第一篇：XX縣危重新生兒中心建設制度

目錄

一、衛計委文件：................................5

二、危重新生兒救治中心組織機構..................7

（一）危重新生兒會診救治中心領導小組...........7

（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組.........7

（三）危重新生兒會診救治中心管理委員會.........7

（四）危重新生兒會診救治中心質控小組...........7

（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組.......8

（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組.......8

三、危重新生兒救治中心制度.......................8

1、危重新生兒救治中心工作制度..................8

2、醫學倫理委員會工作制度......................9

3、綠色通道管理制度...........................15

4、危重新生兒救治專家組工作制度..............17

5、危重新生兒管理制度.........................18

6、危重新生兒轉運制度：.......................21

7、入院管理制度...............................27

8、出院管理制度...............................28

9、轉科（轉出、轉入）制度.....................29

10、母乳喂養保障制度..........................30

11、產、兒科合作制度..........................31

12、醫療設備操作、管理制度....................32

13、特殊藥品管理制度..........................33

14、抗菌藥物分級使用管理制度..................34

15、安全管理制度..............................37

16、不良預后處置管理制度......................39

17、醫療不良事件防范與處理制度................40

18、醫療不良事件主動報告制度..................47

19、定期隨訪制度..............................50 20、探視制度..................................52

21、出生缺陷報告制度..........................52

22、死亡報告卡管理制度........................53

23、死亡新生兒遺體處理制度....................54

24、疑難危重病例討論制度......................55

25、死亡病例討論制度..........................56

四、各級各類人員職責............................56

1、危重新生兒救治中心各小組職責...............56（1）、危重新生兒救治中心建設領導小組職責...56（2）、危重新生兒救治中心管理委員會職責.....57（3）、醫學倫理委員會人員職責...............58（4）、危重新生兒救治中心宣教與培訓管理組職責 60（5）、院內搶救小組職責.....................61（6）、救治專家組職責：.....................61（6）、質量控制小組職責：...................62（7）、感染控制小組職責：...................62（8）、后勤保障組職責.......................63

2、各級各類人員職責：.........................64（1）、新生兒科主任職責：...................64（2）、新生兒科主任醫師（副主任醫師）職責...65（3）、新生兒科主治醫師職責：...............66（4）、新生兒科住院醫師職責.................67

五、突發事件應急處置預案........................68

（一）、患兒發生嗆奶等窒息時的應急預案.........68

（二）、患兒發生墜床的應急預案.................70

（三）、患兒突發性猝死應急預案.................72

（四）、小兒驚厥的應急預案：...................73

（五）、小兒休克應急預案.......................77

（六）、新生兒病房醫院感染應急管理預案.........79

（七）、輸液反應應急預案.......................81

（八）、醫療不良事件應急預案...................83

（九）、醫療糾紛應急處置預案...................86

（十）、職業暴露應急預案.......................93

（十一）、醫院發生火災應急預案：..............100

（十二）、停水應急預案........................107

（十三）、停電應急預案........................111

六、診療規范...................................117

（一）、新生兒窒息診療規范：..................117

（二）、新生兒呼吸衰竭........................122

（三）、新生兒急性心力衰竭....................129

（四）、新生兒休克............................134

七、危重新生兒護理常規.........................142

（一）、一般護理常規：........................142

（二）、人工氣道護理常規......................145

一、衛計委文件：

二、危重新生兒救治中心組織機構

（一）危重新生兒會診救治中心領導小組 組 長：XXX 院 長 成 員：XXX 領導小組主要負責急危重癥新生兒搶救過程中的決策、協調、后勤保障工作，科室遇到重大搶救時，一定要及時上報至領導小組副組長以上成員，保障急危重癥新生兒得到有效救治。當縣域內有急危重癥新生兒需要會診時，領導小組負責抽調專家救治組成員組成專家救治團前去會診，指導搶救治療。

（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組 專家救治組負責急危重癥新生兒搶救過程中的醫療救治工作，當搶救發生或需要院內會診時，救治組組長及副組長、醫務科、醫院總值班負責按照搶救工作的需要及時通知專家組成員及時參與搶救治療及院內會診。專家組成員接到搶救或會診通知后，要在第一時間趕到搶救現場參與搶救與會診，否則將嚴肅處理。

（三）危重新生兒會診救治中心管理委員會

管理委員會負責本中心業務發展規劃的制定、人才配置、培養計劃的審議和落實、各項制度落實情況的日常檢查等事宜，具體工作開展由中心副主任XXX負責。

（四）危重新生兒會診救治中心質控小組 組 長：XXX 新生兒科主任 成 員：

質控小組負責全過程質量控制，定期分析醫療與護理質量，提出改進意見并落實，保證中心醫療、護理、感控技術治療和服務質量的持續改進。

（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組 組 長： 副院長

成 員：

負責危重新生兒救治、轉運過程中的血液供應、藥品供應、設備安全、物資配備、網絡保障、車輛調度安全保衛等工作。

（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組 組 長：XXX 成 員：負責科室的感染控制工作，制定符合新生兒特點的醫院感染控制工作制度及工作流程，并督促進行實施及日常督導。

三、危重新生兒救治中心制度

1、危重新生兒救治中心工作制度

（1）、建立健全危重新生兒救治登記各項管理制度和監測系統；

（2）、掌握危重新生兒發病動態和流行趨勢；了解危重新生兒相關危險因素在不同人群和地區的分布；實施危重新生兒救治監測報告工作。（3）、評價危重新生兒預防控制效果，為防控政策的制定和調整提供科學依據。對轄區內危重新生兒調查和隨訪調查，負責掌握本單位危重新生兒新發病例信息的收集。

（4）、負責對危重新生兒救治登記處反饋新患者和死亡病人核實，并及時登記上報。

（5）、組織院內工作人員的培訓和內部考核評估。（6）、參加危重新生兒救治中心召開的例會和培訓，不斷提高自身業務素質。

2、醫學倫理委員會工作制度

基于生命健康科學和創新的生物技術所取得的快速發展，面對醫療、科學技術、衛生政策迅速發展所帶來一系列生命倫理問題，醫院倫理委員會在提升以病人為中心的服務和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實踐中發揮積極重要的作用，加強醫學倫理道德建設，促進生命倫理學原則與現代生物醫學實踐緊密結合，是醫院現代化發展的需要。

第一章 總則

第一條 醫院倫理委員會是在院長領導下，為發展在本醫院內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。

第二條 醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

第三條 醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫 學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

第二章 組織機構及職責

第四條 醫院倫理委員會由一定數量(7-11人)的醫、護、藥、醫技科技人員、醫院管理工作者、法律工作者、醫學心理工作者及社會工作者(必要時可聘請社會及宗教工作者)組成，設主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。

第五條 醫院倫理委員會委員實行任期制，任期三年?？梢赃B任。委員可根據需要有所變更。如有變動，應及時補充，以保證足夠數量的委員開展工作。

第六條倫理委員會成員應接受有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，委員會應制定培訓計劃，以不斷提升委員的素質和能力。

第七條倫理委員會設秘書1－2名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。

第三章 任務

第八條 醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項 目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

第九條 評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研 究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

第十條 討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。

第十一條 對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

第四章 工作程序

第十二條 醫院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。

第十三條 醫院倫理委員會采取閱卷，實地考察調查、聽證等方式，對項目或事件進行全面了解。

第十四條 醫院倫理委員會的例會程序為：（1）介紹被論證事件的原本（2）查驗有關論據（3）提問（4）論證（5）表決。

第十五條 醫院倫理委員會根據所論證項目或事件的情況，可邀請有關領域的專家參加討論，論證。

第十六條 醫院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關時，該委員應回避。

第十七條 醫院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將 所論證的結果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出咨詢報告，供院長決策參考。

第十八條 醫院倫理委員會及其成員，對于論證事件中的醫學倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。

第五章 跟蹤審查

第十九條 倫理委員會對所有批準的研究進展進行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。

第二十條 跟蹤審查的形式：

1、現場督察。到達研究專業科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是否遵循試驗方案、GCP規范和倫理委員會批件的要求；

2、聽取臨床試驗機構年度工作總結和臨床研究進展報告；

3、根據研究方案的性質和可能發生的不良事件，在批準研究時確定的跟蹤審查計劃；

4、以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報告，重新審查：

（1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實施；

（2）與研究實施和研究產品有關的、嚴重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機構所采取的措施；（3）可能影響研究受益/風險比的任何事件或新信息。第二十一條 跟蹤審查的要求：

1、需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數應符合本規程的規定；

2、跟蹤審查的決定應公布并傳達給申請者；

3、凡研究暫停、提前終止，申請者應及時書面通知倫理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結果的總結應遞交倫理委員會；

4、研究的最后總結報告副本應遞交倫理委員會。第六章 倫理審查原則、職權范圍及審查程序 第二十二條 倫理審查應遵循以下原則：

1、對受試者的危險最小；

2、試驗危險性/受益比合適；

3、對受試者的選擇無偏向；

4、試驗前需取得書面知情同意書；

5、保證不公開受試者的資料；

6、受試者參加試驗不受壓力；

7、保證研究者及研究條件合格 第二十三條 倫理審查職權范圍

倫理委員會負責審查和監督醫院任何涉及人或人體標本的研究項目，包括：

1、審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否 符合倫理要求；

2、有權要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件；

3、終止或暫停已批準的試驗；

4、審查執行中的研究項目方案及知情同意書的修訂；

5、監測已審批項目的實施；

6、審查上報的已審批項目實施過程中發生的與研究有關及無關的不良事件。

第二十四條 倫理審查程序

1、醫學倫理委員會對項目的審查意見應在討論后以無記名投票的方式進行表決。只有參與審查的倫理委員會成員才有表決權；

2、參加該項目的委員在審查和表決時應回避，不參與投票；

3、會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意票應超過法定到會人數的半數；

4、審查的結果可以是：1.同意 2.作必要的修改后同意 3.修改后再議4.不同意；

5、非正式的建議可作為決定的附件；

6、對否決項目及修改后再議項目應詳細說明其理由。第七章 文件及檔案 第二十五條 建檔內容

1、倫理委員會工作制度，操作規程，審查程序，倫理委員會工作人員職責；

2、倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會成員專業履歷，獨立顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄；

3、申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料的一份副本；

4、倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本；

5、倫理委員會成員與申請者或有關人員就申請、決定和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有書面材料。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。研究的最后總結或報告；

6、倫理委員會成員培訓計劃，培訓資料。

7、倫理委員會年度工作總結。第二十六條 檔案管理

秘書負責文檔存取，辦理借閱和返還手續。文件存檔至少到研究結束后5年。

3、綠色通道管理制度

一、“綠色通道”指醫院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應對進入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務。

二、下列情況（不僅限于）列入“綠色通道”管理：

1、各種原因的休克、昏迷、循環呼吸驟停、嚴重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要臟器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。

2、各類外傷、創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸及其他可能危及生命的創傷等。

3、氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。

4、宮外孕大出血、產科大出血等。

5、無法確定原因但生命體征嚴重異?；蛏刮５幕颊摺?/p>

6、“三無”人員。指無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費。

7、其它應當享受綠色通道的情況。

三、由接診醫師決定患者是否享受綠色通道的服務并上報醫務科（非上班時間報總值班）；

四、急診科實行二十四小時連續應診制及首診負責制，有關科室值班人員接到急診會診請求后應于5分種內到達會診地點。

五、傷病員一旦進入綠色通道，即應實行“三先一后”（即先救治、先治療、先檢查，后辦手續），各有關臨床、醫技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT室、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費處等）必須優先為患者提供快捷的服務。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細記錄，由急診護士填寫，對重危病員的基本情況、聯系電話、事發地點、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細記錄以便查核。

六、全院醫務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，需追究責任。

七、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，必要時會同醫務科或總值班協商解決。

八、接診科室遇到重大急救，病員較多時，應立即通知醫務科或總值班并同時報告分管院長，以便組織全院力量進行搶救。

九、突發事件（交通事故、中毒及其它重特大突發事件）在分管院長的領導下，由醫院醫務科及總值班進行全面統一指揮，協調安排，各科室必須服從指揮和安排。

十、必要時啟動應急預案。

4、危重新生兒救治專家組工作制度

（1）、院外急救須本中心外出接診者，須上報上級醫師，并且立即出本接診，詳細記錄接診患兒基本情況，以方便制 作診療方案。

（2）、接診醫生接觸病人要認真評估患兒病情，進行相應處理，并及時向中心專家組匯報情況，制訂好恰當的治療方案。

（3）、需要輸血、氣管插管，相關科室會診者立即通知相關專家積極會診，必要時上報醫務科、業務院長等。

（4）、接診入中心病房，立即組織專家討論制訂最佳方案，同時評估患兒全身情況、內環境、病情嚴重情況，一旦方案制訂，需立即執行。

（5）、一線醫務人員工作要嚴肅認真，堅守崗位，全心全意救治危重患兒，不得擅離職守，一旦有病情變化，及時上報高年資醫師。

（6）、認真做好各項檢查工作，杜絕差錯發生。（7）、密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做好危重患者的各項治療工作，中心應及時組織危重患兒的會診，必要時遠程會診。

5、危重新生兒管理制度

每天(至少隔一天)必須有主治醫師查房記錄，隨時有主任查房記錄，每天值班醫師必須完成所有患者值班時段病情記錄。

每周大查房規則：每周三大查房，由科主任主持。1)、值班醫師負責記錄查房要點(配有專門查房記錄本)2)、每病床主管醫生必須準備的工作：三分鐘內匯報病例完畢，內容包括：

A、病例特點：病史、體查、實驗室檢查、影像學及其它檢查結果；

B、主要治療措施；

C、病情變化特點，所處階段；

D、存在問題：提出自己見解，尋求上級醫師解決的要點。

值班醫師的基本工作

（1）、全面了解所有患者的基本情況：

A、內環境：酸堿(血氣)、水電解質，血糖(禁食者、未正規飲食者、TPN者、腸內

營養患者)；

B、基本病情：主要診斷、有幾個臟器功能失調； C、目前存在的主要問題和主要的治療方案； D、正在進行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法；

E、可能會出現的問題及對策。分析最致命的特點，擬出治療方案并預測該方案可能出現的變化趨勢和對策。（2）、觀察所有患者癥狀和體征的變化，作出相應的診斷，善于發現病情變化的趨勢，而不是等待發生明顯變化時才處理。仔細分析其特點、誘因，判斷與原發病的關系，明確是 否為新出現的另一種病抑或是原發病的進展和并發癥、合并癥，給出恰當的治療。

（3）、開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項目：血常規、生化、電解質和特殊需要追蹤觀察的項目，以利于第二天交班后準確及時判斷病情，為上級醫師查房準備材料。

（4）、值班時所作檢查必須及時追回結果，以便及時準確判斷病情，給予及時治療。其中胸片，一定要要求放射科及時發出報告。特別關注威脅生命的指征，隨時制定治療觀察計劃(血糖、凝血機制、電解質、氣胸、酸堿等)。

（5）、值班時患者有情況應及時書寫病情記錄，平穩者應于次日下班前寫完整本值班過程中患者的概況，并交班給主管醫師。落實值班時所開醫囑是否已經簽名。交班時交代清楚患者的變化規律并指出必須延續的關鍵治療措施，病情變化特點和趨勢，重點觀察項目。

（6）、進行關鍵的有風險的治療，患者有病情變化，在自行處理緊急情況的同時通知總住院醫師，若總住院醫師不能及時到達則直接通知二線班醫師。

（7）、在與新收或病情突變的患者家人談話時，最好請總住院醫師或二線醫師出面。

（8）、在患者檢查結果提示不能承受現有某項治療時，值班醫師有權臨時決定暫停該治療，并于次日與主管醫師交 班說明情況以決定是否繼續該治療。

（9）、預測患者可能要用到的儀器設備，要第一時間準備好，調試好。

（10）、記錄每天患者的治療要點和與家屬談話要點，保持連續性和一貫性。

（11）、記錄大查房內容，檢查當天貫徹查房意見情況。（12）、值班醫師下半夜后可視病區情況輪流休息，但病區內應該有醫師隨時觀察病情。

（13）、急病人之所急，頭腦要冷靜，處理要抓住關鍵。

6、危重新生兒轉運制度：

轉運指征

一、我國新生兒轉運標準《實用新生兒學》

1、早產兒：出生體重＜2000g或胎齡＜34周；

2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復呼吸暫停者。

3、循環衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。

4、窒息后：神經系統異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。

5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。

6、產傷。

7、先天性心臟病。

8、其他：母糖尿病；新生兒溶血??；宮內發育遲緩；出血性疾?。粐乐馗腥镜取＿€有其他需要監護治療的高危兒。

二、新生兒危重病例單項指標：凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例

1、需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者。

2、嚴重心律紊亂，如陣發性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內傳導阻滯（雙束支以上）。

3、彌漫性血管內凝血者。

4、反復抽搐，經處理抽搐仍持續24h以上不能緩解者。

5、昏迷患兒，彈足底5次無反應。

6、體溫≤30℃或＞41℃。

7、硬腫面積≥70%。

8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）

9、有換血指征的高膽紅素血癥。

10、出生體重≤1000克。

三、轉運前的處理及判斷

1、選擇一個就近、技術力量雄厚的上級醫院，及時通知上級醫院進行轉運。

2、轉運前應積極治療、密切監護和穩定患兒的體內環境，不能認為患兒馬上要被轉運而不聞不問。

3、轉運前應對患兒的下列狀態作出判斷

（1）、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應藥物治療。

（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做持續氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調整呼吸器參數，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。

（3）、了解體溫及環境溫度。

（4）、了解生化/代謝狀態：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應逐漸糾正。

（5）、有無重度細菌感染：根據病史、體檢、血白細胞計數及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應抽血培養，并開始抗生素治療。

（6）、了解中樞神經系統情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

（7）、有無外科疾患。

四、制定規范轉診同意書及轉運情況介紹

1、轉診前要填寫轉診記錄單：包括病史、輔助檢查結果和治療進行詳細登記，有助于減少轉運風險及后續處理。

2、向家長解釋患兒病情、轉院的原因、預后的估計和轉運風險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉運的基礎。

3、患者及其家屬的知情同意、醫院間資料的一致是減少醫療糾紛或在醫療糾紛中取得主動的關鍵。

4、家長在轉運同意書簽字后才能轉運，對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉運。

5、轉運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時，應取母血10ml備檢驗之需。

6、將患兒接回后填寫轉運記錄并小結本例轉運工作。

五、轉運設備、藥品及人員：

新生兒轉運救護車內應設有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉運暖箱、監護儀（血壓監測儀、體溫檢測儀、經皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。

1、轉運暖箱：暖箱是轉運必不可少的設備，患兒能否保持正常體溫對預后有很大影響，它應能很好地固定在搶救車內，并有安置呼吸器、心率、呼吸監護儀、輸液泵等醫療器械的支架。轉運暖箱應有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續工作。暖箱應預熱，超低出生體重兒的箱溫調節到 35℃，箱溫應根據不同出生體重來設置。

2、監護儀：①具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與呼吸監護儀；②微量血糖監測儀；③、血壓監測儀；④體溫檢測儀；⑤經皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。

3、呼吸器：有持續氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。

4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質、白蛋白、泮庫溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。

5、人員：一般派新生兒科專業醫師或經過新生兒專業培訓的兒科醫師一名與合格的護士一名前往轉診醫院，接運病兒。

六、轉運中病情的觀察和處理

1、要保持所有轉運設備良好的工作狀態；

2、持續監測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環情況；

3、置暖箱保暖，根據患兒體重設定不同的溫度： ＜1000g 為 36～35℃ 1000～1500g 為 35～34℃ 1501～2500g 為 34～33℃ ＞2500g 為 32～33℃

4、注意患兒體位，予側臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5、將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。

6、如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩定后繼續轉運。

7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監測。

9、使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液。

10、及時控制驚厥、降低顱內壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內平衡。

11、轉運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側臥位，正常側在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經常抽取內容物，口咽部亦要經常吸引，以避免吸入。

7、入院管理制度

（1）、按照各類疾病收入住院治療標準制度或流程，由本院具備執業醫師資質的醫師通過病情診斷來決定住院與否。

（2）、每一個患者從門診、急診收入院時應有完整的記錄，應含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態、精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。

（3）、患者住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證或醫療保險卡到入院處辦理住院手續。

（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費”原則優先收治，不得拒收或推諉。各病區須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。

（5）、門診設置住院患者服務處，解答住院患者相關問題，協助辦理住院手續。遇到行動不便、高齡等特殊患者，導診護士應護送至入院接診處。

（6）、入院接診處辦理入院登記手續時，應錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費處在辦理交費手續時應注明省、市、職工（居民）醫保、新農合等情況。（7）、危重患者入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并與病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的患者應主動攙扶、護送至病房。

（8）、病區護士對入院患者應熱情接待，詳細介紹住院須知和病區環境，準備好住院病歷，并通知主管醫師進行檢查處理，同時將有關資料輸入計算機，對于醫保、職工（居民）醫保、新農合患者應進行相關證件核查。

8、出院管理制度

（1）、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并通知住院處辦理出院手續，病房護理人員應依結賬單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所用醫院的物品。

（2）、醫師、護士有責任根據病情為出院患者給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

（3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內容包括：入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項等。

（4）、倡導并有計劃推行主管醫師對出院患者進行隨訪，必要時可向社區醫療服務機構介紹患者診療情況，以保持服務的連貫性。

（5）、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫 師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無效者應報請科主任批準，有患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文書后辦理出院手續，方可離院。經主管醫師通知出院而不出院者，應通知所在單位或有關部門接回或送回。

9、轉科（轉出、轉入）制度

（1）、凡因病情需要轉科的患者、經被邀請科室會診、如同意轉科、應在轉入科室安排好床位后，方可轉科。

（2）、決定轉科后，轉出科室主管醫師應先通知患者和家屬，明確告知轉科的原因、目的及轉科存在的風險，待患者和家屬同意后方可轉科；對于拒絕轉科的患者，要求明確告知不轉科存在的風險，并要求患者和家屬簽字。

（3）、轉出科室主管醫師書寫“轉科記錄”，評估轉運途中可能存在的風險、并做好相應準備；病區護士結清賬目并與住院處聯系妥當后，由工作人員攜帶全份病歷及有關資料護送患者到轉入科室、必要時應有主管醫師和護士護送，并當面將患者特殊情況進行交班。

（4）、轉入科室主管醫師在患者轉入后詳細詢問病史、檢查患者，做出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉入記錄”。

（5）、如轉科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應進行隨訪。

（6）、感染性疾病科患者需轉他科時，應在患者傳染期 過后，方可轉出。其他科發現患者有傳染病需隔離診治示，應經感染性疾病科醫師會診確診后轉感染性疾病科，未明確前可由雙方醫師協商，患者先采取床邊隔離及相應消毒措施。

10、母乳喂養保障制度

（1）、全科室醫護人員認真執行本院有關母乳喂養的政策，提高實施母乳喂養的認識，落實醫院實施母乳喂養的規定。

（2）、加強技術培訓工作，提高母乳喂養的指導水平，本科室人員必須經過18小時培訓3小時實習合格后方可上崗，新進人員接受培訓，并要合格才能上崗。

（3）、認真落實新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養和母嬰同室創造良好的環境和條件，除有醫療指征外，一律實行24小時母嬰同室。

（4）、除有母乳喂養禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實行母乳喂養，醫護人員認真指導哺乳方法及有關知識。

（5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應在隔離期間堅持擠奶，保持泌乳狀態，以利隔離期后繼續哺乳。

（6）、醫護人員應認真監督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。

（7）、新生兒科大夫每天必須進產科病房，檢查新生兒，填寫新生兒病歷。

11、產、兒科合作制度

依據上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產兒及其并發癥發生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產兒科醫生產前、產時及產后各時期的密切合作，特制定本制度。

（1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產婦，當宮內條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據醫院現有技術力量，產科與兒科醫生共同協商，決定使胎兒及時娩出還是宮內轉運。

（2）、產兒科每周交班會：為了使新生兒醫生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產兒科的醫生與護士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產婦情況進行通報，使兒科醫生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產科醫生。

（3）、所有高危孕產婦分娩時均有兒科醫生到場，24小時隨叫隨到，做好復蘇和搶救準備，并做好及時轉運準備。

（4）、兒科醫生堅持每天到產科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發現新生兒異常情況及時處理，發現危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發展，必要時轉院。

（5）、對新生兒分娩后重點觀察4小時，尤其是Apgar

評分低、母有糖尿病、母親產前曾有發熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內新生兒急癥的發生。兒科醫生對母嬰同室的嬰兒進行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓母嬰同室護理人員，并與產科醫生及護理人員及時交流產婦及嬰兒情況共同管理。

（6）、兒科要配合產科做好產婦及家屬的工作。對有產科合并癥的嬰兒酌情配合產科醫生做好宣教工作，如產鉗后皮膚損傷、血腫、輕度HIE等，兒科醫生協助產科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負擔，甚至配合產科做好上門隨訪，兒科成為產科醫生堅強后盾。

（7）、加強培訓醫護人員的窒息復蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護理等知識。

12、醫療設備操作、管理制度

（1）、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全檢查、設各定期核對、信息反饋及報廢等工作。

（2）、所有的儀器設備必須建立操作規程，保養維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發現問題及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。

（3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經技術訓練之人不得使用儀器。

（4）、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能

和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

（5）、定期清理呼吸機管道，監護儀導聯線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為100％。

（6）、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科同意，院領導審批后方能外借。

13、特殊藥品管理制度

（1）、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數，由醫師開出處方，向藥房領回。

（2）、領用時應有專用處方，交接班應認真按數清點。（3）、定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

（4）、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。

（5）、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

（6）、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫師另行簽字，以示負責。

（7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發生懷疑時需進

行分析鑒定，無誤后才能使用，數量少不值得分析時，按規定報廢銷毀。

（8）、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續方可調離，如有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予妥善處理。

14、抗菌藥物分級使用管理制度

（一）、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

34（4）價格昂貴的抗菌藥物。

（二）、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

（三）、對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

（四）、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

（五）、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量，同時應在病程記錄中說明越級使用的原因。如果需要繼續使用，必須經上級醫師會診同意使用

該級別級抗菌藥物后，由具有相應處方權限的醫師開具處方、醫囑。

（六）、嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過10 %）。

（七）、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經會診后，要使用的，根據會診結論，由具有相應處方權限的醫師開具處方、醫囑）

2、處方審核系統（自動識別處方的合理性、提示處方醫師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用的規范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛生部規定預防用藥不超過30%。7種原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術）非特殊情況下一般不預防用藥。凡是I類切口需要預防使用抗菌藥物時，應在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；

36（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時用藥時間控制在24小時內，特殊情況下延長至48小時。

4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

15、安全管理制度

（1）、加強職業道德教育，認真學習《醫務人員職業道德規范及實施辦法》，認真履行《執業醫師法》第二十二條規定的五項義務。

（2）、嚴格遵守《醫療事故處理條例》第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。

（3）、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

（4）、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實醫療安全責任目標。

（5）、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級醫師查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。

（6）、嚴格執行病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，37 健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。

（7）、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

（8）、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

（9）、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

（10）、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態。

（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。（12）、嚴格執行院感的有關規定。

（13）、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。

（14）、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

（15）、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

38（16）、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。

（17）、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

（18）、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防范。

（19）、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。（20）、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

16、不良預后處置管理制度

（1）、醫療不良事件發生后，當時科室和當事人必須在24小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領導或主管職能部門。

（2）、醫療體系的糾紛由醫務科、醫療不良事件管理委員會適時組織本院醫療事故鑒定委員會，按照《醫療事故處理條例》的相關規定進行調查，根據調查結果對糾紛原因做出初步鑒定。

（3）、非醫療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關部門進行調查。

（4）、醫院根據本院初步鑒定對醫療糾紛、當時科室和當事人進行處理。

39（5）、患方、當時科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫學鑒定或司法鑒定，醫院根據鑒定結果進行處理。

（6）、當時科室和當事人必須配合完成醫院或鑒定機構的調查處理。

17、醫療不良事件防范與處理制度

第一條 總則

1、為了正確防范與處理醫療不良事件，保護患者、醫院、醫療機構工作人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展，特制定本制度。

2、本制度所稱醫療不良事件，是指醫療機構工作人員在工作中，因工作行為、服務態度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿導致的事件。

第二條 防范

1、加強醫德教育和自我修養，做到一切從病人利益出發，改善服務態度，建立良好醫患關系，減少醫療不良事件發生。

2、醫療機構醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

3、醫務人員必須嚴格執行病歷書寫、保管的有關規定。如有發生不良事件跡象，應及時向所在科室領導及上級主管

部門報告。

4、在醫療活動中，醫務人員應當將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產生不利后果。

5、發生醫療不良事件后，醫務人員必須本著人道主義的原則，對病人進行正常的診療。

6、醫療機構非醫務工作人員在工作中，必須嚴格遵守法律法規和各項規章制度，恪守服務職業道德。

7、發生醫療不良事件后，工作人員應當遵照應急預案立即進行處理。

第三條 醫療不良事件處理應急預案

1、醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門及醫療糾紛管理委員會報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的醫療不良事件，科室應先調查，迅速采取有效的處理措施，控制事態，爭取科室內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認真聽取患者的意 見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。非醫療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關部門進行調查。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應積極向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能

夠接受，投訴處理到此終止。

4、主管部門參與協商解決的，如患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

5、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進行醫學鑒定或者向法院起訴。

6、當事科室指定專人和律師代表出席醫療事故鑒定會及庭審，必要時職能部門陪同。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

7、主管部門及醫療糾紛管理委員會在解決過程中，組織本院醫療事故鑒定成員按照程序對事件情況做出鑒定。

8、醫療主管部門及醫療不良事件管理委員會根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦工會決定。

9、啟動程序

做好全院的安全管理-走訪調查-發現群體性突發事件-上報保衛科或總值班-控制事件范圍-做好說服、疏導工作-防止突發事件的升級-無法控制撥打“110”。

（1）職能科室接到報告電話或其他方式的通知后，首先了解事件發生的科室、時間、地點、大概人員數量，做好詳細記錄

42（2）及時向值班院長、醫務科、護理部報告：夜間及節假日向總值班報告。詳細匯報記錄內容。

（3）必要時打110電話報警。

（4）通知有關科室準備好搶救藥品、器材、做好院內院外的應急準備工作，醫院及時向有關上級領導匯報。

（5）各科室要堅守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過通訊工具與搶救小組保持聯系。

10、信息報告與情況反饋程序：

立即向院總值班和院領導匯報大致情況，醫院按照不良事件事件信息報告和信息發布的原則、程序和時限要求，立即向上級有關部門將事件發生的時間、地點、大致發生的原因等情況反饋給各有關部門。

第四條 醫療不良事件處理原則和方法

1、發現醫療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導，盡量做到事不出科，避免事態擴大。

2、依法處理。對已發生的醫療不良事件，動員患方按照《醫療事故處理條例》進行處理：對不聽勸解、故意鬧事者，及時報告保衛科和公安機關，必要時直接撥打110報警，由警方介入處理。

3、保護自身安全，不與患方發生正面沖突，如遇人身攻擊，必須在有理的條件下實施正當防衛；實施正當防衛要有對已有利的證據，注意方式、方法，要有理有利有節，不

能超過必要的限度。

4、對于惡意鬧事者，要保護現場，及時收集、固定證據：

（1）遇打砸醫院設施、設備，侵害人身的保護好現場，應當主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據。

（2）注意收集現場的證人證言。（3）報告公安機關時要作好電話記錄。（4）不能因保護現場拖延對受傷人員的救治。

5、醫院內設置的保衛科。要主動配合警方確保醫護人員的人身安全。

6、必要時邀請人大代表、媒體監督處理。第五條 調查處理

1、醫療不良事件發生后，當事科室和當事人必須在24小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領導或主管職能部門。

2、醫療體系的不良事件由醫務科及醫療不良事件管理機構適時組織本院相關專家，按照《醫療事件處理條例》的相關規定進行調查，根據調查結果對糾紛原因作出初步鑒定。

3、非醫療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關部門進行處理。

4、醫院根據本院初步鑒定對醫療不良事件、當事科室

和當事人進行處理。

5、患方、當事科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫學鑒定或司法鑒定，醫院根據鑒定結果進行處理。

6、當事科室和當事人必須配合完成醫院或鑒定機構的調查處理。

第六條 獎則

1、設立年度安全獎：在年終評選出年度安全先進臨床科室進行獎勵。

2、設立安全協調獎：對存在嚴重違反操作規程或因服務態度惡劣引發的醫療不良事件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的，但經非當事科室或當事人積極協調沒有給醫院造成經濟損失的，對協調人進行獎勵。

第七條 罰則

1、對發生不良事件的科室，根據醫院初步鑒定結果，對存在違反操作規程或因服務態度引發的醫療不良事件，對當事科室和當事人給予處罰。

2、經醫院初步鑒定，醫療機構工作人員對醫療不良事件的發生負有一定責任的，當事人下崗學習1-6個月，當事科室和當事人各負擔部分經濟損失。

3、經醫院初步鑒定，對醫療機構工作人員在工作中存在嚴重違反操作規程、或因服務態度惡劣引發的醫療不良事

件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的，當事人下崗學習6-12個月，并按一定比例負擔部分經濟損失。

4、情節嚴重的，根據有關法律法規進行處罰。第八條 附則

1、以下情況當事科室和當事人免于負擔經濟損失：（1）經報醫院同意的科研性項目或創新性項目，不存在人為責任的。

（2）在緊急情況下為搶救患者生命，報院領導或主管職能部門批準的采取緊急醫療措施引發的。

（3）在現有的醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的醫療意外的。

（4）經醫院初步鑒定，當事科室或當事人沒有責任的。（5）經醫學鑒定、司法鑒定機構鑒定不承擔責任的。（6）因不可抗力造成的。

（7）對存在嚴重違反操作規程或因服務態度惡劣引發的醫療不良事件，或經醫學鑒定、司法鑒定構成醫療事故的，但經當事科室或當事人積極協調沒有給醫院造成經濟損失的。

2、醫療不良事件調查、處罰、落實，由各體系主管部門實施。

3、本制度自公布之日起施行，適用于施行后發生的醫療不良事件。

4、本制度規定以外的，比照相關法律執行。

18、醫療不良事件主動報告制度

為了鼓勵全院職工及時、主動報告醫療不良事件，通過及時分析原因，采取相應措施，最大限度地避免類似事件的發生，以達到持續改進醫療質量，確保醫療安全的目的，特制定我院醫療不良事件報告制度。

一、醫療不良事件的定義分類

醫療不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

醫療不良事件等級劃分：按事件的嚴重程度分4個等級。Ⅰ級事件（警訓事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）——由于及時發現，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務。

二、醫療不良事件所屬類別

根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和手術方式選擇錯誤、患者術中死亡、術中、術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一病人的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

三、報告管理

醫療不良事件由醫院指定部門統一收集管理。遵循誰主管誰負責的原則，按事件類別指定對口部門調查、核查，無法確定對口部門的，報主管院長。

1、醫療不良事件對口管理部門：醫務科。

2、護理不良事件對口管理部門：護理部。

3、感染相關不良事件對口管理部門：感控科。

4、藥品不良事件對口管理部門：藥劑科。

5、器械不良事件對口管理部門：設備科。

6、設施不良事件、安全不良事件對口管理部門：后勤科。

7、服務及行風不良事件對口管理部門：紀檢科。

四、報告要求

《三級綜合醫院評審標準實施細則》規定：醫療不良事件報告分A、B、C級，具體分級情況如下：

C級標準：

1、要求各科醫務人員熟知醫療不良事件報告制度與流程。

2、醫務人員積極參加不良事件報告制度的教育和培訓。

3、醫務人員對不良事件報告制度的知曉率達到100%。

4、每百張床位年報告?10件，B級標準：除符合“C”標準外，應達到

1、有指定部門統一收集、管理醫療安全不良事件。

2、有指定部門向相關機構上報醫療安全不良事件。

3、對醫療安全不良事件有分析，采取防范措施。

4、每百張床位年報告?15件，5、全院職工對不良事件報告制度的知曉率達到100%。A級標準：除符合“B”外，應達到

1、建立院內網絡醫療安全不良事件直報系統及數據庫。

2、每百張床位年報告?20件。

3、持續改進安全不良事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。各級標準達標要求見《醫療不良事件獎懲機制》第五條。

五、報告形式

（一）緊急電話報告。僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，要求在6小時內上報，但不作為最后報告。

電話報告后必須在24小時內填寫《不良事件報告表》。醫療不良事件發生后一周內，科主任、護士長負責組織科內討論，討論發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議，并填寫《科室討論意見表》。

（二）書面報告。按規定時間完整填寫醫院《不良事件報告表》及《科室討論意見表》。

六、報告核查

對口管理部門在接到《不良事件報告表》后，在一周內進行調查核查，并報醫院指定部門。

19、定期隨訪制度

（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內容應包括：姓名、單位、住址、聯系電話，住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容。

第二篇：危重新生兒中心建設制度

危重新生兒救治中心?？漆t療

基本工作制度目錄

一、各級醫師職責…………………………………………1

二、轉運制度………………………………………………4

三、入院管理制度…………………………………………9

四、出院管理制度…………………………………………10

五、轉科（轉出、轉入）制度……………………………11

六、母乳喂養保障制度……………………………………12

七、產、兒科合作制度……………………………………12

八、倫理學評估和審核制度………………………………14

九、醫療設備操作、管理制度……………………………14

十、特殊藥品管理制度……………………………………15

十一、抗菌藥物分級使用管理制度………………………16

十二、安全管理制度………………………………………18

十三、不良預后處置管理制度……………………………21

十四、不良事件防范與報告制度…………………………21

十五、突發事件應急處置預案……………………………22

十六、定期隨訪制度………………………………………32

十七、探視制度……………………………………………33

十八、出生缺陷報告制度…………………………………34

十九、死亡報告卡管理制度………………………………34

二十、死亡新生兒遺體處理制度…………………………3

5一、各級醫師職責

（1）新生兒科主任職責：

1）、在院長及各有關職能部門領導下，全面負責本科的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。為本科各項管理工作的第一責任人。

2）、根據醫院工作要點，擬定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3）、對本科職工進行醫德教育，教育職工遵守安全操作程序，嚴格無菌操作；改善服務態度，提高醫療質量，嚴防醫療差錯事故的發生。

4）、組織本科職工學習政治和業務操作技術，協助院領導做好本科職工的業務考核、晉升、獎懲工作，安排實習生和進修人員的業務學習工作。

5）、定期深入基層指導工作，發現問題，及時研究對策，幫助基層解決問題。

6）、組織本科教學、審定科研課題設計，組織開展新技術的科學研究，吸取新技術應用于兒科診療工作。

7）、指導本科醫務人員，做好診療登記，嚴格管理醫療病歷及診察資料，教育職工遵守保密規定。

8）、定期查房指導下級醫生的醫療工作，組織病案討論及會診，對危重病人要及時組織人員進行搶救，及時解決醫療工作中的疑難問題。對于本科轉診轉院的病人，必須請示院領導同意后，方可轉診或轉院。

9）、負責督促檢查衛生宣傳、疫情報告工作；深入科室檢查業務工作開展情況與醫療保健工作任務完成情況，督促醫療業務統計工作，按期統 計報送院辦公室。

10）、負責本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工作。11）、督促科室人員完成傳染病上報工作。

12）、提高醫療質量、確保醫療安全。副主任協助主任負責相應的工作。（2）、新生兒科主任醫師（副主任醫師）職責

1）、在科主任領導下，指導全科的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。

2）、定期查房并親自參與指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊、疑難、死亡病例的討論會診。同時，加強與患者的溝通交流，嚴格履行告知義務（術前分級談話、各項檢查等）

3）、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃的開展基本功訓練。

4）、擔任教學、進修和實習人員的培訓工作。5）、定期參加門診工作。

6）、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

7）、定期檢查病歷質量。

8）、指導全科結合臨床開展科學研究工作。副主任醫師參照主任醫師職責執行。

（3）、新生兒科主治醫師職責：

1）、在科主任領導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養及行政管理工作。2）、認真執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》。3）、嚴格遵守單位的一切規章制度。

4）、愛崗敬業，按要求認真、及時、熱情、保質保量地完成（本職崗位）各項工作，堅決杜絕推諉、敷衍、草率及不良行為發生。

5）、要不斷加強政治思想理論和業務知識的學習，努力提高自身思想修養和業務技術水平。

6）、服從領導分配，做好各項應激性工作。

7）、對工作中需登記，歸檔的要及時完善，做好資料積累、學習經驗，不斷改進，提出合理化建議。

8）、在業務及上級醫師的指導下，承擔門診醫療、預防、保健等工作指導醫師處理一般疑難技術問題。

（4）、新生兒科住院醫師職責：

1）、在科主任領導和主治醫師指導下，負責完成指定的醫療工作。2）、認真執行各項規章制度、診療常規和技術操作常規，合理使用抗生素，嚴防醫院感染與差錯事故。

3）、擔任病房日常診斷治療工作，開具遺囑，并檢查其執行情況。4）、按時完成醫療文書書寫。檢查、改正實習醫師書寫的醫療文書。及時完成出院小結及出院病歷歸檔。

5）、對所管病人應全面負責，在下班以前做好交班工作，重癥病人應床旁交班。

6）、對所管病人每天至少上、下午各查房一次，上級醫師查房時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時應陪同診視。7）、及時向主治醫師報告診斷、治療上的困難及病員的病情變化，提出需要轉院的意見。

8）、防止感染、差錯事故、傳染病疫情流行，應積極處理，立即報告組長。

9）、及時完成傳染病報告等各種上報材料。

二、危重新生兒轉運制度

一、我國新生兒轉運標準《實用新生兒學》

1、早產兒：出生體重＜2000g或胎齡＜34周；

2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復呼吸暫停者。

3、循環衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。

4、窒息后：神經系統異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。

5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。

6、產傷。

7、先天性心臟病。

8、其他：母糖尿?。恍律鷥喝苎?；宮內發育遲緩；出血性疾病；嚴重感染等。還有其他需要監護治療的高危兒。

二、新生兒危重病例單項指標：凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例。

1、需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者。

2、嚴重心律紊亂，如陣發性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內傳導阻滯（雙束支以上）。

3、彌漫性血管內凝血者。

4、反復抽搐，經處理抽搐仍持續24h以上不能緩解者。

5、昏迷患兒，彈足底5次無反應。

6、體溫≤30℃或＞41℃。

7、硬腫面積≥70%。

8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）

9、有換血指征的高膽紅素血癥。

10、出生體重≤1000克。

三、轉運前的處理及判斷

1、選擇一個就近、技術力量雄厚的上級醫院，及時通知上級醫院進行轉運。

2、轉運前應積極治療、密切監護和穩定患兒的體內環境，不能認為患兒馬上要被轉運而不聞不問。

3、轉運前應對患兒的下列狀態作出判斷

（1）、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應藥物治療。

（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結合體格檢查及血氣分析），需否氣 管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做持續氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調整呼吸器參數，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。

（3）、了解體溫及環境溫度。

（4）、了解生化/代謝狀態：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應逐漸糾正。

（5）、有無重度細菌感染：根據病史、體檢、血白細胞計數及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應抽血培養，并開始抗生素治療。

（6）、了解中樞神經系統情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

（7）、有無外科疾患。

四、制定規范轉診同意書及轉運情況介紹

1、轉診前要填寫轉診記錄單：包括病史、輔助檢查結果和治療進行詳細登記，有助于減少轉運風險及后續處理。

2、向家長解釋患兒病情、轉院的原因、預后的估計和轉運風險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉運的基礎。

3、患者及其家屬的知情同意、醫院間資料的一致是減少醫療糾紛或在醫療糾紛中取得主動的關鍵。

4、家長在轉運同意書簽字后才能轉運，對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉運。

5、轉運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時，應取母血10ml備檢驗之需。

6、將患兒接回后填寫轉運記錄并小結本例轉運工作。

五、轉運設備、藥品及人員：

新生兒轉運救護車內應設有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉運暖箱、監護儀（血壓監測儀、體溫檢測儀、經皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。

1、轉運暖箱：暖箱是轉運必不可少的設備，患兒能否保持正常體溫對預后有很大影響，它應能很好地固定在搶救車內，并有安置呼吸器、心率、呼吸監護儀、輸液泵等醫療器械的支架。轉運暖箱應有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續工作。暖箱應預熱，超低出生體重兒的箱溫調節到35℃，箱溫應根據不同出生體重來設置。

2、監護儀：①具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與呼吸監護儀；②微量血糖監測儀；③、血壓監測儀；④體溫檢測儀；⑤經皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。

3、呼吸器：有持續氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。

4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質、白蛋白、泮庫溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。

5、人員：一般派新生兒科專業醫師或經過新生兒專業培訓的兒科醫師一名與合格的護士一名前往轉診醫院，接運病兒。

六、轉運中病情的觀察和處理

1、要保持所有轉運設備良好的工作狀態；

2、持續監測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環情況；

3、置暖箱保暖，根據患兒體重設定不同的溫度： ＜1000g 為 36～35℃ 1000～1500g 為 35～34℃ 1501～2500g 為 34～33℃ ＞2500g 為 32～33℃

4、注意患兒體位，予側臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5、將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。

6、如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩定后繼續轉運。

7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監測。

9、使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液。

10、及時控制驚厥、降低顱內壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內平衡。

11、轉運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側臥位，正常側在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經常抽取內容物，口咽部亦要經常吸引，以避免吸入。

三、入院管理制度

（1）、按照各類疾病收入住院治療標準制度或流程，由本院具備執業醫師資質的醫師通過病情診斷來決定住院與否。

（2）、每一個患者從門診、急診收入院時應有完整的記錄，應含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態、精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。

（3）、患者住院持門診、急診醫師簽署的住院證、本人身份證、醫療保險證或醫療保險卡到入院處辦理住院手續。

（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費”原則優先收治，不得拒收或推諉。各病區須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。

（5）、門診設置住院患者服務處，解答住院患者相關問題，協助辦理住院手續。遇到行動不便、高齡等特殊患者，導診護士應護送至入院接診處。

（6）、入院接診處辦理入院登記手續時，應錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費處在辦理交費手 續時應注明省、市、職工（居民）醫保等情況。

（7）、危重患者入院時，應由醫護人員用平車推送至病房，并與病區醫護人員進行床旁病情交接；對行走不便的患者應主動攙扶、護送至病房。

（8）、病區護士對入院患者應熱情接待，詳細介紹住院須知和病區環境，準備好住院病歷，并通知主管醫師進行檢查處理，同時將有關資料輸入計算機，對于職工（居民）醫?；颊邞M行相關證件核查。

四、出院管理制度

（1）、患者出院應由本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并通知住院處辦理出院手續，病房護理人員應依結賬單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所用醫院的物品。

（2）、醫師、護士有責任根據病情為出院患者給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

（3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內容包括：入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項等。

（4）、倡導并有計劃推行主管醫師對出院患者進行隨訪，必要時可向社區醫療服務機構介紹患者診療情況，以保持服務的連貫性。

（5）、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無效者應報請科主任批準，有患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文書后辦理出院手續，方可離院。經主管醫師通知出院而不出院者，應通知所在單位或有關部門接回或送回。

五、轉科（轉出、轉入）制度

（1）、凡因病情需要轉科的患者、經被邀請科室會診、如同意轉科、應在轉入科室安排好床位后，方可轉科。

（2）、決定轉科后，轉出科室主管醫師應先通知患者和家屬，明確告知轉科的原因、目的及轉科存在的風險，待患者和家屬同意后方可轉科；對于拒絕轉科的患者，要求明確告知不轉科存在的風險，并要求患者和家屬簽字。

（3）、轉出科室主管醫師書寫“轉科記錄”，評估轉運途中可能存在的風險、并做好相應準備；病區護士結清賬目并與住院處聯系妥當后，由工作人員攜帶全份病歷及有關資料護送患者到轉入科室、必要時應有主管醫師和護士護送，并當面將患者特殊情況進行交班。

（4）、轉入科室主管醫師在患者轉入后詳細詢問病史、檢查患者，做出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉入記錄”。

（5）、如轉科患者患有2種以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應進行隨訪。

（6）、感染性疾病科患者需轉他科時，應在患者傳染期過后，方可轉出。其他科發現患者有傳染病需隔離診治示，應經感染性疾病科醫師會診確診后轉感染性疾病科，未明確前可由雙方醫師協商，患者先采取床邊隔離及相應消毒措施。

六、母乳喂養保障制度

（1）、全科室醫護人員認真執行本院有關母乳喂養的政策，提高實施 母乳喂養的認識，落實醫院實施母乳喂養的規定。

（2）、加強技術培訓工作，提高母乳喂養的指導水平，本科室人員必須經過18小時培訓3小時實習合格后方可上崗，新進人員接受培訓，并要合格才能上崗。

（3）、認真落實新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養和母嬰同室創造良好的環境和條件，除有醫療指征外，一律實行24小時母嬰同室。

（4）、除有母乳喂養禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實行母乳喂養，醫護人員認真指導哺乳方法及有關知識。

（5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應在隔離期間堅持擠奶，保持泌乳狀態，以利隔離期后繼續哺乳。

（6）、醫護人員應認真監督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。

（7）、新生兒科大夫每天必須進產科病房，檢查新生兒，填寫新生兒病歷。

七、產、兒科合作制度

依據上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產兒及其并發癥發生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產兒科醫生產前、產時及產后各時期的密切合作，特制定本制度。

（1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產婦，當宮內條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據醫院現有技術力量，產科與兒科 醫生共同協商，決定使胎兒及時娩出還是宮內轉運。

（2）、產兒科每周交班會：為了使新生兒醫生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產兒科的醫生與護士長每周定期召開一次交班會，對重點的孕產婦情況進行通報，使兒科醫生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應的準備措施同時將高危新生兒的情況及時匯報給產科醫生。

（3）、所有高危孕產婦分娩時均有兒科醫生到場，24小時隨叫隨到，做好復蘇和搶救準備，并做好及時轉運準備。

（4）、兒科醫生堅持每天到產科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發現新生兒異常情況及時處理，發現危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發展，必要時轉院。

（5）、對新生兒分娩后重點觀察4小時，尤其是Apgar評分低、母有糖尿病、母親產前曾有發熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內新生兒急癥的發生。兒科醫生對母嬰同室的嬰兒進行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓母嬰同室護理人員，并與產科醫生及護理人員及時交流產婦及嬰兒情況共同管理。

（6）、兒科要配合產科做好產婦及家屬的工作。對有產科合并癥的嬰兒酌情配合產科醫生做好宣教工作，如產鉗后皮膚損傷、血腫、輕度HIE等，兒科醫生協助產科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負擔，甚至配合產科做好上門隨訪，兒科成為產科醫生堅強后盾。

（7）、加強培訓醫護人員的窒息復蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護理等知識。

八、倫理學評估和審核制度

1、醫學倫理委員會在院長和分管院長的領導下開展工作，以規范醫務科技行為，保護受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫德觀念為主要任務。

2、醫學倫理委員會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》，醫學國際組織理事會及世界衛生組織的有關文獻為指導原則，在我國法律法規、制度政策及道德規范的約束下，依照我院規章制度開展醫學倫理相關工作。

3、審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育、克隆技術與基因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。

4、審核臨床科研、醫療教學或其成果的醫學倫理道德問題。

5、定期審查和監視上述項目的醫務科技行為，審查上述情況/條件下所出現的嚴重不良事件。

6、通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。

7、進行有關醫德醫風、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓或研討會。

九、醫療設備操作、管理制度

（1）、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全檢查、設各定期核對、信息反饋及報廢等工作。（2）、所有的儀器設備必須建立操作規程，保養維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發現問題及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。

（3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經技術訓練之人不得使用儀器。

（4）、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

（5）、定期清理呼吸機管道，監護儀導聯線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為100％。

（6）、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科同意，院領導審批后方能外借。

十、特殊藥品管理制度

（1）、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數，由醫師開出處方，向藥房領回。

（2）、領用時應有專用處方，交接班應認真按數清點。

（3）、定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

（4）、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。

（5）、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。（6）、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫師另行簽字，以示負責。

（7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使用，數量少不值得分析時，按規定報廢銷毀。

（8）、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續方可調離，如有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予妥善處理。

十一、抗菌藥物分級使用管理制度

（一）、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價格昂貴的抗菌藥物。

（二）、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級 抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

（三）、對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

（四）、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

（五）、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量，同時應在病程記錄中說明越級使用的原因。如果需要繼續使用，必須經上級醫師會診同意使用該級別級抗菌藥物后，由具有相應處方權限的醫師開具處方、醫囑。

（六）、嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過10 %）。

（七）、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經會診后，要使用的，根據會診結論，由具有相應處方權限的醫師開具處方、醫囑）

2、處方審核系統（自動識別處方的合理性、提示處方醫師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用的規范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛計委規定預防用藥不超過30%。7種原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術）非特殊情況下一般不預防用藥。凡是I類切口需要預防使用抗菌藥物時，應在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時用藥時間控制在24小時內，特殊情況下延長至48小時。

4、門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

十二、安全管理制度

（1）、加強職業道德教育，認真學習《醫務人員職業道德規范及實施辦法》，認真履行《執業醫師法》第二十二條規定的五項義務。

（2）、嚴格遵守《醫療事故處理條例》第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。

（3）、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效 的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

（4）、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實醫療安全責任目標。

（5）、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級醫師查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。

（6）、嚴格執行病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。

（7）、科主任、主任（副主任）醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

（8）、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

（9）、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

（10）、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態。

（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。（12）、嚴格執行院感的有關規定。

（13）、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。

（14）、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

（15）、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

（16）、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。

（17）、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。（18）、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防范。

（19）、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

（20）、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

十三、不良預后處置管理制度

（1）、醫療不良事件發生后，當時科室和當事人必須在24小時內就事實經過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領導或主管職能部門。

（2）、醫療體系的糾紛由醫務科、醫療不良事件管理委員會適時組織 本院醫療事故鑒定委員會，按照《醫療事故處理條例》的相關規定進行調查，根據調查結果對糾紛原因做出初步鑒定。

（3）、非醫療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關部門進行調查。（4）、醫院根據本院初步鑒定對醫療糾紛、當事科室和當事人進行處理。

（5）、患方、當事科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫學鑒定或司法鑒定，醫院根據鑒定結果進行處理。

（6）、當事科室和當事人必須配合完成醫院或鑒定機構的調查處理。

十四、不良事件防范與報告制度

1、加強對醫療安全的管理，由院科兩級質控小組定期檢查，發現問題及時整改，以確保安全醫療。

2、繼續強化安全醫療意識，切實做到醫療安全工作人人有責。各科室按計劃做好醫療安全教育，常抓不懈，警鐘常鳴。

3、加強醫護人員的醫德教育和業務素質的培養，增強工作責任性，提高三級查房質量。

4、嚴格實施醫院急救預案，做好首診負責。開設綠色通道，全力搶救危重病人。

5、發現可能為不良事件的醫務人員須及時處理病人，并立即報科主任，科主任認定為不良事件或可能不良事件，要盡快上報相關職能部門或總值班（夜間和節假日），及時填寫《醫療不良事件報告表》。

十五、突發事件應急處置預案

（一）、患兒發生嗆奶等窒息時的應急預案

（一）、各班檢查負壓吸引裝置處于完好備用狀態，并且護理人員要隨身備小兒一次性吸痰器一付，以便急用。

（二）、當患兒發生窒息時，立即將患兒取側身頭低位，給予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同時配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并請旁人通知其他醫務人員。

（三）、其他醫護人員應迅速備好負壓吸引用品（吸痰盤）和吸氧用品，必要時給窒息患兒行負壓吸引和給氧。

（四）、當患兒發生神志不清，呼吸、心跳停止時，應立即進行人工呼吸、心外按壓、加壓給氧等復蘇搶救，必要時行氣管插管，遵醫囑給予搶救用藥，直至患兒恢復自主呼吸與心跳。

（五）、護理人員應嚴密觀察患兒生命體征、神志和瞳孔變化，必要時行心電監護。

（六）、搶救結束后6小時內據實準確的記錄搶救過程。

（七）、待患兒病情平穩后分析引起窒息的原因，對于嗆奶引起的窒息應指導家屬掌握正確喂奶方法。

（八）、呼吸道分泌物多的患兒要多翻身拍背，痰液粘稠者遵醫囑霧化后予拍背吸痰，平時要指導家長如何觀察患兒正常的面色與呼吸。

流程圖：

立即清理呼吸道、給氧

↓

通知醫生 ↓ 繼續搶救 ↓ 觀察生命體征

↓ 記錄搶救過程

↓ 加強防范措施

（二）、患兒發生墜床的應急預案

（一）、患兒的病床應有護欄，并且有家屬陪伴。

（二）、指導家屬正確使用護欄，夜間睡眠時要讓患兒睡于有護欄保護的那側。

（三）、加強安全宣教，不要讓患兒單獨在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。

（四）、意識不清或躁動不安的患兒，要24小時有人看護，必要時應用約束帶保護。

（五）、發生墜床時，應立即來患兒身邊，通知醫生檢查受傷情況，判斷有無危及生命的癥狀或骨折、軟組織損傷等，必要時外科會診。

（六）、根據傷情采取相應的急救措施。

（七）、密切觀察病情變化，并準確記錄，認真做好交接班。流程圖：

發生墜床 ↓ 護士立即趕到

↓ 通知醫生 ↓ 查看受傷情況

↓ 判斷病情 ↓

采取相應急救措施

↓ 嚴密觀察病情

↓ 準確記錄 ↓ 做好交接班

（三）、患兒突發性猝死應急預案

（一）、值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅守崗位，加強巡視，及時發現病情變化，盡快采取搶救措施。

（二）、急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，保證急用時可隨時投入使用。

（三）、醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法、注意事項。儀器及時充電。

（四）、若發現患兒突發猝死，應迅速做出準確判斷，第一發現者不要離開，就地進行心肺復蘇搶救，請他人通知醫生。

（五）、增援人員到達后，根據患兒情況，配合醫生采取各項搶救措施。

（六）、搶救中應注意心、肺、腦復蘇，開放靜脈通路。

（七）、在搶救時要合理擺放各種儀器與物品，利于搶救進行，注意隨時清理環境。

（八）、參與搶救的人員應注意互相密切配合，嚴格查對，及時做好記錄，并認真做好與家屬的溝通與安慰工作。

（九）、按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束后6小時內，據實準確記錄搶救過程。

（十）、搶救無效死亡，協助家屬將尸體運走，在搶救過程中注意對同室患兒及家屬進行安慰。

應急程序:

防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫生→繼續搶救→告知家屬→記錄搶救過程

（四）、小兒驚厥的應急預案：

（一）、驚厥發作時不要搬運，應就地搶救，立即松解患兒衣扣，讓患兒去枕平臥，頭偏向一側，以防衣服對頸、胸部的束縛影響呼吸及嘔吐物誤吸發生窒息。將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道引起呼吸不暢，及時清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢。

（二）、保持安靜，禁止一切不必要的刺激，治療、護理盡量集中進行。

（三）、供給氧氣，窒息時施行人工呼吸。

（四）、立即按醫囑給予止驚藥物：地西泮（安定），每次0.1-0.25g/kg（最大劑量10mg），靜脈緩慢推注，速度應小于每分鐘1mg，必要時20分鐘后可重復，此藥起效快，5分鐘內生效，但作用時間短暫，注射速度過快時可致呼吸抑制；苯巴比妥鈉，每次8-10mg/kg，肌肉注射，此藥作用時間長，不良反應??；10％水合氯醛，每次0.5ml／kg，保留灌腸。

（五）、對因止驚：低血糖引起的驚厥，必須靜注葡萄糖；低血鈣引起的驚厥，須補充鈣劑或鎂劑。驚厥伴高血壓者宜給降壓藥，驚厥持續時間長并出現呼吸節律改變或瞳孔大小不等時，疑有腦水腫者，宜同時應用脫水劑。因食物中毒或藥物中毒所致驚厥，必須做相應的處理。

（六）、一般護理：

1、防止外傷：

（1）、對已出牙的患兒在上下齒之間放置牙墊或人工氣道，防止舌咬傷。

（2）、床邊設置防護床檔，防止墜床。有欄桿的兒童床應在欄桿處放置棉墊，以防患兒抽搐時碰到欄桿上，同時注意將床上的一切硬物移開，以免造成損傷。若患兒發作時倒在地上，應就地搶救，及時移開可能傷害患兒的一切物品，切勿用力強行牽拉或按壓患兒肢體，以免骨折或脫臼。對可能再次發生驚厥的患兒要有專人守護。

2、臥床休息，每4小時一次測量體溫，體溫突然升高或驟降時要隨時測量并記錄。

3、及時采取正確、合理的降溫措施。

物理降溫常用方法有：打開包被、冷水毛巾濕敷額部、解熱貼敷前額、溫水擦浴等方法。必要時按醫囑采用藥物降溫。

4、觀察降溫過程中有無虛脫表現，如面色蒼白，大量出汗等，出現虛脫時應立即處理。降溫后出汗較多，應及時更換衣服及被褥，防止受涼。

5、做好口腔護理。根據病情鼓勵患兒多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質。

6、觀察病情變化：

（1）、注意患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及神志改變。發現異常及時通報醫生，以便采取緊急搶救措施。

（2）、驚厥發作時，應注意驚厥類型。若驚厥持續時間長、頻繁發作，應警惕有無腦水腫、顱內壓增高的表現，如發現患兒收縮壓升高、脈率減慢、呼吸節律慢而不規則、雙側瞳孔擴大，則提示顱內壓增高，應及時報告醫生，并及時采用降顱內壓措施。

（3）、密切觀察患兒用藥后的反應，有無藥物的副作用。

7、健康教育：

（1）、根據患兒及家長的接受能力選擇適當的方式向他們講解驚厥的有關知識。讓家長明白驚厥經急救停止發作以后，還應繼續徹底地進行病因治療，以防止驚厥復發。

（2）、指導家長掌握驚厥發作時的應對措施。如發作時要就地搶救，指壓人中穴，保持安靜，不能搖晃或抱著患兒往醫院跑，以免加重驚厥，造成機體損傷。應在發作緩解時迅速將患兒送往醫院查明原因，防止再發 作。

（3）、對高熱驚厥的患兒家長應說明高熱驚厥發作易于緩解，但以后也容易復發，及時控制體溫是預防驚厥的關鍵措施，指導家長在患兒發熱時進行物理降溫和藥物降溫的方法。

（4）、對原有癲癇的患兒，要說明擅自停藥的危害性，應按時服藥，不能隨便停藥。同時強調定期門診隨訪的重要性，根據病情及時調整藥物。

（五）、小兒休克應急預案

（一）、平臥位，下肢應略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當抬高，以利于呼吸。給予吸氧，必要時人工輔助通氣。

（二）、保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將患兒頸部墊高，下頜抬起，使頭部后仰，同時偏向一側，以防嘔吐物和分泌物誤吸人呼吸道。

（三）、補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。必須迅速建立1—2條大管徑的靜脈輸液通道，快速輸入2：l等張含鈉液擴容，并同時采血配血。糾正酸中毒，保持水、電解質平衡。

（四）、注意患兒的轉運。對休克患兒搬運越輕越少越好，盡可能就地搶救。在運送途中，應有專人護理，隨時觀察病情變化，并做好急救準備。

（五）、對有可能或已經發生休克的小兒，應針對病因，采取相應的預防措施。對外傷小兒要進行及時而準確的急救處理。活動性大出血者要確切止血；骨折部位要穩妥固定，并予止痛；軟組織損傷應予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開。

（六）、必須充分做好手術患兒的術前準備，包括糾正水與電解質紊亂和低蛋白血癥；補足血容量；全面了解內臟功能。還要充分估計術中可能發生休克的各種因素，采取相應的預防低血容量休克的措施。

（七）、一般護理：

1、注意給體溫過低的休克患兒保暖，蓋上被、毯。伴發高熱的感染性休克患兒應給予降溫。

2、在禁食期間，由靜脈供給全胃腸外營養，以后根據病情逐漸供給胃腸內營養。

3、嚴重感染患兒，采用敏感抗生素靜脈滴注，積極清除原發病灶（如引流排膿等），對某些可能并發休克的外科疾病，抓緊術前準備，及早手術治療。血液細菌培養及藥物 敏感試驗應在抗生素使用前采樣。

4、嚴密觀察患兒的脈搏、血壓、呼吸及尿量等情況，并隨時記錄。要特別觀察患兒的精神癥狀，因為精神癥狀可反映患兒的中樞神經系統尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對病情的判斷具有整體性意義。

5、血管活性藥物應用時應保持勻速輸入，并觀察藥物的療效與不良反應。

6、煩躁不安者可予鎮靜劑。

7、對年長兒做好心理上的安撫，休克患兒的意識常是清醒的，對突然的病情變化可產生不同的心理效應，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應與休克之間會形成負反饋的惡性循環。護士要選擇適當的語言來安慰患兒，耐心解釋有關病情變化，以穩定患兒情緒，減輕患兒痛苦。同時做好患兒 家長或陪伴人員的安慰工作。

8、做好對家長的心理支持與健康教育：耐心做好家長的病情解釋工作，讓家長了解患兒的病情，檢查與治療的目的、意義、注意事項，使家長配合治療。指導家長做一些基本的護理如給患兒適當的保溫，保持合適的體位。在適當時候對家長進行兒童意外防范、緊急事件處理方面的醫學常識教育。

（六）、新生兒病房醫院感染應急管理預案

（一）、當疑有醫院感染暴發，科室負責人立即匯報給感控科。

（二）、將感染病例進行嚴密接觸隔離。

（三）、配合感控科查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源環境、物品、醫護人員及陪護人員等進行病原學檢查。對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學檢查。

（四）、組織有關專家及時進行會診，查找引起感染的因素。

（五）、制定控制措施。包括對病人進行適當治療，進行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，必要時控制病人數或停止接收新病人，醫護人員自身防護，免疫接種或服藥等。

（六）、感控科分析調查資料，綜合做出判斷，寫出調查報告。

（七）、病區總結經驗，制定并落實防范措施。

（七）、輸液反應應急預案

1、立即停止輸液或保留靜脈通道，改換其他液體和輸液器。

2、報告醫生并遵醫囑給藥。

3、情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。

4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。

5、及時報告醫院感控科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。

6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。流程圖：

立即停止輸液

↓

更換液體和輸液器

↓ 報告醫生 ↓ 遵醫囑給藥

↓ 就地搶救 ↓ 觀察生命體征

↓ 記錄搶救過程

↓ 及時上報 ↓

保留輸液器和藥液

↓ 送檢

十六、定期隨訪制度

（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內容應包括：姓名、單位、住址、聯系電話，住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容。

（2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內。

（3）、隨訪要求：

1）、科室要指定專人負責隨訪工作。

2）、隨訪工作負責人要詳細收集病人資料，建立隨訪病人資料庫。3）、隨訪范圍內病人在出院3-5天內進行第一次隨訪，特殊病人根據需要隨時隨訪，隨訪范圍內病人至少隨訪1次以上。

（4）、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、復查等。

（5）、隨訪內容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后處置意見等專業技術性指導；二是進行住院滿意度調查并征求病人及家屬的建議和意見。

（6）、醫院和科室向社會公布醫療和咨詢服務電話，接受健康咨詢、預約專家、預約檢查。

（7）、工作人員應耐心解答病員及家屬的有關咨詢，凡屬專業性較強

的問題不能準確回答的，要很禮貌的告訴對方找有關科室或專家咨詢，并告知聯系方式。

（8）、醫院每年召開一次醫德醫風監督員座談會，征求社會和病人的意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫院的服務質量。

（9）、醫院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對隨訪制度落實較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報批評、扣分、罰款處理。

十七、探視制度

（1）、患兒入院時值班護士與主治醫師一同應向家長簡明扼要介紹探視制度，設備及患兒病情。

（2）、NICU每周二、四、六下午14:30-15:30為探視時間，由NICU護士長將患兒用小車推至探視間，與家長溝通，告知家長患兒在院期間的奶量、尿量、大小便次數及哭鬧等，讓患兒家長親眼看見自己的孩子在院的變化，滿足患兒家長的心理需求。

（3）、家長在探視間看過寶寶后，到接待室由主治醫師負責接待。詳細告知患兒病情并解答問題，對于病情特別危重的患兒，我們每天早上查房后會主動和家屬電話聯系，告知患兒目前病情發展狀況及治療方案，充分維護患者的知情權和選擇權。

十八、出生缺陷報告制度

（1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實填寫圍產兒出生缺陷登記表每月定期上報。

33（2）、分娩室發現出生缺陷兒應在24小時內報告本科出生缺陷檢測負責人，并做好表、卡、冊的原始登記。

（3）、一旦發現并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下書寫出生缺陷病例或疑似病例照片。

（4）、無法確診的報告科負責人，在24小時內組織上級醫院婦產醫師及新生兒醫師會診。

（5）、已經確診的出生缺陷兒告知家屬到上級醫院進一步診斷或治療糾正。

（6）、加強相關科室醫務人員專業知識培訓，做到不錯報、漏報或遲報。

十九、死亡報告卡管理制度

（1）、醫院各科均應設立死亡病例登記報告本。

（2）、值班醫師發現死亡病例立即填寫居民死亡醫學證明書，報告至預防保健科。

（3）、居民死亡醫學證明書內容及相關信息要詳細填寫，不得漏項，不能遲報、漏報。

（4）、預防保健科在接到居民死亡醫學證明書后，7日內進行網絡直報，保證及時準確。

（5）、各科室主任為責任人，負責督促本科室死亡病例的報告，審核工作，要切實負責。

（6）、醫務科、預防保健科組織巡查、督導，提高報告率，發現不報或違犯此規章制度者與科室的綜合目標掛鉤，進行獎罰處理。

34（7）、配合市、縣級疾控中心按時完成開展的死亡調查及監測工作。

二十、死亡新生兒遺體處理制度

（1）、尊重生命尊嚴，尊重少數民族的喪葬習俗，尊重宗教習俗，提供人文關懷服務。

（2）、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據《山東省殯葬管理條例》的規定，交由家屬妥善處理。嚴禁將嬰兒遺體按醫療廢物實施處理。因患傳染病死亡的，按照《中

華人民共和國傳染病防治法》的有關規定處理。

（3）、在醫院因引產、死胎等原因產生的胎兒遺體，由手術醫師向產婦及家屬展示后，及時將胎兒遺體轉運至太平間，告知產婦及家屬須按照《山東省殯葬管理條例》處理胎兒遺體，也可以授權委托醫院處理。

（4）、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書》，及時將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《山東省殯葬管理條例》處置嬰兒遺體，也可以授權委托醫院處理。

（5）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《山東省殯葬管理條例》處理嬰兒遺體，也可以授權委托醫院處理。

（6）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間時，應做好詳細的尸體的登記，交接，存放手續。

（7）、家屬授權委托醫院處理的，須簽署《知情同意書》及相應的《授權委托書》，醫院按《山東省殯葬管理條例》及時通知火葬場火化，相關費用由死者家屬承擔。

35（8）、胎兒遺體及嬰兒遺體已移放太平間后，死者家屬在規定的時間內，憑《死亡醫學證明書》或《死亡通知書》、《身份證》或《戶口薄》等到太平間領取胎兒、嬰兒遺體。

（9）、太平間工作人員查驗死者家屬身份后，及時通知殯儀館、火葬服務站接運遺體，并詳細登記患者尸體的交接、轉運、存放、處理等資料，辦理遺體移交手續。

（10）、被死者家屬遺棄在醫院、而且在規定時間內無人認領的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫院通知縣公安局，有縣司法機關出具火化通知，按無名尸處理。

（11）、根據《尸體出入境和尸體處理的管理規定》，嚴禁醫務人員從事尸體買賣和各種盈利性活動，對違反規定的工作人員要進行嚴肅查處。

（12）、對拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執行公務或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》給予處理，構成犯罪的、依法追究刑事責任。

第三篇：危重新生兒救治中心建設

危重新生兒救治中心建設任務分解

一、床位設置

危重孕產婦救治中心設立文件及組織機構：要求≥35張床位；NICU≥10張床位，按要求配置的救治中心人員組成（醫務科協調院辦發文）

二、建立組織架構

1、危重新生兒救治領導小組成立文件：分管院長任組長，按相關要求配置成員。（醫務科協調院辦發文）

2、危重孕產婦救治中心組織機構（醫務科協調院辦發文）

3、救治中心專家組：分管院長任組長，按要求配置成員。（醫務科協調院辦發文）

4、救治中心質量控制小組（兒科）

三、規章制度

1、各類人員工作職責：臨床、醫技和職能部門職責（醫務科）

2、各類診療規范（兒科）

3、危重孕產婦管理相關制度：

（1）危重新生兒管理制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、急救藥品管理制度、危重新生兒搶救制度、危重新生兒會診制度、危重新生兒信息登記報告制度、危重新生兒救治中心業務培訓制度危重新生兒評審制度（要求每季度一次）、危重新生兒急救演練制度。（兒科）

（2）危重新生兒搶救用血管理制度、危重孕產婦輸血保障機制。（輸血科）（3）危重新生兒服務管理和臨床救治分工協作機制、危重新生兒急救綠色通道管理制度。（醫務科）

四、流程

1、危重新生兒急救轉運流程、危重新生兒會診流程、危重新生兒轉運流程、產科兒科協作流程。（醫務科、產科、兒科）

2、新生兒復蘇流程（兒科、產科）

五、設施設備： 兒科（理出清單）

六、急救藥品：重點兒科?？朴盟幦绾蝹洌浚▋嚎?、藥學部）

七、管理資料：

1、中心基本情況（包含組織機構成立文件、設施設備清單）、職責制度流程匯編、中心會議記錄、危重新生兒疑難危重病例討論記錄、危重新生兒死亡病例討論記錄、業務培訓及急救演練記錄（兒科）

2、危重新生兒評審記錄、危重新生兒轉運交接記錄、危重新生兒救治病例登記記錄（兒科）

第四篇：XX縣人民醫院危重孕產婦和新生兒救治中心建設情況匯報

XX縣人民醫院

危重孕產婦和新生兒救治中心建設情況匯報

尊敬的各位專家：

根據XX省關于印發《XX省危重孕產婦和新生兒救治中心建設、評審標準》的通知文件精神，我院自2017年XX月下旬開始組建危重孕產婦和新生兒救治中心，現將我院中心建設情況匯報如下：

一、加強領導，健全體系。

（一）落實組織機構。我院成立了以院長任組長、分管院長任副組長、各相關職能部門和科室負責人為成員的救治中心工作領導小組，領導小組下設辦公室在醫務科，辦公室主任由醫務科副主任兼任，形成了醫院主要領導負總責、分管領導具體抓，各相關職能部門和科室直接抓的管理體制和工作機制。

（二）定期召開會議安排部署。組建危重孕產婦和新生兒救治中心以來，我院多次組織相關科室召開會議，對救治中心建設工作進行研究討論和安排部署。

（三）成立搶救專家組。由分管院長任組長，成員包括婦產科、兒科、重癥醫學科、內科、外科、急診科、手術麻醉科、放射科、B超心電圖室、檢驗科、輸血科、藥劑科等科室主任，負責危重孕產婦及新生兒搶救、會診、指導和組織轉診工作。

（四）制度工作方案。我院研究制定了《危重孕產婦和新生兒救治工作的實施方案》、《危重孕產婦搶救應急預案》、《危重孕產婦和新生兒急救綠色通道實施方案》、《新生兒管理工作制度》、《危重孕產婦管理制度》等方案，確保救治工作有序開展。

（五）加強質量控制。為確保醫療質量和醫療安全，我院成立了危重孕產婦和新生兒救治中心質量控制小組，負責制定質量控制規范，對各搶救病區的質量管理進行總結、分析并通報，并做好檢查、監督、整改和評價工作。

（六）落實多學科協作機制。制定了《XX縣人民醫院多學科協作與支持機制》、《XX縣人民醫院快速反應醫療團隊》，我院快速反應醫療團隊每年定期開展應急演練工作，切實加強各科室間的協作配合，使危重危重孕產婦和新生兒得到及時有效的救治，切實提高我院危重孕產婦和新生兒救治中心的快速反應能力和救治工作水平。

（七）上級領導高度重視。救治中心建設工作開展以來，縣衛生和計劃生育局領導高度重視，多次深入我院督查指導危重孕產婦和新生兒救治中心建設工作，并要求我院對存在問題進行整改。

二、落實責任職責。

（一）全力配合做好全縣危重孕產婦和新生兒搶救工作。按照要求積極參與做好縣級危重孕產婦和新生兒的會診、轉診、救治工作。

（二）落實信息上報制度。我院救治中心制定了信息上報制度并按要求上報各項相關信息及報表。

（三）加強培訓學習。結合收治的危重孕產婦和新生兒 2 情況對我縣醫療保健機構進行業務指導培訓，同時加強對我院全體醫務人員的危重孕產婦和新生兒救治基本技能和相關知識的培訓和考核工作。我院積極組織婦產科、兒科醫生到參加省、州級舉辦的危重孕產婦和新生兒急救知識培訓。

（四）做好轉運工作。救治中心有指定救護車轉運危重孕產婦和新生兒，并確保24小時運行，轉運車內急救藥品及設備基本按標準匹配，婦產科和兒科有專人負責危重孕產婦和新生兒的轉運，負責轉運的婦產科醫護人員均具備母嬰保健技術合格證。

三、人員結構及硬件設置情況。

（一）病房設置情況。我院按照危重新生兒救治中心建設標準，單獨設立了兒科病房，因兒科病房內未有新生兒病室，我院積極對病房進行改造，設立了新生兒病室，并按標準配備了新生兒溫箱、輻射臺、CPAP無創呼吸機、心電監護、輸液泵、血氣分析儀等設備，目前新生兒病室已投入使用。

（二）人員結構配置情況。我院兒科目前有副主任醫師X名，主治醫師X名，住院醫師X名，護士XX名，兒科共有床位XX張，其中新生兒病室XX張，搶救床X張；我院婦產科目前有副主任醫師X名，住院醫師X人，護士XX人，具有母嬰保健技術資格證人員共XX名，目前開放產房X間，開發床位數XX張；重癥醫學科目前有主任醫師X名、主治醫師X名、住院醫師X名，護士XX人，目前開放床位X張，其中危重孕產婦專用床X張。

（三）設備配置情況。我院嚴格按照救治中心建設標準 3 要求查缺補漏，增加了以下設備：婦產科搶救床（帶輪子）X個，微量注射泵XX臺，輸液泵X臺，新生兒輻射臺X臺，新生兒喉鏡X臺，負壓吸引器X臺，新生兒復蘇囊X只，血糖儀X臺，氧濃度檢測儀X臺，空氧混合器X臺，T-組合復蘇器X臺，雙水平呼吸機X臺，心電監護儀（理邦Im50）7臺，新生兒轉運箱X臺，空調X臺，掛式空氣消毒機X臺，移動式空氣消毒機X臺，血氣分析儀X臺，經皮黃疸測定X臺，移動式空氣消毒機X臺，新生兒模型（可插管）X個，乳房模型X個，新生兒溫箱（可藍光治療、寧波戴維YP-91AB）X臺。

四、積極開展自查自評工作。

近期，我院組織相關科室對危重孕產婦和新生兒救治中心開展了一次自查自評工作，參評人員對救治中心的組織管理、硬件設置、人員布置、質量管理等開展情況進行評分：危重新生兒救治中心自評總分為XXX分（醫院部分分值），我院自評得分為XXX分；危重孕產婦救治中心自查總分為XXX分（醫院部分分值），我院自評得分為XXX分，通過自查自評工作，我們對救治中心建設工作存在的問題有了進一步的認識，并進行了相應的整改。

五、下一步工作打算

雖然在政府及主管部門的大力支持及幫助下，我院積極整改并落實各項有關要求，但因目前我院病房條件有限，在病房布局及流程上仍有不足，加之人才匱乏，技術力量薄弱，離省、州要求尚有一定差距，待我院住院大樓二期工程建設 4 完成后，我們將嚴格按照建設標準，合理布局，并加強人才隊伍建設，提高醫療技術力量，并按照職責，做好縣域內危重孕產婦和新生兒會診、轉診和救治工作，盡最大可能保障孕產婦和新生兒生命安全。

以上是我院孕產婦和新生兒救治中心建設情況匯報，接下來還請各位專家現場對我們進行指導，多多提出寶貴意見，我院將對發現的問題及時整改，通過不斷地完善各項工作，以便為我縣廣大患者提供更好的服務！

謝謝大家！

XX縣人民醫院 2017年XX月XX日

第五篇：危重新生兒護理常規

危重新生兒護理常規

疾病概述

新生兒危重疾病的診斷和治療自20世紀60年代起有了重大發現，以新生兒重癥監護室為中心的地區性新生兒醫療救護網和轉運系統的建立，保證了危重兒能得到及時合理的診治。危重新生兒包括：

（一）需要進行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、氣管插管、呼吸機治療者。

（二）重癥休克。

（三）反復驚厥。

（四）重度窒息。

（五）極低出生體重兒。

（六）某些外科手術后，如先天性心臟病、膈疝、食管氣管瘺等。

（七）其他多器官功能衰竭。多種生理功能受影響以及需全靜脈營養、換血者、嚴重心律失常、重癥敗血癥、脫水、酸中毒等。

一般護理

1.絕對臥床，根據病情擺放合適的體位，不能在血壓不穩的情況下隨意搬動患兒。

2.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、呼吸道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。定時為患兒翻身、叩背，防止墜積性肺炎。

3.專人看護，心電監護，重點監測神志、生命體征、尿量，發現異常及時通知醫生，詳細記錄。

4.保證患兒足夠的攝入量，根據病情給予高熱量、高蛋白、易吸收的流質飲食或遵醫囑補液，做好胃腸營養及鼻飼的護理。5.每日為患兒清潔口腔2次。

6.保護眼睛，必要時按醫囑用抗生素眼藥水滴眼。眼瞼不能閉合著，用生理鹽水紗布覆蓋。

7.每日為患兒晨間護理，保持皮膚清潔無異味，必要時每2小時為患兒翻身1次，預防壓瘡。

8.觀察排便情況，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察大便的顏色和形狀。注意觀察尿量、顏色、性質等。必要時可留置尿管，做好會陰部護理。9.加強防護，躁動時適當約束，避免墜床或碰傷。

10.保持各肢體處于功能位，生命體征平穩后盡早開始功能鍛煉。

11.病室環境干凈整潔，溫度、濕度適宜，定時給予通風換氣，加強對患兒的保溫。

專科護理

1.入院前的準備

預熱暖箱或輻射式保暖床，檢查搶救單元各種設備是否運轉正常。

2.入院前的措施

需要緊急處理的患兒應立即搶救（如心肺復蘇、氣管插管、臍動脈插管給藥等）。不需要緊急處理或經過緊急處理后的患兒，醫生立即進行全面體格檢查和安排各種化驗和輔助檢查。首次化驗檢查應包括：血、尿、糞常規，體檢肝功能、急診生化八項、凝血指標、血型、血氣分析等。其他化驗根據臨床需要，胸部X線攝片作為常規檢查，必要時做心電圖及超聲檢

3.4.5.6.7.8.9.查。與此同時，護士做常規護理，包括稱體重、插胃管排出胃內容物，連接各種監護儀器，確認儀器運轉正常并開啟報警器，使處于工作狀態。在以上處理過程中，應注意觀察患兒對各種操作的耐受程度，以了解病情的嚴重程度，有助于以后的護理并注意保暖和供養。

迅速建立兩條靜脈通路，以便及時輸入液體和藥物。備好急救藥品和物品，配合醫生進行治療和搶救。

嚴格執行醫囑，詳細記錄出入量，保持水電解質平衡。

泌尿和代謝

稱體重，每日一次或數次。計入量，包括所有靜脈和口服入量，每小時一次，并每小時進行累計總結。記出量，包括尿量和其他損失量，每小時一次，并每小時進行累計總結。測尿比重、尿糖、蛋白及滲透壓。測血清鉀、鈉、氯、鈣和滲透壓，每日至少一次。

呼吸和心血管系統

監護儀持續監護心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停。每2小時需聽、數和記心率、呼吸一次。血壓不穩定者需持續有創血壓監測，密切監測血壓情況，每小時記錄一次，必要時隨時記錄。或者無創血壓監測，根據患兒情況1-2h監測記錄1次，病情穩定者可適當延長監測間隔時間。置中心靜脈導管測壓者，每2小時測量，并記錄1次。需呼吸管理者，每2-4小時做吸痰、物理治療一次，并記錄分泌物的形狀、顏色和量。呼吸機輔助通氣患兒，每一小時檢查、記錄呼吸機各參數一次。一般觀察包括皮膚、末梢循環、肢端溫度、胸廓運動、用呼吸機者自主呼吸是否對抗呼吸機，每4-6小時記錄1次，發現異常隨時記錄。肺部病變者，緊急期每日做床邊X攝片1次。

神經系統

觀察意識、反應、瞳孔、肌張力，每4小時記錄1次。測頭圍，每日或隔日1次。

血液系統和消化系統

急性期每日做全血常規檢查，注意血小板和紅細胞壓積情況。觀察腹部情況、有無嘔吐，注意觀察嘔吐情況，嘔吐物及大便的性質、顏色、量。鼻飼前檢查胃殘留物容量。

健康教育

1.2.3.4.向患兒家屬宣傳有關疾病的預防與急救知識。鼓勵家屬積極配合治療。

根據不同疾病選擇不同的家庭護理，指導家屬觀察患兒病情變化。

注意保暖，喂養，衣服選用保溫性、吸濕性、通氣性較好且質地柔軟而容易洗滌的棉布，做好生活護理。