第一篇：股骨頸骨折中醫診療方案

股骨頸骨折圍手術期的中醫診療方案(2012)

一、定義

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，常發年于老年人，女性為多。

中醫診斷：股骨頸骨折（TCD編碼：BGG000）

西醫診斷：股骨頸骨折（ICD-10編碼為：S72.002）

二、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫診斷（中醫骨傷科學。高等教育出版社（北京）：118-119）⑴ 有外傷史； ⑵ 癥狀與體征：髖部疼痛、腫脹，不敢站立和行走；腹股溝通中點下方附近壓痛，足跟部和大粗隆部叩擊痛。有移位骨折時，患肢縮短，呈外旋、外展、屈髖屈膝畸形，并可捫及股骨大轉子上移。

⑶ 輔助檢查：髖部正側位X光片檢查可以明確骨折部位、類型和移位情況。

（二）西醫診斷

⑴ 有摔倒受傷歷史。⑵ 傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢出現外旋、短縮畸形。⑶ X線片顯示：股骨頸部出現骨折線。（如早期X線片陰性，而臨床懷疑骨折可能，應臥床休息，穿防旋轉鞋制動，2 ～3周后再次攝片以排除骨折。或者當即行MR或CT檢查以明確診斷。）

分型（影像學評估）：根據骨折線的位置可分為頭頸型、頭下型和頸中型；根據骨折線的走形分為內收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前國內外學者常用的分型方法：

Ⅰ型：為不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型：完全骨折沒有發生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。

（二）疾病分期

根據病程，可分為早期、中期、后期三期：

1.早期：傷后2周內。癥見髖部疼痛，腫脹不顯，活動受限，動則痛甚，舌質紅，苔薄白，脈弦澀。證屬氣滯血瘀。

2.中期：傷后2～4周。癥見痛減腫消，新血漸生，筋骨雖續而未堅，活動仍有受限，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬營血不調。

3.后期：傷后4周以上。髖部疼痛基本消失或時有隱痛，腫脹不顯，可輕微活動，但尚未負重行走，因病久必虛，舌質淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。證屬肝腎氣血虧虛。

三、手術治療的適應癥

嚴格來講，各型股骨頸骨折均具備手術指征。

四、入院檢查

1.必須的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髖關節正側位X線片；（6）胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇：

（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；

（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）、髖關節CT、MRI、骨密度等。

3.詳細詢問病史以及既往史，積極處理全并癥。對老年患者尤其注意全并癥的處理，合并高血壓病者，血壓控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之間，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小時血糖應控制在12mmol/L以下，肺部感染者應在控制感染后，貧血患者應少量多次輸血以改善貧血。對于合并癥較多的患者術前應請麻醉師會診討論手術方案。4.加強護理，翻身防褥瘡，腰骶部按摩，女性要進行會陰部清潔。

五、手術方式的選擇：

對于術式的選擇應根據骨折分型、預后，以及病者的年齡、身體情況、經濟情況以及對于生活質量的要求，在治療原則下個體量化選擇術式。對于易發生股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的分型更應選擇，以期早期恢復患肢功能，早期下床活動，減少并發癥。

（1）全髖關節置換 適用于60－80歲，身體狀況較佳、骨質較佳患者，預期壽命>10年以上。多選擇生物型假體。

（2）半髖關節置換 適用于80歲以上，身體情況較差，骨質疏松嚴重者。多選擇骨水泥型假體，以即刻穩定，早日下地活動。

（3）加壓空芯釘內固定 閉合或開放復位，適用于60歲以下患者，尤其是青壯年患者，這類患者應盡力保留股骨頭，恢復股骨頭自身功

能或延遲初次置換時間。我院內固定病人絕大多數均采用開放復位加壓空芯釘內固定治療。開放復位多枚加壓空芯釘內固定手術方式：手術采用仰臥位，麻醉后做髖部Jone’s切口，自臀中肌與闊筋膜張肌間隙入，顯露前方關節囊做T形切開，釋放干凈囊內積血，直視下復位，選取直徑2.5mm導針于大粗隆下4cm處經皮將導針沿股骨頸下緣皮質鉆入，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm。分別于大粗隆下3cm和2cm處經皮沿股骨頸中線和股骨頸上緣骨皮質將導針鉆入，使3枚導針在側位盡量散開，在股骨頸內呈多平面三角形分布（不必使三針在骨折面上呈嚴格的品字形）。沿導針分別做長0.5cm皮膚切口，分離導針周圍組織達骨膜，分別測量所需空芯釘的長度。擴孔后，選擇長度合適的空心釘擰入。空心釘螺紋均要超過骨折線以外，尖端位于股骨頭軟骨下3~5mm，空心釘尾部使用墊圈，以增強骨折端的加壓作用。拔出導針，透視三枚空芯釘固定可靠后，縫合切口。

六、圍手術期

（一）術前

1、預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

(1)按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥；預防性用藥時間為切皮前30分鐘；(2)手術超時3小時加用一次；

(3)術中出血量大于1500ml時加用一次；

根據骨科手術抗生素使用的理論依據，結合我院具體實際，制定我科具體用藥： ①開放復位加壓空芯釘內固定手術用藥：

頭孢呋辛，切皮前30～60分鐘前給1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。或頭孢孟多，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天。或頭孢替安，切皮前30～60分鐘前給2g，然后2g，Bid*（1～3）天。②關節置換術者：頭孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③對于青霉素類過敏者，選擇克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，但根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。

2、預防靜脈血栓栓塞癥處理：（1）靜滴紅花或參麥注射液。

（2）參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》：

低分子肝素鈣注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人術前可抗骨質疏松治療：

《骨質疏松骨折診療指南》注射用鮭魚降鈣素50iu + NS 2ml IH qd；口服補充鈣劑。

4、中藥應用：

（1）骨折早期：治法：行氣活血，消腫止痛。

方藥：桃紅四物湯加減。桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。（2）中成藥：傷科接骨片、獨一味膠囊等。

（3）中藥外治：早期局部外敷消瘀止痛藥膏，以消腫止痛，活血化瘀。消瘀止痛藥膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，梔子粉9g，土鱉粉9g，沒藥粉9g，大黃粉45g加蜂蜜調配而成）。

（二）術后中藥辯證內服

氣血的關系是十分密切的，是相互依存的，“氣為血帥，血為氣母”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。老年人因神經內分泌功能衰減，組織新陳代謝減緩，血管壁類脂質物質沉積，彈性減弱，趨于硬化，血小板的聚集明顯增多，纖維蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，處于高凝狀態。再合骨折后局部筋骨損傷，血溢于脈外或聚于局部成瘀；上述均屬于中醫瘀血證的范疇。患者本身高齡，正氣虛弱，加之手術失血，進一步耗傷正氣，另外根據老年人的體質辯證特點多陰虛、陽虛和氣虛。故老年骨折術后患者多屬虛中挾實，即本虛標實

1、陽虛夾瘀型（多因年老體弱，各種機能減退或低下為主）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，伴畏寒肢冷，頭目眩暈，精神萎靡，舌淡暗苔白脈沉弱。

治療：溫補腎陽、活血散瘀。

方藥：臨床以金匱腎氣丸(制附子

15、肉桂

15、熟地

15、山藥

15、山茱萸

15、茯苓

15、澤瀉

15、丹皮15)為基本方化載，常加用川牛膝

15、川木瓜

15、雞血藤15等活血之品。

2、陰虛夾瘀型：

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫稍高，多見頭目眩暈，偶發骨痛不適、遺精滑泄、失眠多夢、五心煩熱等。舌淡暗苔少脈沉細或細數

治療：滋陰補腎、活血散瘀。

方藥：以知柏地黃丸(知母

9、黃柏

9、熟地

24、山藥

12、山茱萸

12、茯苓

9、澤瀉

9、丹皮9)為基本方化載．常加用酒川牛膝

12、川木瓜

12、雞血藤12等活血之品。

3、氣虛夾瘀型（多因飲食失調、勞累過度或慢性疾患暗耗所致）

癥見：局部疼痛，腫脹不甚，皮溫不高，納少不思飲食，腹脹，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，或浮腫，舌淡暗苔少脈沉細。

治療：益氣健脾、活血散瘀

方藥：以四君子湯(黨參

15、白術

15、茯苓

15、甘草15)臨癥化載，常加用黃芪20、砂仁

6、川牛膝

9、川木瓜

9、雞血藤12 刺五加12等活血之品。

4、氣滯血瘀型

癥見：局部腫痛明顯，活動受限，晝輕夜重，常有面色晦滯，舌質紫暗苔薄脈弦。

治療：活血化瘀兼補氣行血。

方藥：桃紅四物湯(桃仁15g、紅花12g、當歸10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)為基本化載，酌加北芪30g，乳香6g、沒藥6g。

術后傷口拆線后中藥外治：局部當歸透骨湯熏洗，以舒筋通絡。

當歸透骨湯：當歸、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、蘇木、紫花地丁各12g，沒藥、白芨、劉寄奴、生蒲黃、紅花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并發癥的處理

1.胃腸功能紊亂：常由創傷和手術、麻醉引起腹脹、腹痛和便秘等癥狀。治法：通腑調氣、緩急止痛。取足陽明、足太陰、足厥陰經及任脈學為主 主穴：足三里 中脘 天樞 三陰交 太沖

配穴：氣滯血瘀者，配曲泉、血海；脾陽不振者，配脾俞、胃俞、章門

操作：太沖用瀉法，其余主穴用平補平瀉法。配穴以虛補實瀉法。寒證可配艾灸。腹痛發作時，足三里持續運針1-3分鐘，直到痛止或緩解。

2.腹脹便秘：每日做腹部按摩，自右下腹順著結腸向上、向左、向下按摩，時間

為20～30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。如出現上述癥狀，可采取腹部熱敷、飲食療法，或根據患者年齡體質不同采用相應針刺療法，以理氣消脹，促進排便。

3.針灸或艾灸防治術后尿潴留：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。可進行腹部熱敷，用流水誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩石門穴、關元穴、中極穴1000下左右。針灸療法：活血通竅、調補腎氣。取任脈和膀胱經穴為主 主穴：秩邊 腎俞 關元 陰陵泉

配穴：濕熱下注者配中極、次髎；腎陰不足者，配太溪、三陰交；腎陽不足者，配命門、腰陽關。

操作：秩邊用瀉法；關元向下斜刺1.5寸，平補平瀉法，使針感向下腹部傳導；腎俞用補法。針后加艾灸關元、中極效果更好。以上處理均無效者予以導尿，但尿管留置時間不宜過長，以免發生泌尿系感染。

八、功能鍛煉及物理治療

功能鍛煉能起到舒筋活絡、強壯筋骨、加速骨連接、減少下肢靜脈血栓發生的作用。因此要指導患者進行合理的功能鍛煉。指導患者足踝背伸跖屈運動、股四頭肌等長收縮運動、抬臀運動及雙上肢功能鍛煉。護理人員每日觀察并指導患者練功，囑患者鍛煉時勿急躁，要循序漸進、持之以恒。保頭治療者可以根據內固定穩固情況決定是否早期下地鍛煉，但一般不宜負重太早，應根據x線照片顯示骨折愈合情況，考慮患肢逐步負重鍛煉。人工關節置換者可以早期保護性下地。

物理治療應在術后第1 d即開始。深呼吸練習有助于預防肺部并發癥。指導患者在床上活動，限制關節活動的幅度。人工假體置換的患者，需注意在6周內勿使髖關節屈曲超過90。對經后路進行假體置換的患者，同樣需注意6周內勿使髖關節內收和內旋。小腿下墊一枕頭可保持患肢于外展位。充分利用床頭吊架的作用，幫助患者自我移動和重新獲得功能獨立。鼓勵患者下地站立并行走，鍛煉肌肉力量。早期起床活動對患者的整體健康面貌非常重要，能降低肺部并發癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險，促進患者精神狀態的恢復。起床活動同樣提高患者的自信，鼓勵其進入正常的康復軌道。患者在指導和幫助下首先進行床椅轉移，使用輔助器具(步行器)進行行走訓練。如果患者不能忍受床椅轉移，則先幫助其坐于床邊，雙腿下垂。因為患者具有自我調節患肢負重的能力，所以在其能耐受的情況下，允許患肢承擔部分體重，而不論對髖部骨折采取了何種治療方法。除了移動和行走以外，耐力和力量的訓練也從術后第1 d開始。遵循主動輔助一主動一抗阻力的次序進行。股四頭肌肌力對患者獨立的轉移身體、髖外展肌肌力對患者獨立行走，均有重要作用。在仰臥位，練習包括足跟移動、股四頭肌收縮、直腿抬高和屈髖、伸髖和外展。在坐位，練習膝伸直和屈髖活動。在站立位，練習直腿抬高、屈髖、外展和下蹲至900。對平衡功能受損的患者，站立位練習時必須提供必要的接觸保護措施。

九、護理 1.情志護理

股骨頸骨折多數突發損傷，傷及筋骨，以致血瘀氣滯，導致不同程度的腫痛和功能障礙。患者表現為焦慮、急躁及對疾病預后驚恐心理。因此醫護人員應在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細致的安慰和解釋，減輕病人緊張焦慮情緒，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。

2.生命體征觀察

股骨頸骨折患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等，病情易發生變化，故入院后應嚴密觀察病情，及時檢測體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止合并癥加重。3.體位護理

術后患肢保持外展中立位，術后24小時內可允許半坐或坐起，術后第2天行患肢肌肉收縮鍛煉，可以根據內固定穩固情況決定是否早期扶雙拐不負重行走，然后根據骨折愈合情況決定負重時間。3個月內要求患者必須做到三不：不盤腿、不側臥，不下地負重。為防止患者發生壓瘡，需定時做好皮膚護理，以促進局部血液循環。4.飲食護理

早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應以易消化的飲食或半流質為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要口服潤腸通便藥或灌腸。

中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復，機體消耗較大，飲食應以營養和鈣質豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調理飲食。

十 療效評價

采用Hsrris 髖關節評分系統(見后)

十一、中醫治療難點分析

據有關資料統計，股骨頸骨折的治療一直是骨科中的難題，仍有許多患者殘留一定的功能障礙。其中最主要的原因是致傷的程度、骨折的類型。中醫正骨能解決絕大多數股骨頸骨折，但對于移位較大并且伴有股骨頭營養血管損傷，最好借助于現代醫療中的放射線及手術切開治療。可以采用保守治療主要在于中藥辯證治療，以減少骨不連的發生。

為了進一步發揮中醫在治療股骨頸骨折的作用并使其療效得到認可，本專科提出如下解決措施與思路：

1.開展高齡股骨頸骨折患者人工關節置換的中西醫結合治療方案的優化研究。以往的臨床側重于手術治療，今后對于上述病人，手術后積極應用中藥活血化瘀、消腫止痛治療，并逐步應用補肝腎、強筋骨藥物以減少并發癥及病殘率。

2.開展上述病癥術前討論制度，預防并發癥、術中應急方案的研究。針對此類患者術后并發癥的較多現狀，擬定方案。全部患者在原有的治療方法上，按中藥辨證應用中藥治療。

3.挖掘整理與股骨頸骨折并發癥有關的中醫藥傳統治療方法、正確運用現代理論與技術，形成具有中醫藥特色的系統技術與方法，并逐步開展臨床驗證研究。

4.多學科協助診療，保障圍手術期安全十分重要。

第二篇：孤獨癥中醫診療方案

孤獨癥中醫診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷 1.中醫診斷標準

參照參照“中醫對孤獨癥的認識及治療現狀”（郭曉琳，中醫兒科雜志，2010年）、“中醫對孤獨癥的認識及治療現狀”（劉振寰，中醫兒科雜志，2009年）擬定。

主要癥狀：不同程度的言語發育障礙（少語，無語，喃喃自語，語言重復，發聲怪異，吐字不清，言語難以理解）；社會交往障礙（眼不視人，目光回避，不愿交際，孤僻獨行，自我封閉）；特殊行為表現（動作怪異，姿勢奇特，動作刻板重復，興趣狹窄，迷戀物品，行為定式，感覺遲鈍）。或不同程度的智能障礙。

次要癥狀：急躁易怒，胡言亂語，夜不成寐；表情淡漠，神志癡呆，喃喃自語，口角流涎；發育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，骨骼肌肉痿軟，智力低下；數歲不語，神疲乏力，面色白，肢冷或有自汗。

2.西醫診斷標準

參照兒童孤獨癥ICD-10 診斷標準。

（1）3歲以前就出現發育異常或損害，至少表現在下列領域之一： 1）人際溝通時所需的感受性或表達性語言； 2）選擇性社會依戀或社會交往能力的發展； 3）功能性或象征性游戲。

（2）具有以下1）、2）、3）項下至少六種癥狀，且其中1）項下至少兩種，2）、3）兩項下各至少一種：

1）在下列至少兩個方面表現出社會交往能力實質性異常：

①不能恰當地應用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手勢來調節社會交往； ②（盡管有充分的機會）不能發展與其智齡相適應的同伴關系，用來共同分享興趣、活動與情感；

③缺乏社會性情感的相互交流，表現為對他人情緒的反應偏頗或有缺損；或不能依據社交場合調整自身行為；或社交、情感與交往行為的整合能力弱；

④不能自發地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就（如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣的事物）。

2）交流能力有實質性異常，表現在下列至少一個方面：

①口語發育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖（此前常沒有呀呀學語的溝通）；

②在對方對交談具有應答性反應的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續下去（在任何語言技能水平上都可以發生）；

③刻板和重復地使用語言，或別出心裁地使用某些詞句；

④缺乏各種自發的假扮性游戲，或（幼年時）不能進行社會模仿性游戲。3）局限、重復、刻板的興趣、活動和行為模式，表現在下列至少一個方面：

①專注于一種或多種刻板、局限的興趣之中，感興趣的內容異常或患兒對它異常地關注；或者盡管內容或患兒關注的形式無異常，但其關注的強度和局限性仍然異常；

②強迫性地明顯固著于特殊而無用的常規或儀式； ③刻板與重復的怪異動作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的復雜運動；

④迷戀物體的一部分或玩具的沒有功能的性質（如氣味、質感或所發出的噪音或振動）。

（3）臨床表現不能歸因于以下情況：

其他類型的廣泛性發育障礙；特定性感受性語言發育障礙及繼發的社會情感問題；伴發情緒/行為障礙的精神發育遲滯；兒童少年精神分裂癥和Rett綜合征。

（二）證候診斷

1.心肝火旺證：少語或不語，語則重復，刻板動作，或行為孤僻；伴有急躁易怒，多動、注意力不集中，情緒不寧，跑跳無常，不易管教，夜不成寐，時有便秘溲黃。舌質紅或舌尖邊紅，苔薄黃，脈弦或數。

2.痰蒙心竅證：喃喃自語，行為孤僻，刻板動作；伴有表情淡漠，神情呆滯，對指令充耳不聞，言語不清。舌質淡，體胖大，苔膩，脈滑或濡。

3.腎精虧虛證：語言遲緩，少語，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作；伴有運動發育遲緩，身材矮小，筋骨痿軟。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

4.心脾兩虛證：少語或不語，氣怯，行為孤僻，反應遲鈍，刻板動作；伴有面色少華，神疲乏力，肢冷或有自汗，夜寐不安，口角流涎，納差。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。

二、治療方法

（一）康復療法 1.功能訓練 依據患者的語言、行為、智力等功能障礙，經過康復師評定其功能現狀，結合現代康復理念使用現代康復手段，針對性的選擇語言訓練、感覺統合訓練、特殊教育等治療方法。

（1）語言訓練：根據孤獨癥患兒存在的語言問題（認知理解障礙、語言表達障礙、交流溝通障礙、異常行為等）選擇側重點。

1）認知障礙訓練

①實物認知：以日常用品、動物、食物、交通工具為主； ②名詞、動詞認知訓練：實物←→圖片（匹配）圖片選擇

③顏色視覺訓練：順序紅、黃、藍、綠??先配對，再指認，后命名 ④整體知覺和部分知覺訓練

⑤形狀知覺：先識圓形、方形、三角形，匹配→選擇→命名 ⑥大小、高低、長短比較認知

⑦空間方位詞認知訓練：順序上下、后前、里外、中間、旁邊、左右 ⑧形容詞認知訓練：根據顏色形容詞、味覺形容詞、本體覺形容詞、情感形容詞分別匹配訓練。

⑨時間感知概念：上午、下午、早上等 ⑩人稱代詞學習：你、我、他匹配訓練 ⑾量詞學習：不同量詞匹配學習

⑿句子理解：兩詞句、三詞句根據個體進度逐步學習⒀閱讀理解：故事情景匹配 2）言語表達障礙訓練

包括口面部按摩、輔助口型，改善口、舌、下頜運動能力及靈活性，音素水平、音節水平、單詞水平、句子水平訓練。從被動發聲→模仿口型發聲→自主發聲逐步訓練。

3）交流障礙訓練

①無口語期：訓練重點以注視人與物、聽指令練習、動作模仿、互動游戲、手勢符號表達等訓練。

②仿說期：從聽聲音、分辨聲音并模仿發聲、模仿發音交流、引導下用固定模式的句子進行簡單短句交流。

③不善交流期：包括逼患兒說話，強化有需求→說話表達→滿足需求模式；多設置說話的情景、制造環境，引導患兒在適合的場景下主動表達；互動游戲，強調讓患兒主動參與，與他人合作、分享；交流內容適合患兒目前能力，多鼓勵，引導患兒參加集體活動，增加社交機會。

4）異常行為矯治

包括正負強化、系統脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為，有效選擇強化物，逐漸脫離強化程序；負強化應明確目標行為，選擇適當厭惡刺激，選擇警告刺激，盡量減少不良行為產生誘因。

（2）感覺統合訓練：先用《孤獨癥兒童發展評估表》（中國殘疾人聯合會康復部制）評定后再制定相應的訓練計劃。

1）觸覺系統：以手、腳及全身不同位置接觸不同質地的物件刺激進行訓練。包括尋寶游戲、麻布刷身游戲、大龍球壓滾、玩膠泥、鉆滾筒、鉆陽關隧道、排筆刷癢游戲等。

2）前庭覺系統：包括搖晃和旋轉的訓練（吊桶、秋千、掉兜）、跳跳床、踩腳踏、滑板活動（俯沖滑板、爬滑板、滑板推球、滑板轉圈）、走平衡木、平衡臺等。

3）本體覺系統：包括關節按壓、推小車、推重物、攀巖、拋接球活動、跳球跳床、拉單杠、翻跟斗、壓大龍球、雙人轉大龍球等。

4）聽覺系統：包括尋找聲源、配對聲音、打擊樂器等。

5）視覺系統：包括鉆小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手電筒照射、躲貓貓、不同燈光刺激等。

（3）特殊教育：包括行為治療、音樂游戲、言語訓練、生活自理（采用順向鏈鎖和逆向鏈鎖）、社會適應、融合教育，采用生活環境模擬改變、目光接觸訓練，指令聽從訓練、模仿能力訓練、表達能力訓練。異常行為矯治采用正負強化、系統脫敏、消退法、暫時隔離、懲罰法。正強化正確選擇要強化行為，有效選擇強化物，逐漸脫離強化程序；負強化應明確目標行為，選擇適當厭惡刺激，選擇警告刺激，盡量減少不良行為產生誘因。

2.針刺療法

頭針：百會、四神針、語言一區、二區、三區、智三針。體針：內關、神門、勞宮。

辨證取穴：心肝火旺型加心俞、肝俞、風池； 痰蒙心竅型加脾俞、豐隆、內關； 腎精虧虛型加腎俞、太溪、涌泉； 心脾兩虛型加心俞、脾俞、三陰交。

對癥取穴：語言不利、發音困難、吐字不清加舌三針、啞門、廉泉等；病程較長、癥狀較重、5歲以上的患兒可加足智針。

刺法：頭針平刺進針，沿皮刺入帽狀腱膜下1～1.5寸，百會、智三針（神庭、雙本神）語言二區、三區由前向后沿皮刺入，語言一區由下向上沿皮刺入，四神針針尖向外平刺，緊貼骨膜行針，針深近25 mm，以抽氣法運針10次，行強刺激，以針下有向內吸附感為度，留針2 小時，留針期間堅持帶針功能訓練，行針3次。內關、神門、勞宮直刺0.5～1寸，留針30分鐘，期間行針2次，平補平瀉，每天治療1次，每周6次。

3.推拿療法

頭面部：施開天門手法、分推額陰陽、叩擊語言一區、二區、三區各1 分鐘，對口周和頭面部穴位水溝、地倉、下關、翳風、頰車、承漿、印堂、腦戶、啞門、大椎進行順時針方向按揉，每穴1 分鐘。

四肢部：施以清肝經、清心經、補脾經、補腎經、清天河水各1分鐘，按揉少海、血海、足三里、豐隆穴1 分鐘，揉雙合谷、雙太沖各1分鐘。

背部：順經推膀胱經第一線、第二線各5次，順經推督脈5次，叩擊華佗夾脊5次，捏脊5次，從第2次開始，術者根據患兒出現的不同癥狀，采用提捏的手法，有針對性的刺激相關背俞穴，加強治療。捏脊結束后，醫者用雙手拇指按揉腎俞穴5分鐘。

4.耳穴療法

取心、肝、腎、腦、交感、神門穴等，3天更換1次，休息1天，貼壓期間每日手按壓3次，每次10 分鐘。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1.心肝火旺證

治法：清心平肝，安神定志。

推薦方藥：安神定志丸加減。遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、龍齒、黨參等。

中成藥：朱砂安神丸、龍膽瀉肝丸等。2.痰蒙心竅證

治法：豁痰寧心，醒腦開竅。

推薦方藥：滌痰湯加減。茯苓、人參、甘草、橘紅、膽星、半夏、竹茹、枳實、菖蒲等。

中成藥：蘇合香丸等。3.腎精虧虛證

治法：滋補肝腎，填精益髓。

推薦方藥：六味地黃湯合菖蒲丸加減。生地黃、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉、丹皮、人參、石菖蒲、麥門冬、遠志、川芎、當歸等。

中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。4.心脾兩虛證

治法：健脾益氣，養心安神。

推薦方藥：歸脾湯與養心湯加減。白術、當歸、茯苓、龍眼肉、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人參等。

中成藥：歸脾丸等。

（三）其他療法 1.穴位注射

復方丹參注射液等穴位注射每日取兩穴，每穴位注射藥物0.5ml，根據辨證選穴，每日1 次。

2.穴位埋線 針對不同證型辨證選取穴位，將可吸收羊腸線埋入穴位，持續刺激，每次取兩穴，兩周1次。

3.刮痧

1）刮頭頂前部：一手扶持患兒頭部，另一手握刮痧板，從百會穴沿督脈向前額方向刮拭10次，點按百會、神庭穴；然后與頭正中線平行，循膀胱經刮拭頭頂部雙側，刮拭力量以患兒耐受為度，刮拭10次。每日治療1次。

2）刮背腰部：患者取俯臥位，先在背部常規消毒，涂抹潤滑油，從上到下依次推刮督脈、足太陽膀胱經和夾脊穴，見痧即止，每周治療2次。

注意事項：刮痧時注意避開癤腫、包塊；頭部刮痧不需涂抹刮痧介質。4.物理因子療法根據病情需要，可選用經絡導平儀等治療。

（四）護理調攝

1.護理常規：按照中醫兒科一般護理常規護理。

2.安全護理：清除患兒周圍環境中的危險物品，防止燙傷、墜床、跌倒、碰傷等意外傷害，防止自傷的發生；下床活動、如廁時，應有專人陪護。

3.情志護理：護理人員主動關心患兒，因人而異地通過解釋、勸導、鼓勵、引導等措施達到緩解患兒的心理問題。

4.健康指導：（1）早期發現，早期療育，減少其不適應、破壞性行為的出現，發揮潛能，對其病癥的改善愈有幫助。（2）在教育或訓練過程中有三個原則：①對孩子行為寬容和理解；②異常行為的改變和變更；③特別能力的發現、培養和轉化。（3）康復訓練以家庭為中心，本病病程長，非進行性發展，需要父母協助患兒規范治療。

三、療效評價

（一）評價標準

參照《自閉癥兒童心理教育評核》第三版（PEP-3）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）為標準擬定，按照尼莫地平法計算PEP-3 分值提高率、CARS 分值改善來評定療效。

PEP-3分值提高率=（療后PEP-3評分—療前PEP-3評分）/療前PEP-3評分×100%。

顯效：PEP-3 評分提高率大于50%，CARS 總分降低大于3 分；

有效：PEP-3 評分提高率在30%-50%，CARS 總分降低1～3 分（含3 分）； 無效：PEP-3 評分提高率小于30%，CARS 總分無變化。

（二）評價方法

評估人員通過直接觀察、與家長訪談等多種方式收集資料，在患兒入院第1～3天和治療中期45天、出院前1天分別采用PEP-

3、CARS、ABC量表進行評估。

第三篇：老年股骨頸骨折的護理體會

老年股骨頸骨折的護理體會

劉芹

摘要目的：老年人因骨質疏松，股骨頸脆弱，髖關節周圍肌群退變，反應遲鈍，不能有效抵消髖部的有害應力，即使輕微的創傷都有可能引起骨折。由于老年人全身各系統生理功能老化，骨折后長期臥床，容易引起一些威脅患者生命的并發癥，從而加重護理的難度。此外，護理得當與否也關系到患者的預后。多年來我們通過對老年股骨頸骨折患者的科學護理，有效的預防并發癥的發生，取得了較好的護理效果。本報告以我院接診的1例老年股骨頸骨折的患者的臨床資料進行回顧性分析，對患者的治療護理措施進行分析。做如下報告：

關鍵詞： 老年 骨頸骨折 護理 康復指導

一、臨床資料

患者：代永志，男性，86歲，住院號：1614623，因“跌傷致左髖部腫痛、活動受限8小時”入院。患者自訴在回家的路上不慎跌倒，傷后感左側髖部疼痛劇烈，活動受限。無昏迷、無惡心嘔吐，無肢體癱瘓及二便失禁，無胸痛、胸悶氣促，無呼吸困難，無腹痛腹脹，無咯血嘔心便血血尿，表情痛苦，神清語晰，心肺腹未見異常。

體格檢查：體溫:37℃,脈搏：82次／分，血壓：100／80mmHg;專科檢查：左側髖部明顯腫脹、畸形，未見瘀斑，左下肢外旋50°畸形，左下肢較健側短縮約1cm，壓痛明顯，軸向扣擊痛，髖關節活動障礙，左下肢軸向叩擊痛，肢端感覺、肌力、血運尚可。脊柱、雙上肢、右下肢無異常發現。

入院診斷：

1、左側股骨頸骨折

2、左側髖部軟組織挫傷

二、住院治療情況

患者急診入院，后轉入骨科治療，積極完善相關檢查，限期手術治療。于2016年6月29日在全麻下行左側髖關節置換術，術中見：左側股骨頸骨折，骨皮質變薄。骨折分離錯位，關節囊內見凝血塊、有積血約30ml。手術經過順利，生命體征平穩，術后送入ICU監護治療。術后處理患肢伸直外展中立位制動，給予補液對癥預防感染治療，術后診斷同術前。

三、護理問題

（一）組織灌注量不足的危險：與骨折引起靜脈出血、疼痛有關

（二）恐懼、焦慮：因年齡偏大缺乏治療信心擔心康復預后有關

（三）知識的缺乏：缺乏疾病相關的知識

（四）軀體移動障礙：與骨折導致的臥床，不能隨意運動有關

（五）皮膚完完整性受損的危險：與臥床不能隨意運動有關

（六）有便秘的可能：與臥床，缺乏運動及攝入粗纖維、水分等有關

（七）潛在并發癥：有壓瘡、出血感染等

四、護理措施 臨床護理：

⑴急診急救：老年患者傷后一般都急診入院，急診護士要熱情主動迎接，為患者測量血壓、脈搏、呼吸、心電圖等生命體征指標檢查，根據患者的情況配合醫生做好急診急救工作，根據醫囑急診護士要協助患者家屬推平車護送老年患者做拍片、化驗等各項檢查工作，護送患者入病房與病區護士做好病情交接，讓老年患者感受到醫護人員熱情周到的服務。為老年患者安置病房單元要安靜、整潔，采集病情資料對患者的身體狀況進行綜合評估，制定出相應的護理計劃。

⑵心理護理：老年人一般體質較差，股骨頸骨折后心理負擔較重，表現為緊張、恐懼、煩躁不安，特別手術患者明顯存在著不同程度的焦慮、懼怕情緒。因此，護理人員要關心、體貼、鼓勵患者，給予患者個性化心理護理指導，了解老年患者的擔心、顧慮、困難，使患者穩定情緒，樹立戰勝疾病的信心，手術的患者手術前向患者講解術前注重事項，禁水、禁食情況，可能出現的不適及配合方法，使患者對手術有較全面的了解，從而積極配合治療及護理工作。手術后往往老年人對骨折及術后疼痛的耐受力下降，護理人員應耐心解釋疼痛的原因，用藥的同時教會患者采取放松法，轉移患者的注意力，關心體貼患者，及時給予心理疏導。交談時語言要親切，尊重理解患者的疾苦，操作動作輕柔，避免粗暴讓老年患者感到醫護人員是嫌棄自己，造成心理負擔，解釋病情時指導細致到位，讓患者心理舒心、高興滿意。⑶保守治療的護理：①體位：患者需臥床休息，患肢行骨牽引或皮牽引，牽引需采取中立，患肢外展20°～30°角，患肢骨牽引重量根據患者的體重，一般為體重的1/7，皮牽引重量不宜超過5kg，醫生經常視牽引情況做適當的調節，發現無效牽引及時糾正。護士要經常的巡視觀察保持牽引針眼清潔干燥，每天護士要用75%酒精滴孔2次，能夠預防骨牽引針眼感染，發現針眼處有痂皮需用消毒棉簽將其擦去，防止痂下積膿。4周后去掉牽引，可練習抬腿等活動，如果肌力好，可適當扶拐下床鍛煉，自由活動患肢，患肢不負重。3個月左右復查x線片，牽引期間鼓勵患者早期功能鍛煉，預防肌肉萎縮及深部組織靜脈炎。②飲食與排便護理：主動與家屬交談，指導患者進食高熱量、高蛋白、多吃含高纖維食物，同時多食新鮮蔬菜和水果芝麻、香蕉等，以保持大便通暢，預防便秘是護理工作的重點。長期臥床胃腸蠕動減慢，養成按摩腹部，促進腸蠕動，有利于大便的排出，可適當使用緩瀉劑及開塞露。如老年患者以往患有高血壓，冠心病應給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，糖尿病患者應注意糖的攝入，嚴格進行血糖的檢測。⑷手術后護理：手術結束后，醫護在搬運患者時注意預防骨折移位及假體脫位，避免不恰當搬動，術后髖關節脫位是全髖關節置換術常見的并發癥之一，搬動患者時注意保持外展30°中立位，兩腿之間置一外展枕，用“丁字”鞋固定。術后早期不宜多翻身。注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，合理功能鍛煉，減少假體脫位，若有脫位應及時報告醫生。術后要注意保持切口敷料清潔、干燥，預防切口感染的并發癥，換藥要嚴格無菌操作，保持引流通暢，應用有效、足量的抗生素，切口感染是全髖置換術后手術失敗的主要原因。術后前3天要指導患者用力做踝關節屈伸運動和股四頭肌靜止性等長收縮，做深呼吸運動和下肢肌肉收縮活動各5～10分鐘，床上活動均在患肢保持外展或中立位的狀態下進行，患肢不內收、髖關節不過度屈伸，每次30分鐘，預防下肢靜脈血栓的形成。術后1個月以后，應做下床站立練習，患者先移至健側床邊，由于臥床時間較長，下床時患者可能出現頭暈、惡心、嘔吐等現象，護士或家屬應在床旁守護以防意外。護士指導老年患者下床方法，將健側腿先離床并使腳著地，患肢外展，屈髖<45°，不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5～10分鐘，逐漸增加行走步數練習，有些患者因擔心關節脫位而不愿意活動，應告訴患者及家屬患者功能恢復的好壞與功能鍛煉有密切關系，是治療骨折的一個重要環節。

并發癥的預防及護理：①呼吸道感染：老年人發生股骨頸骨折后，抵抗力降低，手術后臥床時間較長，易發生呼吸道感染，因此護理上需加強呼吸道護理，患者采用半臥位，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，必要時超聲霧化吸入，以利稀釋痰液。鼓勵患者利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，增加肺活量，保持房間空氣清鮮，預防感冒。②預防褥瘡的護理：由于長期仰臥牽引，老年患者受壓部位骶尾部、足跟等部位受壓過久，患者皮膚彈性差，易產生褥瘡。應指導患者家屬定時翻身，翻身時注意患肢體，減少骨突處的受壓，保持床鋪的整潔干燥，給老年患者翻身時動作要輕柔，做好皮膚的清潔護理，勤擦身促進全身血液循環，預防褥瘡發生。③預防血栓形成：老年患者常患有高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病，容易發生下肢靜脈血栓。牽引臥床時間長的患者，應用血管擴張劑，加快血流循環，鼓勵患者練習床上做起、翻身，進行患肢肌肉收縮鍛煉，幫助按摩患肢，促進靜脈回流。觀察患肢皮溫、疼痛、腫脹和循環情況，發現異常及時處理。結 果

2010年6月～2016年6月收治老年股骨頸骨折患者24例，經過實施有效的臨床護理和心理護理以及康復指導，患者中97%能保持良好心理狀態，積極配合治療，24例患者術后14天拆線，均未發生并發癥，全部治愈或好轉出院。患者在出院后1個月、3個月、6個月來院復查。討 論

老年股骨頸骨折患者急診入院后，急診護士要做到主動迎接，及時處理并發的心腦疾病，住院后護士必須掌握老年患者的特點，加強臨床護理和病情指導，采取個性化心理護理能有效改善病情，不少老年人常合并有心臟病、高血壓、氣管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，老患者感覺比較遲緩，生活能力也比較低下，須加以細致地觀察、了解，給予適當的治療和護理，鼓勵患者深呼吸、多喝水，囑咐患者補充鈣質，多曬太陽以增加骨密度，每天給患者翻身，預防肺部及泌尿系統的并發癥，防止發生褥瘡。在牽引期間應鼓勵患者盡早進行正確的活動鍛煉，教會患者鍛煉的方法及注意事項，在整個治療中起著十分重要的作用。參考文獻 吳在德，吳肇漢.外科學.北京：人民衛生出版社，2002.2 任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學[m].北京：中國醫藥科技出版社，2007：8.

第四篇：股骨頸骨折模擬處置教學個案

股骨頸骨折關節置換護理記錄單（省人民醫院骨科9樓）

簡要病史；患者女，75歲。因外傷致左髖部疼痛活動障礙1小時來院。患者1小時前平地滑倒，左臀部著地，即感左髖疼痛，不能行走，來院急診，X線示：左股骨頸骨折（頭下型），收入院進一步治療。

（其他重要資料：既往史和平時用藥情況、過敏史、活動能力和跌倒史、飲食營養、二便、睡眠、心理精神狀態、社會支持程度等。）首日 ：

S：我腿痛，一點不能移動。不知道治不治得好？

O：患者平車推入院，精神尚好，意識清，左下肢呈短縮、外旋畸形，足跟縱向扣擊痛（+），髖關節活動障礙，肢端血供活動良好。全身皮膚完整，壓瘡危險評分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg，P72 次/分，T 37.5 0C。

I：心理安慰；個人衛生處理；患肢皮膚牽引；臥氣墊床、定時軸向翻身、指導定時抬臀活動；便器使用指導；飲食指導；電鈴使用指導；防意外知識教育。

主要知識點：主要臨床表現、牽引的并發癥和護理、護理診斷和措施

次日（手術前一日）

S：手術后我還能起來走路嗎？

O：患者左下肢皮膚牽引，肢端血供活動良好，足跟及尾骶皮膚完整。BP160/85 mmhg，P78 次/分，T 37.6 0C。胸部X線無異常。血常規

血生化 心電圖

。能講述術前注意事項。開塞露納肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手術的相關知識；同類疾病病友鼓勵；術前服藥指導。開塞露通便。主要知識點：手術前護理（術前準備項目表和交接單）：護理診斷

手術后當日1（接手術病人的記錄）S：我腿痛

O：患者意識清，精神軟，左髖部傷口敷料干燥，傷口引流管通暢，引流袋內有暗紅色血性液160ML，雙下肢感覺已恢復，肢端血供活動好。留置導尿暢，尿色深。右頸部深靜脈導管固定妥，無腫脹無滲出。皮膚無壓瘡。心電監護示：竇性心律，律齊。BP112/65 mmhg，P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髖關節置換術，自控鎮痛泵連接深靜脈導管；術后予吸氧3升/分、心電監護；按醫囑輸注抗菌藥物，營養支持治療；患肢保持外展中立位；指導止痛方法、飲食、翻身、尿管固定等注意事項。指導口腔皮膚清潔處理。去枕平臥、禁食物6小時。按醫囑配血RBC2U。主要知識點：麻醉后護理（填寫交接單）：疼痛管理；肢體固定；病情評估 主要護理診斷。。。

手術后當日2（術后2小時的記錄）S：我頭有點暈，想吐。

O：患者意識清，面色蒼白，皮膚濕冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髖傷口敷料干燥，引流瓶內暗紅色血性液400ML。

I：報告主管醫生，按囑夾閉傷口引流管；保暖，吸氧5L/min，去枕平臥頭偏一側；建立兩條靜脈通路，輸血RBC2U，地塞米松15MG輸血前靜脈注射、羥乙基淀粉500ML靜脈滴注；按囑用止血藥。急查血常規，血生化。主要知識點：出血性休克的評估和處理；主要護理診斷。。。

手術后一天

S：我發燒，會不會傷口發炎了？

O：精神較軟，面色潮紅；髖部傷口敷料干燥，患肢輕度腫脹，引流通暢；引流出暗紅血性液50ML。肢端血供活動好。皮膚無壓瘡。心電監護示：竇性心律，律齊。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置導尿暢，尿色清，8小時尿量1200ML。

I：解釋發熱可能的原因，予物理降溫；指導飲食飲水；指導功能鍛煉；指導服藥；按囑抗凝藥物治療；患肢保持外展位，氣壓治療。導尿管夾管膀胱訓練。主要知識點：感染和深靜脈血栓的預防和判斷、處理；主要護理診斷

手術后二至三天

S：我傷口還有點痛，腿沒力氣，彎不上來。

O：意識精神良好，中午進食2兩米飯；引流管拔除，傷口敷料干燥，左大腿輕度腫脹，遠端關節活動良好。大便一次。皮膚無壓瘡。CPM0-30度。導尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心電監護，停吸氧；拔引流管和導尿管；傷口換藥；指導主動被動運動方法和注意事項，防止關節脫位；予CPM鍛煉。

主要知識點：功能鍛煉方法（主動和被動運動，等長收縮和等張收縮，功能鍛煉的交叉效應）,關節假體脫位表現、預防和處理 出院（術后8-14天）

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髖傷口愈合良好，患肢無腫脹，左髖屈曲大于80度。

I：出院指導：服藥的目的和注意事項；活動的限制和注意事項；康復訓練方法；感染和脫位等異常情況的表現和預防處理；復診的時間。

主要知識點：健康教育內容包括防止關節脫位、防止感染、減少關節磨損、正確功能鍛煉、定期復查隨訪。

第五篇：股骨頸骨折后股骨頭壞死的法醫學鑒定2例

【關鍵詞】股骨頸；骨折；股骨頭壞死；鑒定

【中圖分類號】d919．4；r683．

42【文獻標識碼】b

徐新良

【文章編號】 1007—9297(2004)02—0135 0

1股骨頸骨折后容易發生股骨頭壞死。發生股骨頭壞死后是

進行保守治療還是人工假體置換，不同的結果與法醫學鑒定及

審判

關系密切。現把近期鑒定的2例案件報導如下。

案 例

【案例1】 余某，男，29歲。1998年9月21日因高處沖下

后跌倒致右股骨頸骨折。9月28日行復位內固定術，10月10日

出院。1999年1月20日因骨折延遲愈合而行自體髂骨植人術。

1999年10月19日委托法醫學鑒定，當時因內固定尚未拆除、植

骨術后骨折線仍隱約可見，尚未達到臨床愈合而未作傷殘鑒定。

2000年4月1日，x線片示股骨頭出現缺血性壞死，并輕度塌陷

變形，經多處治療后股骨頭愈合(輕度變形)。2002年4月5日

鑒定時右髖關節活動明顯受限(前屈85度，后伸0度，外展1

5度，內收l0度)、酸痛，且股骨頭輕度塌陷變形，同時考慮對承重的影響，參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》，以“右髖關節

功能不全”定為6級傷殘。

【案例2】 高某，女，42歲。1999年10月12日因跌倒致右

股骨頸骨折，l0月21日行復位內固定術，l1月2 日出院。2000

年7月28日x線片示右股骨頸骨折已愈合，股骨頭缺血性壞死

可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明顯，股骨頭骨質疏松、片

狀低密度影更明顯，診斷為股骨頭缺血性壞死，并于10月31日

行全髖關節置換術。2002年7月5日鑒定時右髖關節活動輕度

受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、內收0度)，同時考慮對

承重的影響，參照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》，以“右髖

關節功能不全”定為6級傷殘。

討 論

一、骨折預后與鑒定時機

股骨頸骨折后容易發生股骨頭壞死，股骨頭壞死與股骨頸

骨折的原始移位程度和骨折的復位質量有關，發生率約為20％

～ 30％左右。依x線片看，發生時間早的在傷后1、2個月，晚的10多年，大多在傷后二三年內。本文2例發生股骨頭壞死的時

間分別為傷后18個月和9個月。

股骨頸骨折愈合較慢，平均為5～6個月，因此，判定愈合與

否應不少于1年，對損傷時移位嚴重、復位質量差的患者，鑒定

時應考慮發生股骨頭壞死的可能性，鑒定時機宜適當延后。例

1在傷后一年提請鑒定，因當時尚未完全愈合，復位欠佳而未鑒

定，傷后一年半出現股骨頭缺血性壞死。

二、傷殘鑒定

傷殘鑒定需要等到臨床醫學一般原則所承認的臨床效果穩

定，不再繼續發展的基礎上，給予客觀評定。關節部位骨折經手

術內固定后，改變了受累關節的解剖結構，致受累關節的活動、承重受限或功能障礙，故應在進一步治療(拆除內固定及相應功

能鍛煉)、受累關節功能基本穩定的情況下進行鑒定。

在工傷標準中，關節功能不全，指殘留功能不能完成原有專

業勞動，并影響日常生活活動者。在具體掌握時必須同時具備

以下3個方面：(1)關節活動度喪失應大于25％ ；(2)只有股骨頭

變形或關節置換后才能認定關節承重功能受影響；(3)不能完成原有專業勞動，并影響日常生活活動者。本文2例病人，1例股

骨頭輕度塌陷變形，1例全髖關節置換術后，對承重功能的影響

均比較明顯，同時關節活動功能受限(喪失大于25％)，且均為農

村體力勞動者，不能完成原有專業勞動，并影響日常生活活動，故均以“右髖關節功能不全”定為6級傷殘。

三、鑒定與審判

案件在審判時，例

1、例2的鑒定結論當事人均無異議而被

法庭采納。但例1的傷者在請求傷殘補償費的同時還請求后續

醫療費(人工假體置換費)，對方則認為病情尚未穩定不能評殘，進行人工假體置換后關節功能會好轉而拒絕賠償。由于手術與

否要視具體傷情而定，如需手術還應征得傷者的同意。余某的傷情已基本穩定，醫生及家屬也認為目前無手術必要，故予以鑒

定。同時如手術治療，術后傷殘等級可能與術前不一致，故建議

審判員駁回傷者后續醫療費的訴訟請求，同時向審判員說明手

術與否當事人是有選擇權的，且手術后關節功能好也能評7級

傷殘，而手術費用遠遠超過一個傷殘等級的傷殘補償費，并未損

害對方的利益，該案現已判決生效。

參考文獻

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[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等．實用骨科學．北京：人民衛生出版社．

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[3]周力，危杰．股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死及轉歸的初步研究．刨傷科

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法醫學雜志，2003，18(1)，17～18

(收稿：2003—04—09；修回：2003—07—05)