第一篇:股骨頸骨折中醫(yī)診療方案
股骨頸骨折圍手術(shù)期的中醫(yī)診療方案(2012)
一、定義
股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折,常發(fā)年于老年人,女性為多。
中醫(yī)診斷:股骨頸骨折(TCD編碼:BGG000)
西醫(yī)診斷:股骨頸骨折(ICD-10編碼為:S72.002)
二、診斷
(一)疾病診斷
1、中醫(yī)診斷(中醫(yī)骨傷科學(xué)。高等教育出版社(北京):118-119)⑴ 有外傷史; ⑵ 癥狀與體征:髖部疼痛、腫脹,不敢站立和行走;腹股溝通中點下方附近壓痛,足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時,患肢縮短,呈外旋、外展、屈髖屈膝畸形,并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移。
⑶ 輔助檢查:髖部正側(cè)位X光片檢查可以明確骨折部位、類型和移位情況。
(二)西醫(yī)診斷
⑴ 有摔倒受傷歷史。⑵ 傷后感髖部疼痛,下肢活動受限,不能站立和行走。患肢出現(xiàn)外旋、短縮畸形。⑶ X線片顯示:股骨頸部出現(xiàn)骨折線。(如早期X線片陰性,而臨床懷疑骨折可能,應(yīng)臥床休息,穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動,2 ~3周后再次攝片以排除骨折。或者當即行MR或CT檢查以明確診斷。)
分型(影像學(xué)評估):根據(jù)骨折線的位置可分為頭頸型、頭下型和頸中型;根據(jù)骨折線的走形分為內(nèi)收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型,是目前國內(nèi)外學(xué)者常用的分型方法:
Ⅰ型:為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型:完全骨折沒有發(fā)生移位。
Ⅲ型:完全骨折部分移位,股骨頭外展,股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型:完全骨折完全移位,股骨頸明顯上移外旋。
(二)疾病分期
根據(jù)病程,可分為早期、中期、后期三期:
1.早期:傷后2周內(nèi)。癥見髖部疼痛,腫脹不顯,活動受限,動則痛甚,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦澀。證屬氣滯血瘀。
2.中期:傷后2~4周。癥見痛減腫消,新血漸生,筋骨雖續(xù)而未堅,活動仍有受限,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦細。證屬營血不調(diào)。
3.后期:傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛,腫脹不顯,可輕微活動,但尚未負重行走,因病久必虛,舌質(zhì)淡,胖嫩,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細。證屬肝腎氣血虧虛。
三、手術(shù)治療的適應(yīng)癥
嚴格來講,各型股骨頸骨折均具備手術(shù)指征。
四、入院檢查
1.必須的檢查項目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂;(3)凝血功能;
(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;(6)胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇:
(1)必要時行下肢深靜脈超聲檢查;
(2)超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、肺病史者)、髖關(guān)節(jié)CT、MRI、骨密度等。
3.詳細詢問病史以及既往史,積極處理全并癥。對老年患者尤其注意全并癥的處理,合并高血壓病者,血壓控制在17.3-20/11-12Kpa(130-150/80-90mmHg)之間,糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下,餐后2小時血糖應(yīng)控制在12mmol/L以下,肺部感染者應(yīng)在控制感染后,貧血患者應(yīng)少量多次輸血以改善貧血。對于合并癥較多的患者術(shù)前應(yīng)請麻醉師會診討論手術(shù)方案。4.加強護理,翻身防褥瘡,腰骶部按摩,女性要進行會陰部清潔。
五、手術(shù)方式的選擇:
對于術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折分型、預(yù)后,以及病者的年齡、身體情況、經(jīng)濟情況以及對于生活質(zhì)量的要求,在治療原則下個體量化選擇術(shù)式。對于易發(fā)生股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的分型更應(yīng)選擇,以期早期恢復(fù)患肢功能,早期下床活動,減少并發(fā)癥。
(1)全髖關(guān)節(jié)置換 適用于60-80歲,身體狀況較佳、骨質(zhì)較佳患者,預(yù)期壽命>10年以上。多選擇生物型假體。
(2)半髖關(guān)節(jié)置換 適用于80歲以上,身體情況較差,骨質(zhì)疏松嚴重者。多選擇骨水泥型假體,以即刻穩(wěn)定,早日下地活動。
(3)加壓空芯釘內(nèi)固定 閉合或開放復(fù)位,適用于60歲以下患者,尤其是青壯年患者,這類患者應(yīng)盡力保留股骨頭,恢復(fù)股骨頭自身功
能或延遲初次置換時間。我院內(nèi)固定病人絕大多數(shù)均采用開放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定治療。開放復(fù)位多枚加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)方式:手術(shù)采用仰臥位,麻醉后做髖部Jone’s切口,自臀中肌與闊筋膜張肌間隙入,顯露前方關(guān)節(jié)囊做T形切開,釋放干凈囊內(nèi)積血,直視下復(fù)位,選取直徑2.5mm導(dǎo)針于大粗隆下4cm處經(jīng)皮將導(dǎo)針沿股骨頸下緣皮質(zhì)鉆入,尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經(jīng)皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質(zhì)將導(dǎo)針鉆入,使3枚導(dǎo)針在側(cè)位盡量散開,在股骨頸內(nèi)呈多平面三角形分布(不必使三針在骨折面上呈嚴格的品字形)。沿導(dǎo)針分別做長0.5cm皮膚切口,分離導(dǎo)針周圍組織達骨膜,分別測量所需空芯釘?shù)拈L度。擴孔后,選擇長度合適的空心釘擰入。空心釘螺紋均要超過骨折線以外,尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm,空心釘尾部使用墊圈,以增強骨折端的加壓作用。拔出導(dǎo)針,透視三枚空芯釘固定可靠后,縫合切口。
六、圍手術(shù)期
(一)術(shù)前
1、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
(1)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥;預(yù)防性用藥時間為切皮前30分鐘;(2)手術(shù)超時3小時加用一次;
(3)術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次;
根據(jù)骨科手術(shù)抗生素使用的理論依據(jù),結(jié)合我院具體實際,制定我科具體用藥: ①開放復(fù)位加壓空芯釘內(nèi)固定手術(shù)用藥:
頭孢呋辛,切皮前30~60分鐘前給1.5g,然后1.5g,Bid*(1~3)天。或頭孢孟多,切皮前30~60分鐘前給2g,然后2g,Bid*(1~3)天。或頭孢替安,切皮前30~60分鐘前給2g,然后2g,Bid*(1~3)天。②關(guān)節(jié)置換術(shù)者:頭孢曲松1~2克,qd*(1~3)天
③對于青霉素類過敏者,選擇克林霉素0.9~1.2g,Bid*(1~3)天。
一般予術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物,但根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
2、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理:(1)靜滴紅花或參麥注射液。
(2)參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》:
低分子肝素鈣注射液 0.4ml IH qd。
3、老年病人術(shù)前可抗骨質(zhì)疏松治療:
《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》注射用鮭魚降鈣素50iu + NS 2ml IH qd;口服補充鈣劑。
4、中藥應(yīng)用:
(1)骨折早期:治法:行氣活血,消腫止痛。
方藥:桃紅四物湯加減。桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g,酌加北芪30g,乳香6g、沒藥6g。(2)中成藥:傷科接骨片、獨一味膠囊等。
(3)中藥外治:早期局部外敷消瘀止痛藥膏,以消腫止痛,活血化瘀。消瘀止痛藥膏(木瓜粉18g,蒲公英粉18g,乳香粉9g,梔子粉9g,土鱉粉9g,沒藥粉9g,大黃粉45g加蜂蜜調(diào)配而成)。
(二)術(shù)后中藥辯證內(nèi)服
氣血的關(guān)系是十分密切的,是相互依存的,“氣為血帥,血為氣母”,“氣行則血行,氣滯則血瘀”。老年人因神經(jīng)內(nèi)分泌功能衰減,組織新陳代謝減緩,血管壁類脂質(zhì)物質(zhì)沉積,彈性減弱,趨于硬化,血小板的聚集明顯增多,纖維蛋白原增高,因而血液粘稠度增高,處于高凝狀態(tài)。再合骨折后局部筋骨損傷,血溢于脈外或聚于局部成瘀;上述均屬于中醫(yī)瘀血證的范疇。患者本身高齡,正氣虛弱,加之手術(shù)失血,進一步耗傷正氣,另外根據(jù)老年人的體質(zhì)辯證特點多陰虛、陽虛和氣虛。故老年骨折術(shù)后患者多屬虛中挾實,即本虛標實
1、陽虛夾瘀型(多因年老體弱,各種機能減退或低下為主)
癥見:局部疼痛,腫脹不甚,伴畏寒肢冷,頭目眩暈,精神萎靡,舌淡暗苔白脈沉弱。
治療:溫補腎陽、活血散瘀。
方藥:臨床以金匱腎氣丸(制附子
15、肉桂
15、熟地
15、山藥
15、山茱萸
15、茯苓
15、澤瀉
15、丹皮15)為基本方化載,常加用川牛膝
15、川木瓜
15、雞血藤15等活血之品。
2、陰虛夾瘀型:
癥見:局部疼痛,腫脹不甚,皮溫稍高,多見頭目眩暈,偶發(fā)骨痛不適、遺精滑泄、失眠多夢、五心煩熱等。舌淡暗苔少脈沉細或細數(shù)
治療:滋陰補腎、活血散瘀。
方藥:以知柏地黃丸(知母
9、黃柏
9、熟地
24、山藥
12、山茱萸
12、茯苓
9、澤瀉
9、丹皮9)為基本方化載.常加用酒川牛膝
12、川木瓜
12、雞血藤12等活血之品。
3、氣虛夾瘀型(多因飲食失調(diào)、勞累過度或慢性疾患暗耗所致)
癥見:局部疼痛,腫脹不甚,皮溫不高,納少不思飲食,腹脹,肢體倦怠,少氣懶言,面色萎黃,或浮腫,舌淡暗苔少脈沉細。
治療:益氣健脾、活血散瘀
方藥:以四君子湯(黨參
15、白術(shù)
15、茯苓
15、甘草15)臨癥化載,常加用黃芪20、砂仁
6、川牛膝
9、川木瓜
9、雞血藤12 刺五加12等活血之品。
4、氣滯血瘀型
癥見:局部腫痛明顯,活動受限,晝輕夜重,常有面色晦滯,舌質(zhì)紫暗苔薄脈弦。
治療:活血化瘀兼補氣行血。
方藥:桃紅四物湯(桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)為基本化載,酌加北芪30g,乳香6g、沒藥6g。
術(shù)后傷口拆線后中藥外治:局部當歸透骨湯熏洗,以舒筋通絡(luò)。
當歸透骨湯:當歸、透骨草、赤芍、15g,蒲公英、蘇木、紫花地丁各12g,沒藥、白芨、劉寄奴、生蒲黃、紅花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g,煎水外洗。
七、并發(fā)癥的處理
1.胃腸功能紊亂:常由創(chuàng)傷和手術(shù)、麻醉引起腹脹、腹痛和便秘等癥狀。治法:通腑調(diào)氣、緩急止痛。取足陽明、足太陰、足厥陰經(jīng)及任脈學(xué)為主 主穴:足三里 中脘 天樞 三陰交 太沖
配穴:氣滯血瘀者,配曲泉、血海;脾陽不振者,配脾俞、胃俞、章門
操作:太沖用瀉法,其余主穴用平補平瀉法。配穴以虛補實瀉法。寒證可配艾灸。腹痛發(fā)作時,足三里持續(xù)運針1-3分鐘,直到痛止或緩解。
2.腹脹便秘:每日做腹部按摩,自右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩,時間
為20~30分鐘,每日3次,可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀,可采取腹部熱敷、飲食療法,或根據(jù)患者年齡體質(zhì)不同采用相應(yīng)針刺療法,以理氣消脹,促進排便。
3.針灸或艾灸防治術(shù)后尿潴留:由于部分患者不習慣臥位,常造成小便困難,甚至尿潴留。可進行腹部熱敷,用流水誘導(dǎo)排尿,同時做好患者的思想工作,解除其緊張情緒,配合按摩石門穴、關(guān)元穴、中極穴1000下左右。針灸療法:活血通竅、調(diào)補腎氣。取任脈和膀胱經(jīng)穴為主 主穴:秩邊 腎俞 關(guān)元 陰陵泉
配穴:濕熱下注者配中極、次髎;腎陰不足者,配太溪、三陰交;腎陽不足者,配命門、腰陽關(guān)。
操作:秩邊用瀉法;關(guān)元向下斜刺1.5寸,平補平瀉法,使針感向下腹部傳導(dǎo);腎俞用補法。針后加艾灸關(guān)元、中極效果更好。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿,但尿管留置時間不宜過長,以免發(fā)生泌尿系感染。
八、功能鍛煉及物理治療
功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發(fā)生的作用。因此要指導(dǎo)患者進行合理的功能鍛煉。指導(dǎo)患者足踝背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮運動、抬臀運動及雙上肢功能鍛煉。護理人員每日觀察并指導(dǎo)患者練功,囑患者鍛煉時勿急躁,要循序漸進、持之以恒。保頭治療者可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期下地鍛煉,但一般不宜負重太早,應(yīng)根據(jù)x線照片顯示骨折愈合情況,考慮患肢逐步負重鍛煉。人工關(guān)節(jié)置換者可以早期保護性下地。
物理治療應(yīng)在術(shù)后第1 d即開始。深呼吸練習有助于預(yù)防肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者在床上活動,限制關(guān)節(jié)活動的幅度。人工假體置換的患者,需注意在6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)屈曲超過90。對經(jīng)后路進行假體置換的患者,同樣需注意6周內(nèi)勿使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋。小腿下墊一枕頭可保持患肢于外展位。充分利用床頭吊架的作用,幫助患者自我移動和重新獲得功能獨立。鼓勵患者下地站立并行走,鍛煉肌肉力量。早期起床活動對患者的整體健康面貌非常重要,能降低肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險,促進患者精神狀態(tài)的恢復(fù)。起床活動同樣提高患者的自信,鼓勵其進入正常的康復(fù)軌道。患者在指導(dǎo)和幫助下首先進行床椅轉(zhuǎn)移,使用輔助器具(步行器)進行行走訓(xùn)練。如果患者不能忍受床椅轉(zhuǎn)移,則先幫助其坐于床邊,雙腿下垂。因為患者具有自我調(diào)節(jié)患肢負重的能力,所以在其能耐受的情況下,允許患肢承擔部分體重,而不論對髖部骨折采取了何種治療方法。除了移動和行走以外,耐力和力量的訓(xùn)練也從術(shù)后第1 d開始。遵循主動輔助一主動一抗阻力的次序進行。股四頭肌肌力對患者獨立的轉(zhuǎn)移身體、髖外展肌肌力對患者獨立行走,均有重要作用。在仰臥位,練習包括足跟移動、股四頭肌收縮、直腿抬高和屈髖、伸髖和外展。在坐位,練習膝伸直和屈髖活動。在站立位,練習直腿抬高、屈髖、外展和下蹲至900。對平衡功能受損的患者,站立位練習時必須提供必要的接觸保護措施。
九、護理 1.情志護理
股骨頸骨折多數(shù)突發(fā)損傷,傷及筋骨,以致血瘀氣滯,導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙。患者表現(xiàn)為焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐心理。因此醫(yī)護人員應(yīng)在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時,加強心理護理,給予患者耐心細致的安慰和解釋,減輕病人緊張焦慮情緒,幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施,以配合治療。
2.生命體征觀察
股骨頸骨折患者多為老年人,常合并高血壓、糖尿病、冠心病等,病情易發(fā)生變化,故入院后應(yīng)嚴密觀察病情,及時檢測體溫、脈搏、呼吸和血壓,并做好詳細記錄,以防止合并癥加重。3.體位護理
術(shù)后患肢保持外展中立位,術(shù)后24小時內(nèi)可允許半坐或坐起,術(shù)后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉,可以根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)固情況決定是否早期扶雙拐不負重行走,然后根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。3個月內(nèi)要求患者必須做到三不:不盤腿、不側(cè)臥,不下地負重。為防止患者發(fā)生壓瘡,需定時做好皮膚護理,以促進局部血液循環(huán)。4.飲食護理
早期飲食護理:患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,此時飲食宜清淡,應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要口服潤腸通便藥或灌腸。
中后期飲食護理:患者食欲增加,骨折修復(fù),機體消耗較大,飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主,按照健脾和胃,補益肝腎,強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。
十 療效評價
采用Hsrris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(見后)
十一、中醫(yī)治療難點分析
據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計,股骨頸骨折的治療一直是骨科中的難題,仍有許多患者殘留一定的功能障礙。其中最主要的原因是致傷的程度、骨折的類型。中醫(yī)正骨能解決絕大多數(shù)股骨頸骨折,但對于移位較大并且伴有股骨頭營養(yǎng)血管損傷,最好借助于現(xiàn)代醫(yī)療中的放射線及手術(shù)切開治療。可以采用保守治療主要在于中藥辯證治療,以減少骨不連的發(fā)生。
為了進一步發(fā)揮中醫(yī)在治療股骨頸骨折的作用并使其療效得到認可,本專科提出如下解決措施與思路:
1.開展高齡股骨頸骨折患者人工關(guān)節(jié)置換的中西醫(yī)結(jié)合治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床側(cè)重于手術(shù)治療,今后對于上述病人,手術(shù)后積極應(yīng)用中藥活血化瘀、消腫止痛治療,并逐步應(yīng)用補肝腎、強筋骨藥物以減少并發(fā)癥及病殘率。
2.開展上述病癥術(shù)前討論制度,預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)中應(yīng)急方案的研究。針對此類患者術(shù)后并發(fā)癥的較多現(xiàn)狀,擬定方案。全部患者在原有的治療方法上,按中藥辨證應(yīng)用中藥治療。
3.挖掘整理與股骨頸骨折并發(fā)癥有關(guān)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法、正確運用現(xiàn)代理論與技術(shù),形成具有中醫(yī)藥特色的系統(tǒng)技術(shù)與方法,并逐步開展臨床驗證研究。
4.多學(xué)科協(xié)助診療,保障圍手術(shù)期安全十分重要。
第二篇:孤獨癥中醫(yī)診療方案
孤獨癥中醫(yī)診療方案
一、診斷
(一)疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準
參照參照“中醫(yī)對孤獨癥的認識及治療現(xiàn)狀”(郭曉琳,中醫(yī)兒科雜志,2010年)、“中醫(yī)對孤獨癥的認識及治療現(xiàn)狀”(劉振寰,中醫(yī)兒科雜志,2009年)擬定。
主要癥狀:不同程度的言語發(fā)育障礙(少語,無語,喃喃自語,語言重復(fù),發(fā)聲怪異,吐字不清,言語難以理解);社會交往障礙(眼不視人,目光回避,不愿交際,孤僻獨行,自我封閉);特殊行為表現(xiàn)(動作怪異,姿勢奇特,動作刻板重復(fù),興趣狹窄,迷戀物品,行為定式,感覺遲鈍)。或不同程度的智能障礙。
次要癥狀:急躁易怒,胡言亂語,夜不成寐;表情淡漠,神志癡呆,喃喃自語,口角流涎;發(fā)育遲緩,身材矮小,囟門遲閉,骨骼肌肉痿軟,智力低下;數(shù)歲不語,神疲乏力,面色白,肢冷或有自汗。
2.西醫(yī)診斷標準
參照兒童孤獨癥ICD-10 診斷標準。
(1)3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異常或損害,至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一: 1)人際溝通時所需的感受性或表達性語言; 2)選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展; 3)功能性或象征性游戲。
(2)具有以下1)、2)、3)項下至少六種癥狀,且其中1)項下至少兩種,2)、3)兩項下各至少一種:
1)在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常:
①不能恰當?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調(diào)節(jié)社會交往; ②(盡管有充分的機會)不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系,用來共同分享興趣、活動與情感;
③缺乏社會性情感的相互交流,表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損;或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為;或社交、情感與交往行為的整合能力弱;
④不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就(如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣的事物)。
2)交流能力有實質(zhì)性異常,表現(xiàn)在下列至少一個方面:
①口語發(fā)育延遲或缺如,不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖(此前常沒有呀呀學(xué)語的溝通);
②在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下,相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去(在任何語言技能水平上都可以發(fā)生);
③刻板和重復(fù)地使用語言,或別出心裁地使用某些詞句;
④缺乏各種自發(fā)的假扮性游戲,或(幼年時)不能進行社會模仿性游戲。3)局限、重復(fù)、刻板的興趣、活動和行為模式,表現(xiàn)在下列至少一個方面:
①專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中,感興趣的內(nèi)容異常或患兒對它異常地關(guān)注;或者盡管內(nèi)容或患兒關(guān)注的形式無異常,但其關(guān)注的強度和局限性仍然異常;
②強迫性地明顯固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式; ③刻板與重復(fù)的怪異動作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的復(fù)雜運動;
④迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質(zhì)(如氣味、質(zhì)感或所發(fā)出的噪音或振動)。
(3)臨床表現(xiàn)不能歸因于以下情況:
其他類型的廣泛性發(fā)育障礙;特定性感受性語言發(fā)育障礙及繼發(fā)的社會情感問題;伴發(fā)情緒/行為障礙的精神發(fā)育遲滯;兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。
(二)證候診斷
1.心肝火旺證:少語或不語,語則重復(fù),刻板動作,或行為孤僻;伴有急躁易怒,多動、注意力不集中,情緒不寧,跑跳無常,不易管教,夜不成寐,時有便秘溲黃。舌質(zhì)紅或舌尖邊紅,苔薄黃,脈弦或數(shù)。
2.痰蒙心竅證:喃喃自語,行為孤僻,刻板動作;伴有表情淡漠,神情呆滯,對指令充耳不聞,言語不清。舌質(zhì)淡,體胖大,苔膩,脈滑或濡。
3.腎精虧虛證:語言遲緩,少語,行為孤僻,反應(yīng)遲鈍,刻板動作;伴有運動發(fā)育遲緩,身材矮小,筋骨痿軟。舌淡紅,苔薄白,脈細弱。
4.心脾兩虛證:少語或不語,氣怯,行為孤僻,反應(yīng)遲鈍,刻板動作;伴有面色少華,神疲乏力,肢冷或有自汗,夜寐不安,口角流涎,納差。舌淡紅,苔薄白,脈細弱。
二、治療方法
(一)康復(fù)療法 1.功能訓(xùn)練 依據(jù)患者的語言、行為、智力等功能障礙,經(jīng)過康復(fù)師評定其功能現(xiàn)狀,結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念使用現(xiàn)代康復(fù)手段,針對性的選擇語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、特殊教育等治療方法。
(1)語言訓(xùn)練:根據(jù)孤獨癥患兒存在的語言問題(認知理解障礙、語言表達障礙、交流溝通障礙、異常行為等)選擇側(cè)重點。
1)認知障礙訓(xùn)練
①實物認知:以日常用品、動物、食物、交通工具為主; ②名詞、動詞認知訓(xùn)練:實物←→圖片(匹配)圖片選擇
③顏色視覺訓(xùn)練:順序紅、黃、藍、綠??先配對,再指認,后命名 ④整體知覺和部分知覺訓(xùn)練
⑤形狀知覺:先識圓形、方形、三角形,匹配→選擇→命名 ⑥大小、高低、長短比較認知
⑦空間方位詞認知訓(xùn)練:順序上下、后前、里外、中間、旁邊、左右 ⑧形容詞認知訓(xùn)練:根據(jù)顏色形容詞、味覺形容詞、本體覺形容詞、情感形容詞分別匹配訓(xùn)練。
⑨時間感知概念:上午、下午、早上等 ⑩人稱代詞學(xué)習:你、我、他匹配訓(xùn)練 ⑾量詞學(xué)習:不同量詞匹配學(xué)習
⑿句子理解:兩詞句、三詞句根據(jù)個體進度逐步學(xué)習⒀閱讀理解:故事情景匹配 2)言語表達障礙訓(xùn)練
包括口面部按摩、輔助口型,改善口、舌、下頜運動能力及靈活性,音素水平、音節(jié)水平、單詞水平、句子水平訓(xùn)練。從被動發(fā)聲→模仿口型發(fā)聲→自主發(fā)聲逐步訓(xùn)練。
3)交流障礙訓(xùn)練
①無口語期:訓(xùn)練重點以注視人與物、聽指令練習、動作模仿、互動游戲、手勢符號表達等訓(xùn)練。
②仿說期:從聽聲音、分辨聲音并模仿發(fā)聲、模仿發(fā)音交流、引導(dǎo)下用固定模式的句子進行簡單短句交流。
③不善交流期:包括逼患兒說話,強化有需求→說話表達→滿足需求模式;多設(shè)置說話的情景、制造環(huán)境,引導(dǎo)患兒在適合的場景下主動表達;互動游戲,強調(diào)讓患兒主動參與,與他人合作、分享;交流內(nèi)容適合患兒目前能力,多鼓勵,引導(dǎo)患兒參加集體活動,增加社交機會。
4)異常行為矯治
包括正負強化、系統(tǒng)脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為,有效選擇強化物,逐漸脫離強化程序;負強化應(yīng)明確目標行為,選擇適當厭惡刺激,選擇警告刺激,盡量減少不良行為產(chǎn)生誘因。
(2)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練:先用《孤獨癥兒童發(fā)展評估表》(中國殘疾人聯(lián)合會康復(fù)部制)評定后再制定相應(yīng)的訓(xùn)練計劃。
1)觸覺系統(tǒng):以手、腳及全身不同位置接觸不同質(zhì)地的物件刺激進行訓(xùn)練。包括尋寶游戲、麻布刷身游戲、大龍球壓滾、玩膠泥、鉆滾筒、鉆陽關(guān)隧道、排筆刷癢游戲等。
2)前庭覺系統(tǒng):包括搖晃和旋轉(zhuǎn)的訓(xùn)練(吊桶、秋千、掉兜)、跳跳床、踩腳踏、滑板活動(俯沖滑板、爬滑板、滑板推球、滑板轉(zhuǎn)圈)、走平衡木、平衡臺等。
3)本體覺系統(tǒng):包括關(guān)節(jié)按壓、推小車、推重物、攀巖、拋接球活動、跳球跳床、拉單杠、翻跟斗、壓大龍球、雙人轉(zhuǎn)大龍球等。
4)聽覺系統(tǒng):包括尋找聲源、配對聲音、打擊樂器等。
5)視覺系統(tǒng):包括鉆小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手電筒照射、躲貓貓、不同燈光刺激等。
(3)特殊教育:包括行為治療、音樂游戲、言語訓(xùn)練、生活自理(采用順向鏈鎖和逆向鏈鎖)、社會適應(yīng)、融合教育,采用生活環(huán)境模擬改變、目光接觸訓(xùn)練,指令聽從訓(xùn)練、模仿能力訓(xùn)練、表達能力訓(xùn)練。異常行為矯治采用正負強化、系統(tǒng)脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為,有效選擇強化物,逐漸脫離強化程序;負強化應(yīng)明確目標行為,選擇適當厭惡刺激,選擇警告刺激,盡量減少不良行為產(chǎn)生誘因。
2.針刺療法
頭針:百會、四神針、語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、智三針。體針:內(nèi)關(guān)、神門、勞宮。
辨證取穴:心肝火旺型加心俞、肝俞、風池; 痰蒙心竅型加脾俞、豐隆、內(nèi)關(guān); 腎精虧虛型加腎俞、太溪、涌泉; 心脾兩虛型加心俞、脾俞、三陰交。
對癥取穴:語言不利、發(fā)音困難、吐字不清加舌三針、啞門、廉泉等;病程較長、癥狀較重、5歲以上的患兒可加足智針。
刺法:頭針平刺進針,沿皮刺入帽狀腱膜下1~1.5寸,百會、智三針(神庭、雙本神)語言二區(qū)、三區(qū)由前向后沿皮刺入,語言一區(qū)由下向上沿皮刺入,四神針針尖向外平刺,緊貼骨膜行針,針深近25 mm,以抽氣法運針10次,行強刺激,以針下有向內(nèi)吸附感為度,留針2 小時,留針期間堅持帶針功能訓(xùn)練,行針3次。內(nèi)關(guān)、神門、勞宮直刺0.5~1寸,留針30分鐘,期間行針2次,平補平瀉,每天治療1次,每周6次。
3.推拿療法
頭面部:施開天門手法、分推額陰陽、叩擊語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)各1 分鐘,對口周和頭面部穴位水溝、地倉、下關(guān)、翳風、頰車、承漿、印堂、腦戶、啞門、大椎進行順時針方向按揉,每穴1 分鐘。
四肢部:施以清肝經(jīng)、清心經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、清天河水各1分鐘,按揉少海、血海、足三里、豐隆穴1 分鐘,揉雙合谷、雙太沖各1分鐘。
背部:順經(jīng)推膀胱經(jīng)第一線、第二線各5次,順經(jīng)推督脈5次,叩擊華佗夾脊5次,捏脊5次,從第2次開始,術(shù)者根據(jù)患兒出現(xiàn)的不同癥狀,采用提捏的手法,有針對性的刺激相關(guān)背俞穴,加強治療。捏脊結(jié)束后,醫(yī)者用雙手拇指按揉腎俞穴5分鐘。
4.耳穴療法
取心、肝、腎、腦、交感、神門穴等,3天更換1次,休息1天,貼壓期間每日手按壓3次,每次10 分鐘。
(二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1.心肝火旺證
治法:清心平肝,安神定志。
推薦方藥:安神定志丸加減。遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、龍齒、黨參等。
中成藥:朱砂安神丸、龍膽瀉肝丸等。2.痰蒙心竅證
治法:豁痰寧心,醒腦開竅。
推薦方藥:滌痰湯加減。茯苓、人參、甘草、橘紅、膽星、半夏、竹茹、枳實、菖蒲等。
中成藥:蘇合香丸等。3.腎精虧虛證
治法:滋補肝腎,填精益髓。
推薦方藥:六味地黃湯合菖蒲丸加減。生地黃、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉、丹皮、人參、石菖蒲、麥門冬、遠志、川芎、當歸等。
中成藥:六味地黃丸、左歸丸等。4.心脾兩虛證
治法:健脾益氣,養(yǎng)心安神。
推薦方藥:歸脾湯與養(yǎng)心湯加減。白術(shù)、當歸、茯苓、龍眼肉、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人參等。
中成藥:歸脾丸等。
(三)其他療法 1.穴位注射
復(fù)方丹參注射液等穴位注射每日取兩穴,每穴位注射藥物0.5ml,根據(jù)辨證選穴,每日1 次。
2.穴位埋線 針對不同證型辨證選取穴位,將可吸收羊腸線埋入穴位,持續(xù)刺激,每次取兩穴,兩周1次。
3.刮痧
1)刮頭頂前部:一手扶持患兒頭部,另一手握刮痧板,從百會穴沿督脈向前額方向刮拭10次,點按百會、神庭穴;然后與頭正中線平行,循膀胱經(jīng)刮拭頭頂部雙側(cè),刮拭力量以患兒耐受為度,刮拭10次。每日治療1次。
2)刮背腰部:患者取俯臥位,先在背部常規(guī)消毒,涂抹潤滑油,從上到下依次推刮督脈、足太陽膀胱經(jīng)和夾脊穴,見痧即止,每周治療2次。
注意事項:刮痧時注意避開癤腫、包塊;頭部刮痧不需涂抹刮痧介質(zhì)。4.物理因子療法根據(jù)病情需要,可選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀等治療。
(四)護理調(diào)攝
1.護理常規(guī):按照中醫(yī)兒科一般護理常規(guī)護理。
2.安全護理:清除患兒周圍環(huán)境中的危險物品,防止燙傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害,防止自傷的發(fā)生;下床活動、如廁時,應(yīng)有專人陪護。
3.情志護理:護理人員主動關(guān)心患兒,因人而異地通過解釋、勸導(dǎo)、鼓勵、引導(dǎo)等措施達到緩解患兒的心理問題。
4.健康指導(dǎo):(1)早期發(fā)現(xiàn),早期療育,減少其不適應(yīng)、破壞性行為的出現(xiàn),發(fā)揮潛能,對其病癥的改善愈有幫助。(2)在教育或訓(xùn)練過程中有三個原則:①對孩子行為寬容和理解;②異常行為的改變和變更;③特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。(3)康復(fù)訓(xùn)練以家庭為中心,本病病程長,非進行性發(fā)展,需要父母協(xié)助患兒規(guī)范治療。
三、療效評價
(一)評價標準
參照《自閉癥兒童心理教育評核》第三版(PEP-3)、兒童孤獨癥評定量表(CARS)為標準擬定,按照尼莫地平法計算PEP-3 分值提高率、CARS 分值改善來評定療效。
PEP-3分值提高率=(療后PEP-3評分—療前PEP-3評分)/療前PEP-3評分×100%。
顯效:PEP-3 評分提高率大于50%,CARS 總分降低大于3 分;
有效:PEP-3 評分提高率在30%-50%,CARS 總分降低1~3 分(含3 分); 無效:PEP-3 評分提高率小于30%,CARS 總分無變化。
(二)評價方法
評估人員通過直接觀察、與家長訪談等多種方式收集資料,在患兒入院第1~3天和治療中期45天、出院前1天分別采用PEP-
3、CARS、ABC量表進行評估。
第三篇:老年股骨頸骨折的護理體會
老年股骨頸骨折的護理體會
劉芹
摘要目的:老年人因骨質(zhì)疏松,股骨頸脆弱,髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變,反應(yīng)遲鈍,不能有效抵消髖部的有害應(yīng)力,即使輕微的創(chuàng)傷都有可能引起骨折。由于老年人全身各系統(tǒng)生理功能老化,骨折后長期臥床,容易引起一些威脅患者生命的并發(fā)癥,從而加重護理的難度。此外,護理得當與否也關(guān)系到患者的預(yù)后。多年來我們通過對老年股骨頸骨折患者的科學(xué)護理,有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,取得了較好的護理效果。本報告以我院接診的1例老年股骨頸骨折的患者的臨床資料進行回顧性分析,對患者的治療護理措施進行分析。做如下報告:
關(guān)鍵詞: 老年 骨頸骨折 護理 康復(fù)指導(dǎo)
一、臨床資料
患者:代永志,男性,86歲,住院號:1614623,因“跌傷致左髖部腫痛、活動受限8小時”入院。患者自訴在回家的路上不慎跌倒,傷后感左側(cè)髖部疼痛劇烈,活動受限。無昏迷、無惡心嘔吐,無肢體癱瘓及二便失禁,無胸痛、胸悶氣促,無呼吸困難,無腹痛腹脹,無咯血嘔心便血血尿,表情痛苦,神清語晰,心肺腹未見異常。
體格檢查:體溫:37℃,脈搏:82次/分,血壓:100/80mmHg;專科檢查:左側(cè)髖部明顯腫脹、畸形,未見瘀斑,左下肢外旋50°畸形,左下肢較健側(cè)短縮約1cm,壓痛明顯,軸向扣擊痛,髖關(guān)節(jié)活動障礙,左下肢軸向叩擊痛,肢端感覺、肌力、血運尚可。脊柱、雙上肢、右下肢無異常發(fā)現(xiàn)。
入院診斷:
1、左側(cè)股骨頸骨折
2、左側(cè)髖部軟組織挫傷
二、住院治療情況
患者急診入院,后轉(zhuǎn)入骨科治療,積極完善相關(guān)檢查,限期手術(shù)治療。于2016年6月29日在全麻下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中見:左側(cè)股骨頸骨折,骨皮質(zhì)變薄。骨折分離錯位,關(guān)節(jié)囊內(nèi)見凝血塊、有積血約30ml。手術(shù)經(jīng)過順利,生命體征平穩(wěn),術(shù)后送入ICU監(jiān)護治療。術(shù)后處理患肢伸直外展中立位制動,給予補液對癥預(yù)防感染治療,術(shù)后診斷同術(shù)前。
三、護理問題
(一)組織灌注量不足的危險:與骨折引起靜脈出血、疼痛有關(guān)
(二)恐懼、焦慮:因年齡偏大缺乏治療信心擔心康復(fù)預(yù)后有關(guān)
(三)知識的缺乏:缺乏疾病相關(guān)的知識
(四)軀體移動障礙:與骨折導(dǎo)致的臥床,不能隨意運動有關(guān)
(五)皮膚完完整性受損的危險:與臥床不能隨意運動有關(guān)
(六)有便秘的可能:與臥床,缺乏運動及攝入粗纖維、水分等有關(guān)
(七)潛在并發(fā)癥:有壓瘡、出血感染等
四、護理措施 臨床護理:
⑴急診急救:老年患者傷后一般都急診入院,急診護士要熱情主動迎接,為患者測量血壓、脈搏、呼吸、心電圖等生命體征指標檢查,根據(jù)患者的情況配合醫(yī)生做好急診急救工作,根據(jù)醫(yī)囑急診護士要協(xié)助患者家屬推平車護送老年患者做拍片、化驗等各項檢查工作,護送患者入病房與病區(qū)護士做好病情交接,讓老年患者感受到醫(yī)護人員熱情周到的服務(wù)。為老年患者安置病房單元要安靜、整潔,采集病情資料對患者的身體狀況進行綜合評估,制定出相應(yīng)的護理計劃。
⑵心理護理:老年人一般體質(zhì)較差,股骨頸骨折后心理負擔較重,表現(xiàn)為緊張、恐懼、煩躁不安,特別手術(shù)患者明顯存在著不同程度的焦慮、懼怕情緒。因此,護理人員要關(guān)心、體貼、鼓勵患者,給予患者個性化心理護理指導(dǎo),了解老年患者的擔心、顧慮、困難,使患者穩(wěn)定情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,手術(shù)的患者手術(shù)前向患者講解術(shù)前注重事項,禁水、禁食情況,可能出現(xiàn)的不適及配合方法,使患者對手術(shù)有較全面的了解,從而積極配合治療及護理工作。手術(shù)后往往老年人對骨折及術(shù)后疼痛的耐受力下降,護理人員應(yīng)耐心解釋疼痛的原因,用藥的同時教會患者采取放松法,轉(zhuǎn)移患者的注意力,關(guān)心體貼患者,及時給予心理疏導(dǎo)。交談時語言要親切,尊重理解患者的疾苦,操作動作輕柔,避免粗暴讓老年患者感到醫(yī)護人員是嫌棄自己,造成心理負擔,解釋病情時指導(dǎo)細致到位,讓患者心理舒心、高興滿意。⑶保守治療的護理:①體位:患者需臥床休息,患肢行骨牽引或皮牽引,牽引需采取中立,患肢外展20°~30°角,患肢骨牽引重量根據(jù)患者的體重,一般為體重的1/7,皮牽引重量不宜超過5kg,醫(yī)生經(jīng)常視牽引情況做適當?shù)恼{(diào)節(jié),發(fā)現(xiàn)無效牽引及時糾正。護士要經(jīng)常的巡視觀察保持牽引針眼清潔干燥,每天護士要用75%酒精滴孔2次,能夠預(yù)防骨牽引針眼感染,發(fā)現(xiàn)針眼處有痂皮需用消毒棉簽將其擦去,防止痂下積膿。4周后去掉牽引,可練習抬腿等活動,如果肌力好,可適當扶拐下床鍛煉,自由活動患肢,患肢不負重。3個月左右復(fù)查x線片,牽引期間鼓勵患者早期功能鍛煉,預(yù)防肌肉萎縮及深部組織靜脈炎。②飲食與排便護理:主動與家屬交談,指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、多吃含高纖維食物,同時多食新鮮蔬菜和水果芝麻、香蕉等,以保持大便通暢,預(yù)防便秘是護理工作的重點。長期臥床胃腸蠕動減慢,養(yǎng)成按摩腹部,促進腸蠕動,有利于大便的排出,可適當使用緩瀉劑及開塞露。如老年患者以往患有高血壓,冠心病應(yīng)給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食,糖尿病患者應(yīng)注意糖的攝入,嚴格進行血糖的檢測。⑷手術(shù)后護理:手術(shù)結(jié)束后,醫(yī)護在搬運患者時注意預(yù)防骨折移位及假體脫位,避免不恰當搬動,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一,搬動患者時注意保持外展30°中立位,兩腿之間置一外展枕,用“丁字”鞋固定。術(shù)后早期不宜多翻身。注意觀察雙下肢是否等長,是否疼痛,合理功能鍛煉,減少假體脫位,若有脫位應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后要注意保持切口敷料清潔、干燥,預(yù)防切口感染的并發(fā)癥,換藥要嚴格無菌操作,保持引流通暢,應(yīng)用有效、足量的抗生素,切口感染是全髖置換術(shù)后手術(shù)失敗的主要原因。術(shù)后前3天要指導(dǎo)患者用力做踝關(guān)節(jié)屈伸運動和股四頭肌靜止性等長收縮,做深呼吸運動和下肢肌肉收縮活動各5~10分鐘,床上活動均在患肢保持外展或中立位的狀態(tài)下進行,患肢不內(nèi)收、髖關(guān)節(jié)不過度屈伸,每次30分鐘,預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后1個月以后,應(yīng)做下床站立練習,患者先移至健側(cè)床邊,由于臥床時間較長,下床時患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等現(xiàn)象,護士或家屬應(yīng)在床旁守護以防意外。護士指導(dǎo)老年患者下床方法,將健側(cè)腿先離床并使腳著地,患肢外展,屈髖<45°,不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5~10分鐘,逐漸增加行走步數(shù)練習,有些患者因擔心關(guān)節(jié)脫位而不愿意活動,應(yīng)告訴患者及家屬患者功能恢復(fù)的好壞與功能鍛煉有密切關(guān)系,是治療骨折的一個重要環(huán)節(jié)。
并發(fā)癥的預(yù)防及護理:①呼吸道感染:老年人發(fā)生股骨頸骨折后,抵抗力降低,手術(shù)后臥床時間較長,易發(fā)生呼吸道感染,因此護理上需加強呼吸道護理,患者采用半臥位,定時翻身拍背,保持呼吸道通暢,必要時超聲霧化吸入,以利稀釋痰液。鼓勵患者利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起,增加肺活量,保持房間空氣清鮮,預(yù)防感冒。②預(yù)防褥瘡的護理:由于長期仰臥牽引,老年患者受壓部位骶尾部、足跟等部位受壓過久,患者皮膚彈性差,易產(chǎn)生褥瘡。應(yīng)指導(dǎo)患者家屬定時翻身,翻身時注意患肢體,減少骨突處的受壓,保持床鋪的整潔干燥,給老年患者翻身時動作要輕柔,做好皮膚的清潔護理,勤擦身促進全身血液循環(huán),預(yù)防褥瘡發(fā)生。③預(yù)防血栓形成:老年患者常患有高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病,容易發(fā)生下肢靜脈血栓。牽引臥床時間長的患者,應(yīng)用血管擴張劑,加快血流循環(huán),鼓勵患者練習床上做起、翻身,進行患肢肌肉收縮鍛煉,幫助按摩患肢,促進靜脈回流。觀察患肢皮溫、疼痛、腫脹和循環(huán)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。結(jié) 果
2010年6月~2016年6月收治老年股骨頸骨折患者24例,經(jīng)過實施有效的臨床護理和心理護理以及康復(fù)指導(dǎo),患者中97%能保持良好心理狀態(tài),積極配合治療,24例患者術(shù)后14天拆線,均未發(fā)生并發(fā)癥,全部治愈或好轉(zhuǎn)出院。患者在出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查。討 論
老年股骨頸骨折患者急診入院后,急診護士要做到主動迎接,及時處理并發(fā)的心腦疾病,住院后護士必須掌握老年患者的特點,加強臨床護理和病情指導(dǎo),采取個性化心理護理能有效改善病情,不少老年人常合并有心臟病、高血壓、氣管炎、哮喘病、糖尿病等疾病,老患者感覺比較遲緩,生活能力也比較低下,須加以細致地觀察、了解,給予適當?shù)闹委熀妥o理,鼓勵患者深呼吸、多喝水,囑咐患者補充鈣質(zhì),多曬太陽以增加骨密度,每天給患者翻身,預(yù)防肺部及泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥,防止發(fā)生褥瘡。在牽引期間應(yīng)鼓勵患者盡早進行正確的活動鍛煉,教會患者鍛煉的方法及注意事項,在整個治療中起著十分重要的作用。參考文獻 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.2 任蔚虹,王惠琴.臨床骨科護理學(xué)[m].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:8.
第四篇:股骨頸骨折模擬處置教學(xué)個案
股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換護理記錄單(省人民醫(yī)院骨科9樓)
簡要病史;患者女,75歲。因外傷致左髖部疼痛活動障礙1小時來院。患者1小時前平地滑倒,左臀部著地,即感左髖疼痛,不能行走,來院急診,X線示:左股骨頸骨折(頭下型),收入院進一步治療。
(其他重要資料:既往史和平時用藥情況、過敏史、活動能力和跌倒史、飲食營養(yǎng)、二便、睡眠、心理精神狀態(tài)、社會支持程度等。)首日 :
S:我腿痛,一點不能移動。不知道治不治得好?
O:患者平車推入院,精神尚好,意識清,左下肢呈短縮、外旋畸形,足跟縱向扣擊痛(+),髖關(guān)節(jié)活動障礙,肢端血供活動良好。全身皮膚完整,壓瘡危險評分15分,小便能自解。BP160/95 mmhg,P72 次/分,T 37.5 0C。
I:心理安慰;個人衛(wèi)生處理;患肢皮膚牽引;臥氣墊床、定時軸向翻身、指導(dǎo)定時抬臀活動;便器使用指導(dǎo);飲食指導(dǎo);電鈴使用指導(dǎo);防意外知識教育。
主要知識點:主要臨床表現(xiàn)、牽引的并發(fā)癥和護理、護理診斷和措施
次日(手術(shù)前一日)
S:手術(shù)后我還能起來走路嗎?
O:患者左下肢皮膚牽引,肢端血供活動良好,足跟及尾骶皮膚完整。BP160/85 mmhg,P78 次/分,T 37.6 0C。胸部X線無異常。血常規(guī)
血生化 心電圖
。能講述術(shù)前注意事項。開塞露納肛通便后排便一次。
I:告知麻醉手術(shù)的相關(guān)知識;同類疾病病友鼓勵;術(shù)前服藥指導(dǎo)。開塞露通便。主要知識點:手術(shù)前護理(術(shù)前準備項目表和交接單):護理診斷
手術(shù)后當日1(接手術(shù)病人的記錄)S:我腿痛
O:患者意識清,精神軟,左髖部傷口敷料干燥,傷口引流管通暢,引流袋內(nèi)有暗紅色血性液160ML,雙下肢感覺已恢復(fù),肢端血供活動好。留置導(dǎo)尿暢,尿色深。右頸部深靜脈導(dǎo)管固定妥,無腫脹無滲出。皮膚無壓瘡。心電監(jiān)護示:竇性心律,律齊。BP112/65 mmhg,P78 次/分,R12次/分,SPO2 97%。CVP6CMH2O。
I:I:今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),自控鎮(zhèn)痛泵連接深靜脈導(dǎo)管;術(shù)后予吸氧3升/分、心電監(jiān)護;按醫(yī)囑輸注抗菌藥物,營養(yǎng)支持治療;患肢保持外展中立位;指導(dǎo)止痛方法、飲食、翻身、尿管固定等注意事項。指導(dǎo)口腔皮膚清潔處理。去枕平臥、禁食物6小時。按醫(yī)囑配血RBC2U。主要知識點:麻醉后護理(填寫交接單):疼痛管理;肢體固定;病情評估 主要護理診斷。。。
手術(shù)后當日2(術(shù)后2小時的記錄)S:我頭有點暈,想吐。
O:患者意識清,面色蒼白,皮膚濕冷,BP101/60mmhg, P98 次/分,R17次/分,SP O2 96%。,尿量50ML,CVP5CMH2O,左髖傷口敷料干燥,引流瓶內(nèi)暗紅色血性液400ML。
I:報告主管醫(yī)生,按囑夾閉傷口引流管;保暖,吸氧5L/min,去枕平臥頭偏一側(cè);建立兩條靜脈通路,輸血RBC2U,地塞米松15MG輸血前靜脈注射、羥乙基淀粉500ML靜脈滴注;按囑用止血藥。急查血常規(guī),血生化。主要知識點:出血性休克的評估和處理;主要護理診斷。。。
手術(shù)后一天
S:我發(fā)燒,會不會傷口發(fā)炎了?
O:精神較軟,面色潮紅;髖部傷口敷料干燥,患肢輕度腫脹,引流通暢;引流出暗紅血性液50ML。肢端血供活動好。皮膚無壓瘡。心電監(jiān)護示:竇性心律,律齊。T38.50C,BP159/95mmhg, P90 次/分,R19次/分,SPO2 98%。,CVP9CMH2O,留置導(dǎo)尿暢,尿色清,8小時尿量1200ML。
I:解釋發(fā)熱可能的原因,予物理降溫;指導(dǎo)飲食飲水;指導(dǎo)功能鍛煉;指導(dǎo)服藥;按囑抗凝藥物治療;患肢保持外展位,氣壓治療。導(dǎo)尿管夾管膀胱訓(xùn)練。主要知識點:感染和深靜脈血栓的預(yù)防和判斷、處理;主要護理診斷
手術(shù)后二至三天
S:我傷口還有點痛,腿沒力氣,彎不上來。
O:意識精神良好,中午進食2兩米飯;引流管拔除,傷口敷料干燥,左大腿輕度腫脹,遠端關(guān)節(jié)活動良好。大便一次。皮膚無壓瘡。CPM0-30度。導(dǎo)尿管拔除后小便能自解,尿色清。T37.60C。
I:停心電監(jiān)護,停吸氧;拔引流管和導(dǎo)尿管;傷口換藥;指導(dǎo)主動被動運動方法和注意事項,防止關(guān)節(jié)脫位;予CPM鍛煉。
主要知識點:功能鍛煉方法(主動和被動運動,等長收縮和等張收縮,功能鍛煉的交叉效應(yīng)),關(guān)節(jié)假體脫位表現(xiàn)、預(yù)防和處理 出院(術(shù)后8-14天)
S:扶拐杖能走了,今天出院了。
O:精神好,左髖傷口愈合良好,患肢無腫脹,左髖屈曲大于80度。
I:出院指導(dǎo):服藥的目的和注意事項;活動的限制和注意事項;康復(fù)訓(xùn)練方法;感染和脫位等異常情況的表現(xiàn)和預(yù)防處理;復(fù)診的時間。
主要知識點:健康教育內(nèi)容包括防止關(guān)節(jié)脫位、防止感染、減少關(guān)節(jié)磨損、正確功能鍛煉、定期復(fù)查隨訪。
第五篇:股骨頸骨折后股骨頭壞死的法醫(yī)學(xué)鑒定2例
【關(guān)鍵詞】股骨頸;骨折;股骨頭壞死;鑒定
【中圖分類號】d919.4;r683.
42【文獻標識碼】b
徐新良
【文章編號】 1007—9297(2004)02—0135 0
1股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭壞死。發(fā)生股骨頭壞死后是
進行保守治療還是人工假體置換,不同的結(jié)果與法醫(yī)學(xué)鑒定及
審判
關(guān)系密切。現(xiàn)把近期鑒定的2例案件報導(dǎo)如下。
案 例
【案例1】 余某,男,29歲。1998年9月21日因高處沖下
后跌倒致右股骨頸骨折。9月28日行復(fù)位內(nèi)固定術(shù),10月10日
出院。1999年1月20日因骨折延遲愈合而行自體髂骨植人術(shù)。
1999年10月19日委托法醫(yī)學(xué)鑒定,當時因內(nèi)固定尚未拆除、植
骨術(shù)后骨折線仍隱約可見,尚未達到臨床愈合而未作傷殘鑒定。
2000年4月1日,x線片示股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死,并輕度塌陷
變形,經(jīng)多處治療后股骨頭愈合(輕度變形)。2002年4月5日
鑒定時右髖關(guān)節(jié)活動明顯受限(前屈85度,后伸0度,外展1
5度,內(nèi)收l0度)、酸痛,且股骨頭輕度塌陷變形,同時考慮對承重的影響,參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》,以“右髖關(guān)節(jié)
功能不全”定為6級傷殘。
【案例2】 高某,女,42歲。1999年10月12日因跌倒致右
股骨頸骨折,l0月21日行復(fù)位內(nèi)固定術(shù),l1月2 日出院。2000
年7月28日x線片示右股骨頸骨折已愈合,股骨頭缺血性壞死
可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明顯,股骨頭骨質(zhì)疏松、片
狀低密度影更明顯,診斷為股骨頭缺血性壞死,并于10月31日
行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2002年7月5日鑒定時右髖關(guān)節(jié)活動輕度
受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、內(nèi)收0度),同時考慮對
承重的影響,參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》,以“右髖
關(guān)節(jié)功能不全”定為6級傷殘。
討 論
一、骨折預(yù)后與鑒定時機
股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭壞死,股骨頭壞死與股骨頸
骨折的原始移位程度和骨折的復(fù)位質(zhì)量有關(guān),發(fā)生率約為20%
~ 30%左右。依x線片看,發(fā)生時間早的在傷后1、2個月,晚的10多年,大多在傷后二三年內(nèi)。本文2例發(fā)生股骨頭壞死的時
間分別為傷后18個月和9個月。
股骨頸骨折愈合較慢,平均為5~6個月,因此,判定愈合與
否應(yīng)不少于1年,對損傷時移位嚴重、復(fù)位質(zhì)量差的患者,鑒定
時應(yīng)考慮發(fā)生股骨頭壞死的可能性,鑒定時機宜適當延后。例
1在傷后一年提請鑒定,因當時尚未完全愈合,復(fù)位欠佳而未鑒
定,傷后一年半出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。
二、傷殘鑒定
傷殘鑒定需要等到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認的臨床效果穩(wěn)
定,不再繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上,給予客觀評定。關(guān)節(jié)部位骨折經(jīng)手
術(shù)內(nèi)固定后,改變了受累關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),致受累關(guān)節(jié)的活動、承重受限或功能障礙,故應(yīng)在進一步治療(拆除內(nèi)固定及相應(yīng)功
能鍛煉)、受累關(guān)節(jié)功能基本穩(wěn)定的情況下進行鑒定。
在工傷標準中,關(guān)節(jié)功能不全,指殘留功能不能完成原有專
業(yè)勞動,并影響日常生活活動者。在具體掌握時必須同時具備
以下3個方面:(1)關(guān)節(jié)活動度喪失應(yīng)大于25% ;(2)只有股骨頭
變形或關(guān)節(jié)置換后才能認定關(guān)節(jié)承重功能受影響;(3)不能完成原有專業(yè)勞動,并影響日常生活活動者。本文2例病人,1例股
骨頭輕度塌陷變形,1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,對承重功能的影響
均比較明顯,同時關(guān)節(jié)活動功能受限(喪失大于25%),且均為農(nóng)
村體力勞動者,不能完成原有專業(yè)勞動,并影響日常生活活動,故均以“右髖關(guān)節(jié)功能不全”定為6級傷殘。
三、鑒定與審判
案件在審判時,例
1、例2的鑒定結(jié)論當事人均無異議而被
法庭采納。但例1的傷者在請求傷殘補償費的同時還請求后續(xù)
醫(yī)療費(人工假體置換費),對方則認為病情尚未穩(wěn)定不能評殘,進行人工假體置換后關(guān)節(jié)功能會好轉(zhuǎn)而拒絕賠償。由于手術(shù)與
否要視具體傷情而定,如需手術(shù)還應(yīng)征得傷者的同意。余某的傷情已基本穩(wěn)定,醫(yī)生及家屬也認為目前無手術(shù)必要,故予以鑒
定。同時如手術(shù)治療,術(shù)后傷殘等級可能與術(shù)前不一致,故建議
審判員駁回傷者后續(xù)醫(yī)療費的訴訟請求,同時向?qū)徟袉T說明手
術(shù)與否當事人是有選擇權(quán)的,且手術(shù)后關(guān)節(jié)功能好也能評7級
傷殘,而手術(shù)費用遠遠超過一個傷殘等級的傷殘補償費,并未損
害對方的利益,該案現(xiàn)已判決生效。
參考文獻
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國
法醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(1),17~18
(收稿:2003—04—09;修回:2003—07—05)