第一篇：衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動

衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動

專項整治重點內容（共十三項）

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

（五）加強抗菌藥物購用管理 抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

（九）嚴格醫師和藥師資質管理

（十）落實抗菌藥物處方點評制度 抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

抗菌藥物臨床應用專項整治活動臨床使用管理內容

（五…1）加強抗菌藥物購用管理

?醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

?超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（五…2）加強抗菌藥物購用管理

?因特殊感染患者治療需求，啟動臨時采購程序 ?同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過?超過

5次。

5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（五…3）加強抗菌藥物購用管理 臨時采購程序

?由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由

?經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。

（六…1）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

?住院患者抗菌藥物使用率不超過

60% 20% ?門診患者抗菌藥物處方比例不超過?抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（六…2）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

?I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

30分鐘至2小時 ?住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前?I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

?定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性 ?出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

（十…1）落實抗菌藥物處方點評制度

?對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑

?對合理使用抗菌藥物前

10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。（十…2）落實抗菌藥物處方點評制度

?對出現抗菌藥物超常處方

3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

?對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況 《抗菌藥物臨床應用指導原則》

?抗菌藥物臨床應用的基本原則（必須遵循）?抗菌藥物臨床應用的管理（必須遵循）?各類抗菌藥物的適應證和注意事項（供參考）?各類細菌性感染的治療原則及病原治療（供參考）

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

一、抗菌藥物臨床應用的基本原則

1、抗菌藥物臨床應用正確、合理的判斷依據

? 有無指征應用

? 選用的藥品及給藥方案是否正確、合理

抗菌藥物在特殊生理、病理狀況患者中 應用的基本原則

?腎功能減退患者 ?肝功能減退患者 ?老年患者 ?新生兒患者 ?小兒患者

?妊娠期和哺乳期患者

（一）抗菌藥物治療性應用的基本原則

?診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

?盡早查明感染病原，根據病原菌種類及細菌藥敏試驗結果選藥 ?按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選藥：

藥效學（抗菌譜和抗菌活性）

藥代動力學（吸收、分布、代謝、排泄）

?綜合患者病情、病原菌種類和藥物特點制訂治療方案

制訂個體化給藥方案

? 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數 ? 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后

72～96小時，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

? 聯合用藥

抗菌藥物的聯合應用

單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥： 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少

（二）抗菌藥物預防性應用的原則：

1、內科及兒科預防用藥

2、外科手術預防用藥

1、內科及兒科預防用藥: ?用于預防一種或兩種特定病原菌侵入體內引起的感染 ?預防一段時間內發生的感染

?患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效

?通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者

2、外科手術預防用藥: ?目的：預防手術后切口感染

預防手術部位感染

預防術后可能發生的全身性感染

區分三個概念：創口感染 窄

手術部位感染 ↓

手術后感染 寬 外科手術預防用抗菌藥物的要點: ? 掌握好適應證 ? 選擇適當藥物 ? 適宜給藥時機 ? 堅持短程給藥

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測: ? 根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% ? 定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制 ? 細菌耐藥預警機制

?針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施

細菌耐藥率：

＞30% 預警通報。

＞ 40% 慎重經驗用藥。

＞ 50% 參照藥敏試驗結果用藥。

＞ 75% 暫停臨床應用。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理

醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

?用不用 ？ ?用什么？ ?何時用 ？ ?怎么用 ？ ?用多久 ？

用不用

2009(38)號文規定: ?Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。

清潔手術: 手術前為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及人體與外界相通的器官。手術后無污染，通常不需預防用藥。

以下情況可以考慮用藥：

（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加

（2）手術涉及重要臟器，如頭顱、心臟、眼等

（3）異物植入手術

（4）高齡或免疫缺陷等高危人群 用什么？

藥物選用及治療方案

??根據手術種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感染因素綜合考慮

原則上應選廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋手術部位感染大多數病原菌的抗菌藥物，同時兼顧安全、價廉。

2009(38)號文規定：

?加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

?應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥

◆對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者： 可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染 可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染 必要時可聯合使用。

◆耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素 7

預防感染

何時用？（給藥時機）

?術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥。

3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑（術中追加）。?手術時間超過 怎么用？

?30min內靜脈給藥（100ml液體中靜脈滴注）

?治療方案應根據藥物藥代動力學特點制訂

時間依賴型抗菌藥物 濃度依賴型抗菌藥物

? 用法和用量：按照藥品說明書使用（尤其劑量）

用多久？（療程）

?清潔手術：用藥時間不得超過?清潔—污染手術：24小時

小時，必要時延長至48小時

?污染手術：依據患者情況酌量延長

2011年10月

第二篇：衛生部發布《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（范文模版）

衛生部發布《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

來自于：中華人民共和國衛生部 2012-03-07分享(9)編輯:盧秀玲

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為進一步鞏固2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2012年全國衛生工作會議精神、2012年衛生工作要點、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，我部決定2012年繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動。現將我部組織制定的《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》印發給你們，請遵照執行。

各省級衛生行政部門和醫療機構要在認真總結2011年專項整治工作的基礎上，按照2012年活動方案要求，鞏固和擴大2011年專項整治活動成果，科學制訂本轄區、本機構工作方案，并認真組織實施。有關工作方案和工作情況及時報我部醫政司。

二〇一二年三月五日

2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步鞏固2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2012年全國衛生工作會議精神、2012年衛生工作要點、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、活動目標

通過開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

三、活動范圍

全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。

四、組織管理

衛生部負責制定全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。

各省級衛生行政部門負責制定本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

醫療機構負責落實衛生部和省級衛生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。衛生部和省級衛生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對2011院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。各省級衛生行政部門要加強對縣級醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2008〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

醫療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。

因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。

綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。

精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。二級以上醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。省級衛生行政部門建立本轄區抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通；定期公布本轄區抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌藥物。各省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網應當在2012年6月1日前正式運行，2012年12月底向衛生部提交2012監測報告。

（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。

（十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫療機構要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。衛生部和省級衛生行政部門根據監測和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。

（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫療機構根據衛生部和省級衛生行政部門工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。省級衛生行政部門按照衛生部統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。衛生部結合2012年“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動組織對全國進行督導檢查。

2.重點抽查。衛生部組織檢查組對全國部分省（區、市）和醫療機構進行重點抽查。

3.嚴肅處理。衛生部、省級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2012年11月底前，各省級衛生行政部門將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送衛生部。我部將組織召開全國會議，通報督導檢查情況，部署下一步抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。地方各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益出發，進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。各省級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。地方各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，鞏固成果，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各省級衛生行政部門和醫療機構要在2011年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。努力將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

蒲縣人民醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，依據《山西省衛生廳2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》（晉衛醫政?2011?40號）有關要求，和全市衛生工作會議精神，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織管理

成立抗菌藥物臨床應用專項整治領導組，院長親自掛帥，召開專門會議，把抗菌藥物臨床應用作為日常工作的抓手，建立監管機制和分析評價制度。

四、主要內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是本院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

與臨床科室負責人分別簽定抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。同時要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。

（二）定期對抗菌藥物臨床應用監測管理。每季度對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等臨床應用情況開展統計、公示、評價。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；因特殊感染患者治療需求，醫療衛生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，3 仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構要定期開展抗菌藥物臨床應用監測；分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。縣人民醫院要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構要對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫院

抗菌藥物專項整治領導組

組 長：陳姚濟（院長 主治醫師）副組長：田慧琴（副院長 副主任醫師）

劉蒲強（副院長 主治醫師）

張建平（副院長 副主任醫師）

賀智龍（院長助理 主治醫師）

成 員：周文龍（醫務科主任）

張東紅（院感科主任）

梁吉平（藥劑科主任）

張彥青（門診部主任）

郭志剛（內科主任 主治醫師）

郭 芳（心內科主任 主治醫師）

鄧養正（外科主任 主治醫師）席福才（骨科主任 主治醫師）云玉玲（婦產科副主任 主治醫師）曹蒲芳（兒科主任 副主任醫師）任愛萍（中醫科主任 主任醫師）郭顯云（眼耳鼻喉科主任 主治醫師）鄧梅青（口腔科主任 醫師）張并林（麻醉科主任 主治醫師）張蒲平（ICU主任 主治醫師）閆迎春（急診科主任 副主任醫師）

領導組下設辦公室，辦公室主任由賀智龍兼任，具體負責抗菌藥物臨床應用的日常監管工作。

二0一一年十月九日

蒲縣人民醫院 抗菌藥物合理應用責任書

為貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發[2011]56號)等文件精神，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，特制定我院抗菌藥物合理應用責任狀，各科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，向院長及全院職工承諾并承擔相關責任。

一、各科室必須認真貫徹落實有關抗菌藥物合理使用的法律、法規和規范性文件，主要有《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神精神管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與創建“二甲”醫院活動、醫療質量萬里行活動、“三好一滿意”活動等緊密結合起來。

二、科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用管理規范》，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，各級醫師不得超越權限使用抗菌藥物。緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，但僅限1天用量。

三、科室必須保證抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。

四、手術科室嚴格抗菌藥物的控制預防性使用：I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者 預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

五、臨床醫師應嚴格執行權限管理制度，凡停用、更換、聯合使用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要有科主任的簽字。

六、我院將積極組織開展抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，認真落實處方點評及抗菌藥物使用通報制度，對存在不合理使用抗菌藥物現象，嚴加考核，整改落實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優的重要考核指標；藥劑科將發現的不合理使用抗菌藥物情況報醫務科，作為醫療質量分析記錄的主要內容。

藥事部門將定期對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開的處方、醫囑進行點評，每名醫師處方、醫囑不少于50份。

定期公布合理使用抗菌藥物前10名醫師和不合理使用抗菌藥物前10名的醫師。

七、相關責任

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫師，視情節給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，主治醫師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫師暫停抗菌藥物處方權3個月；上述醫師恢復抗菌藥物處方權后再次出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。

院長： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012

甘肅省武威腫瘤醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進我院合理使用抗菌藥物，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動的有關要求。特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞我院抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

三、活動范圍 全院各臨床科室。

四、組織管理

醫務科負責制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫務科每年對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫務科必須明確醫院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2008?38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫務科應對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向市衛生局備案。

醫院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經市衛生局審核同意后，向省衛生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛生廳核準其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。

因特殊治療需要，醫院需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監測，創造條件利用信息化手段加強的抗菌藥物臨床應用監測；分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；藥劑科按照要求及時向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的科室和個人在全院范圍內進行通表揚；對不合理使用抗菌藥物前十位的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態監測、評估和預警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫務科要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向省衛生廳報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。醫院要根據抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，醫務科召集相關人員進行誡勉談話，并將有關結果全院范圍內予以通報。

（十三）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾（3月-10月）。各臨床科室根據醫院的工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查（11月）。

1.專項檢查。醫務科根據衛生部和省衛生廳統一部署和統一要求，組織開展好醫院的抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查。醫務科組織感控科和藥劑科等相關科室對呼吸科等科室進行重點抽查。

3.嚴肅處理。醫務科按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2011年12月底前，醫務科將抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送市衛生局。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益出發，進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。醫務科要根據各科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，鞏固成果，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。努力將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

甘肅省武威腫瘤醫院

二〇一二年三月十日

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動

抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發﹝2012﹞32號）要求和2012年全省醫院工作會議精神、以及2012年“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動要求，在2011年我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的基礎上，結合目前抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，大力弘揚、主動踐行“創業創新創優、爭先領先率先”的新時期江蘇精神，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

進一步突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。針對2011年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動中發現的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

進一步完善制度、創新手段，不斷強化獎懲、提升抗菌藥物合理應用水平。加強臨床科學應用抗菌藥物的支持體系建設，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制

度的嚴肅性。用創新的手段、規范的管理，不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監管，提升抗菌藥物合理應用水平。

三、活動目標

1、醫院抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；

2、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3、抗菌藥物品種原則上不超過35種。

4、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

5、頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。

6、綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

7、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

8、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

9、盡可能利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；

10、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

11、醫院細菌耐藥監測工作開展率100%；

12、對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

13、醫院抗菌藥物收入占醫院藥品總收入的比例，同比下降10%以上。

四、重點任務

（一）開展宣傳發動

進一步深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發動工作。統一思想認識，克服醫療機構負責同志以及醫務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。

（二）明確管理責任

醫院負責落實各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標任務。醫院主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據醫療機構級別和類別，以及臨床科室專業，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并將抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任考核、晉升、評優的重要指標。

（三）組織教育培訓

醫院組織開展醫務人員全員培訓，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、抗菌藥物合理使用、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等，培訓要做到人人參與、人人過關，培訓率達到100%。

（四）開展基本情況調查

醫院組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例等，并與開展專項整治活動前的情況進行對比分析。通過基本情況調查和分析，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（五）完善技術支撐體系

按照《江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見》（蘇衛辦醫〔2011〕

111號）要求，不斷完善抗菌藥物管理的技術支撐體系。加強臨床藥師隊伍建設。配齊臨床藥師數量并參與抗菌藥物臨床應用工作，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導臨床合理使用抗菌藥物。加強檢驗科臨床微生物室建設發展。配齊微生物專業技術人員，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與HIS、電子病歷、臨床路徑管理相結合，應包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。

（六）落實分級管理

醫務科根據衛生部和省廳相關文件規定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（七）加強購用管理

完善抗菌藥物目錄變更管理。因特殊治療需要，醫療機構需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄，調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加，調整后的目錄應再次進行備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規

格的數量和種類。

（八）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫療機構要定期（按月、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，要及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測。通過網絡系統，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測，定期上報監測信息，建立細菌耐藥預警機制，發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施

（九）落實處方點評制度

藥材科對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，重點對感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份的，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的；以及發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十）嚴肅查處不規范的行為

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，召開全院動員部署會議，簽訂責任狀。（4月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據各級衛生行政部門工作安排，結合2011年專項整治活動情況，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（4月中旬起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本地本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生部和我廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（4月中旬至11月上旬）

（四）督導檢查

1、專項檢查。衛生廳對我省開展的督導檢查準備工作。（5月、9月、11月，計3次）

2、重點抽查。市局和縣局對轄區內醫院進行重點抽查和飛行檢查。隨時迎接衛生部組織的重點抽查和飛行檢查。（5月下旬起）

六、保障措施

（一）提高思想認識，提升管理水平。抗菌藥物臨床應用專項整治活動是促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要舉措。醫院按照衛生部和我廳統一部署和要求，進一步統一思想、提高

認識、健全組織，采取積極措施，認真貫徹落實，不斷強化管理，層層落實責任，大力推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。

（二）突出工作重點，落實工作責任。院長是本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，副院長是具體責任人。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）及時上報信息，注重通報宣傳。醫院進一步加強抗菌藥物臨床應用專項整治活動信息的收集、通報和上報工作，指定人員、明確責任。