第一篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)自查情況小結(jié)

渭源縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項(xiàng)整治活動(dòng)自查情況小結(jié)

縣衛(wèi)生局

我院自七月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，制定了渭源縣中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，設(shè)置了專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，經(jīng)過了宣傳培訓(xùn)和自查自糾，目前已進(jìn)入了督導(dǎo)檢查階段，現(xiàn)將自查情況總結(jié)報(bào)告如下：

一、主要指標(biāo)完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

7月住院患者抗菌藥物使用率為64.65%，較1—4月份75.01%下降了10.36個(gè)百分點(diǎn)。

2、門診患者抗菌藥物處方比例

7月門診患者抗菌藥物處方比例為30.81%，較1—4月份46.7%下降了15.89個(gè)百分點(diǎn)。

3、抗菌藥物使用強(qiáng)度

以一年為測算周期計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD），我院2010年度抗菌藥物使用強(qiáng)度為69.11DDD，抗菌藥物金額占全部藥品金額的26%左右；今年抗菌藥物金額比例為：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，預(yù)計(jì)我院今年抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)有較大幅度的下降。

4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口手術(shù)病例，預(yù)防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預(yù)防用藥指征病例為50%左右。

5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)

我院現(xiàn)階段擇期手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間都能在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)給藥。

6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間大大縮短，基本在24小時(shí)以內(nèi)，個(gè)別手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)延長至48小時(shí)。

二、主要措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。

我院制定了《2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)辦公室，及抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，作了動(dòng)員報(bào)告，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽定了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)。全院醫(yī)生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的目的和主要內(nèi)容。

2、完善制度，嚴(yán)格抗菌藥物管理。

我院在2008年已下發(fā)《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格限定，并根據(jù)今年抗菌藥物采購目錄進(jìn)行了部分調(diào)整，將個(gè)別過去為限制使用級藥物調(diào)整為特殊使用級。

結(jié)合現(xiàn)階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的補(bǔ)充規(guī)定》、《關(guān)于加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的補(bǔ)充規(guī)定》兩個(gè)補(bǔ)充規(guī)定。明確特殊使用級抗菌藥物會(huì)診專家的人員組成、會(huì)診職責(zé)，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征做出規(guī)定，對其使用流程及會(huì)診、審批程序進(jìn)行了細(xì)化。對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細(xì)規(guī)定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術(shù)種類也進(jìn)行了明確。

每半年公示本院的細(xì)菌耐藥情況，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)當(dāng)措施，由我院感染辦具體負(fù)責(zé)。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。

5月以來，我院組織全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行了三期抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，共計(jì)100人左右參加，第一期是抗菌藥物管理知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容為：“解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用基礎(chǔ)”；第二期是抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容是 “技術(shù)層面的合理使用抗菌藥物”、“醫(yī)院藥品風(fēng)險(xiǎn)管理”；第三期是組織收看衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遠(yuǎn)程視頻培訓(xùn)”。知識(shí)培訓(xùn)后組織了全院醫(yī)生和藥師的考試。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進(jìn)行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄.5、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評，每月抽查運(yùn)行病例50份以上，為各臨床科室當(dāng)日在院患者總數(shù)，占當(dāng)月出院患者的25%左右。由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進(jìn)行初步分類，臨床藥師及抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查專班成員進(jìn)行詳細(xì)審核，并根據(jù)處方點(diǎn)評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

每月通報(bào)活動(dòng)開展和醫(yī)院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點(diǎn)處方進(jìn)行點(diǎn)評與公示，對不合理用藥醫(yī)生公示其抗菌藥物使用比例。使用量、使用金額排名前10位的藥物品進(jìn)行公示。對抗菌藥物督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院采取了個(gè)別談話、扣科室當(dāng)月績效考核分、個(gè)人承擔(dān)全部違規(guī)藥品費(fèi)用等處理。

啟動(dòng)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，通過全院醫(yī)生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應(yīng)用也日趨合理，但部分指標(biāo)離專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理。

渭源縣中醫(yī)院 2011/10/17

第二篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作小結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作小結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生局文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，保證患者用藥安全。于2011年12月對我院住院患者抗菌藥物臨床使用情況進(jìn)行了抽查，現(xiàn)將抽查情況匯報(bào)如下：

二、使用情況總結(jié)：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項(xiàng)組織管理制度、實(shí)施方案組織學(xué)習(xí)力度不夠，抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

2、我院個(gè)別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時(shí)給予停止使用。

4、在本次的抗菌藥物臨床使用檢查中，住院患者抗菌藥物使用率為超過了60%，應(yīng)及時(shí)控制。

5、抗菌藥物使用基本合理，個(gè)別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、整改措施：

1、切實(shí)發(fā)揮我院藥事管理委員會(huì)及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督導(dǎo)小組的作用；明確院長為全院抗菌藥物合理應(yīng)用工作的第一責(zé)任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應(yīng)用工作的主要負(fù)責(zé)人，進(jìn)一步完善抗菌藥物管理制度，對抗菌素使用情況進(jìn)行分析、討論，并制定切實(shí)可行的工作措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用全員培訓(xùn)；

3、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，要求科室加強(qiáng)組織對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，達(dá)到人人知曉。

4、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度，保證在最短時(shí)間內(nèi)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)。

第三篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)階段小結(jié)

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)階段小結(jié)

為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，我院根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、關(guān)于印發(fā)《五通橋區(qū)抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》的通知（五衛(wèi)發(fā)[2011]7號(hào)）、《樂山市轉(zhuǎn)發(fā)四川省衛(wèi)生廳關(guān)于開展全省醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施情況第一輪督導(dǎo)檢查的通知》（樂衛(wèi)函[2011]407號(hào)）和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”活動(dòng)等法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，認(rèn)真開展該項(xiàng)活動(dòng)，近幾月來活動(dòng)進(jìn)展順利，亦取得了一定的實(shí)效，現(xiàn)將近階段的工作小結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

為了使此項(xiàng)活動(dòng)能扎實(shí)開展，穩(wěn)步推進(jìn)，取得實(shí)效，我院專門成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，且明確院長為第一責(zé)任人。我院還結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際認(rèn)真制定了《五通橋中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，并嚴(yán)格按照實(shí)施方案的步驟和要求積極開展此項(xiàng)活動(dòng)。

二、根據(jù)活動(dòng)方案，目前檢查結(jié)果：

1.我院針對首次使用抗菌藥物的患者必進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。2.在調(diào)劑上做到謹(jǐn)遵醫(yī)囑、無菌操作。

3.藥品的生產(chǎn)企業(yè)均能提供經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)證明和質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。

4.我院嚴(yán)格按照實(shí)施方案的具體目標(biāo)要求對醫(yī)院的抗菌藥物目錄進(jìn)行認(rèn)真梳理，嚴(yán)格篩選，形成了新的目錄，現(xiàn)有抗菌藥物的品種品規(guī)數(shù)量均未超標(biāo)。5.認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物分級使用制度。嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師只能使用非限制級抗菌藥物，主任可使用非限制級和限制級抗菌藥物，三、根據(jù)活動(dòng)方案，檢查發(fā)現(xiàn)問題： 1.抗菌藥物使用率偏高。我院在相關(guān)文件精神指導(dǎo)下，對抗菌藥物使用進(jìn)行了嚴(yán)格控制，目前使用率有了明顯下降，但仍有所偏高。2.存在一些無指征和預(yù)防用藥。

3.抗菌藥物的使用存在一定的隨意性和盲目性。由于我院的條件有限，無法對患者進(jìn)行病原微生物檢測，致使在抗菌藥物的使用上存在一定的盲目性。

四、根據(jù)活動(dòng)方案，自查總結(jié)對策：

為了合理應(yīng)用抗菌藥物，有效地控制感染，避免菌群失調(diào)及防治藥物的毒副作用，加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不合理支出費(fèi)用，必須加強(qiáng)以下工作：

1.對抗菌藥物的合理使用加強(qiáng)管理。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用監(jiān)察;熟悉選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。

2.切實(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識(shí)培訓(xùn)，讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)癥、禁忌癥、聯(lián)合使用及預(yù)防使用的指征、細(xì)菌學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)知識(shí)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度。結(jié)合日常的醫(yī)療質(zhì)控活動(dòng)和病歷處方檢查等工作，每月定期開展處方點(diǎn)評，重點(diǎn)點(diǎn)評抗菌藥物的使用情況，對缺乏指癥、超劑量使用抗菌藥物的，要求立即整改，使抗菌藥物使用的合理性漸趨合理。

通過此次活動(dòng)的開展，我院抗菌藥物使用情況的各項(xiàng)指標(biāo)大部分均已達(dá)標(biāo)，此活動(dòng)一直在不斷的開展及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，使抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)真正取得實(shí)效。

五通橋中醫(yī)院

2011年10月22日

第四篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《山西省衛(wèi)生廳2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)政?2011?40號(hào)）有關(guān)要求，和全市衛(wèi)生工作會(huì)議精神，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展全縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組，院長親自掛帥，召開專門會(huì)議，把抗菌藥物臨床應(yīng)用作為日常工作的抓手，建立監(jiān)管機(jī)制和分析評價(jià)制度。

四、主要內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。同時(shí)要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價(jià)和臨床重點(diǎn)專科建設(shè)指標(biāo)體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應(yīng)用情況開展統(tǒng)計(jì)、公示、評價(jià)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（四）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后，由藥劑科臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄，調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（六）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，3 仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本單位及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。縣人民醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國、全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。結(jié)合本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院

抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)組

組 長：陳姚濟(jì)（院長 主治醫(yī)師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫(yī)師）

劉蒲強(qiáng)（副院長 主治醫(yī)師）

張建平（副院長 副主任醫(yī)師）

賀智龍（院長助理 主治醫(yī)師）

成 員：周文龍（醫(yī)務(wù)科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

郭 芳（心內(nèi)科主任 主治醫(yī)師）

鄧養(yǎng)正（外科主任 主治醫(yī)師）席福才（骨科主任 主治醫(yī)師）云玉玲（婦產(chǎn)科副主任 主治醫(yī)師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫(yī)師）任愛萍（中醫(yī)科主任 主任醫(yī)師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫(yī)師）鄧梅青（口腔科主任 醫(yī)師）張并林（麻醉科主任 主治醫(yī)師）張蒲平（ICU主任 主治醫(yī)師）閆迎春（急診科主任 副主任醫(yī)師）

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常監(jiān)管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫(yī)院 抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào))等文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定我院抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，向院長及全院職工承諾并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

一、各科室必須認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。積極推進(jìn)科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項(xiàng)整治工作與創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)等緊密結(jié)合起來。

二、科室應(yīng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

四、手術(shù)科室嚴(yán)格抗菌藥物的控制預(yù)防性使用：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)限管理制度，凡停用、更換、聯(lián)合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細(xì)記載說明，必要時(shí)要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評及抗菌藥物使用通報(bào)制度，對存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，嚴(yán)加考核，整改落實(shí)，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標(biāo)；藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，作為醫(yī)療質(zhì)量分析記錄的主要內(nèi)容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師處方、醫(yī)囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師。

七、相關(guān)責(zé)任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室和醫(yī)師，視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級抗菌藥物使用權(quán)6個(gè)月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)，主治醫(yī)師暫停限制使用級抗菌藥物處方權(quán)），醫(yī)師暫停抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月；上述醫(yī)師恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)后再次出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消所有抗菌藥物處方權(quán)1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第五篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

為進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，促進(jìn)我院合理使用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)要求。特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。

三、活動(dòng)范圍 全院各臨床科室。

四、組織管理

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，并組織實(shí)施，組織對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

院長與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)務(wù)科每年對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)務(wù)科必須明確醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2008?38號(hào)），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。

嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。

因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。

（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，創(chuàng)造條件利用信息化手段加強(qiáng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；藥劑科按照要求及時(shí)向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通表揚(yáng)；對不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。

（十一）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評范圍和點(diǎn)評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)務(wù)科要定期對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向省衛(wèi)生廳報(bào)告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。醫(yī)院要根據(jù)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果全院范圍內(nèi)予以通報(bào)。

（十三）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。

六、活動(dòng)方式

（一）自查自糾（3月-10月）。各臨床科室根據(jù)醫(yī)院的工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查（11月）。

1.專項(xiàng)檢查。醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展好醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。

2.重點(diǎn)抽查。醫(yī)務(wù)科組織感控科和藥劑科等相關(guān)科室對呼吸科等科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查。

3.嚴(yán)肅處理。醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。

（三）總結(jié)交流。2011年12月底前，醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送市衛(wèi)生局。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對于推進(jìn)公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，保障活動(dòng)的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)務(wù)科要根據(jù)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院

二〇一二年三月十日