第一篇：WM 高風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題

1.食堂/餐廳/宿舍/衛(wèi)生間/浴室高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(即橙燈問(wèn)題)：2013年2月執(zhí)行

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 宿舍房間沒(méi)有窗戶

睡覺(jué)區(qū)域沒(méi)有風(fēng)扇或空調(diào)/取暖器 宿舍房間適度偏高 宿舍房間內(nèi)有小動(dòng)物 宿舍，餐廳或食堂有異味

員工由于不衛(wèi)生的住宿，餐廳或食堂條件導(dǎo)致生病 食堂經(jīng)常發(fā)生滑倒或摔傷事件

廚房，食堂或垃圾異味導(dǎo)致老鼠出現(xiàn) 因衛(wèi)生間不清潔導(dǎo)致員工生病 因不衛(wèi)生的飲用水導(dǎo)致員工生病 限制員工使用飲用水 未提供熱水

未向員工提供儲(chǔ)藏柜或其它可以放置個(gè)人物品設(shè)施 員工財(cái)物在宿舍失竊

床鋪強(qiáng)度不足以支撐員工或存在員工從上層跌落的風(fēng)險(xiǎn)(不接受通鋪或三層的鋪位)宿舍每個(gè)房間內(nèi)要有2個(gè)安全型電源插座，位置不可集中設(shè)置在一面墻上

2.環(huán)境審核高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(即橙燈問(wèn)題)：2012年4月或5月執(zhí)行

? 未根據(jù)法律要求取得現(xiàn)場(chǎng)廢棄物處置許可也未在申請(qǐng)(工廠自己處理需要辦此證)

? 危險(xiǎn)廢棄物處理不當(dāng)或未根據(jù)法律要求委托有資質(zhì)的分包商收集處置 ? 未根據(jù)法律要求取得廢水/污水處理排放許可證，且未在申請(qǐng) ? 未根據(jù)法律要求取得廢氣處理排放許可證，且未在申請(qǐng) ? 未根據(jù)法律要求取得用水/取水許可證

? ? ? ? 廠區(qū)內(nèi)使用或儲(chǔ)存法律禁止的禁用化學(xué)品

未根據(jù)法律要求取得危險(xiǎn)品處理/儲(chǔ)存許可證，且未在申請(qǐng) 廢水/污水排放超標(biāo)或排放有害物質(zhì)，且沒(méi)有整改計(jì)劃 廢氣排放超標(biāo)或排放有害物質(zhì)，且沒(méi)有整改計(jì)劃

3/30/2012

裁斷車間：刀模、樣品柜放整齊，刀模清單，剪刀綁住，收發(fā)記錄，設(shè)備保養(yǎng)卡，檢驗(yàn)記錄，抽檢記錄，不良品處理記錄，水杯，印刷藏起來(lái)。倉(cāng)庫(kù)：材料卡，顏色規(guī)格分類堆放整齊，庫(kù)存。成型：水杯，剪刀錘子綁住，刀片釘子不用，打箱整理。針車：斷針，

第二篇：第三人稱wm個(gè)人事跡

您好，以下是王明同學(xué)的主要事跡。

王明，女，1991年3月生，安徽宿州人，中國(guó)共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員，是西安外事學(xué)院國(guó)際商務(wù)1101班的學(xué)生，曾任西安外事學(xué)院團(tuán)委校紀(jì)律部秘書(shū)、組長(zhǎng)。作為新時(shí)代的大學(xué)生，她拼搏進(jìn)取、積極向上，真正做到了德、智、體全面發(fā)展。

2011年，她以優(yōu)異的成績(jī)考入西安外事學(xué)院商學(xué)院，從此開(kāi)始了緊張而又充實(shí)的大學(xué)生活。2011年12月，她被破格任命為學(xué)生會(huì)校紀(jì)律部秘書(shū)。2012年暑假參加學(xué)校組織的招生活動(dòng)，獨(dú)當(dāng)一面，表現(xiàn)優(yōu)異！兩年的大學(xué)生活中，她時(shí)刻以一名優(yōu)秀大學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，先后獲得“西安外事學(xué)院校級(jí)優(yōu)秀干事”、“校優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員”等榮譽(yù)稱號(hào)。兩年年多的大學(xué)生活使她在思想、學(xué)習(xí)、工作等各方面取得了巨大的進(jìn)步。

思想——積極進(jìn)步 與時(shí)俱進(jìn)

王明同學(xué)思想積極要求進(jìn)步，具有堅(jiān)定、正確的政治方向。大學(xué)期間，她認(rèn)真學(xué)習(xí)馬克思列寧主義、毛澤東思想和中國(guó)特色社會(huì)主義理論體系，堅(jiān)持科學(xué)的發(fā)展觀。她積極進(jìn)取，按時(shí)遞交思想?yún)R報(bào)和讀書(shū)筆記，主動(dòng)與黨員談話，積極向黨組織靠攏。于初二時(shí)入團(tuán)，并在大一第一學(xué)期團(tuán)校培訓(xùn)中順利結(jié)業(yè)，之后積極申請(qǐng)入黨，也在大一第二學(xué)期黨校培訓(xùn)中順利結(jié)業(yè)。雖然還未入黨，但她時(shí)刻都以共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己，時(shí)刻保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性，永遠(yuǎn)記得黨的宗旨，全心全意為人民服務(wù)。

在平時(shí)生活中，她十分注重黨政知識(shí)的積累，關(guān)注國(guó)家大事，并在各個(gè)方面都嚴(yán)格要求自己，與黨中央保持一致，在思想行動(dòng)上為同學(xué)們樹(shù)立了一個(gè)良好的榜樣。

學(xué)習(xí)——勤奮刻苦 孜孜不倦

學(xué)習(xí)上，王明同學(xué)勤奮刻苦，孜孜以求，不曾有絲毫的懈怠。清晨她用晨讀驅(qū)走睡意，課上她奮筆疾書(shū)汲取知識(shí)，課下她勤于思考拓展自己的思維。身為學(xué)生干部的她，充分利用時(shí)間，提高效率，用無(wú)限的熱情來(lái)支配有限的精力，真正做到了工作、學(xué)習(xí)兩不誤。在各科的學(xué)習(xí)中都取得了優(yōu)異的成績(jī)。她還注重提高自己在英語(yǔ)和計(jì)算機(jī)方面的能力，大一學(xué)年，她以高分順利通過(guò)了英語(yǔ)B級(jí)考試，并取得了國(guó)家高辦證。

在掌握文化知識(shí)的同時(shí)，她還關(guān)注國(guó)際、國(guó)內(nèi)實(shí)事，通過(guò)不斷閱讀、思考，提高自己的組織能力，使自己具備了扎實(shí)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)和研究潛力。

在學(xué)習(xí)之余，她還注重對(duì)自己實(shí)踐能力的培養(yǎng)。認(rèn)真完成學(xué)院安排的實(shí)踐活動(dòng)。利用課余時(shí)間參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。參觀和實(shí)踐，鍛煉了他的為人處事的能力，并積累了一定的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。

工作——任勞任怨 兢兢業(yè)業(yè)

出生在安徽宿州的她，性格開(kāi)朗，愛(ài)好廣泛，具備唱歌、習(xí)作、組織等特長(zhǎng)，因此進(jìn)入大學(xué)后，王明同學(xué)在擔(dān)任校學(xué)生會(huì)紀(jì)律部秘書(shū)、組長(zhǎng)時(shí)。多次參加校聯(lián)誼會(huì)、跟學(xué)生會(huì)同事之間共同組織參加各種聯(lián)誼。還參加過(guò)學(xué)院辯論賽。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服從安排，主動(dòng)開(kāi)展活動(dòng)，并協(xié)助其他部門(mén)組織各項(xiàng)活動(dòng)，積極配合學(xué)院完成工作。

以上眾多的經(jīng)歷，讓她積累了大量的學(xué)生活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，也提高了自己的綜合能力。

生活——嚴(yán)于律己 寬以待人

生活中的王明，樂(lè)觀開(kāi)朗，樂(lè)于助人，群眾基礎(chǔ)良好。當(dāng)貧困的同學(xué)遇到困難時(shí)，她首先為同學(xué)捐款捐物；學(xué)校里面每次的救助活動(dòng)都少不了她的身影；她多次組織同學(xué)參加學(xué)校乃至社會(huì)上的公益活動(dòng)，熱心幫助有困難的同學(xué)和社會(huì)弱勢(shì)群體，并參加了無(wú)償獻(xiàn)血等活動(dòng)。

這就是王明，思進(jìn)取、會(huì)學(xué)習(xí)、肯奮斗、樂(lè)奉獻(xiàn)。她用自己的熱情感染著周圍的每一個(gè)人，用自己的行動(dòng)踐行著“全心全意為同學(xué)服務(wù)”的宗旨。她是老師心中的好學(xué)生，具備著較強(qiáng)的能力和全面的素質(zhì)；她是同學(xué)心中的好同學(xué)，總是鼓勵(lì)和幫助著身邊的人；她是新時(shí)代一名優(yōu)秀的大學(xué)生，一名優(yōu)秀的學(xué)生干部。

第三篇：電務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)案例

附件四

電務(wù)專業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)案例

一、危險(xiǎn)源: 危險(xiǎn)源管控不力

1、危害性

危險(xiǎn)源是事故和故障產(chǎn)生的根源，對(duì)危險(xiǎn)源的管控要嚴(yán)格落實(shí)控制標(biāo)準(zhǔn)和措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍，否則危險(xiǎn)源將轉(zhuǎn)變成隱患，進(jìn)而發(fā)展成故障或是事故，對(duì)行車安全造成影響。

2、預(yù)控措施

（1）結(jié)合崗位,對(duì)危險(xiǎn)源辯識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)控措施、控制標(biāo)準(zhǔn)及管控辦法進(jìn)行全員培訓(xùn)、考試；

（2）發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源失控,及時(shí)錄入本安信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)源閉環(huán)管理

3、控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）員工掌握本崗位危險(xiǎn)源、預(yù)控措施、控制標(biāo)準(zhǔn)等（2）危險(xiǎn)源得到全面、實(shí)時(shí)、有效管控

4、案例: 危險(xiǎn)源管控不力（5.10事故）（1）事故概況：

2013年5月10日11時(shí)42分，黃池站施工架梁平車車組越過(guò)2012#道岔警沖標(biāo)，與進(jìn)站的6064次列車發(fā)生側(cè)面沖突，造成1輛平車掉道。

（2）原因分析：

施工架梁平車作業(yè)人員不具備調(diào)車作業(yè)能力，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)車作業(yè)聯(lián)絡(luò)不暢，造成平車車組越過(guò)道岔警沖標(biāo)；2012#道岔反位屬于分路不良

區(qū)段，電務(wù)未按規(guī)定在運(yùn)統(tǒng)-46內(nèi)登記，造成車務(wù)沒(méi)能按分路不良區(qū)段進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)辦理行車作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

二、危險(xiǎn)源:運(yùn)用中設(shè)備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效

1、危害性

鐵路信號(hào)聯(lián)鎖設(shè)備是保證行車安全的重要技術(shù)措施，它用來(lái)控制車站信號(hào)設(shè)備之間嚴(yán)密的邏輯制約關(guān)系，從而保證行車的絕對(duì)安全。如果運(yùn)用中設(shè)備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效，制約信號(hào)設(shè)備之間的邏輯關(guān)系消失或者不正確，將可能造成極大的安全事故。

2、預(yù)控措施

（1）以5年為周期進(jìn)行檢查試驗(yàn)

（2）當(dāng)年發(fā)生設(shè)備變化或者電路修改的車站，次年進(jìn)行檢查試驗(yàn)（3）存在坡道電路、中間出岔、侵限絕緣等特殊電路和設(shè)備的車站，每年對(duì)特殊電路和設(shè)備的聯(lián)鎖關(guān)系進(jìn)行檢查試驗(yàn)。

3、控制標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用中的設(shè)備聯(lián)鎖關(guān)系正常，滿足《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》5.1通則要求。

4、案例: 運(yùn)用中設(shè)備聯(lián)鎖條件不全或聯(lián)鎖關(guān)系失效（10.21事故）（1）事故概況：

2009年10月21日，隴海線西安局管內(nèi)窯村站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖設(shè)備換裝施工完畢，開(kāi)通交付使用。8時(shí)31分，T69次列車運(yùn)行至窯村站下行第三接近區(qū)段的10527時(shí)，防護(hù)該區(qū)段的10527通過(guò)信號(hào)機(jī)出現(xiàn)綠黃顯示，信號(hào)升級(jí)。構(gòu)成鐵路交通一般C類事故。

（2）原因分析：

中鐵第一勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)設(shè)計(jì)的配線圖與接線圖不一致，配線圖設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，將進(jìn)站信號(hào)機(jī)列車信號(hào)二復(fù)示繼電器（LXJ2F）第八組前接點(diǎn)與10527G2軌道繼電器第四組前接點(diǎn)并聯(lián)，當(dāng)進(jìn)站信號(hào)機(jī)開(kāi)放，在10527G2占用的情況下仍溝通10527G1區(qū)段發(fā)送端電路而向軌面發(fā)送信息，造成防護(hù)該閉塞分區(qū)的10527通過(guò)信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤出現(xiàn)綠黃顯示，信號(hào)升級(jí)。

三、危險(xiǎn)源:因軌道電路調(diào)整不當(dāng)造成有車占用不顯示紅光帶或分路不良區(qū)段未登記

1、危害性

鐵路控制系統(tǒng)中，以線路鋼軌為導(dǎo)體，構(gòu)成了軌道電路，兩條軌道被列車的輪對(duì)短接，在控制系統(tǒng)中就會(huì)顯示為紅色，從而指示車輛的位臵。如果軌道電路調(diào)整不當(dāng)，造成有車占用時(shí)，控制臺(tái)不顯示紅光帶，不能正確的指示車輛的位臵，極可能造成列車沖撞事故。

2、預(yù)控措施：

（1）軌道電路在開(kāi)通時(shí)按“調(diào)整表”進(jìn)行一次性調(diào)整。

（2）每季一次分路感度試驗(yàn)（汛期為每月），記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)，登記分路不良區(qū)段。

3、控制標(biāo)準(zhǔn)

按照《信號(hào)維護(hù)規(guī)則》軌道電路調(diào)整表進(jìn)行調(diào)整，分路不良區(qū)段登記及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4、案例：分路不良區(qū)段未登記（7.23事故）（1）事故概況：

2008年7月23日，哈電40605次在帽兒山站調(diào)車作業(yè)時(shí)，將2號(hào)道岔主付擠切銷擠斷，影響6228次客車站外停車29分，61104次引導(dǎo)接車。（2）原因分析：

事故原因?yàn)楣^(qū)、車間對(duì)軌道分路不良動(dòng)態(tài)管理不到位，殘壓測(cè)試不及時(shí)、明示不到位，帽兒山站2DG因軌道電路分路不良，當(dāng)機(jī)車占用的時(shí)候無(wú)法在控制臺(tái)顯示，車站值班員誤以為無(wú)車，同時(shí)再次排列進(jìn)路，造成事故。

四、危險(xiǎn)源:未按規(guī)定試驗(yàn)聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底

1、危害性

聯(lián)鎖試驗(yàn)，是保證聯(lián)鎖關(guān)系正確性的重要措施，如未按規(guī)定試驗(yàn)聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底，將可能使得聯(lián)鎖關(guān)系錯(cuò)誤或不全的設(shè)備投入使用，從而造成行車事故。

2、預(yù)控措施

（1）以5年為周期進(jìn)行檢查試驗(yàn)

（2）當(dāng)年發(fā)生設(shè)備變化或者電路修改的車站，次年進(jìn)行檢查試驗(yàn)（3）聯(lián)鎖試驗(yàn)時(shí)執(zhí)行雙人作業(yè)制度，一人指揮，一人試驗(yàn)，試驗(yàn)完畢后由分公司主管聯(lián)鎖工程師確認(rèn)簽字

3、控制標(biāo)準(zhǔn)

按照聯(lián)鎖表逐項(xiàng)試驗(yàn)

4、案例：未按規(guī)定試驗(yàn)聯(lián)鎖或聯(lián)鎖試驗(yàn)不徹底（4.20事故）（1）事故概況：

2001年4月20日，中鐵建電化局在青藏公司西格段飲馬峽站進(jìn)行信號(hào)設(shè)備由既有線路移至新建線路施工，插入新1/3號(hào)道岔。新1/3號(hào)道岔開(kāi)通側(cè)向，釘固加鎖，聯(lián)鎖關(guān)系納入既有1號(hào)道岔。辦理列車下行通過(guò)時(shí)進(jìn)站信號(hào)機(jī)本應(yīng)顯示雙黃燈，但進(jìn)站信號(hào)機(jī)和機(jī)車信號(hào)均顯示為綠燈，信號(hào)顯示升級(jí)。一直到5月1日55001次列車通過(guò)時(shí)被司機(jī)發(fā)現(xiàn)糾正，構(gòu)成性質(zhì)十分嚴(yán)重的險(xiǎn)性事故。（2）原因分析：

事故原因?yàn)橹需F建電化局、西寧電務(wù)段對(duì)聯(lián)鎖管理的嚴(yán)肅性、安全性認(rèn)識(shí)不足，聯(lián)鎖意識(shí)淡漠，聯(lián)鎖管理薄弱，在施工中不按聯(lián)鎖表認(rèn)真進(jìn)行聯(lián)鎖試驗(yàn)，直接導(dǎo)致了信號(hào)升級(jí)問(wèn)題的發(fā)生。

五、危險(xiǎn)源:違反電務(wù)“七嚴(yán)禁”作業(yè)紀(jì)律（1）嚴(yán)禁甩開(kāi)連鎖條件，借用電源動(dòng)作設(shè)備。

（2）嚴(yán)禁使用封連線或其他手段封連各種信號(hào)設(shè)備電氣接點(diǎn)。（3）嚴(yán)禁在軌道電路上拉臨時(shí)線的辦法溝通電路造成死區(qū)間，或者盲目提高軌道送電端電壓的辦法處理故障。（4）嚴(yán)禁未登記要點(diǎn)，使用手搖把轉(zhuǎn)換道岔。（5）嚴(yán)禁色燈信號(hào)機(jī)滅燈時(shí)，利用其他光源代替。（6）嚴(yán)禁人為溝通道岔假表示

（7）嚴(yán)禁代替行車人員按壓按鈕，轉(zhuǎn)換道岔，檢查進(jìn)路，辦理閉塞和開(kāi)放信號(hào)。

1、危害性

電務(wù)“七嚴(yán)禁”是鐵路電務(wù)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累，分析違章造成事故的各種原因，歸納出的七條作業(yè)紀(jì)律。如若違反此作業(yè)紀(jì)律，將極可能對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)造成重大影響，甚至釀成事故。

2、預(yù)控措施

（1）工隊(duì)對(duì)員工進(jìn)行安全教育，列入考試內(nèi)容

（2）出工前作業(yè)組長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，作業(yè)中進(jìn)行互控（3）工隊(duì)隨機(jī)抽查，列入考核

（4）分公司隨機(jī)抽查，對(duì)相關(guān)工隊(duì)進(jìn)行考核

3、控制標(biāo)準(zhǔn) 電務(wù)“七嚴(yán)禁”制度

4、故障、事故案例

案例之一：甩開(kāi)連鎖條件，借用電源動(dòng)作設(shè)備（5.16事故）（1）事故概況：

2006年5月16日10時(shí)20分，蘭新線柳園站10890次貨物列車機(jī)后第29至31位在36#道岔處脫線，構(gòu)成貨物列車脫線險(xiǎn)性事故。（2）原因分析：

當(dāng)日電務(wù)部門(mén)配合工務(wù)更換13#道岔轉(zhuǎn)轍機(jī)施工。當(dāng)列車正在進(jìn)站的情況下，電務(wù)施工人員不聯(lián)系，不要點(diǎn)，違法使用封連線（兩根紅藍(lán)對(duì)絞線）短路繼電器接點(diǎn)條件，借用24V KZ、KF電流，直接對(duì)

13號(hào)道岔進(jìn)行轉(zhuǎn)換試驗(yàn)，但卻錯(cuò)誤地封連了同一組合架上已開(kāi)通使用正在接車的36#岔接點(diǎn)，致使36#岔中途轉(zhuǎn)換，造成10890次貨物列車脫線。

（2.14事故）（1）事故概況：

1994年2月14日，成都鐵路局成都鐵路分局管內(nèi)馬角壩電力機(jī)務(wù)段sS3型216號(hào)電力機(jī)車牽引成都——蘭州的146次旅客列車(現(xiàn)車20輛、1045噸，計(jì)長(zhǎng)40．0)，于2時(shí)41分通過(guò)寶成線龍鳳場(chǎng)站駛向彰明站。在接近彰明站預(yù)告信號(hào)機(jī)時(shí)，司機(jī)與車站通話聯(lián)系，回答是：客車146次彰明站Ⅱ道通過(guò)，此時(shí)進(jìn)站、出站、機(jī)車信號(hào)均顯示綠燈，2時(shí)47分該列車在彰明站道通過(guò)時(shí)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方有障礙物，立即采取緊急制動(dòng)措施，由于3道停留的3109次貨物列車尾部3輛車未過(guò)警沖標(biāo)，造成146次旅客列車與3109次貨物列車尾部側(cè)面沖突，守車顛覆，影響146次本列7小時(shí)30分。這次事故造成3109次值乘運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)死亡1人；電力機(jī)車小破1臺(tái)，146次旅客列車客車車體小破6輛，3109次貨物列車守車中破1輛，鋼軌報(bào)廢86米；直接經(jīng)濟(jì)損失21萬(wàn)元；中斷正線行車1小時(shí)28分。構(gòu)成行車重大事故。

（2）原因分析：

1994年2月12日21時(shí)20分彰明站下行無(wú)岔區(qū)段紅光帶，電務(wù)信號(hào)工長(zhǎng)接到車站通知后由龍鳳場(chǎng)站乘1204次列車前往該站處理。在未到達(dá)之前，故障自然恢復(fù)。信號(hào)工長(zhǎng)到后了解情況，分析是該區(qū)段

軌距桿絕緣不良，在沒(méi)有積極聯(lián)系有關(guān)部門(mén)共同查找處理的情況下，將下行道岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器線圈1和下行無(wú)岔區(qū)段軌道繼電器線圈1用一根電纜芯線連接，違章借用下行道岔區(qū)段的電源動(dòng)作無(wú)岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器，然后于22時(shí)20分乘車返回龍鳳場(chǎng)。到2月14日2時(shí)36分3109次貨物列車進(jìn)彰明站三道停車會(huì)146次旅客列車，由于3109次列車尾部有三輛車未過(guò)警沖標(biāo)，此時(shí)下行無(wú)岔區(qū)段軌道電路又處于正常工作狀態(tài)，無(wú)岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器電源通過(guò)連接線給道岔區(qū)段的軌道復(fù)示繼電器反供電，使道岔區(qū)段有車占用顯示無(wú)車占用狀態(tài)，造成聯(lián)鎖失效，致使車站辦理146次旅客列車通過(guò)進(jìn)路時(shí)，上行Ⅱ道通過(guò)信號(hào)能開(kāi)放，從而導(dǎo)致146次旅客列車與3109次貨物列車側(cè)面沖突。

案例之二：使用封連線或其他手段封連各種信號(hào)設(shè)備電氣接點(diǎn)（10.29事故）

（1）事故概況：

1999年10月29日6時(shí)55分，昆明開(kāi)往重慶的162次旅客列車（17輛，968噸，計(jì)長(zhǎng)40.3）運(yùn)行至川黔線重慶分局管內(nèi)小南埡站9/11號(hào)道岔處，機(jī)后14位YZ43039、15位YZ43027、16位KD98230脫軌，無(wú)人員傷亡。客車中破2輛，發(fā)電車小破1輛，中斷正線行車5小時(shí)34分。構(gòu)成旅客列車脫軌重大事故。（2）原因分析：

電務(wù)施工違章使用保險(xiǎn)管封連9/11號(hào)道岔鎖閉繼電器接點(diǎn)，造

成聯(lián)鎖失效。施工完了既不復(fù)查試驗(yàn)，又忘記取下保險(xiǎn)管；當(dāng)162次旅客列車在小南埡站經(jīng)9/11號(hào)道岔反位1道通過(guò)時(shí)，車站值班員又違章預(yù)排了8842次1道接車進(jìn)路，帶動(dòng)9/11道岔中途轉(zhuǎn)換，終導(dǎo)致列車脫軌。

案例之三：在軌道電路上拉臨時(shí)線的辦法溝通電路造成死區(qū)間，或者盲目提高軌道送電端電壓的辦法處理故障（6.25事故）（1）事故概況：

2005年6月25日12時(shí)12分，12007次貨物列車準(zhǔn)備在鄭州局京九普連集站1道停車，當(dāng)列車尾部運(yùn)行至9號(hào)道岔處，尾部第一位后臺(tái)車脫軌，脫軌車輛越過(guò)警沖標(biāo)約100m，構(gòu)成貨物列車脫軌險(xiǎn)性事故。

（2）原因分析：

6月25日，中鐵電化局西安通號(hào)處在該站機(jī)械室內(nèi)做區(qū)間三改四施工準(zhǔn)備工作，10時(shí)40分5～9DG發(fā)生紅光帶故障，施工單位人員盲目調(diào)整軌道電路發(fā)送電壓，信號(hào)工區(qū)人員監(jiān)管不負(fù)責(zé)任，在未經(jīng)分路殘壓測(cè)試的情況下，就交付車站使用。造成該區(qū)段聯(lián)鎖失效，在有車占用的情況下進(jìn)路提前解鎖。車務(wù)人員通過(guò)控制臺(tái)誤認(rèn)為列車已出清該區(qū)段，從而排列了下行接車3道進(jìn)路，使9號(hào)道岔轉(zhuǎn)動(dòng)，造成最后一輛車脫軌。

案例之四：未登記要點(diǎn)，使用手搖把轉(zhuǎn)換道岔（3.23事故）（1）事故概況：

2004年3月23日8時(shí)50分，京滬線永亭鎮(zhèn)站23054次貨物列車

通過(guò)2道14號(hào)道岔處時(shí)，撞擊斥離尖軌尖端，進(jìn)入四股，致使列車脫軌顛覆（注：分動(dòng)外鎖閉道岔兩尖軌具有分別動(dòng)作的特點(diǎn)），構(gòu)成貨物列車脫線險(xiǎn)性事故。（2）原因分析：

當(dāng)日，京滬線永亭鎮(zhèn)站站場(chǎng)改造，計(jì)劃封鎖時(shí)間為10時(shí)10分至16時(shí)10分。電務(wù)作業(yè)人員8時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行封鎖前的施工準(zhǔn)備。在檢查中，發(fā)現(xiàn)新插入尚未納入聯(lián)鎖的14號(hào)道岔（分動(dòng)外鎖閉道岔）密帖尖軌側(cè)鎖鉤松動(dòng)，尖軌與基本軌有1-2 m m間隙，怕影響列車安全，就進(jìn)行處理。在沒(méi)有登記聯(lián)系要點(diǎn)的情況下，使用手搖把分別搖動(dòng)JA、JB、JC轉(zhuǎn)撤機(jī)，造成14號(hào)道岔斥離尖軌開(kāi)程由120 m m變?yōu)?5m m左右，由于該道岔插入后未納入聯(lián)鎖，只是將密帖尖軌釘固，不影響信號(hào)的正常開(kāi)放。

案例之五：色燈信號(hào)機(jī)滅燈時(shí)，利用其他光源代替（缺案例）

案例之六：人為溝通道岔假表示（4．29事故）（1）事故概況：

1997年4月29日，長(zhǎng)沙電務(wù)段汨羅電務(wù)車間容家灣信號(hào)工區(qū)信號(hào)工郝任重，未經(jīng)聯(lián)系要點(diǎn)，于8時(shí)30分打開(kāi)京廣線容家灣車站12號(hào)道岔（四線制）變壓器箱，斷開(kāi)12號(hào)道岔控制電路中的X1線，并用二極管封連X1和X3線端子，之后便開(kāi)始整理12號(hào)道岔變壓器箱內(nèi)端子配線。10時(shí)22分，車站辦理上行4道接車進(jìn)路，12號(hào)道岔轉(zhuǎn)到反位，上行進(jìn)站信號(hào)機(jī)開(kāi)放雙黃燈光，隨后818次旅客列車進(jìn)入

4道。此時(shí)，負(fù)責(zé)室內(nèi)聯(lián)系的信號(hào)工擅自離開(kāi)崗位。10時(shí)42分，車站辦理昆明開(kāi)往鄭州的324次旅客列車II道（經(jīng)12號(hào)道岔定位）通過(guò)進(jìn)路，控制臺(tái)顯示12號(hào)道岔定位和II道通過(guò)白色帶，進(jìn)站信號(hào)機(jī)顯示綠燈。10時(shí)48分，本應(yīng)從II道通過(guò)的324次經(jīng)12號(hào)道岔反位進(jìn)入4道，在京廣線容家灣站1453公里914米處（以110公里/小時(shí)的速度）與停在4道的818次發(fā)生追尾沖撞。324次機(jī)后1至9位顛覆，10至11位脫軌，818次機(jī)后15至17位（尾部3輛）顛覆。本次事故造成人員死亡126人，重傷48人，輕傷182人；牽引324次東風(fēng)4型機(jī)車報(bào)廢，客車報(bào)廢11輛、中破1輛、小破1輛，直接經(jīng)濟(jì)損失415萬(wàn)元，中斷上行正線29小時(shí)12分，構(gòu)成行車特別重大事故。（2）原因分析：

8時(shí)30分，信號(hào)工人為切斷X1線，在X1、X3線間接入二極管（X1線接二極管負(fù)極，X3線接二極管正極），給出12號(hào)道岔定位假表示。在排列818次4道接車進(jìn)路過(guò)程中，12號(hào)道岔2DQJ111-113接通，反位啟動(dòng)和表示電路正常動(dòng)作，使12號(hào)道岔正常轉(zhuǎn)向反位并給出反位表示。818次進(jìn)入股道后，排列324次II道通過(guò)進(jìn)路時(shí)，12號(hào)道岔2DQJ111-112接通，由于X1線被斷開(kāi)，該道岔由反位向定位轉(zhuǎn)動(dòng)的動(dòng)作電源被切斷，使其未能轉(zhuǎn)向定位，但定位表示通過(guò)X1、X3線間接入的二極管接通，使12號(hào)道岔表示與實(shí)際位臵不一致，造成道岔聯(lián)鎖失效，并導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

案例之七：代替行車人員按壓按鈕，轉(zhuǎn)換道岔，檢查進(jìn)路，辦理閉塞和開(kāi)放信號(hào)（11.18事故）

（1）事故概況：

1995年11月18日，呼局包蘭線萬(wàn)水泉車站2212次13時(shí)24分行至萬(wàn)水泉站3#道岔時(shí)機(jī)后25位脫線四輛。（2）原因分析：

萬(wàn)水泉站改造，電務(wù)人員未經(jīng)車站同意，擅自在控制臺(tái)操縱3#道岔試驗(yàn)，致使3#道岔中途轉(zhuǎn)換，造成2212次在3#道岔脫線。

六、危險(xiǎn)源:電化區(qū)段未加裝“兩橫一縱”連接線進(jìn)行影響牽引回流的作業(yè)

1、危害性

電力機(jī)車由接觸網(wǎng)受電后，牽引電流經(jīng)軌道電路和回流線回到牽引變電所。為確保絕緣節(jié)處的牽引電流回歸通路暢通，故在絕緣節(jié)處安設(shè)了扼流變壓器。所以軌道、扼流變壓器及其引接線的缺少，都會(huì)造成牽引電流回歸通路被切斷。在更換軌道、扼流變壓器及其引接線作業(yè)中，牽引電流回歸通路被切斷。“兩橫一縱”防護(hù)線的作用就是用來(lái)替代缺少的軌道電路設(shè)備，以溝通牽引電流的回歸通路，如中斷牽引電流回歸通路，將影響列車的正常運(yùn)行，及在中斷處產(chǎn)生大電壓，危及作業(yè)人員人身安全。

2、預(yù)控措施

列入施工安全措施，專人負(fù)責(zé)安裝拆卸，施工負(fù)責(zé)人檢查 化區(qū)段進(jìn)行影響牽引回流的作業(yè)，必須加裝“兩橫一縱”連接線

3、控制標(biāo)準(zhǔn)

電化區(qū)段進(jìn)行影響牽引回流的作業(yè)，必須加裝“兩橫一縱”連接

電

線

4、案例（天津電務(wù)段違章作業(yè)問(wèn)題）（1）問(wèn)題概況：

2010年1月5日凌晨，陳官屯信號(hào)工區(qū)信號(hào)工馮立平在處理2-10DG紅光帶故障時(shí)，違反電化區(qū)段基本安全制度，盲目甩開(kāi)扼流變引接線進(jìn)行故障處理，對(duì)人身安全構(gòu)成極大威脅，幸未造成嚴(yán)重后果。

（2）原因分析：

作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，電化區(qū)段作業(yè)，在未安裝“兩橫一縱”連接線溝通牽引回流的情況下，擅自拆除扼流變壓器引接線，險(xiǎn)些造成電擊傷亡問(wèn)題。

第四篇：高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械總結(jié)

高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械總結(jié)

為加強(qiáng)醫(yī)療器械原輔材料采購(gòu)使用的質(zhì)量控制，保障地產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品的質(zhì)量安全，防范風(fēng)險(xiǎn)，我局開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)供方評(píng)價(jià)專項(xiàng)檢查，具體事項(xiàng)安排如下：

一、檢查目的

進(jìn)一步督促全市醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)對(duì)原輔材料質(zhì)量的內(nèi)部控制，從源頭環(huán)節(jié)把好質(zhì)量管理關(guān)，最大限度地保障醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全有效。

二、檢查依據(jù)

《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系考核辦法》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)日常監(jiān)督管理規(guī)定》、《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系 用于法規(guī)的要求》等。

三、檢查對(duì)象

全市所有三類、二類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)。

四、主要檢查內(nèi)容

1、企業(yè)對(duì)各種原輔材料、外購(gòu)、外協(xié)件、包裝材料等采購(gòu)是否按照其質(zhì)量手冊(cè)、程序文件中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、企業(yè)使用的原輔材料是否與醫(yī)療器械注冊(cè)時(shí)一致。

3、采購(gòu)合同或質(zhì)量技術(shù)協(xié)議中評(píng)價(jià)內(nèi)容是否全面，質(zhì)量要求，尤其是安全性指標(biāo)是否明確。

4、企業(yè)是否制定了全部原輔材料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)貨檢驗(yàn)規(guī)程，與人體直接或間接接觸的原輔材料標(biāo)準(zhǔn)中是否包含生物學(xué)性能要求。

5、企業(yè)對(duì)采購(gòu)的原輔材料是否進(jìn)行逐批檢驗(yàn)或驗(yàn)證后使用、是否索取和保存供方出具的檢驗(yàn)報(bào)告或合格證明。

6、企業(yè)是否使用無(wú)標(biāo)識(shí)或成分不明、以及可能有毒有害或廢棄回收的原輔材料。

7、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)的原輔材料如二甲基硅油及其稀釋劑進(jìn)貨檢驗(yàn)要求是否明確，針管是否按要求清洗、聚乙烯聚丙烯專用料是否按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的技術(shù)要求進(jìn)行驗(yàn)證，內(nèi)包裝、外購(gòu)?fù)鈪f(xié)件是否在受控制的潔凈環(huán)境下生產(chǎn)。

五、檢查方式

先由企業(yè)進(jìn)行自查，然后經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)檢查采用核查文件、資料、記錄與查看現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合的方式，可以和日常監(jiān)管檢查相結(jié)合進(jìn)行，按照屬地監(jiān)管原則，市區(qū)、各轄市(區(qū))分片進(jìn)行檢查。檢查過(guò)程中要詳細(xì)填寫(xiě)專項(xiàng)檢查記錄表并及時(shí)向企業(yè)反饋檢查情況。

第五篇：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理制度

***醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理和規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》等法律法規(guī)，制定本制度。

一、醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)。

（一）、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)

1、指臨床常用低風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單、安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等；

2、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)權(quán)限及授權(quán)

取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成5例以上的操作后，經(jīng)科室質(zhì)控小組審核同意后，予以本項(xiàng)目操作權(quán)限，記錄于本科室質(zhì)控文件同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。未取得醫(yī)師資格證書(shū)的本院醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生均不得開(kāi)展普通有創(chuàng)診療操作，臨床型已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。

（二）、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)

1、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)相對(duì)于普通有創(chuàng)診療技術(shù)，相對(duì)具 有高危險(xiǎn)性、高難度操作性，具有準(zhǔn)入要求。高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和不同地域、不同醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展水平的不同具有差異性和變動(dòng)性。各臨床專業(yè)科室根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、難度和風(fēng)險(xiǎn)，確定本科室高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目，并根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，定期進(jìn)行項(xiàng)目更新。

2、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡以及新技術(shù)、新項(xiàng)目納入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)范疇管理。

二、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作的管理

（一）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須經(jīng)授權(quán)后方能進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目操作，未予授權(quán)的人員不得開(kāi)展相應(yīng)操作。

（二）、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、難度和風(fēng)險(xiǎn)，列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核備案，并對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。

（三）、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)按專業(yè)分別設(shè)制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的復(fù)雜性和技術(shù)難度按項(xiàng)目分別進(jìn)行操作資質(zhì)準(zhǔn)入。

（四）、危重患者高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的管理

對(duì)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，除緊急情況，在操作前要進(jìn)行科室討論，綜合評(píng)估病情，確立操作方案和應(yīng)急預(yù)案。原則上要安排技術(shù)熟練的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作。

（五）、手術(shù)分級(jí)管理，按照醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》執(zhí)行。

（六）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，按照醫(yī)院《新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》實(shí)施。

（七）、腔鏡手術(shù)的管理，按照醫(yī)院《腔鏡診療技術(shù)資質(zhì)評(píng)審辦法》執(zhí)行。

（八）、麻醉醫(yī)療技術(shù)的管理按照醫(yī)院《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》執(zhí)行。

（九）、介入醫(yī)療技術(shù)的管理，按照醫(yī)院《介入診療技術(shù)資質(zhì)評(píng)審辦法》執(zhí)行。

三、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作權(quán)限的申請(qǐng)及授權(quán)

1、申請(qǐng)者須取得主治醫(yī)師及以上職稱方可提出高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目權(quán)限申請(qǐng)。

2、申請(qǐng)者必須擔(dān)任申請(qǐng)項(xiàng)目一助5例以上，并在上級(jí)醫(yī)師（或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5例，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組審核同意，填寫(xiě)《***醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表》并科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)處審核。

3、醫(yī)務(wù)處審核同意后上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)，經(jīng)審核同意后授予相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目操作權(quán)限。

四、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的監(jiān)管和再授權(quán)

1、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開(kāi)展日起，每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)處備案。

2、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作權(quán)限實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡陱?fù)審一次。

3、已獲授權(quán)者出現(xiàn)下列情況，醫(yī)務(wù)處酌情取消或降低其操作權(quán)限：

a,達(dá)不到新修訂的授權(quán)審核條件者；

b,操作者兩年內(nèi)某項(xiàng)操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍；

c，操作者在某項(xiàng)或多項(xiàng)操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；

d，復(fù)審不合格者。

4、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作須由授權(quán)醫(yī)師完成，但緊急情況下，未獲授權(quán)醫(yī)師可在已通知授權(quán)醫(yī)師并報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值班獲授權(quán)后進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作。

5、取消或降低操作權(quán)限者可在半年后提出再授權(quán)申請(qǐng)，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核同意報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量和安全委員會(huì)審核。

五、對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作權(quán)限申請(qǐng)、授權(quán)、監(jiān)管及再授權(quán)結(jié)果持有異議者可直接向院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)提出申訴，由院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作出裁定，為最終裁定。

醫(yī)務(wù)處