第一篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

樹仔衛生院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫政發【2011】56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛辦【2011】29號）、茂名衛生局關于《印發2011年茂名市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛【2011】124號）、電白縣衛生局《關于印發電白縣醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛【2011】91號）和《2011年電白縣衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（電衛字[2011]135號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同?？?、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向縣衛生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須填報“廣東省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”，并詳細說明理由，經縣衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向縣抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向縣細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據縣衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確肖松文為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

電白縣樹仔衛生院

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

****辦事處衛生院2012年 抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案

根據《2012年***區抗菌藥物臨床應用專項應用專項整治活動實施方案的通知》（***〔2012〕122號）文件精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規范醫療行為，結合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動的重要內容，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

二、主要目標

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

成立由院長任組長、支部書記任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組 長：* * *（衛生院院長）

副組長：* * *（衛生院支部書記）

* * *（衛生院副院長）

成 員：* *（婦幼專干）* *（防疫專干）* * *（巡回醫療組組長）* * *（門診醫生）* * *（藥房負責人）* * *（檢驗室負責人）* * *（辦公室負責人）

領導小組下設辦公室，由***同志任辦公室主任，*** *** ***為成員，負責具體辦公。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前5名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

加強合理用藥監測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預措施。

（五）嚴格醫師和藥師資質管理

對臨床醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓,提高醫務人員合理用藥意識和專業技術水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領導小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動

通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011年萬山特區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領導小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規定進行嚴肅處理。

3、總結交流階段。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接衛生局專項整治檢查。

***街道辦事處衛生院 2012年4月23日

第三篇：2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2011年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案

為切實抓好2011年抗菌藥物臨床應用專項整治工作，促進我院抗菌藥物合理使用，確保人民群眾安全用藥，根據省、市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，結合本院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在中心和各社區衛生服務站組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動力求達到以下目標：

1．抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫中藥；

2.抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3.抗菌藥物品種控制在國家和省基本藥品目錄內； 4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種； 5．門診僅限于非限制使用藥物，住院病人根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用限制性抗菌素治療時，有藥敏結果證實，若無，須由高級職稱醫師或科室主任簽名。

6．抗菌藥物聯合用藥僅限于兩種藥物聯合。（三種及三種以上藥物聯合僅適合用于個別情況，如：結核病的治療）注：其中不包括抗病毒藥物?？咕幬镒⑸鋭﹥陕撀撚脮r，處方中只開具單次用藥的可再同時開具口服藥物，并應向患者或其家屬交待清楚，自使用注射劑后的第二天開始服用口服藥物；處方中同時開具兩次或兩次以上連續用藥時，不再同時開具口服藥物。

7．門診處方抗菌藥物以單用為主，注射劑原則上不超過3天用量，口服藥不超過七天用量（特殊病種、特殊包裝除外）。

8.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

9.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，醫院完善抗菌藥物管理委員會和抗菌藥物技術指導小組；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。

（四）認真落實分級管理制度

研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過本單位或衛生行政部門抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由本單位根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；并將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向市衛生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，應詳細說明理由，向市衛生局提出申請并核準后方可采購。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度。醫院定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫療管理和藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。臨床醫生違反規定使用抗菌素者扣50元/每張處方，藥劑科把關不嚴者20元/張處方。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《紹興市醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

四、方法步驟

（一）動員部署(2011年7月)制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。

（二）組織實施（2011年7月-11月上旬）

根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳和市局活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。

1.自查自糾

認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。

2.督導檢查

每月結合績效考核重點督查抗菌素臨床使用情況。3.查處整改

按照相關規定，對抗菌藥物臨床應用中發現的問題進行整改，對問題嚴重或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的人員進行嚴肅查處，并予通報。

（三）總結評估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，是醫改工作的重要內容之一，意義重大。全院職工要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫教科設辦公室，負責活動的日常工作。

（二）落實工作責任

臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。全院職工要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

二0一一年七月二十六日

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

*********醫院文件 院發【2011】 號

關于實施“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動的通知

各科室：

根據衛生部《關于做好去昂抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號文件）和省衛生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》（鄂衛辦發[2011]67號）的要求，切實加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全。特制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

依照衛生部和湖北省衛生廳關于“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的文件精神，為把我院抗菌藥物臨床應用專項整治工作落到實處，結合我院工作實際，特制訂本實施方案。

一、實施內容

1、健全組織，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

醫院院長是抗菌藥物臨床應用管理第一負責人，醫院將與臨床各科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書（見附件2），組織實施我院抗菌藥物臨床應用管理工作。

2、自查抗菌藥物臨床應用基本情況，針對性整改。

對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行調查，調查范圍：國家基本藥物目錄中抗菌藥物、醫保目錄中的抗菌藥物與本院在用抗菌藥物的情況（包括品種、劑型、規格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診處方抗菌藥物使用率。根據《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求針對性整改。

3、成立抗菌藥物臨床應用管理小組（見附件1）：由醫務科組織，院感管理人員、感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師參與的抗菌藥物臨床應用技術小組，負責全院抗菌藥物臨床應用的技術支持。

4、建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分級管理我院抗菌藥物臨床應用。將抗菌藥物分級管理程序嵌入醫院電子病歷管理體系。

5、按照要求遴選抗菌藥物，制定我院抗菌藥物供應目錄，確保臨床安全、有效、經濟、合理使用抗菌藥物。同時按規定制定臨時購用抗菌藥物程序，確保臨床用藥需要。

6、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，建立并完善的抗菌藥物動態監測、超常預警及干預制度。

7、對全院已經注冊的執業醫師和調劑藥師進行抗菌藥物培訓，經過考核后授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

8、將抗菌藥物臨床應用管理納入醫療質量考核正常監管體系中，抗菌藥物處方點評常規化，且納入科室和醫務人員績效考核。

9、申報我市試行臨床藥師制試點。加大力氣推進我院以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

10、加大藥學宣傳與藥學教育：開展多層次多形式的宣傳教育，向公眾廣泛宣傳合理使用抗菌藥物的意義；宣傳憑處方購買抗菌藥的必要性，提高社會對抗菌藥物分級管理的認知度。

二、實施日程安排

1、成立抗菌藥物臨床應用管理組織（2011年5月）

2、遴選抗菌藥物基本目錄和確定抗菌藥物分級管理目錄（2011年5月）

3、起草并下發《黃岡市中心醫院關于做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》。院科兩級簽訂抗菌藥物臨床應用管理責任狀（2011年5月）

4、抗菌藥物知識培訓工作，考核授予抗菌藥物處方權或調劑資格（2011年6月）

5、加大抗菌藥物臨床應用管理的力度，如處方點評、抗菌藥物動態監測、超常預警及干預、合理用藥指標、耐藥監測、藥學宣傳及藥學教育等等。（2011年5月-8月）

6、持續改進，同時借鑒上級醫院的好的做法與措施對我院抗菌藥物臨床應用管理進行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上級部門抗菌藥物專項檢查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結

抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結

市衛生局：

我院自從四月下旬開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了《市一醫院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了領導小組和工作專班，設置了專項活動辦公室，經過了宣傳培訓和自查自糾，目前已進入了督導檢查階段，現將自查情況總結報告如下：

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

7月住院患者抗菌藥物使用率為64.65%，較1—4月份75.01%下降了10.36個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方比例

7月門診患者抗菌藥物處方比例為30.81%，較1—4月份46.7%下降了15.89個百分點。

3、抗菌藥物使用強度

以一年為測算周期計算抗菌藥物使用強度（DDD），我院2010抗菌藥物使用強度為69.11DDD，抗菌藥物金額占全部藥品金額的26%左右；今年抗菌藥物金額比例為：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，預計我院今年抗菌藥物使用強度應有較大幅度的下降。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口手術病例（含介入手術），預防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預防用藥指征病例為50%左右。

5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機

我院現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間都能在術前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別手術預防用藥時機延長至48小時。

7、微生物樣本送檢率

今年5月份送檢率為51.52%，6月份送檢率為62.90%，7月份送檢率為54.70%。

二、主要措施

1、加強領導，明確責任。

我院制定了《2011年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了

為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。領導小組下設抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室，及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動動員大會，作了動員報告，與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院在2008年已下發《醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，并根據今年抗菌藥物采購目錄（50個品種）進行了部分調整，將個別過去為限制使用級藥物調整為特殊使用級。

結合現階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發了《關于進一步加強Ⅰ類切口手術預防用藥的補充規定》、《關于加強特殊使用抗菌藥物臨床應用管理的補充規定》、《特殊使用級抗菌藥物會診專家名單》三個補充規定。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應當措施，由我院感染辦具體負責。

3、加強培訓，提高認識。

5月以來，我院組織全院醫師和藥師進行了三期抗菌藥物知識培訓，共計400人左右參加，第一期是抗菌藥物管理知識培訓，內容為：“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應用基礎”；第二期是抗菌藥物臨床應用知識培訓，內容是 “技術層面的合理使用抗菌藥物”、“醫院藥品風險管理”；第三期是組織收看衛生部“全國抗菌藥物臨床應用管理遠程視頻培訓”。知識培訓后組織了全院醫生和藥師的考試。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量不超過50種，形成了我院抗菌藥物采購目錄，已上報省衛生廳備案。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月抽查運行病例1000份以上，為各臨床科室當日在院患者總數，占當月出院患者的25%左右。現場填寫《抗菌藥物臨床應用督導檢查表》，對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查20天處方，處方張數20000張以上，占當月處方數的65%左右。由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進行初步分類，臨床藥師及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班成員進行詳細審核，并根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統計和分析。

每月出一期本院《抗菌藥物臨床應用專項整治活動簡報》，通報活動開展和醫院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種在《藥訊》公示。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，我院采取了個別談話、扣科室當月績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

醫院

2011年8月22日