵癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時入顱內(nèi)，常先侵犯第V、VI腦神經(jīng)，出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，向上侵犯聲帶繼而累及第IV、3、2腦神經(jīng)而發(fā)生頭時，可出現(xiàn)聲嘶；腫瘤增大可阻塞聲痛，面麻木，眼球外展受限，上瞼下門下出現(xiàn)呼吸困難。常有氣管前或氣垂等腦神經(jīng)受累癥狀；而瘤體的直接管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫可引起第IX、喉阻塞的概念、表現(xiàn)、分期：因喉部X、8腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、反或其臨近組織病變，喉部通道阻塞而嗆、聲嘶等癥狀5，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期引起呼吸困難等癥狀，臨床上稱之為鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出喉阻塞。表現(xiàn) 1吸氣性呼吸困難2吸現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

氣性吼喘鳴3吸氣性軟組織凹陷4聲OSAHS及上氣道狹窄：由于上呼吸道嘶5發(fā)紺 分期 根據(jù)病情輕重，將喉阻塞造成的睡眠過程中的呼吸暫停現(xiàn)阻塞分為四度。1度：安靜時無呼吸象。一般是指成人在7小時的夜間睡困難，活動哭鬧后有輕度吸氣性呼吸眠中，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)困難2度：安靜時有輕度呼吸困難，作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒活動后加重，但無缺氧癥狀3度：呼以上；或呼吸暫停指數(shù)大于5，睡眠吸困難明顯，有缺氧癥狀4度：極度過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低呼吸困難，病人掙扎、恐懼，病有嚴(yán)50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降重缺氧癥狀。

大于等于4%。

氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥：適應(yīng)上氣道狹窄：呼吸時氣流能否暢通的癥 1喉阻塞任何原因引起的三度與四進(jìn)入氣管支氣管，關(guān)鍵是喉以上的上度喉阻塞，特別是病因不能解除時應(yīng)呼吸道。上呼吸道任何解剖部位的狹及時氣管切開術(shù)2下呼吸道分泌物阻窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸塞3某些手術(shù)的前置手術(shù)，如頸面部、暫停。從解剖學(xué)方面來看，吼上方有咽喉部手術(shù)時防止血液流入下呼吸道三個部位易發(fā)生狹窄和阻塞，即：鼻或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸。并發(fā)癥 操和鼻咽，口咽和軟腭，以及舌根部。作技術(shù)不熟練，或忙亂中未看清解剖三者中以咽部阻塞為主，當(dāng)咽腔左右標(biāo)志及反復(fù)多次插管可引起并發(fā)癥，徑與前后徑狹小或舌根肥厚上抬使咽如吼、氣管插傷、潰瘍、水腫、肉芽峽上下徑變小，以致在吸氣時引起軟形成及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重者可致腭下緣、咽腭弓及懸垂急速震顫而發(fā)喉狹窄。

生鼾聲。P177

氣管異物癥狀：異物進(jìn)入氣管，刺激喉軟骨及喉肌分組、吼腔分區(qū)：軟骨粘膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙構(gòu)成吼的支架，單個軟骨為甲狀軟骨、攣而出現(xiàn)憋氣、面色青紫等。異物較環(huán)狀軟骨和會厭軟骨，成對的軟骨有小進(jìn)入氣管后，若貼附于氣管壁，癥杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共狀可暫時緩解；若異物較輕而光滑，計(jì)9塊。

如西瓜子等則常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)喉腔分區(qū)：吼腔上界為吼入口，下界上下活動，引起陣發(fā)性咳嗽，當(dāng)異物相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣。以聲帶為界可被氣流沖向聲門下時可產(chǎn)生拍擊聲，分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。在咳嗽及呼氣末期可聞及，用聽診器急性會厭炎的癥狀、治療：癥狀主要在頸部氣管前可聽到異物撞擊聲，手有畏寒、發(fā)熱，提問多在38~39.多數(shù)置于此處可觸到撞擊感。當(dāng)異物阻塞病人有劇烈的咽喉疼痛、吞咽困難，部分氣管時，氣流通過變窄的氣道可語言含糊不清、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，產(chǎn)生喘鳴音。

一般無聲嘶，間接喉鏡下可見會厭充食道異物的診斷、癥狀：診斷 1詳細(xì)血、舌面腫脹、嚴(yán)重時會厭呈球形。詢問病史2間接喉鏡檢查3X線檢查4治療：1抗感染 全身應(yīng)用足量抗生素食管鏡檢查

和糖皮質(zhì)激素2氣管切開術(shù) 如患有癥狀 1吞咽困難2吞咽疼痛3呼吸道呼吸困難，靜脈使用抗生素和糖皮質(zhì)癥狀 呼吸困難

激素后呼吸困難無改善者應(yīng)及時進(jìn)行耳聾分類：根據(jù)耳聾的發(fā)生部位和性氣管切開術(shù)3其他 如會厭膿腫形成，質(zhì)，可將耳聾分為不同類型。因聲波可在喉鏡下切開排膿。進(jìn)食困難者予傳導(dǎo)途徑路外耳、中耳病變導(dǎo)致的聽以靜脈補(bǔ)液等支持療法，支持治療。力障礙稱傳導(dǎo)性聾；因聲波感受與分喉癌的病理、轉(zhuǎn)移、表現(xiàn)：病理 鱗狀析徑路即內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞病變細(xì)胞癌占全部喉癌的93~99%。腺癌、引起者為感音神經(jīng)性聾;兩者兼有者未分化癌等極少見。在鱗狀細(xì)胞癌中為混合性聾。感音神經(jīng)性聾按病變部以分化較好者為主，與鼻咽癌完全相位還可再分為中樞性聾、神經(jīng)性聾和反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，感音性聾。但目前臨床仍將三者合成一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門癌次感音神經(jīng)性聾。

之，30%，聲門上型癌分化較差，轉(zhuǎn)鼓膜外傷的治療：1清除外耳道內(nèi)存移較多見，預(yù)后亦差。喉部繼發(fā)性癌留的異物、泥土、血凝塊等，用酒精較少見，一般系直接從鄰近器官的癌消毒外耳道及耳廓，外耳道口渴用消腫浸潤而來。從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌罕見。毒棉球堵塞。2避免感冒，切勿用力

擤鼻涕，以防來自鼻咽的感染。如無感染癥象，不必應(yīng)用抗生素。3禁用外耳道沖洗或滴藥。穿孔愈合前，禁止游泳或任何水液入耳。絕大多數(shù)的外傷性穿孔可于3~4周內(nèi)自愈。較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。分泌性中耳炎的診斷、鑒別診斷、治療原則：診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合聽力檢查結(jié)果，診斷一般不難。診斷性鼓膜穿刺術(shù)可以確診。鑒別診斷 1排除鼻咽部腫瘤2傳導(dǎo)性聾須與鼓室硬化、聽骨鏈中斷鑒別3鼓室積液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別4藍(lán)鼓膜者須與膽固醇芽腫、鼓室體瘤相鑒別。

治療原則 清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療

梅尼埃病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷：臨床表現(xiàn) 1眩暈多為無先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)患者發(fā)作前可有輕微耳脹滿感、耳癢、耳鳴等2耳鳴間歇性或持續(xù)性，多與眩暈同時出現(xiàn)，但眩暈發(fā)作前后可有變化3耳聾初次眩暈發(fā)作即可伴有單側(cè)或雙側(cè)耳聾，發(fā)作間歇期聽力常能部分或完全自然恢復(fù)4其他癥狀 發(fā)作時患耳悶脹感或壓迫感較多見，或有頭脹滿感或有頭重腳輕感，有的患者可有復(fù)聽。

診斷 ···鑒別診斷 1 突發(fā)性聾：常為中度、重度或全聾，可伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐，但無反復(fù)發(fā)作特征，耳聾無波動。初次發(fā)作的梅尼埃病應(yīng)注意鑒別。2 前庭神經(jīng)元炎：突發(fā)眩暈，伴自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐、但無耳鳴、耳聾，發(fā)病前多有上呼吸道感染史，無法復(fù)發(fā)作特征。3 良性陣發(fā)性位置性眩暈：反復(fù)發(fā)作性眩暈，伴眼震，無耳鳴、耳聾，眩暈發(fā)作往往與頭部位置改變有關(guān)。4 藥物性前庭耳蝸損害：眩暈、耳鳴、耳聾多緩慢發(fā)生，眩暈逐漸減輕或完全消失，耳聾、耳鳴則進(jìn)行性加重，患者常能提供使用耳毒性藥物史。5 亨特綜合征：突發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾，但不會反復(fù)發(fā)作，耳部帶狀皰疹和周圍性面癱有助于鑒別。6 迷路瘺管或迷路炎：眩暈、耳鳴、耳聾可突然發(fā)生，耳聾有波動性，但眩暈無反復(fù)發(fā)作特征，患者有慢性化膿性中耳炎史、中耳手術(shù)史或外傷史。7 耳硬化8 聽神經(jīng)瘤9 其他疾病 椎基底動脈供血不足、慢性腦干缺血等可伴發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退，但無反復(fù)發(fā)作。急性心血管疾病、爆發(fā)性腦炎等病程初期可能伴有類似眩暈癥狀，應(yīng)注意鑒別。---p376 梨狀孔：鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起（下）共同形成梨狀孔 危險(xiǎn)三角區(qū)：臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險(xiǎn)三角區(qū)” 鼻腔外側(cè)壁各結(jié)構(gòu)：分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路（內(nèi)壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成 OMC：以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為“竇口鼻道復(fù)合體”

FESS的理論基礎(chǔ)（基本原理）：1，重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣引流功能2，恢復(fù)異常粘膜功能的纖毛清除功能 鼻竇的組成及開口部位：依照竇口引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置，將鼻竇分為前后兩組。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均為于中鼻道；后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于上鼻道后上方的蝶篩隱窩 慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)：以鼻腔粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特征。慢性鼻炎是一種常見病 AR的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀：本病的發(fā)病機(jī)制屬I型變態(tài)反應(yīng)，但與細(xì)胞因子、細(xì)胞間粘附分子-1及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。臨床癥狀：本病以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為主要特征1，鼻癢2，噴嚏3，鼻涕4，鼻塞5，嗅覺減退 鼻息肉的發(fā)病部位、癥狀：鼻內(nèi)鏡檢查見息肉大都發(fā)生于中鼻道內(nèi)附近、鉤突或篩泡表面及隱窩裂隙。癥狀：1，鼻塞2，鼻溢液 鼻腔流粘液樣或膿性涕，間或?yàn)榍逄椋砂閲娞?，嗅覺功能障礙4，耳部癥狀 當(dāng)鼻息肉或分泌物阻塞并妨礙鼻竇引流，可引起耳鳴和聽力減退5，繼發(fā)鼻竇癥狀6，局部鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 鼻腔內(nèi)可見到稀薄漿液性或粘稠、膿性分泌物 鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)、或局部有突起、并引起鼻腔功能障礙和癥狀如鼻塞、鼻出血和頭疼等

慢性鼻竇炎的臨床分型：1型：單純型慢性鼻竇炎

1期：單發(fā)鼻竇炎；2期：多發(fā)鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。2型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉

1期：單發(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。3型：多發(fā)性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉和或篩竇骨質(zhì)增生。

咽峽：所謂咽峽，系右上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓共同構(gòu)成的一個環(huán)形狹窄部分。

Waldeyer：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團(tuán)塊環(huán)狀排列，稱咽淋巴結(jié)，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)流向頸部淋巴結(jié)，后者又相互交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成。

扁桃體手術(shù)的適應(yīng)癥：1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)音功能3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤應(yīng)慎重。

腺樣體面容：長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不起，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”

扁桃體周圍膿腫的臨床表現(xiàn)：初起如急性扁桃體炎癥狀，3~4日后，發(fā)熱仍持續(xù)或加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時尤甚，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。再經(jīng)2~3日后，疼痛更劇烈，吞咽困難，唾液在口內(nèi)潴留，甚至外溢。病人頭向患側(cè)，頸項(xiàng)呈假性僵直；口微張，流涎，言語含糊不清。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大，全身乏力、納差、肌酸痛、便秘等。表情痛苦。

鼻咽癌的臨床癥狀：1，鼻部癥狀：早期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞2，耳部癥狀：可引起同側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液3，頸部淋巴結(jié)腫大：占首發(fā)癥狀的60%，為頸深上群淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，不活動，無壓痛，開始為單側(cè)，進(jìn)而發(fā)展為雙 側(cè)4，腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔侵現(xiàn)吞咽疼痛，反射至耳部。痰中帶血，入顱內(nèi)，常先侵犯第V、VI腦神經(jīng)，有臭味。該區(qū)淋巴管豐富，易出現(xiàn)淋繼而累及第IV、3、2腦神經(jīng)而發(fā)生頭巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差2聲門型 早期出痛，面麻木，眼球外展受限，上瞼下現(xiàn)聲嘶，進(jìn)行性加重。腫塊較大時能垂等腦神經(jīng)受累癥狀；而瘤體的直接阻塞聲門引起呼吸困難。該區(qū)淋巴管侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫可引起第IX、較少，不易向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且容易X、8腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、反早期診斷，預(yù)后較好3聲門下型 早期嗆、聲嘶等癥狀5，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期癥狀不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤潰爛時鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，向上侵犯聲帶現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

時，可出現(xiàn)聲嘶；腫瘤增大可阻塞聲OSAHS及上氣道狹窄：由于上呼吸道門下出現(xiàn)呼吸困難。常有氣管前或氣阻塞造成的睡眠過程中的呼吸暫停現(xiàn)管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

象。一般是指成人在7小時的夜間睡喉阻塞的概念、表現(xiàn)、分期：因喉部眠中，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)或其臨近組織病變，喉部通道阻塞而作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒引起呼吸困難等癥狀，臨床上稱之為以上；或呼吸暫停指數(shù)大于5，睡眠喉阻塞。表現(xiàn) 1吸氣性呼吸困難2吸過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低氣性吼喘鳴3吸氣性軟組織凹陷4聲50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降嘶5發(fā)紺 分期 根據(jù)病情輕重，將喉大于等于4%。

阻塞分為四度。1度：安靜時無呼吸上氣道狹窄：呼吸時氣流能否暢通的困難，活動哭鬧后有輕度吸氣性呼吸進(jìn)入氣管支氣管，關(guān)鍵是喉以上的上困難2度：安靜時有輕度呼吸困難，呼吸道。上呼吸道任何解剖部位的狹活動后加重，但無缺氧癥狀3度：呼窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸吸困難明顯，有缺氧癥狀4度：極度暫停。從解剖學(xué)方面來看，吼上方有呼吸困難，病人掙扎、恐懼，病有嚴(yán)三個部位易發(fā)生狹窄和阻塞，即：鼻重缺氧癥狀。

和鼻咽，口咽和軟腭，以及舌根部。氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥：適應(yīng)三者中以咽部阻塞為主，當(dāng)咽腔左右癥 1喉阻塞任何原因引起的三度與四徑與前后徑狹小或舌根肥厚上抬使咽度喉阻塞，特別是病因不能解除時應(yīng)峽上下徑變小，以致在吸氣時引起軟及時氣管切開術(shù)2下呼吸道分泌物阻腭下緣、咽腭弓及懸垂急速震顫而發(fā)塞3某些手術(shù)的前置手術(shù)，如頸面部、生鼾聲。P177

咽喉部手術(shù)時防止血液流入下呼吸道喉軟骨及喉肌分組、吼腔分區(qū)：軟骨或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸。并發(fā)癥 操構(gòu)成吼的支架，單個軟骨為甲狀軟骨、作技術(shù)不熟練，或忙亂中未看清解剖環(huán)狀軟骨和會厭軟骨，成對的軟骨有標(biāo)志及反復(fù)多次插管可引起并發(fā)癥，杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共如吼、氣管插傷、潰瘍、水腫、肉芽計(jì)9塊。

形成及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重者可致喉肌分組：分為喉外肌和喉內(nèi)肌 1喉喉狹窄。

外肌：生喉肌 ；甲狀軟骨肌、下頜舌氣管異物癥狀：異物進(jìn)入氣管，刺激骨肌、二膜肌、莖突肌，降喉肌；胸粘膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌攣而出現(xiàn)憋氣、面色青紫等。異物較2喉內(nèi)肌：P184

小進(jìn)入氣管后，若貼附于氣管壁，癥喉腔分區(qū)：吼腔上界為吼入口，下界狀可暫時緩解；若異物較輕而光滑，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣。以聲帶為界可如西瓜子等則常隨呼吸氣流在氣管內(nèi)分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。上下活動，引起陣發(fā)性咳嗽，當(dāng)異物喉部神經(jīng)：吼的神經(jīng)為吼上神經(jīng)和吼被氣流沖向聲門下時可產(chǎn)生拍擊聲，返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)分支。P187 在咳嗽及呼氣末期可聞及，用聽診器急性會厭炎的癥狀、治療：癥狀主要在頸部氣管前可聽到異物撞擊聲，手有畏寒、發(fā)熱，提問多在38~39.多數(shù)置于此處可觸到撞擊感。當(dāng)異物阻塞病人有劇烈的咽喉疼痛、吞咽困難，部分氣管時，氣流通過變窄的氣道可語言含糊不清、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，產(chǎn)生喘鳴音。

一般無聲嘶，間接喉鏡下可見會厭充食道異物的診斷、癥狀：診斷 1詳細(xì)血、舌面腫脹、嚴(yán)重時會厭呈球形。詢問病史2間接喉鏡檢查3X線檢查4治療：1抗感染 全身應(yīng)用足量抗生素食管鏡檢查

和糖皮質(zhì)激素2氣管切開術(shù) 如患有癥狀 1吞咽困難2吞咽疼痛3呼吸道呼吸困難，靜脈使用抗生素和糖皮質(zhì)癥狀 呼吸困難

激素后呼吸困難無改善者應(yīng)及時進(jìn)行耳聾分類：根據(jù)耳聾的發(fā)生部位和性氣管切開術(shù)3其他 如會厭膿腫形成，質(zhì)，可將耳聾分為不同類型。因聲波可在喉鏡下切開排膿。進(jìn)食困難者予傳導(dǎo)途徑路外耳、中耳病變導(dǎo)致的聽以靜脈補(bǔ)液等支持療法，支持治療。力障礙稱傳導(dǎo)性聾；因聲波感受與分喉癌的病理、轉(zhuǎn)移、表現(xiàn)：病理 鱗狀析徑路即內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞病變細(xì)胞癌占全部喉癌的93~99%。腺癌、引起者為感音神經(jīng)性聾;兩者兼有者未分化癌等極少見。在鱗狀細(xì)胞癌中為混合性聾。感音神經(jīng)性聾按病變部以分化較好者為主，與鼻咽癌完全相位還可再分為中樞性聾、神經(jīng)性聾和反。喉癌中以聲帶癌居多，約占60%，感音性聾。但目前臨床仍將三者合成一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門癌次感音神經(jīng)性聾。

之，30%，聲門上型癌分化較差，轉(zhuǎn)分泌性中耳炎的診斷、鑒別診斷、治移較多見，預(yù)后亦差。喉部繼發(fā)性癌療原則：診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，較少見，一般系直接從鄰近器官的癌結(jié)合聽力檢查結(jié)果，診斷一般不難。腫浸潤而來。從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌罕見。診斷性鼓膜穿刺術(shù)可以確診。鑒別診轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，喉癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移與腫斷 1排除鼻咽部腫瘤2傳導(dǎo)性聾須與瘤的原發(fā)部位、腫瘤細(xì)胞的分化程度、鼓室硬化、聽骨鏈中斷鑒別3鼓室積癌腫的大小以及病人對腫瘤的免疫力液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別4等密切相關(guān)，其途徑有：1直接擴(kuò)散2藍(lán)鼓膜者須與膽固醇芽腫、鼓室體瘤淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移

相鑒別。

治療原則 清除中耳積液，臨床表現(xiàn) 根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，癥狀改善中耳通氣引流及病因治療

表現(xiàn)不一。1聲門上型 早期可無顯著梅尼埃病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診癥狀，可能有喉部不適感，以后可出斷：臨床表現(xiàn) 1眩暈多為無先兆突發(fā)

旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)患者發(fā)作前可有輕微耳脹滿感、耳癢、耳鳴等2耳鳴間歇性或持續(xù)性，多與眩暈同時出現(xiàn)，但眩暈發(fā)作前后可有變化3耳聾初次眩暈發(fā)作即可伴有單側(cè)或雙側(cè)耳聾，發(fā)作間歇期聽力常能部分或完全自然恢復(fù)4其他癥狀 發(fā)作時患耳悶脹感或壓迫感較多見，或有頭脹滿感或有頭重腳輕感，有的患者可有復(fù)聽。周圍性面癱的定位診斷臨床表現(xiàn)：1鐙骨肌反射測定：反射消失時提示面神經(jīng)鐙骨肌支以上部分的損害，但應(yīng)注意排除其他因素對鐙骨肌反射的影響2味覺檢查：應(yīng)用電味覺測定儀檢查，病側(cè)比健側(cè)大50%以上時為異常，提示損害位于鼓索神經(jīng)分支以上；亦可用酸、甜、苦、咸等味液涂布于舌前2/3處，比較雙側(cè)差異3淚腺分泌檢查：取消毒后的ph試紙兩條，在無麻醉狀態(tài)下懸吊于兩側(cè)下瞼穹窿中部，觀察五分鐘內(nèi)兩側(cè)淚液滲透浸潤長度，患側(cè)相差50%以上時為陽性，提示膝狀神經(jīng)以上部位損害。但須注意，膝狀神經(jīng)節(jié)病變時雙側(cè)淚液分泌減少發(fā)生率為70%左右4涎腺分泌檢查：可通過閃爍照相計(jì)量法觀察頜下腺分泌的動態(tài)變化，患側(cè)減少25%以上時為陽性，提示膝狀神經(jīng)節(jié)以上損害。

1、利特爾區(qū)（little’area）：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢，該區(qū)稱為利特爾區(qū)，是鼻出血的好發(fā)部位，故又稱“易出血區(qū)”。

2、鼻道竇口復(fù)合體（ostiomeatal complex, OMC）：以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、構(gòu)突、篩泡、半月裂、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口。如此區(qū)發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎。

3、鼻周期（nasal cycle）：正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右規(guī)律性和交替性變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，間隔2~7小時出現(xiàn)一個周期，稱為生理性鼻甲周期或鼻周期。鼻周期促使睡眠時反復(fù)翻身，有助于解除疲勞。

4、克氏靜脈叢

（Kiesselbach’plexus）：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱克氏靜脈叢

（Kiesselbach’plexus），為該部位出血的重要來源。

6、中鼻甲氣化

中鼻甲內(nèi)含有氣房時稱為中鼻甲氣化，也稱泡狀中鼻甲，是一種常見的解剖變異。中鼻甲氣化可部分或完全阻塞鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁之間的間隙，妨礙中鼻道各竇口開放及引流，是造成鼻竇炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一。

7、中鼻甲曲線反常

也稱“反向彎曲”。在正常情況下，中鼻甲凹面向外。如果中鼻甲向外側(cè)突出，凹面朝向鼻中隔，凸面朝向鼻腔外側(cè)壁，即為中鼻甲反向彎曲，或稱之為中鼻甲曲線反常（paradoxic curve of the middle turbinate）。中鼻甲曲線反常可以阻塞中鼻道入口，是鼻竇感染的原因之一。

8、Haller氣房

指位于篩泡以下，上頜竇上壁和篩骨紙樣板最下部的氣房，包括篩漏斗外側(cè)壁的氣房，最早有Alber Von

Haller描述。Haller氣房臨近上頜竇自然開口，容易造成上頜竇開口狹窄而引起上頜竇炎。

9、Onodi氣房

即最后組篩竇氣房的過度氣化，同時伴視神經(jīng)管的明顯突入。Onodi氣房是蝶竇切除術(shù)不徹底的原因之一。

10、功能性鼻阻塞

鼻腔寬大，呼吸氣流壓力降低和鼻粘膜感覺神經(jīng)萎縮，患者自覺通氣不暢，故稱“假性鼻阻塞”或功能性鼻阻塞。常見于萎縮性鼻炎。

11、特發(fā)性鼻出血

部分鼻出血病人，在疾病的全過程均找不到鼻出血的確切病因，但鼻出血控制后未再出血。將此類鼻出血稱為特發(fā)性鼻出血。

12、擊出性骨折

也稱眶底骨折，是當(dāng)眼部受鈍器傷后，眶內(nèi)壓力驟增，致使眶底薄弱處骨折，骨折片、眶內(nèi)軟組織、眼肌隨之疝入上頜竇，稱為擊出性骨折。

13、擊入性骨折

暴力來自眶外側(cè)，擊中眶外側(cè)壁或顴部，使額顴縫骨折，并延續(xù)到眶下壁。沖擊力使上頜骨轉(zhuǎn)動，導(dǎo)致部分眶底向上旋轉(zhuǎn)進(jìn)入眶內(nèi)。

14、腦脊液鼻漏

腦脊液經(jīng)顱前窩、顱中窩底或其他部位或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂或變薄處，流入鼻腔，稱之為腦脊液鼻漏。

15、花粉癥 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎多發(fā)生于花粉播散的夏秋季又稱為花粉癥。

16、特應(yīng)型個體 帶有與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病相關(guān)基因的個體稱為特應(yīng)型個體。

1、咽峽：上界為縣雍垂、軟腭游離像；兩側(cè)為腭舌弓、腭咽弓；下界為舌背。

2、EB-VCA-IgA：EB病毒殼抗原免疫球蛋白A

3、咽淋巴環(huán)：咽部有豐富的淋巴組織，主要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、腭扁桃體及舌扁桃體，這些淋巴組織在粘膜下有淋巴管相連系構(gòu)成咽淋巴環(huán)的內(nèi)環(huán)，此環(huán)輸出之淋巴管與頸淋巴結(jié)又互相連系交通則稱外環(huán)，內(nèi)環(huán)和外環(huán)統(tǒng)稱為咽淋巴環(huán)

4、咽隱窩：鼻咽的左右兩側(cè)下鼻甲后端約1cm處有一漏斗狀開口為咽鼓管咽口，此口的前、上、后緣有由咽鼓管軟骨末端形成的唇狀隆起稱咽鼓管隆突，亦稱咽鼓管圓枕在咽鼓管隆突后上方有一深窩稱咽陷窩（,是鼻咽癌好發(fā)部位，其上距顱底破裂孔僅約1cm故鼻咽惡性腫瘤常可循此進(jìn)入顱內(nèi)。

5、咽旁間隙：亦稱咽上頜間隙（pharyngomaxillary space），位于咽后間隙兩則，左右各一，呈三角形漏斗狀，內(nèi)含疏松蜂窩組織，上界為顱底，下達(dá)舌骨大角處，后壁為椎前筋膜，內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔，外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊。莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部，前者較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔一咽上縮肌，故扁桃體的炎癥常擴(kuò)散至此間隙；莖突后隙較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，內(nèi)有頸深淋巴結(jié)上群，因此咽部感染，可以從頸深淋巴結(jié)向此隙蔓延。1.喉喘鳴：指喉或氣管發(fā)生阻塞，病人用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。

2.聲門旁間隙：是指前外界為甲狀軟骨，內(nèi)下界是彈力圓錐，后界為梨狀 窩粘膜之間的間隙。

帶來不便。（3）由于喉對下呼吸道有3.喉內(nèi)肌：是位于喉內(nèi)部的肌肉（環(huán)保護(hù)作用，喉被全切后，異物易從頸甲肌側(cè)外），其主要功能是與聲帶運(yùn)動部氣管口進(jìn)入呼吸道，因此平日要注有關(guān)。聲帶外展肌是環(huán)杓后肌，聲帶意保護(hù)頸部氣管口，防止異物進(jìn)入。內(nèi)收肌是環(huán)杓側(cè)肌和杓間肌，聲帶緊（4）喉有屏氣功能，喉被全切除之后，張肌是環(huán)甲肌，聲帶松弛肌是甲杓肌，病人在舉重物、排便等情況下，無法使會厭活動的肌肉，杓會厭肌（將會屏氣，因此完成上述動作能力降低。厭拉向后下方，使喉入口關(guān)閉）和甲 4.一側(cè)頸段迷走神經(jīng)斷離會引起什狀會厭肌（將會厭拉回前方使喉入口么樣的喉部臨床癥狀？為什么？ 開放）。

答案：如果損傷斷離部位位于發(fā)出喉4.喉外肌：是喉與周圍結(jié)構(gòu)相連的肌上神經(jīng)這一分支以下，病人的喉部癥肉，與喉的上、下運(yùn)動及固定有關(guān)，狀為聲嘶，原因是迷走神經(jīng)內(nèi)會有喉有升喉肌群（甲狀舌前肌、下頜舌骨返神經(jīng)纖維（進(jìn)入胸腔后分出喉返神肌、二腹肌、莖突舌骨肌）和降喉肌經(jīng)），迷走神經(jīng)損傷斷離后，喉返神經(jīng)群（胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛損傷，同側(cè)的聲帶內(nèi)收、外展運(yùn)動發(fā)舌骨肌）所組成。

生障礙，病人會出現(xiàn)聲嘶。如損傷斷5.聲門上區(qū)：是喉腔聲帶以上的部離部位位于發(fā)出喉上神經(jīng)這一分支以分，包括喉前庭（喉入口和室?guī)еg上，則喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)均受損，的部分）、室?guī)А⒑硎遥ㄊ規(guī)Ш吐晭е砩仙窠?jīng)內(nèi)支是司喉的聲門上區(qū)粘膜間腔隙）。

感覺，外支是支配同側(cè)環(huán)甲肌的運(yùn)動，6.聲門區(qū)：是兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域，因此出現(xiàn)的聲嘶更明顯，同時進(jìn)食時包括兩側(cè)聲帶，前連合和后連合。可出現(xiàn)嗆咳。

7.聲門下區(qū)：是聲帶以下的喉腔部5.急性會厭炎的主要臨床癥狀是什分，其下界為環(huán)狀軟骨下緣。

么？如何診斷？為什么對急性會厭炎8.喉入口：會厭游離緣，兩側(cè)的杓會的病人要予以思想的重視？

厭皺襞，兩側(cè)的杓區(qū)和杓間區(qū)上緣構(gòu)急性會厭炎的主要臨床癥狀是劇烈的成喉入口，這是喉咽通向喉腔的開口。咽喉部疼痛，吞咽時加重，檢查口咽9.喉損傷性肉芽腫：是指氣管內(nèi)插管部可無明顯異常。

引起聲帶突部位損傷產(chǎn)生的肉芽腫。診斷的方法是遇到上述情況的病人應(yīng)10.環(huán)甲膜：環(huán)狀軟骨弓上緣和甲狀行間接喉鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)會厭明顯紅軟骨下緣之間的纖維韌帶組織。腫，即可診斷為急性會厭炎。

三、問答題

急性會厭炎是一種可危及生命的嚴(yán)重1.引起聲嘶的常見原因有幾類？各感染，會厭高度腫脹可阻塞喉部，引有哪些常見疾病？

起吸氣性呼吸困難，甚至窒息，故應(yīng)答案：有三類。第一類是支配聲帶運(yùn)予以足夠重視。

動的神經(jīng)受損，常見的疾病有：（1）1 氣管隆嵴 氣管的下端可見一矢狀喉返神經(jīng)受損傷，如頸部外傷，甲狀嵴突，即為左、右主支氣管的分界，腺手術(shù)損傷，甲狀腺惡性腫瘤，頸段其邊緣光滑銳利，稱為氣管隆嵴，是食道癌侵犯喉返神經(jīng)。（2）迷走神經(jīng)支氣管鏡檢查時的重要解剖標(biāo)志。受損，如頸部外傷傷及迷走神經(jīng)，迷

2、Killian三角 食管入口的后壁環(huán)咽走神經(jīng)鞘腔病手術(shù)切除損傷迷走神肌上下有兩個三角形的肌肉薄弱區(qū)，經(jīng)，鼻咽癌擴(kuò)展到咽音間隙后隙侵犯環(huán)咽肌上三角區(qū)位于喉咽部，兩邊為迷走神經(jīng)。（3）是喉上神受損，如頸咽下縮肌，底為環(huán)咽肌，稱為Killian部外傷。

三角。環(huán)咽肌下三角(laimer三角)位于第二類是喉部本身病變侵犯聲帶引起食管入口下方，底在上，為環(huán)咽肌，聲嘶、常見疾病有：（1）喉的先天性兩邊為食管的縱行肌纖維。

疾病如喉蹼；（2）喉的炎癥性疾病，3、聲門拍擊音 在氣管異物的患者，如急、慢性喉炎，喉的特異性炎癥，若異物較輕而光滑，如西瓜子等則常包括喉結(jié)核、喉白喉、喉梅毒等；（3）隨呼吸氣流在氣管內(nèi)上下活動，在咳聲帶息肉、小結(jié)、囊腫；（4）喉良性嗽及呼氣末期，當(dāng)異物被氣流沖向聲腫瘤，如喉乳頭狀瘤、纖維瘤、血管門下時用聽診器在頸部氣管前可聞及瘤等；（5）喉的惡性腫瘤，如喉癌；拍擊聲。（6）喉的代謝性疾病，如喉淀粉樣變；

4、縱隔擺動 氣管異物引起一側(cè)支氣（7）喉外傷，傷及聲帶或環(huán)杓關(guān)節(jié)。管部分阻塞時，呼氣、吸氣時兩側(cè)胸第三類：是喉的功能性疾病，如癔癥腔壓力失去平衡，使縱隔向兩側(cè)擺動。性聲嘶。

5、植物性支氣管炎 某些植物類氣管

2.引起吸氣性呼吸困難常見的異物如花生、豆類等因含游離脂酸，喉部疾病有哪幾類？請舉例。

可刺激呼吸道粘膜引起急性彌漫性炎答案：第一類喉的先天性疾病。如：癥反應(yīng)，如粘膜充血、腫脹，分泌物先天性蹼、先天性喉軟骨畸形，先天增多，甚至發(fā)生支氣管阻塞，并可有性喉喘鳴。

發(fā)燒等全身癥狀，臨床上稱為植物性第二類喉的炎癥性疾病。如：小兒急支氣管炎。性喉炎、急性會厭炎、急性喉、氣管

三、問答題

支氣管炎、喉白喉。

1、為什么氣管異物容易落入右支氣第三類喉的良惡性腫瘤。如：喉乳頭管？、右側(cè)主支氣管較粗短，約2.5cm，狀瘤、喉癌。

與氣管縱軸的延長線約成20o~25o第四類喉的其他疾病。如：喉狹窄、角。左主支氣管細(xì)而長，約5cm，與喉異物、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、喉痙攣。氣管縱軸的延長線約成45o角。因此，3.全喉切除術(shù)病人生理功能及生氣管異物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。

活質(zhì)量會有哪些改變？

2、食管存在幾處生理性狹窄？如何答案：（1）因?yàn)楹硎侨说陌l(fā)音器官，形成的？第1狹窄是食管入口，由環(huán)所以喉被全切除后，病人就喪失了發(fā)咽肌收縮而致，是食管最狹窄的部位。音功能。（2）喉是重要的呼吸通道，異物最易嵌頓于此處。由于環(huán)咽肌牽喉被全切除后，氣管和下咽之間的通拉環(huán)狀軟骨抵向頸椎，食管入口通常道被切斷，氣管斷端在下頸正中部和呈額位縫隙，吞咽時才開放。食管鏡皮膚縫合，因此不能通過鼻腔進(jìn)行正檢查時，不易通過入口，可待吞咽時常呼吸，痰只能從頸部咳出，給生活進(jìn)入。第2狹窄相當(dāng)于第4 4

胸椎平面，為主動脈弓壓迫食管左側(cè)壁所致，食管鏡檢查時局部可見搏動。第3狹窄相當(dāng)于第5

胸椎平面，為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第4狹窄，相當(dāng)于第10胸椎平面，為食管穿過橫膈所致。由于第二、三狹窄位置鄰近，臨床上合稱為第二狹窄。

4、氣管異物的臨床分期及各期的臨床表現(xiàn)？異物進(jìn)入期：異物經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管、支氣管時立即引起劇烈咳嗽及憋氣甚至窒息，隨異物深入癥狀可緩解。⑵ 安靜期：異物停留在氣管或支氣管內(nèi)，一段時間可無癥狀或僅有輕微咳嗽及喘鳴，特別是異物較小停留在小支氣管內(nèi)時，可無任何癥狀。

⑶ 刺激與炎癥期：異物刺激局部粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并可合并 細(xì)菌感染引起咳喘、痰多等癥狀。⑷并發(fā)癥期：有支氣管炎和肺炎、肺膿腫時，表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽及咳膿痰、呼吸困難等。異物阻塞氣道影響通氣時，由于缺氧，使肺循環(huán)的阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重而并發(fā)心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難加重，煩躁不安、面色蒼白或紫紺，心率加快，肝增大等。此外，可引肺不張、肺氣腫等，阻塞性肺氣腫明顯或劇烈咳嗽時，可使細(xì)支氣管或肺淺表組織破裂，發(fā)生氣胸、縱隔或皮下氣腫。

5、對于呼吸功能失常與下呼吸道分泌物潴留的患者施行氣管切開術(shù)的主要作用是什么 ⑴ 便于吸除下呼吸道分泌物，有利于氣體交換。⑵ 減少呼吸道無效腔，增加有效氣體交換量。

⑶ 便于施行人工呼吸和給氧。

⑷ 降低呼吸阻力，減輕患者呼吸時體力消耗及耗氧量。6 ⑴ 食管穿孔或損傷性食管炎

尖銳而硬的異物，可隨吞咽活動刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙及嵌頓的異物，除直接損傷食管粘膜外，潴留的食物及唾液有利于細(xì)菌的生長繁殖，使食管壁發(fā)生感染、壞死、潰瘍等。⑵ 頸部皮下氣腫或縱隔氣腫 食管穿孔后，咽下的空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內(nèi)形成氣腫。⑶ 食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎

損傷性食管炎感染可向深部擴(kuò)散，或食管穿孔擴(kuò)散到食管周圍引起食管周圍炎，重者形成食管周圍膿腫。穿孔位于頸部周圍時，感染可沿頸筋膜間隙擴(kuò)散形成咽后或咽側(cè)膿腫。胸段食管穿孔，可發(fā)生縱隔炎，形成縱隔膿腫。嚴(yán)重時伴有發(fā)熱等全身癥狀。⑷ 大血管破潰

食管中段尖銳的異物可直接刺破食管壁及主動脈弓或鎖骨下動脈等大血管，引起致命性出血。感染也可累及血管，致其破裂出血。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血。⑸ 氣管食管瘺

異物嵌頓壓迫食管前壁致管壁壞死，再累及氣管、支氣管時，形成氣管食管瘺，可導(dǎo)致肺部反復(fù)感染。二． 名詞解釋

1．膠耳

患分泌性中耳炎時，由于病變長期不能治愈，中耳積液中的水分大部被吸收，剩下的粘蛋白等成分極為粘稠，而呈膠胨狀者，稱為膠耳。2.單純?nèi)橥磺虚_術(shù).乳突切開術(shù)是保留外耳道后壁，僅切開乳突腔和鼓竇，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內(nèi)的病變組織，不損傷鼓室結(jié)構(gòu)，保持原有聽力，使中耳膿液得到充分引流的手術(shù)，用以治療中耳及乳突急性化膿性炎癥，防治或減輕顱內(nèi)、外并發(fā)癥。4．上皮移入學(xué)說．上皮移入學(xué)說：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室、鼓竇移行生長，其上皮及角化物質(zhì)脫落于鼓室及鼓竇內(nèi)而不能自潔，積聚成團(tuán)，體積逐漸增大，形成膽脂瘤，稱為后天性繼發(fā)性膽脂瘤。5．耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥 中耳系統(tǒng)的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散，直接地或間接地侵入顱內(nèi)，而引起的各種顱內(nèi)感染和受壓的癥狀和體征，稱之為并發(fā)癥，統(tǒng)稱為耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。它是“耳源性并發(fā)癥” 中最危險(xiǎn)的并質(zhì)，奇臭。骨部外耳道后上壁可塌陷 乳突X線片或顳骨CT無骨質(zhì)破壞鼓竇區(qū)可有邊緣硬化或模糊的透光區(qū)；中耳有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，銳利

并發(fā)癥一般無并發(fā)癥可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥

治療原則非手術(shù)治療。為了改進(jìn)聽力可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。久治不愈者可行手術(shù)治療肉芽或息肉刮除術(shù)及局部滴藥，無效者手術(shù)治療手術(shù)治療

7．耳源性顱內(nèi)、外常見并發(fā)癥有那些？（1）耳源性顱內(nèi)常見并發(fā)癥：硬膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫等。

（2）耳源性顱外常見并發(fā)癥：耳后鼓膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路發(fā)癥，常常危急患者的生命。主要包炎、周圍性面癱等。括硬腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙 狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、硬腦膜

下膿腫等。

三、問答題：

1．分泌性中耳炎主要癥狀包括：（1）傳導(dǎo)性聽力減退；（2）輕微耳痛，耳內(nèi)閉塞或悶脹感，按壓耳屏可暫時減輕；（3）間歇性耳鳴。檢查時主要可發(fā)現(xiàn)：（1）鼓膜內(nèi)陷，有時可有鼓室積液；（2）聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。

2.分泌性中耳炎的病因.A.咽鼓管功能障礙：如鼻腔及鼻竇炎癥，上呼吸道感染引起咽鼓管粘膜腫脹、阻塞；增殖體肥大、后鼻孔息肉、后鼻孔填塞等壓迫咽鼓管咽口引起阻塞；鼻咽部腫瘤阻塞咽鼓管口；腭裂患者腭帆張肌和腭帆提肌發(fā)育不全，影響咽鼓管開放。

B.變態(tài)反應(yīng)性疾病：可引起中耳和咽鼓管粘膜水腫，分泌增加。

C.氣壓損傷：如潛水和飛行，中耳出現(xiàn)負(fù)壓，誘發(fā)鼓室積液。

D.內(nèi)分泌疾病：甲低引起中耳和咽鼓管粘膜粘液性水腫。3．試述急性化膿性中耳炎的轉(zhuǎn)歸。．A.如早期治療及時得當(dāng)，部分病人可防止鼓膜穿孔，逐漸治愈。B.鼓膜穿孔后，感染完全控制、炎癥完全消退后，部分患者穿孔可自行愈合。

C.鼓膜穿孔后，如果炎癥未完全控制，穿孔長期不愈者，即演變?yōu)槁曰撔灾卸住?/p>

D.鼓膜穿孔后耳痛不減輕，或一度減輕后又逐日加重；耳流膿增多，引流受阻時流膿突然減少及伴同側(cè)顳區(qū)頭痛等，應(yīng)考慮合并有急性乳突炎。E．急性化膿性中耳乳突炎若不能得到及時有效的控制，炎癥向周圍擴(kuò)散可引起的各種顱內(nèi)外并發(fā)癥。

5． 慢性化膿性中耳炎分幾型？如何鑒別？ 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)

單純型骨瘍型膽脂瘤型

耳流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性；如膿量過少或穿孔處為痂皮所堵，則表現(xiàn)為間歇性。

分泌物性質(zhì)粘液性或粘液膿性，無臭膿性，間帶血絲，臭膿性，可含“豆渣樣物”，奇臭

聽力一般為輕度傳導(dǎo)性聾多為較重的傳導(dǎo)性聾，亦可為混合性聾聽力損失可輕可重，晚期可為混合性聾

鼓膜及鼓室緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可輕度水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉松馳部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或無定形物 5