第一篇：奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則----臨床科室

〔內一科、內二科、內三科、內四科、內五科、兒科、外一科、外二

科、外三科、婦科、五官科、急診科、感染科〕百分制

考核項目 考核內容 扣分標準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（30分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。[小組無活動計劃扣2分，無記錄扣2分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發生率、漏報率）] 6分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。[無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣1分] 7分

4、科室院內感染病例有登記、分析。“醫院感染病例24小時上報。[無登記扣2分，無分析扣2分，分析內容不全缺一項扣0.5分（感染率、漏報率是否超標，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術方面的問題，患者自身因素，預防與控制措施）。不及時上報、填寫不完整扣2分。] 6分

5、院感發生率≦8%，漏報率≦20%，Ⅰ類切口感染率≦0.5%。[超過一個百分點扣1分] 1分

6、耐藥菌感染患者及時開出接觸隔離醫囑，有登記，并采取隔離措施。未開隔離醫囑扣4分，未登記扣1分，未采取隔離措施扣2分 7分

7、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。[一項回答不上扣1分] 2分

二、消毒隔離、無菌技術操作方面（58分）

1、換藥室、治療室分清潔區、污染區，標識清楚，有三巾。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時，嚴格無菌技術，戴口罩、帽子。[一處不符扣2分] 6分

2、換藥室、治療室每日清潔、消毒、地面濕式清掃、每周大清潔一次，空氣季檢菌一次。[一次未做扣2分]4分

3、無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。一處不符扣2分。2分

4、無菌敷料、棉球一旦打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效。未做扣2分。2分

5、抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣2分。4分

6、一人一巾一帶，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。一處未做扣1分。3分

7、一次性使用的醫療器械，物品不得重復使用。配制藥液時注射器嚴禁重復使用。重復使用者扣6分。6分

8、平車、擔架、推車、血壓計、聽診器、藥杯、電話機、電腦鼠標、鍵盤、標本攔每周定期消毒并有登記。一項未做扣1分。10分

9、壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌；體溫計、霧化吸入、吸引器瓶、氧氣濕化瓶一用一清洗、消毒，使用時有開啟時間。使用中的濕化瓶每天更換，備用時干燥保存一項未做扣1分。7分

10、各種消毒有登記，監測有記錄；配制消毒液濃度符合。一處不符扣1分。2分

11、皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期，啟用時間。一處不符扣1分。2分

12、傳染病人嚴格執行消毒隔離，做好職業防護，一覽表、床頭卡有隔離標記。未做扣1分。2分

13、不在病房過道清點被服。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。病人出院后及時終末消毒違反扣1分。1分

14、紫外線燈每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，監測合格的標識卡。循環風紫外線消毒機上的過濾網定期清洗并記錄（根據使用頻率每月或每季）一處未做扣1分。4分

15、紫外線消毒有登記，消毒時間、簽名、累積時間規范。大于1000小時停止使用。一處未做扣1分。3分

三、手衛生（12分）

1、洗手設施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分6分

2、掌握手衛生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

四、醫療廢物管理方面（10分）

1、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做到扣1分。5分

2、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做到扣1分。3分

3、拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做到扣1分。1分

4、病房有醫用垃圾小盒并告知病人 無扣1分。1分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則-----門診

（口腔科、婦檢室、輸液室、疼痛治療室、預檢點、各門診 診室）百分制

考核項目

考 核 內 容 扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄 成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣3分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發生率、漏報率）8分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分。8分

4、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分

二、、消毒隔離、無菌技術操作方面（58分）

1、1、各室臺面，地面每日清潔、消毒。消毒后用紫外線燈消毒空氣30分鐘－1小時并有登記，紫外線燈每周用酒精擦拭一次，有使用日期，監測合格的標識卡。未消毒登記扣3分 15分

2、診療用品做到用后消毒或滅菌并有登記。一次未消毒登記扣4分 4分

3、無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。無菌容器、鑷子干放，4小時更換，有開啟時間。一處不符扣2分。8分

4、無菌棉球、紗布一經打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效 未做扣2分。2分

5、抽出的藥液、開啟的無菌液體，注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣2分。4分

6、皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期。啟用時間。一處不符扣2分。6分

7、注射室、婦檢室、口腔治療室、疼痛治療室空氣每日消毒1—2次，季檢菌一次。一處未做扣3分。6分

8、治療操作時洗手，嚴格無菌操作，衣帽整齊，必要時佩戴防護用品。未做到扣2分 2分

9、一人一針一管一用一消毒毀形。一人一巾一帶。口腔治療室操作臺把手有護罩。未做扣3分。3分

10、一次性使用的醫療器械，物品不得重復使用。口腔科使用一次性口腔盤。重復使用者扣6分。6分

11、重復使用器械一人一用一消毒或滅菌，嚴格按器械清洗流程清洗、消毒、滅菌。器械清洗不干凈扣6分 6分

12、口腔科使用的壓力蒸汽鍋，每包應有化學監測，并有記錄。每周生物監測一次。未做一項扣2分 4分

13、麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過2小時 未做得扣2分 2分

三、手衛生（12分）

1、洗手設施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 6分

2、掌握手衛生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

四、醫療廢物處理方面（10分）

1、拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做扣1分。2分

2、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣2分。6分

3、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做扣2分。2分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則-----產科 百分制

考核項目

考 核 內 容 扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。1分

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄 成員分工不明確扣0.5分，一人不知曉扣0.5分。小組無活動計劃扣1分，無記錄扣2分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發生率、漏報率）4分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣1分，一次學習無記錄扣1分，一次無試卷扣1分，一次無考核評價扣1分。4分

4、科室院內感染病例有登記、分析。“醫院感染病例報告卡”24小時送醫院感染科；住院病歷封面“醫院感染名稱”欄內的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。無登記扣1分，無分析扣1分，分析內容不全缺一項扣1分（感染率、漏報率是否超標，抗生素使用情況，消毒隔離無菌技術方面的問題，患者自身因素，預防與控制措施）。不及時上報、填寫扣2分。5分

5、院感發生率＜8%，漏報率＜20%，Ⅰ類切口感染率＜0.5%。超過一個百分點扣1分。1分

6、耐藥菌感染患者及時開出接觸隔離醫囑，有登記，并采取隔離措施。未做到扣3分 3分

7、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分

二、治療室、換藥室、病房控制院內感染管理方面（25分）

1、換藥室、治療室分清潔區、污染區，標識清楚，有三巾。治療車潔、污物品分層放置，并配有快速手消毒劑。操作時，嚴格無菌技術，戴口罩、帽子。處不符扣1分。2分

2、換藥室、治療室每日清潔、消毒、地面濕式清掃、每周大清潔一次，空氣季檢菌一次。一次未做扣1分 2分

3、無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。無菌容器、鑷子干放，4小時更換。有開啟時間。一處不符扣2分。2分

4、無菌敷料、棉球一旦打開，注明開啟時間和簽名，24小時有效。未做扣1分。1分

5、抽出的藥液、開啟的無菌液體注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時。一處做不到扣1分。1分

6、一人一巾一帶，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。一處未做扣1分。2分

7、一次性使用的醫療器械，物品不得重復使用。配制藥液時注射器嚴禁重復使用。重復使用者扣4分。4分

8、平車、擔架、推車、血壓計、聽診器、藥杯、電話機、電腦鼠標、鍵盤、標本攔每周定期消毒并有登記。一項未做扣1分。2分

9、壓舌板、開口器、舌鉗一用一滅菌；體溫計、霧化吸入、吸引器瓶、氧氣濕化瓶一用一清洗、消毒，使用時有開啟時間。使用中的濕化瓶每天更換，備用時干燥保存一項未做扣1分。2分

10、各種消毒有登記，監測有記錄；配制消毒液濃度符合。一處不符扣1分。1分

11、皮膚消毒劑密閉存放，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次并有滅菌日期，啟用時間。一處不符扣1分。1分

12、傳染病人嚴格執行消毒隔離，做好職業防護，一覽表、床頭卡有隔離標記。未做扣1分。1分

13、不在病房過道清點被服。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。病人出院后及時終末消毒違反扣1分。1分

14、紫外線燈每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，監測合格的標識卡。肯格王上的過濾網每周清洗一次并記錄一處未做扣1分。2分

15、紫外線消毒有登記，消毒時間、簽名、累積時間規范。大于1000小時停止使用。一處未做扣1分。1分

三、產房控制院內感染管理方面（35分）

1、嚴格遵守無菌技術操作原則。進產房必須穿戴隔離衣、鞋、帽、口罩；外出時，更換外出衣、外出鞋。一項未做到扣5分。5分

2、產婦更換清潔衣、褲、帽子、拖鞋方可進入產房。一項未做到扣1分。2分

3、產房器械及物品必須一用一滅菌或消毒。洗手刷一用一滅菌。器械包包內、包外均有指示卡。一項未做到扣5分。10分

4、可重復使用器具按要求嚴格清洗、消毒、滅菌后使用。查看器械有無污垢。不符合要求扣4分 4分

5、嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規程，消毒劑的使用方法和濃度正確。所有消毒物品均須登記記錄。一項未做到扣2分 2分

6、無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。一次性物品嚴禁重復使用。不符合扣5分 5分

7、每季定期對產房、母嬰病室的空氣、物體表面（產床、無菌物品、消毒物品）消毒液以及醫護人員的手進行細菌學監測。一項未未做扣2分 6分

8、嚴格實施標準預防，對傳染病、疑似傳染病產婦、急產婦待產、分娩、產后過程中增加額外預防措施（如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等）。未做到扣1分 1分

四、手衛生（10分）

1、洗手設施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 4分

2、掌握手衛生知識，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

五、醫療廢物處理方面（10分）

1、按醫院的有關規定，正確處理死胎、胎盤未做到扣2分 2分

2、拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做扣2分。2分

3、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣2分。4分

4、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做扣2分。2分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則---手麻科 百分制

考核項目 考 核 內 容 扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣3分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發生率、漏報率）8分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣1分。8分

4、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分

二、消毒、隔離、無菌技術操作方面（70分）

1、嚴格遵守無菌技術操作原則。進手術室必須洗手或手消毒后穿戴手術鞋、帽；外出時，更換外出衣、外出鞋。麻醉醫生、手術護士熟練掌握“七步洗手法、外科手消毒”的步驟，正確性達100%。一項未做到扣5分。10分

2、手術病人更換清潔衣、褲、帽子、拖鞋方可進入手術室。一項未做到扣1分。2分

3、手術器械及物品必須一用一滅菌。洗手刷一用一滅菌。器械包包內、包外均有指示卡。一項未做到扣5分。10分

4、使用的一次性電刀、克氏針、螺紋管、面罩等一次性物品不得重復使用。麻醉用品定期清潔、消毒、接觸病人的用品一人一用一消毒。未做到扣5分 5分

5、麻藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過2小時。未做得扣2分 2分

6、可重復使用器具按要求嚴格清洗、消毒、滅菌后使用。查看器械有無污垢。不符合要求扣6分 6分

7、嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規程，消毒劑的使用方法和濃度正確，使用中消毒劑每日監測并記錄。一項未做到扣1分 4分

8、無菌物品專柜放置，有滅菌日期，無過期。不符合扣2分 2分

9、所有消毒物品均須登記記錄。一項未登記扣2分 2分

10、內窺鏡手術按要求認真登記。外來手術器械按要求登記，植入物標識按規定粘貼存檔，有可追溯性記錄。一次未登記扣1分 1分

11、手術室工作人員要有明確分工，術中需室外物品時，需室外人員傳遞，室內人員不得外出。不符合扣2分 2分

12、手術結束及連臺手術之間，手術器械及污染物品從污物通道運送到器械清洗室及污物間，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末清洗、消毒。未按要求做扣3分 3分

13、定期清洗、保養進風口、排風口的過濾網，保持過濾網的清潔并有登記。未做到扣3分 3分

14、每月抽檢手、空氣、無菌物品，物體表面、使用中消毒液進行細菌學監測。高壓滅菌鍋每周生物監測一次，過氧化氫等離子滅菌器每天至少進行一次滅菌循環的生物監測并有登記。一項超標扣4分 20分

15、接送病人的交換車定期清洗、消毒，車上物品保持清潔。不符合扣2分 2分

三、醫療廢物處理方面（10分）

1、三區拖布標志清楚、規范，分池沖洗，定位放置；不得在無菌區洗手池內洗滌器械、污物。拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做扣1分。3分

2、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。記錄保存三年。一處未做扣2分。5分

3、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做扣2分。2分 奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則---新生兒病室

百分值 考核項目

考核內容和要求 扣分標準 占 分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況，無制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄，成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣3分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。（反饋院感發生率、漏報率）8分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣1分。8分

4、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分

二、消毒、隔離、無菌技術操作方面（60分）

1、進入新生兒病房更衣換鞋，戴好口罩、帽子、特殊感染時必須穿隔離衣、戴手套。嚴格探視制度，控制探視人數，防止交叉感染。一項做不到扣2分 4分

2、無菌物品使用規范。無過期、有標識及日期。動脈、靜脈采血、注射嚴格無菌操作。一項做不到扣2分 4分

3、空氣消毒有記錄、燈管更換有登記、照射強度有記錄。

4、空氣、物體表面、手等定期監測有記錄，菌落數達標，新生兒插管物品消毒正確。一項做不到扣2分 6分

5、工作人員熟悉各種消毒劑濃度配制及使用，使用中消毒劑每日監測并記錄。一項做不到扣2分 4分

6、感染患兒與非感染患兒分開安置、特殊患兒單獨安置。一項做不到扣2分 4分

7、病房每天通風換氣空氣消毒、物表、地面每日擦拭2次，污染時即刻消毒。一項做不到扣2分 4分

8、患兒床單、被套、衣服、枕套定時更換，枕心棉被、床墊定期消毒。被血液、體液污染時及時更換。一項做不到扣2分 6分

9、一嬰一床、室內嬰兒用品必須一嬰一用一消毒，患兒出院、轉科、死亡后，進行床單位終末消毒處理。（包括暖箱）。一項做不到扣2分 6分

10、患兒洗澡用品應一人一布一浴巾，用品清洗后消毒。奶瓶、奶嘴、一嬰一瓶一消毒。一項做不到扣2分 6分

11、新生兒用吸痰管一嬰一用一滅菌。吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，暖箱注水液每日更換、水槽每周更換浸泡、消毒，不共用。一項做不到扣2分 6分

12、暖箱、藍光箱物體表面每日擦拭消毒有記錄。診療用具每日擦拭消毒。每周固定一日為清潔日，徹底打掃衛生。一項做不到扣2分 6分

13、有多重耐藥菌感染患兒及時采取接觸隔離，并有隔離標識。一項做不到扣2分 4分

三、手衛生（10分）

1、洗手設施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 4分

2、掌握手衛生知識，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

四、醫療廢物處理方面（10）

1、拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做扣2分。2分

2、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣4分。4分

3、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做扣4分。4分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則---供應室 百分制

考核項目

考核內容和要求

扣分標準 占 分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分

2、科室院感監控小組成員分工明確，年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄，成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣3分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。反饋院感發生率、漏報率）8分

3、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分。8分

4、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。2分

二、、消毒隔離、無菌技術操作方面（70分）

1、布局合理三區劃分明確嚴格三關管理、潔污分開。供應室三區地面、墻壁光滑無灰塵、污垢。工作人員三區著裝按消毒供應中心規范要求。三區每日進行空氣消毒并記錄。三區設備清潔無灰塵、污垢，一項做不到扣2分 6分

2、不在診療場所清點污染器械。一項做不到扣2分 2分

3、污染區清洗池、臺面、地面清潔整齊，清洗機內清洗器具擺放合理。一項做不到扣2分 6分

4、有自我防護措施：防護衣、面罩、雙層手套、口罩、防滲鞋等。一項做不到扣2分 4分

5、清潔車、污染車、回收箱分開存放，每日定期清洗、消毒擦拭；干燥備用。一項做不到扣2分 6分

6、清洗、打包、滅菌三道質檢關有記錄。一項做不到扣2分 6分

7、滅菌鍋定時監測：物理監測、化學監測、生物監測、B-D實驗等，登記記錄保持完整。資料保存3年。一項做不到扣2分 8分

8、器械包按要求打包，數量齊全，外觀整齊，包布清潔無破損，松緊適宜。一項做不到扣2分 2分

9、滅菌包指示卡填寫準確、完整、簽全名，一項做不到扣2分 2分

10、器械清洗符合要求，功能良好（現場抽查）被阮毒體、氣性壞疽等病原體污染物品應按特定處理流程處理。一項做不到扣2分 4分

11、酶液配制及水溫符合要求。物品由污到潔，不交叉，不逆流。一項做不到扣2分 4分

12、無菌物品存放合格，無過期、有標識、日期、無霉變、無包裝破損。一項做不到扣2分 4分

13、空氣、物體表面、手、消毒液、無菌物品、每季監測一次有記錄，菌落數按部頒標準達標。一項做不到扣1分 4分

14、工作人員熟悉各種消毒劑濃度配制及使用，使用中消毒劑每日監測并記錄。一項做不到扣2分 4分

15、供應室發放、回收的一次性注射器、輸液器專人、專車、按規定的路線及時收集；有交接登記，雙方簽名，有交接三聯單。一項做不到扣2分 4分

16、發放的一次性材料應去除外包裝后方可在無菌室存放。存放在庫房的一次性材料不應去除外包裝，并離地20cm、離墻5cm、離頂50cm存放。一項做不到扣2分 4分

三、手衛生（10分）

1、洗手設施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）不符合扣3分 3分

2、掌握手衛生知識，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣3分 3分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分 5分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則----ICU 考核項目 考 核 內 容

扣 分 標 準 占分

一、基本要求（20分）

1、布局合理“四區”獨立，床間距>1m。

2、有非接觸性洗手設備和手部消毒裝置、干手設施。

3、制度健全，落實到位。

4、個人防護設施齊全，使用正確。

5、醫護人員熟知醫院感染相關制度、職責及預防措施

6、科內監控小組能正常開展工作，會議記錄、學習記錄資料完整。一處做不到扣2分 20分

二、感染管理措施落實（80分）

1、對感染患者依據傳染途徑實施相應措施，必要時單間防止交叉感染，床單元終末處置符合《消毒技術規范》要求。依據感染病人的傳染性正確使用防護用品。不符合一項扣3分 9分

2、對多重耐藥菌如MRSA、VRE、全耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌實行嚴格隔離措施，標識清楚。不符合扣3分 3分

3、嚴格執行標準預防和手衛生制度，手衛生依從性、正確性達85%。一處做不到扣2分 4分

4、院內感染病例在24小時內上報，院內感染登記完整及時分析。一處做不到扣2分 6分

5、ICU日志、危險因素等級評分記錄及時準確。一處做不到扣3分

6、對呼吸道感染預防、控制措施得當：

①人工氣道患者應采用床頭抬高30—45°體位，盡量采用無創通氣。

②吸痰時嚴格無菌操作。

③重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。

④呼吸機管道每人更換1次，如有明顯分泌物污染時及時更換。濕化水、霧化罐水、氧氣濕化瓶水均為無菌水。

⑤危重病人口腔清潔，實施正確口腔護理。一處做不到扣2分 10分

7、留置尿管病人：

①采用連續密閉的尿液引流系統.②不常規使用抗菌藥物膀胱沖洗防感染。

③ 尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

④會陰部清潔干燥。

一處做不到扣2分 8分

8、血管內置管病員管理

①對血管內置管的使用、維護及感染的預防與控制有培訓、有記錄

②保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼。

③血管導管的三通鎖閉要保持清潔，發現污染或殘留血跡時要及時更換。一處做不到扣2分 6分

8、加強抗生素使用管理及耐藥性監測。做不到扣2分2分

9、一次性用品在有效期內使用。不符合扣3分 3分

10、嚴格執行無菌技術操作規程。做不到扣3分3分

11、、各種物品消毒方法合理并有登記。做不到扣3分 3分

12、嚴格探視制度的執行。不符合扣2分 2分

13、對外院轉入病員嚴格感染監測。做不到扣2分 2分

14、醫療垃圾分類、處置、登記、暫存符合《條例》要求。一處做不到扣2分 4分

15、使用中消毒劑每日監測、記錄。做不到扣2分 2分

16、每日空氣循環風紫外線消毒、通風2次，并有登記。每季空氣、物體表面、醫務人員手檢菌一次。消毒機過濾網每月清洗、消毒一次并有記錄，一處做不到扣2分8分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則（藥械科、后勤總務科）百分制

考核項目 考 核 內 容

扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（20分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況。無制度扣1分，一人不知曉扣1分。1分

2、有控制院內感染監控小組、成員分工明確。無監控小組、成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。2分

3、監控小組年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄。小組無活動計劃扣2分，無記錄扣5分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。）8分

4、院感監控小組定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分一次無考核評價扣1分。8分

5、提問院感相關基礎知識，能熟練掌握，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。1分

二、控制院內感染各專科工作（70分）

1、藥械科有細菌耐藥監測及預警機制，每月有臨床治療性使用抗菌藥物送檢率統計分析。未按要求做扣8分 8分

2、藥械科有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。未按要求做扣8分 8分

3、藥械科購入的消毒藥械、一次性使用物品要“三證”齊全并有審核備案。未按要求做扣8分 8分

4、存放一次性材料的庫房不應去除外包裝，并離地20cm、離墻5cm、離頂50cm存放。不符合扣3分 3分

5、后勤醫療廢物分類清楚，不得混放。在所屬衛生區域無醫療垃圾亂丟，生活垃圾箱中不能有醫療垃圾。未分類發現一處混放扣6分、容器不符合要求扣2分。發現生活垃圾箱中有醫療垃圾扣8分。16分

6、、醫療廢物由專人、專車、按規定的路線及時收集；有交接登記，雙方簽名，有交接三聯單。安全防護到位。醫療垃圾清理及時。一處未做到扣3分。9分

7、醫療廢物暫存處定期清潔、消毒并有登記；有防鼠、防蟑螂、防蚊蠅、防盜的安全措施。無消毒、登記一處扣4分，無措施扣2分。6分

8、醫療廢物暫存處有明顯的警示標識，禁止吸煙、飲食。無標示扣2分。2分

9、醫療廢物暫存處管理符合相關要求，有必須的防護用品、消毒物品、周轉桶。及時清潔消毒并登記。一處不符合扣2分。6分

10、有污水處理相關的制度。無制度扣2分。2分

11、有污水排放監測記錄。每月細菌檢測糞大腸菌，每年檢測沙門氏菌、志賀氏菌一次。無監測記錄扣2分。無細菌檢測扣5分 7分

12、污水處理站有專人管理。無專人管理扣2分。2分

13、排污達標余氯量≤4毫克/升 未達標扣2分。2分

三、手衛生（10分）

1、洗手設施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 6分

2、掌握手衛生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則

(放射科、CT室、功能科、B超室、體檢科、高壓氧室)百分制

考核項目 考 核 內 容

扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（25分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況。無制度扣2分，一人不知曉扣2分。2分

2、有控制院內感染監控小組、成員分工明確。無監控小組、成員分工不明確扣2分，一人不知曉扣2分。2分

3、監控小組年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄。小組無活動計劃扣4分，無記錄扣4分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。）8分

4、定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分。8分

5、提問院感基礎知識，對職業暴露的處理程序清楚，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣5分。5分

二、控制院內感染各專科工作（60分）

1、各操作室均保持清潔、整齊，每日用紫外線燈消毒空氣30分鐘－1小時并有登記，紫外線燈每周用酒精擦拭一次，有使用日期，監測合格的標識卡。一處未做到扣4分，16分

2、放射科CT治療室，高壓氧室按要求規范，季檢菌一次。未做到扣4分 4分

3、放射科使用的吸引器、氧氣濕化瓶定期消毒并貼標識，干燥保存處于備用狀態。未及時消毒、未貼標識扣6分6分

4、所有用品用后均應及時清洗、消毒。未做到扣4分4分

5、B超室、心電圖室環境整潔，診查床的床單每日更換，為感染性疾病病人診查后或被污染時要及時更換。未清潔扣5分、未消毒扣5分 10分

6、B超室凡進行穿刺、活檢診療等侵入性操作前應對診室進行空氣消毒，平時保持室內定時通風，換氣。未消毒扣4分 4分

7、生活垃圾與醫療垃圾分開，并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記，鋭器入利器盒并有開啟時間。一處未做扣4分。16分

三、手衛生（10分）

1、洗手設施符合要求，（洗手宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 4分

2、掌握手衛生知識，洗手指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分

3、洗手正確性達到≧80%，依從性達到≧80%。未達到扣2分 4分

四、醫療廢物處理方面（5分）

1、拖把各室分開，懸掛、標記清楚。一處未做扣1分。1分

2、生活垃圾與醫療垃圾分開，密封包扎并有標識；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣2分。2分

3、針頭、銳器，放入銳器盒內，有使用日期。未做扣2分。2分

奇臺縣人民醫院2013年院感考核細則---檢驗科 百分制

考核項目 考 核 內 容

扣 分 標 準 占分

一、科室院感監控小組監控情況（40分）

1、醫院感染相關制度落實及持續改進情況 無制度扣1分，一人不知曉扣1分 2分

2、菌種、毒種安全保存制度。無制度扣1分 1分

3、有控制院內感染監控小組、成員分工明確，無監控小組、成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分 2分

4、監控小組年初有活動計劃、定期召開小組會議、會議有記錄，小組無活動計劃扣2分，無記錄扣5分，內容不全缺一項扣0.5分（時間、地點、參加人、主持人。內容：預防控制措施、消毒隔離方面的問題、實際解決了何問題。），7分

5、定期組織全科人員學習控制院內感染相關知識，傳染病防治知識、手衛生知識，有學習計劃，學習有記錄，有考核試卷，花名冊，考核評價。無學習計劃扣2分，一次學習無記錄扣2分，一次無試卷扣2分，一次無考核評價扣2分，8分

6、提問院感基礎知識，對職業暴露的處理程序清楚，發生職業暴露后能及時上報。一項回答不上扣1分。1分

二、消毒、隔離、無菌技術操作方面（60分）

1、各室均有非手觸流動水洗手設施并配有快速手消毒劑，洗手液洗手。一項不合格扣4分 12分

2、各室臺面，地面每日清潔、消毒、并有登記。工作人員熟悉消毒劑濃度配制及使用。未消毒登記扣4分 4分

3、各室清潔后用紫外線燈消毒空氣30分鐘－1小時并有登記；紫外線燈每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，監測合格的標識卡。一處未做到扣2分 4分

4、含有病原體的標本、培養基、菌種、毒種、血試管需高壓滅菌后方可裝入醫療垃圾袋中，并有登記。一處未做扣3分 6分

5、檢驗科工作區內禁止以下與檢驗無關的活動（1）抽煙（2）吃東西（3）喝水（4）涂口紅及化妝品（5）梳洗打扮 違規一處扣2分 10分

6、應嚴格執行標準預防，熟記職業暴露后處理流程。未執行扣2分，一人不熟練扣1分 3分

7、操作時戴帽子、口罩；操作前后規范洗手和手消毒；毛巾專用或用一次性紙巾，每日消毒。一人未戴扣2分，一項未做扣2分 10分

8、工作人員接觸血液、體液時戴手套，可能發生噴濺時戴護目鏡。無護目鏡扣2分，未按要求去做發現一人扣4分 6分

9、手套一人一用一更換，禁止戴污染手套接觸清潔區域及物品。未執行扣2分 2分

15、靜脈采血一人一針一管一巾一帶。采血者操作前后洗手或手消毒 一項未做到扣2分 10分

16、檢驗報告單雙簽字，紫外線消毒后發放。未執行扣4分 4分

17、檢驗科工作區的垃圾一律按醫療垃圾處理，鋭器入利器盒并有開啟日期，有交接登記。各室拖把、抹布分開使用，并有標識。一項未做到扣2分 6分

18、壓力蒸汽滅菌器每周生物監測一次并有記錄無記錄扣2分 2分

19、冰箱內不準存放個人物品。如違反扣1分 1分

第二篇：院感考核

2018年舂陵江鎮中心衛生院第一季度院感知識考核

一、單項選擇題

1、《醫院感染管理辦法》要求,住院床位總數在多少的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門？

A、住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。B、住院床位總數在300張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。C、住院床位總數在500張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

2、《醫院感染管理辦法》要求, 醫院感染管理委員會應由哪些部門組成?

A、由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、設備后勤等部門的主要負責人組成。B、醫院感染管理委員會由臨床醫務人員組成。C、醫院感染管理委員會由醫院領導組成。

3、《醫院感染管理辦法》規定, 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識及制度包括（A、醫院感染管理規章制度 B、病歷書寫制度C、醫生查房制度

4、根據《醫院感染管理辦法》的規定，醫療機構應當對全體工作人員進行培訓，培訓內容包括

A、醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準。B、醫務人員臨床工作中應遵守的規章制度

C、與臨床工作相關的法律法規、醫院管理相關工作規范和標準。

5、醫療機構違反無菌操作技術規范和隔離技術規范的，衛生行政部門可以對直接責任人的處罰是

A、限期改正、警告并通報批評

B、罰款處分

C、開除處分

6、外科手消毒是：

A、外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

B、外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水刷手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌的過程。C、外科手術前醫務人員用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。衛生手消毒是指

A、醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部常居菌的過程。

B、醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

C、醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部常居菌和暫居菌的過程。

8、衛生手消毒應遵循以下方法：

A、取適量消毒劑，涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，直到干燥。B、取適量消毒劑揉搓雙手，使消毒劑覆蓋手部皮膚，直到手部干燥。C、用清潔劑和流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

9、接觸患者之前，手部沒有肉眼可見的污染時，醫務人員應：

A、宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

B、必須用肥皂（皂液）和流動水洗手

C、先用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用速干手消毒劑消毒雙手。

10、醫務人員直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理后應。

A、先洗手，然后進行衛生手消毒

B、用肥皂（皂液）和流動水洗手 C、進行衛生手消毒

11、免沖洗外科手消毒方法是指

A、先用清潔劑和流動水洗手，再用消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，最后用流動水沖洗掉多余的消毒劑。

B、先用清潔劑和流動水洗手，再用消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。

C、不需要洗手（刷手），直接用消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。

12、衛生手消毒效果應達到的要求是：

A、細菌數應≤10cfu/cmB、細菌數應≤5cfu/cm2

C、細菌數應≤1cfu/cm2。

13、不正確的洗手方法包括：

A、用流動水洗手B、用臉盆盛放清潔的水洗手C、必須使用皂液（肥皂）等清潔劑

14、《醫務人員手衛生規范》對手衛生設施的要求是

A、所有診療區域必須配備非手觸式水龍頭。B、手術室應配備非手觸式水龍頭。C、一般診療區域不必配備非手觸式水龍頭

15、被病人血液、體液、排泄物污染的物品屬于哪一類廢物？

A 病理性廢物；B感染性廢物；C 損傷性廢物。

16、醫療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾屬于什么廢物？ A 屬于生活垃圾，不屬于醫療廢物；B病理性廢物；C 感染性廢物。

17、使用后的未被血液污染的一次性注射器（去除針頭）屬于：

A 不屬于醫療廢物；B病理性廢物；C 感染性廢物。

18、手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等屬于

A 不屬于醫療廢物；B感染性廢物；C 病理性廢物。

19、玻璃試管、玻璃安瓿屬于哪一類醫療廢物

A 不屬于醫療廢物；B感染性廢物；C 損傷性廢物。

20、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑屬于哪一類醫療廢物

A 化學性廢物；B感染性廢物；C 損傷性廢物。

第一季度 答案

1-5 AAAAA 6-10 ABBAA 11-15babbb 16-2cccca

第二季度答案

1-5BAABC 6-10ACAAA 11-15CCABB 16-20CAABA

第三季度答案 1-5BCBAD 6-10AACCC 11-15DCDDA 16-20DCDBB

2018年舂陵江鎮中心衛生院第二季度院感知識考核

1、醫療機構內醫療廢物暫時貯存時間不得超過幾天？ A 1天；B 2天；C 3天；D 4天。

2、醫療衛生機構應當將醫療廢物交由以下哪個單位處置？

A、縣級以上環境保護行政主管部門許可的醫療廢物集中處置單位 B、縣級以上衛生行政主管部門許可的醫療廢物集中處置單位 C、城市垃圾處理部門

3、根據《醫療廢物管理條例》的規定，下列行為是禁止的

A、禁止任何單位和個人買賣醫療廢物B、禁止任何單位和個人買賣生活垃圾 C、禁止任何單位和個人焚燒醫療廢物

4、根據《醫療廢物管理條例》的規定，醫療機構廢棄的放射性廢物應怎樣處理 A、按醫療廢物管理和處置B、按有關法律、法規、國家有關規定和標準執行 C、按生活垃圾管理和處置

5、上呼吸道感染診斷標準為

A.發熱（≥38.0℃超過2天）B.有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現 C、以上兩條同時具備才能診斷

6、根據《醫院感染診斷標準》，泌尿道感染診斷要點包括

A、患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，抗菌治療有效可以診斷為泌尿道感染 B.、必須尿培養出細菌才可以診斷為泌尿道感染 C.、留置導尿患者，尿檢白細胞≥10個/高倍視野

7、根據《醫院感染診斷標準》規定，無植入物手術后多少天發生的感染不能診斷為手術切口感染

A、10天以后

B、20天以后

C、30天以后

8、根據《醫院隔離技術規范》的要求，普通病房中的隔離要求包括

A、同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室。B、多名疑似的感染性疾病患者可安置于一室。C、感染性疾病患者必須單室安置。

9、根據《醫院隔離技術規范》的要求，一般診療活動，可佩戴

A、紗布口罩或外科口罩；B、醫用防護口罩C、N95口罩

10、根據《醫院隔離技術規范》的要求，接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴

A、醫用防護口囂B、外科口罩C、紗布口罩

10、根據《醫院隔離技術規范》的要求，進行胸穿、腰穿操作時應戴

A、清潔手套B、乳膠手套C、無菌手套。

11、根據《醫院隔離技術規范》的要求，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應戴

A、可以不戴手套B、無菌手套C、清潔手套

12、根據《醫院隔離技術規范》的要求，接觸經接觸傳播的感染性疾病患者（如多重耐藥菌感染患者）時應穿

A、隔離衣B、防護服C、清潔的衣服

13、根據《醫院隔離技術規范》的要求，臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時應穿

A、隔離衣B、防護服C、清潔的衣服

14、在醫療診治活動中高度危險性物品，必須選用什么處理方法？ A.消毒方法；B.滅菌方法；C.清潔處理。

15、僅可殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物，達到消毒要求的是什么消毒劑？

A.高效消毒劑;B.中效消毒劑;C.低效消毒劑。

16、僅可殺滅細菌繁殖體，達到消毒要求的是什么消毒劑？

A.高效消毒劑;B.中效消毒劑;C.低消毒劑。

17、可殺滅一切細菌繁殖體（包括分枝桿菌）、真菌、病毒及其孢子等、對細菌芽孢（致病性芽孢菌）也有一定的殺滅作用的消毒劑為

A.高效消毒劑；B.中效消毒劑；C.低效消毒劑。

18、進入無菌的組織或器官內部的器材，或與破損的組織、皮膚、粘膜密切接觸的器材和用品的危險性分類是

A．高度危險性物品；B．中度危險性物品；C．低度危險性物品

19、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡的危險性分類是

A．高度危險性物品；B．中度危險性物品；C．低度危險性物品

20、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡必須達到什么處理要求？

A.高水平消毒；B.中水平消毒；C.低水平消毒。

2018年舂陵江鎮中心衛生院第三季度院感知識考核

1、微生物對消毒因子的敏感性從高到低的順序是什么？

A.親水病毒、細菌繁殖體、真菌、親脂病毒、分支桿菌、細菌芽孢、朊毒； B.親脂病毒、細菌繁殖體、真菌、親水病毒、分支桿菌、細菌芽孢、朊毒； C.親脂病毒、細菌繁殖體、親水病毒、真菌、分支桿菌、細菌芽孢、朊毒；

2.使用中的30W紫外線燈在電壓為220V、環境相對濕度為60%、溫度為20℃時，輻射的253.7nm強度不得低于多少？

A.90μW/cm2；B.80μW/cm2；C.70μW/cm2。

3.測定普通直管紫外線燈的強度時，在燈管下垂直距離為多少？

A.2m；

B.1m；

C.1.5m。

4.采用室內懸吊式紫外線消毒時，照射時間不少于多少？

A.30min;

B.60min;

C.90min。

5、您在日常醫療活動中用過的醫用針、縫合針、備皮刀、手術刀等銳器應投入以下那種顏色容器

A黃色垃圾袋

B黑色垃圾袋

C紅色垃圾袋

D黃色標志銳器盒

6、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，下列做法正確的是

A.普通感冒通常不宜常規預防性應用抗菌藥物。B.普通感冒通常不能常規預防性應用抗菌藥物。C.普通感冒通常應常規預防性應用抗菌藥物。

7、根據抗菌藥物實行分級管理的要求，醫療機構應將抗菌藥物分為幾類進行分級管理? A.三類

B.四類

C.五類

8、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷,應在幾小時內注射乙肝免疫高價球蛋白, 同時進行血液乙肝標志物檢查：

A、6小時；

B、12小時； C、24小時；

D、48小時。

9、世界衛生組織提出的國際洗手日為哪一天？

A、10月5日

B、10月10日

C、10月15日

D、10月25日

10、控制醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法是：

A、環境消毒

B、合理使用抗菌素

C、洗手

D、隔離傳染病人

11、對細菌耐藥率超過多少的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。

A、30%

B、40%

C、50%

D、75%

12、多重耐藥菌患者采取的隔離措施是

A.標準預防+ 空氣傳播

B.標準預防+ 飛沫傳播 C.標準預防+ 接觸傳播

D.標準預防+ 嚴密隔離

13、下列情況何種是預防用藥的適應

A.昏迷

B.中毒

C.上呼吸道感染

D.人工關節移植手術

14、醫院不合理用藥情況主要表現為：

A.過度使用抗菌藥物

B.不適當的聯合用藥 C.無適應證或適應證不明確

D.以上都是

15、MRSA菌株是指金黃色葡萄球菌對下列哪一種抗菌藥物耐藥：

A、甲氧西林或苯唑西林

B、萬古霉素C、利福平

D、氯霉素

16、耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）的治療應選用 A.青霉素

B.頭孢拉啶

C.頭孢哌酮

D.萬古霉素

17、如果血培養標本不能及時運送，應暫存于何種環境？

A．4℃

B.-18℃

C．室溫

18、抗生素相關腹瀉最常見病原體是

A．念珠菌

B.金黃色葡萄球菌C．銅綠假單胞菌D．艱難梭菌

19、減少免疫功能低下者發生醫院感染的措施不正確的是

A.盡量減少侵入性操作

B.大量應用廣譜抗菌藥物預防感染 C.采取保護性隔離措施，切斷感染途徑

D.采用選擇性脫污措施，減少內源性感染

20、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的多少時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

A

4/5時； B

3/4時；

C 2/3時；D 3/5時。

第三篇：院感知識考核

第一次考核

1、填空題

（1）雖然在有醫院的那一天起，醫院感染就同時存在，但認識到醫院感染的問題，并且開展醫院感染的監測卻是始于__世紀。(19)（2）常用的統計指標有各種率、__,__,__，__和__（比，均數，百分位數，中位數，構成比）

2、簡答題

（1）簡述我國醫院感染監測中存在的問題。(實用醫院感染監測方法學P3)（2）在醫院感染監測過程中進行現場調查資料時需要特別注意收集的信息。（實用醫院感染監測方法學P6）

第二次考核

1、填空題

（1）醫院感染高危人群中集中的特殊部門有__,__,__.(ICU，外科病房，腫瘤病房)。

（2）關注結果的目標性監測主要有__,__,手術部位感染的監測，MRSA、VRE的感染監測，血液透析病人經血管入口的感染監測，醫務人員利器損傷的監測等。

2、簡答題

（1）各種監測方式的優缺點闡述。（實用醫院感染監測方法學P106）

（2）簡述器械相關感染的定義。（實用醫院感染監測方法學P107）

第三次考核

1、填空題

（1）流行病學方法是糅合了__和__的一種醫學調查分析方法。（社會學；衛生統計學）

（2）設計類型的引用目的是指__，__，__。（描述狀況，檢驗假設，評價效果）

2、計算題

（1）某群抽取成年人200名，測得其血糖的均數為3.64mmol/L，標準差為1.20mmol，估計該地成年人血糖均數的95%可信區間。（實用醫院感染監測方法學P27）

（2）泌尿道感染病例組30人中尿路插管者22人，求插管率的95%可信區間。（實用醫院感染監測方法學P37）

第四次考核

1、簡答題

（1）闡述上呼吸道感染的臨床診斷以及病原學診斷依據。（實用醫院感染監測方法學P449）

（2）闡述血液相關性感染的臨床診斷及病原學診斷依據。（實用醫院感染監測方法學P451）

2、詳細說明題

（1）闡述敗血癥的臨床診斷及病原學診斷依據和相關說明。（實用醫院感染監測方法學P451）

（2）闡述腹（盆）腔內組織感染的臨床診斷及病原學診斷依據和相關說明。（實用醫院感染監測方法學P453）

第五次考核

1、簡答題

（1）醫院感染監測就是做空氣培養和看病歷嗎？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P15）

（2）如何進行醫院感染現患率調查？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P20）

2、詳細說明題

（1）目前我們的醫院感染監測可以有效控制醫院感染嗎？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P27）

（2）

如何能使門診檢驗科的傳染病漏報率降到最地（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑 P70）

第六次考核

1、簡答題

（1）有人環境使用什么方法消毒空氣。（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P125）

（2）什么叫隔離？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P132）

2、詳細說明題

（1）

醫療銳器傷的危害有哪些？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P146）

（2）

發生HIV曝露后如何處理？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P151）

第七次考核

1、簡答題

（1）血培養樣本采集過程中應注意什么？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P289）

（2）中段尿樣本采集應如何避免污染？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P300）

2、詳細說明題

（1）如何看待臨床微生物室的陽性培養結果？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P311）

（2）預防ICU危重患者醫院獲得性肺炎最有效的方法有哪些？（中國醫院感染規范化管理SIFIC常見問題釋疑P367）

第八次考核

1、病例分析以及診斷（1）

（醫院感染典型病例分析與防控要點P3）

（2）

（醫院感染典型病例分析與防控要點P46）

2、簡答題

（1）導管相關性血流感染預防要點。（醫院感染典型病例分析與防控要點P68）

（2）泌尿系統醫院感染預防控制措施。（醫院感染典型病例分析與防控要點P148）

第九次考核

1、連線題

（1）

氨基糖苷類 左氧沙星

米諾環素

3,4代頭孢菌素 環丙沙星 慶大霉素

單環類 阿米卡星 頭孢噻肟 妥布霉素

青霉素和β內酰胺酶抑制劑的復合制劑 奈替米星 頭孢吡肟 氨曲南

磺胺類 頭孢曲松 頭孢他啶 亞胺培南

抗假單胞菌碳青霉烯類 美洛培南 復方SMZ 多粘菌素類 多利培南

四環素類 多粘菌素E 多粘菌素B 四環素 喹諾酮類 多環西素

（多重耐藥菌醫院感染的監測與防控.PPT表五）

（2）

青霉素類

多粘菌素E 氨基糖苷類

磺胺類

苯丙醇類

碳青霉烯類 替加環素

甘氨酰四環素類

喹諾酮類 糖肽類 復方SMZ 四環素 氨曲南 頭孢替坦 頭孢西丁 厄他培南 普羅威登菌 頭孢呋辛 亞胺培南 環丙沙星 磷霉素 莫西沙星 替考拉寧

阿莫西林-克拉維酸 磷酸類 萬古霉素 米諾環素

四環素類 慶大霉素

氨基糖苷類 鏈霉素

（多重耐藥菌醫院感染的監測與防控.PPT表二，三）

2、簡答題

（1）什么事MDROs定植？（多重耐藥菌醫院感染的監測與防控.PPT.11）

（2）MDROs目標監測的種類。（多重耐藥菌醫院感染的監測與防控.PPT.監測方法.1）

第四篇：院感考核標準

病房醫院感染管理考核標準(100分)

一、病房相關資料(20分)

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、科室醫院感染管理小組名單。1分

2、科室醫院感染管理小組職責。1分

3、本科室預防、控制醫院感染知識的培訓每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫院感染病例登記。1分

5、醫院感染病例由報告人24小時內將“醫院感染病例報告卡”交送醫院感染科；住院病歷封面“醫院感染名稱”欄內的診斷與報告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫院感染病例漏報率≤15％。5分

8、醫院感染管理規范相關知識問答。1分

二、病房醫院感染監測項目（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、醫院感染病例在24小時內上報醫院感染管理科。2分

2、本科室醫院感染發病率及高發部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫院感染爆發流行時及時報告。2分

5、空氣、物體表面和醫護人員手的監測：每月一次，結果符合要求，超標后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監測：包括生物監測和化學監測。生物監測：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，記錄結果并保存。4分

7、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監測：半年一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、病室內定時痛風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染及時消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時及時更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L）。病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應分別設置專用拖布，標記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫用垃圾置黃色塑料袋內，生活垃圾置黑色塑料袋內，損傷性垃圾置入利器盒內，分類收集，不得混放，標示清楚，封閉運送。5分

7、對傳染病患者及用物按傳染病的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫院感染管理要求（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確；有流動水洗手設施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫護人員進入室內應醫帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識強，嚴格執行無菌技術操作規程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時更換，必須注明開包時間。2分

10、進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。1分

11、各科治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒，不得進入換藥室。2分 五、一般醫療用品用后的消毒處理要求（20分）

以下各項規定內有一處不符合要求扣1分，扣完本項分數為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

門診醫院感染管理考核目標（100

分）

一、環境清潔，工作時間衣帽整潔，無菌操作時戴口罩、工作帽。

二、門診各種小手術一律在門診手術室進行，并嚴格執行無菌技術操作規程。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口就地嚴格隔離，處置后進行嚴格的終末消毒。

三、各種消毒滅菌罐每周高壓滅菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮膚、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次；常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌槽中的滅菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、嚴格執行無菌技術操作規程。各類物品必須按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯的標記及消毒日期。無菌持物鉗干式保存，每4~6小時更換。各種無菌包中央放化學指示卡，包外貼化學指示膠帶；各種包布、小巾、洞巾要一用一洗一更換，保證干爽整潔不破舊。

六、非一次性醫療器械和物品（彎盤、治療碗、鑷子、窺器等）用后應先去污染，徹底加酶清洗干凈，再消毒（含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘）、滅菌。

七、感染病人用過的器械和物品，應先消毒（用含500~1000mg/L有效氯的消毒劑浸泡30分鐘），然后進行常規清洗，再消毒滅菌。

八、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘；肝炎和結核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。

九、檢驗科采集血標本實行一人、一針、一巾、一止血帶；采血針、針頭放入利器盒，分類收集，不得混放；使用過的棉棒、棉球按醫療廢物回收，無害化處理。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。各種廢棄標本分類消毒處理，病原體的培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物應就地進行壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物處理。

十、監測項目：

1、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名；強度監測半年一次，新燈管≥ 90μw/cm2，使用中的燈管≥70μw/cm2。記錄結果并保存。

2、使用中消毒劑的監測：

⑴滅菌劑（2%戊二醛）的監測：

①生物監測：生物監測每月一次，不得檢出任何微生物；

②化學監測。化學監測（濃度監測）每周一次；1~2周更換一次。記錄結果并保存。經戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必須用無菌生理鹽水將消毒液充分沖洗干凈后再用。

⑵消毒劑的監測：

①生物監測：碘酒、酒精生物監測每季度一次，細菌含量＜100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。保存結果。

②化學監測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，有記錄。

十一、嚴格執行《醫療廢物管理條例》的有關規定，合法處置醫療廢物。

十二、認真執行手衛生規范，提高手衛生的依從性，掌握正確的手衛生方法

十三、扣分標準：

院感辦組織檢查，發現一處不符合要求扣2分

產房醫院感染管理考核標準（100分）

一、產房布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內應設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室、污染區內設置更衣室、產婦接收區、污染間、衛生間、車輛轉換處。有良好的排水系統，便于清洗和消毒。配備快速手消毒劑。

二、進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非產房工作人員嚴禁入內。

三、保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，產床、油布、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌。每周固定衛生日。

四、滅菌合格物品有明顯的滅菌標志和日期，打包人簽全名；無菌物品有效期1周。產房器械、產包等物品一用一滅菌，嚴格執行無菌技術操作規程。

五、各種包布要一用一洗一更換，保證整潔干爽、無缺損。

六、產包開啟≥2小時如仍未生產，應重新更換并再次消毒外陰。做好化學監測：每包中央放化學指示卡；包外粘貼化學指示膠帶。

七、無菌包內器械無銹跡、無污垢，使用后必須酶泡清洗再消毒、滅菌；感染病人用過的器械和物品，應先消毒（用500～1000mg/L有效氯的消毒劑浸泡30分鐘），然后進行常規清洗，再消毒滅菌。

八、用后的一次性用品及胎盤必須放在黃色塑料袋內，密閉運送，進行無害化處理。塑料袋外貼醫療廢物標識。

九、干缸無菌持物鉗每4～6小時更換滅菌一次，并注明開包時間。

十、開啟的無菌物品取走后，按原樣包蓋好，每24小時更換滅菌一次。鋪好的無菌盤每4小時更換一次，并均應注明開啟時間。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。

十一、產房的監測：包括生物監測和化學監測。空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品抽樣細菌培養，每月一次，結果符合要求；滅菌劑（2％戊二醛）每月一次，不得檢出任何微生物；消毒劑（碘酒、酒精）每季度一次，細菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；化學監測:含氯消毒劑有效濃度監測每日一次，2％戊二醛有效濃度監測每周一次，7～14天更換一次，記錄結果并保存。

十二、紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測包括燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監測：半年一次，新燈管≥90μw／cm2,使用中的燈管≥70μw／cm2。

十三、扣分標準

以《醫院感染管理規范》及我院制定的相關制度執行，發現一處不符合要求扣2分

手術室醫院感染管理考核標準（100

分）

一、組織學習醫院感染知識每季度至少一次，檢查學習內容，掌握學習內容。

二、必須分清污染區、清潔區、無菌區。進入手術室必須更換拖鞋、衣褲、帽，貼身衣領和衣袖不可外露，有事外出必須更換外出衣和外出鞋。

三、手術結束要做終末消毒，地面和墻壁在有污染的情況下采用含氯消毒劑擦拭；隔離病人術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

四、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上被服清潔干爽。

五、無菌物品存放間每日用紫外線照射1小時，有記錄。

六、手術器具、物品的清潔（必須酶泡）和消毒符合要求，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。包內放化學指示卡，包外貼化學指示膠帶，各種手術巾、包皮及時清洗，保持干爽、潔凈、不破舊，有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放。

七、2%戊二醛溶液浸泡滅菌時間必須達到10小時，連續使用每周有效濃度監測一次；每月生物監測一次，不得檢出任何微生物；每1～2周更換一次，同時器皿進行高壓蒸汽滅菌。含氯消毒劑有效濃度監測每日一次。消毒劑每季度監測一次，細菌含量＜100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。

八、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消度，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定；內鏡的清洗消毒符合有關規定。

九、手術室人員洗手、刷手、鋪臺、穿隔離衣、戴手套和手術中醫務人員配合必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程；洗手刷應一用一滅菌；嚴格限制手術室內人員數量。

十、手術室人員患有上呼吸道感染或皮膚病時，不得進入手術間；感染手術與非感染手術者，應嚴格分別安排在無菌或非無菌手術間，如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術。

十一、加強消毒滅菌質量的監測，空氣、物體表面、醫護人員手、無菌物品的監測每月一次，結果符合要求，無致病菌生長，超標后有追蹤。

十二、壓力蒸汽滅菌器每月進行一次化學、生物監測，有記錄。

十三、嚴格執行《醫療廢物管理條例》、《消毒技術規范》和《醫院感染管理規范》的有關規定，合理處置醫療廢物。

十四、扣分標準：

有一處不符合要求扣2分。

第五篇：大關縣人民醫院中層干部考核

大關縣人民醫院中層干部考核

管理辦法

一、中層干部的任職期限：

2年。

二、中層干部的任命：

由院務委員會集體研究決定，院長任命。

三、中層干部的產生方式：

（一）競聘上崗。

（二）群眾推薦。

（三）自薦。

四、中層干部的職責：

（一）遵守法律法規，執行法律法規及部門規章對醫院的管理規定及診療操作規范。

（二）執行醫院的決定和規章制度。

（三）以發展的觀念統領全科工作，注重人才的培養，打造名醫、名科，統籌協調科室內的全面發展，又注重突出特色。

（四）注重抓好科室的兩個效益的增長（社會效益和經濟效益），社會效益體現在服務質量不斷提高、服務觀念持續轉變、服務意識不斷加強、全科同志團結干事。

（五）組織好交班會、術前討論會、疑難病例討論會、死亡病例討論會及科室例會。

五、中層干部的考核和考察：

由院務委員會進行組織，科室三分之二以上成員參加，每半年進行一次，必要時邀請上級有關部門參加。考核結果分為優秀、合格、不合格三個等次，分臨床科室、行政后勤科室二類制訂具體考核細則。在考核中應嚴格區別打擊報復行為與不履職、職工反響大的行為，鼓勵認真干事、認真管理。對借考核之機對被考核人打擊報復等作風不正行為，查實一例報請有關部門進行處理一例。考核力爭做到公開、透明。

六、獎懲：

科室主任、護士長津貼的計算方法按科室人數計算，每人每年120元/人；10人以下的科室主任津貼為每年1200元。每半年考核一次，就發放一半的科主任護士長津貼。考核為

優秀的全額發放考核期內科主任、護士長津貼，并給予一次性1000元獎勵；考核合格的，足額發放考核期內的津貼；考核為不合格的，取消考核期內的津貼，并進行誡勉談話；連續兩次考核為不合格的，調離現工作崗位或免去其科主任或護士長職務。

各科室主任、護士長每月給予50元電話補貼，10人以上科室主任、護士長電話費補貼為每月60元。每月電話兩次以上無法接通的，取消當月電話補貼。