第一篇：等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)醫(yī)務(wù)部整改措施

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查存在問題及整改措施（醫(yī)務(wù)部）

問題一： 外出會(huì)診制度執(zhí)行不規(guī)范。整改措施：

1.重申了臨床醫(yī)師外出會(huì)診制度，并嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行。

2.外出會(huì)診由邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)送會(huì)診申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核并根據(jù)其申請(qǐng)要求，派出相關(guān)副高職稱以上醫(yī)師外出會(huì)診。

3.所有經(jīng)過醫(yī)務(wù)部派出的院外會(huì)診有詳細(xì)登記。

問題二：檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室如麻醉科、影像科（維修原因、維修記錄、停檢時(shí)間等）執(zhí)行值班制度和交接班制度不夠完善。

整改措施：

1.重申值班與交接班制度，對(duì)麻醉科、影像科等科室進(jìn)行了專門的核心制度培訓(xùn)。

2建立值班、交接班記錄本，并嚴(yán)格按照要求做好各項(xiàng)記錄。3.醫(yī)務(wù)部定期參與各科晨間交班，對(duì)各病區(qū)交接班記錄本進(jìn)行審查，按照醫(yī)療核心制度的要求對(duì)值班與交接班工作進(jìn)行規(guī)范。

4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行力的考核，將考核結(jié)果納入科室、科主任、個(gè)人考核中。

5.所有設(shè)備建立了維護(hù)制度，建立了維修記錄本，做到一機(jī)一冊(cè)，所有維修記錄全部登記在冊(cè)。

6.醫(yī)務(wù)部和設(shè)備科定期組織對(duì)相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并進(jìn)行反饋，對(duì)存在的問題，限時(shí)、保質(zhì)整改到位。

問題三：建議部分臨床醫(yī)技科室的學(xué)科帶頭人根據(jù)自身的具體情況，積極的創(chuàng)造條件，努力達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的水平、標(biāo)準(zhǔn)、要求。

整改措施: 1.會(huì)同人力資源部適時(shí)調(diào)整了部分學(xué)科的學(xué)科帶頭人，使一些年齡比較輕，業(yè)務(wù)水平比較好，學(xué)術(shù)水平比較高的同志充實(shí)到學(xué)科帶頭人隊(duì)伍中來。

2.制定了《選撥學(xué)科帶頭人、后備學(xué)科帶頭人、學(xué)科帶頭人培養(yǎng)對(duì)象實(shí)施辦法》，并給予一定量的啟動(dòng)資金，在科研申報(bào)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)給予政策上的支持。

問題四：做好省級(jí)專科的基本信息上報(bào)工作，做到上報(bào)及時(shí)，力爭(zhēng)上報(bào)率100%。

整改措施: 1.規(guī)范信息上報(bào)制度，由相關(guān)科室上報(bào)醫(yī)務(wù)部。2.醫(yī)務(wù)部審核后上報(bào)，從2009年開始上報(bào)率已達(dá)100% 問題五：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和督導(dǎo)，提高醫(yī)療核心制度的內(nèi)涵質(zhì)量。如進(jìn)一步提高三級(jí)醫(yī)生查房的內(nèi)涵質(zhì)量，尤其是待診病例和疑難病歷的診斷及鑒別診斷的討論，充分體現(xiàn)住院醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)病歷分析的能力，充分體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生診斷治療的水平，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉后訪視制度和會(huì)診制度，嚴(yán)格做到科間會(huì)診先開醫(yī)囑，書寫會(huì)診申請(qǐng)單，進(jìn)一步加強(qiáng)患者授權(quán)委托書的管理，盡最大程度做到各類同意書上有患者本人簽名，或患者同醫(yī)院簽署授權(quán)委托書，加強(qiáng)抗生素分級(jí)管理，提高管理制度的可操作性，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書寫

制度，統(tǒng)一修正診斷的書寫格式和各類同意書的格式。

整改措施:

1、依據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理方面的要求，出臺(tái)了《醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法（2009年）》，在制度上保證了醫(yī)療核心制度能夠全面落實(shí)和實(shí)施。

2、不斷加強(qiáng)培訓(xùn)工作，我們?cè)诓煌瑢哟紊辖M織了各種培訓(xùn)，首先是科內(nèi)利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求凡是外出學(xué)習(xí)人員回來后必須進(jìn)行科內(nèi)學(xué)習(xí)講座；其次是醫(yī)院組織的專科培訓(xùn)，由醫(yī)院組織院內(nèi)專家深入科室對(duì)各科室的術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和示范，使得各種討論形成程序化和規(guī)范化，并針對(duì)新近出臺(tái)的《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)?2009年版?》內(nèi)容，分次分批組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。再次就是醫(yī)院組織的全院培訓(xùn)，我們邀請(qǐng)了省內(nèi)知名專家來院進(jìn)行科主任示范臨床查房，從查房的形式、內(nèi)容、程序等方面進(jìn)行規(guī)范，大大地提高了科主任查房質(zhì)量。第四，我們還注重“三基”“三嚴(yán)”的培訓(xùn)，醫(yī)院投資了近百萬元資金，組建了三基培訓(xùn)考試中心，考試中心全部實(shí)現(xiàn)了信息化管理。

3、增加了檢查和評(píng)比。三級(jí)醫(yī)師查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，也是防范醫(yī)療隱患的重要手段。針對(duì)我院三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量不高的現(xiàn)實(shí)情況，為了對(duì)不同的三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量有一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)，醫(yī)務(wù)部分別對(duì)臨床科室的副主任醫(yī)師以上人員的查房進(jìn)行音頻視頻同步錄音錄像，并組織評(píng)比，使一些平時(shí)查房質(zhì)量不高、查房敷衍的人

暴露在大庭廣眾之下。從另一方面大大地促進(jìn)了高職稱人員的工作責(zé)任心，提高了查房質(zhì)量，同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4、規(guī)范疑難病例討論制度，醫(yī)務(wù)部定期參加各病區(qū)疑難病例討論，并抽查病區(qū)疑難病例討論記錄本，把疑難病例討論制度落實(shí)到實(shí)處。

5、加強(qiáng)麻醉后訪視制度。對(duì)麻醉科醫(yī)生加強(qiáng)要求，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉后訪視制度，醫(yī)務(wù)部定期抽查病歷，檢查制度執(zhí)行情況。

6、加強(qiáng)會(huì)診制度，嚴(yán)格做到科間會(huì)診先開醫(yī)囑，書寫會(huì)診申請(qǐng)單。會(huì)診醫(yī)師留有會(huì)診意見，禁止口頭申請(qǐng)及口頭會(huì)診。

7、根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）和《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》等文件的精神，我院制定了抗感染藥物使用原則及細(xì)則，實(shí)行抗生素分級(jí)管理，按照住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處分別設(shè)置權(quán)限。實(shí)行了部分抗生素和貴重藥品審批制度。對(duì)價(jià)格昂貴的部分抗生素以及特殊使用的貴重藥品實(shí)行醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)務(wù)部制定了具體審批手續(xù)：由經(jīng)治醫(yī)生填寫特殊藥品審批申請(qǐng)單，科主任或本組三級(jí)醫(yī)生審核簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。要求科主任和三級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把好審核關(guān)，切實(shí)掌握好使用該類藥品的適應(yīng)癥。控制了使用高價(jià)貴重藥品的比例。多年以來，我院藥品比例一直處于全省三級(jí)醫(yī)院較低水平。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院藥劑科整改措施

藥劑科等級(jí)醫(yī)院整改措施：

1、藥物與治療學(xué)委員會(huì)組成人員不合理，其中無感染、護(hù)理和微生物檢驗(yàn)專業(yè)的人員。醫(yī)務(wù)科主任不是副主任委員，醫(yī)務(wù)科管理合理用藥等相關(guān)行政事物的管理工作； 整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)決定

2、（1）藥劑科主任無副高以上專業(yè)技術(shù)，（2）各藥房的專業(yè)技術(shù)人員中沒有取得藥師資格證的不能調(diào)劑麻醉藥品和審核發(fā)藥，也不能單獨(dú)值班；

整改計(jì)劃：（1）藥劑科主任無副高以上專業(yè)技術(shù)由院務(wù)會(huì)決定

（2）調(diào)劑麻醉藥品和審核發(fā)藥及單獨(dú)值班的工作人員已做出合理的調(diào)整

3、未建立靜脈藥物集中配制中心，腫瘤化療藥物調(diào)配、保護(hù)措施不到位；

整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)支持決定

4、（1）臨床藥學(xué)工作處于起步階段，（2）未開展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作； 整改計(jì)劃：（1）要積極開展臨床藥學(xué)工作，爭(zhēng)取2 – 3年內(nèi)在臨床藥學(xué)領(lǐng)域上個(gè)新臺(tái)階。（2）由院務(wù)會(huì)支持決定。

5、（1）臨床藥師只有1個(gè)，還擔(dān)負(fù)著其它工作，所以臨床藥師的工作未開展。（2）預(yù)防使用抗菌藥物方面有不妥之處，抽查的25份病例中只有1份沒有抗菌藥，10份用了限制性抗菌藥，12份用法不合理，用藥時(shí)間符合規(guī)定的只有4份；

整改計(jì)劃：（1）臨床藥師的人員配置由院務(wù)會(huì)支持決定

（2）不合理使用抗菌藥物方面，通過藥物與治療學(xué)委員會(huì)和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理組共同審核點(diǎn)評(píng)，并執(zhí)行考核措施。

6、（1）藥庫(kù)的辦公室和住院部藥房面積不足，辦公條件差，存在隱患。（2）要重視藥品不良反映的收集報(bào)告； 整改計(jì)劃：（1）由院務(wù)會(huì)支持決定

（2）藥品不良反應(yīng)報(bào)告，需臨床、門診科室積極配合填報(bào)，并按醫(yī)院制定的藥品不良反應(yīng)報(bào)告考核辦法執(zhí)行，藥劑科定期下科室收取報(bào)告單，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門。

7、藥品驗(yàn)收記錄無雙簽字； 整改計(jì)劃：已經(jīng)整改

8、中藥、中成藥調(diào)劑室面積未達(dá)標(biāo)； 整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)支持決定

9、處方中用藥有一次性服藥量超過最高標(biāo)準(zhǔn)的；

整改計(jì)劃：已嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，不合理的處方不予調(diào)配。

10、個(gè)別處方字跡潦草，無法辨認(rèn)；

整改計(jì)劃：已嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，不合理的處方不予調(diào)配。

11、煎藥室用物儲(chǔ)存不規(guī)范，要定制物料存放柜；（制劑室）

12、中藥鑒定與炮制經(jīng)驗(yàn)傳承工作已在做，但無記錄；

整改計(jì)劃：中藥鑒定與炮制經(jīng)驗(yàn)傳承工作，正在整理階段并很快做出完整的記錄。

13、病區(qū)高危藥品沒按規(guī)定存放，沒標(biāo)識(shí)。

整改計(jì)劃：已在做高危藥品標(biāo)識(shí)，一星期內(nèi)下發(fā)到各病區(qū)。

麻醉藥品管理：

1、（1）西藥庫(kù)麻醉藥品的防護(hù)設(shè)施不安全，應(yīng)有防盜門和報(bào)警措施，（2）西藥房和住院藥房麻醉藥品（貼劑、空安瓿）無回收登記； 整改計(jì)劃：（1）防護(hù)設(shè)施由院務(wù)會(huì)支持決定。

（2）麻醉藥品回收登記已執(zhí)行。

2、急診用麻醉藥品的使用記錄不及時(shí)，麻醉科現(xiàn)存的麻藥無交接班記錄；

整改計(jì)劃：藥劑科每月派人去各病區(qū)嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉藥品的使用和登記記錄。

3、（1）晚期癌癥患者使用麻醉藥品無門診病歷記錄，（2）需專人（護(hù)理）或?qū)？疲ㄌ弁纯疲┕芾砺樽硭幤烽T診病歷使用手冊(cè)，要求晚期癌癥患者三個(gè)月復(fù)診一次，才能再開具麻醉藥品處方；（3）麻醉處方中，有些使用方法不清楚；

整改計(jì)劃：（1）開具麻醉藥品的門診或臨床大夫，必須認(rèn)真填寫麻醉藥品門診病歷使用手冊(cè)。

（2）專人和專科管理麻醉藥品門診病歷使用手冊(cè)，由院務(wù)會(huì)決定。

（3）麻醉處方中，使用方法不清楚、不合理、無指征的處方，藥房不予調(diào)配。

8、無主動(dòng)為臨床一線服務(wù)的制度和措施。

整改計(jì)劃：定期下各臨床科室征求意見，積極改進(jìn)，及時(shí)下收下送藥品，保證用藥及時(shí)、安全，如延誤用藥按相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院藥劑科整改措施

藥劑科等級(jí)醫(yī)院整改措施：

1、藥物與治療學(xué)委員會(huì)組成人員不合理，其中無感染、護(hù)理和微生物檢驗(yàn)專業(yè)的人員。醫(yī)務(wù)科主任不是副主任委員，醫(yī)務(wù)科管理合理用藥等相關(guān)行政事物的管理工作；

整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)決定

2、（1）藥劑科主任無副高以上專業(yè)技術(shù)，（2）各藥房的專業(yè)技術(shù)人員中沒有取得藥師資格證的不能調(diào)劑麻醉藥品和審核發(fā)藥，也不能單獨(dú)值班；

整改計(jì)劃：（1）藥劑科主任無副高以上專業(yè)技術(shù)由院務(wù)會(huì)決定

（2）調(diào)劑麻醉藥品和審核發(fā)藥及單獨(dú)值班的工作人員已做

出合理的調(diào)整

3、未建立靜脈藥物集中配制中心，腫瘤化療藥物調(diào)配、保護(hù)措施不到位；

整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)支持決定

4、（1）臨床藥學(xué)工作處于起步階段，（2）未開展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作； 整改計(jì)劃：（1）要積極開展臨床藥學(xué)工作，爭(zhēng)取2 – 3年內(nèi)在臨床藥

學(xué)領(lǐng)域上個(gè)新臺(tái)階。

（2）由院務(wù)會(huì)支持決定。

5、（1）臨床藥師只有1個(gè)，還擔(dān)負(fù)著其它工作，所以臨床藥師的工作未開展。（2）預(yù)防使用抗菌藥物方面有不妥之處，抽查的25份病例中只有1份沒有抗菌藥，10份用了限制性抗菌藥，12份用法不合理，用藥時(shí)間符合規(guī)定的只有4份；

整改計(jì)劃：（1）臨床藥師的人員配置由院務(wù)會(huì)支持決定

（2）不合理使用抗菌藥物方面，通過藥物與治療學(xué)委員會(huì)

和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理組共同審核點(diǎn)評(píng)，并執(zhí)

行考核措施。

6、（1）藥庫(kù)的辦公室和住院部藥房面積不足，辦公條件差，存在隱患。（2）要重視藥品不良反映的收集報(bào)告；

整改計(jì)劃：（1）由院務(wù)會(huì)支持決定

（2）藥品不良反應(yīng)報(bào)告，需臨床、門診科室積極配合填報(bào)，并按醫(yī)院制定的藥品不良反應(yīng)報(bào)告考核辦法執(zhí)行，藥

劑科定期下科室收取報(bào)告單，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門。

7、藥品驗(yàn)收記錄無雙簽字；

整改計(jì)劃：已經(jīng)整改

8、中藥、中成藥調(diào)劑室面積未達(dá)標(biāo)；

整改計(jì)劃：由院務(wù)會(huì)支持決定

9、處方中用藥有一次性服藥量超過最高標(biāo)準(zhǔn)的；

整改計(jì)劃：已嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，不合理的處方不予調(diào)配。

10、個(gè)別處方字跡潦草，無法辨認(rèn)；

整改計(jì)劃：已嚴(yán)格執(zhí)行處方管理?xiàng)l例，不合理的處方不予調(diào)配。

11、煎藥室用物儲(chǔ)存不規(guī)范，要定制物料存放柜；（制劑室）

12、中藥鑒定與炮制經(jīng)驗(yàn)傳承工作已在做，但無記錄；

整改計(jì)劃：中藥鑒定與炮制經(jīng)驗(yàn)傳承工作，正在整理階段并很快做出

完整的記錄。

13、病區(qū)高危藥品沒按規(guī)定存放，沒標(biāo)識(shí)。

整改計(jì)劃：已在做高危藥品標(biāo)識(shí)，一星期內(nèi)下發(fā)到各病區(qū)。

麻醉藥品管理：

1、（1）西藥庫(kù)麻醉藥品的防護(hù)設(shè)施不安全，應(yīng)有防盜門和報(bào)警措施，（2）西藥房和住院藥房麻醉藥品（貼劑、空安瓿）無回收登記； 整改計(jì)劃：（1）防護(hù)設(shè)施由院務(wù)會(huì)支持決定。

（2）麻醉藥品回收登記已執(zhí)行。

2、急診用麻醉藥品的使用記錄不及時(shí)，麻醉科現(xiàn)存的麻藥無交接班記錄；

整改計(jì)劃：藥劑科每月派人去各病區(qū)嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉藥品的使用和登記記錄。

3、（1）晚期癌癥患者使用麻醉藥品無門診病歷記錄，（2）需專人（護(hù)理）或?qū)？疲ㄌ弁纯疲┕芾砺樽硭幤烽T診病歷使用手冊(cè)，要求晚期癌癥患者三個(gè)月復(fù)診一次，才能再開具麻醉藥品處方；（3）麻醉處方中，有些使用方法不清楚；

整改計(jì)劃：（1）開具麻醉藥品的門診或臨床大夫，必須認(rèn)真填寫麻醉

藥品門診病歷使用手冊(cè)。

（2）專人和專科管理麻醉藥品門診病歷使用手冊(cè)，由院務(wù)

會(huì)決定。

（3）麻醉處方中，使用方法不清楚、不合理、無指征的處

方，藥房不予調(diào)配。

8、無主動(dòng)為臨床一線服務(wù)的制度和措施。

整改計(jì)劃：定期下各臨床科室征求意見，積極改進(jìn)，及時(shí)下收下送藥品，保證用藥及時(shí)、安全，如延誤用藥按相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作要點(diǎn)

一、評(píng)審特點(diǎn)

1、參與評(píng)審專家多、分工細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、要求高

2、追綜檢查：模擬案例檢查、涉及多學(xué)科、多部門、多環(huán)節(jié)配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平、？？救治與管理能力。

3、臨床日常運(yùn)行工作檢查：從早交班、三級(jí)查房、門診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（會(huì)診）、出院、隨訪均有實(shí)地查看。

4、反向檢查：注重現(xiàn)場(chǎng)又不乏平時(shí)。先從醫(yī)護(hù)人員的詢問了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡（問病人）；科、院二級(jí)資料反映全面完整要求、缺一不可。

5、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點(diǎn)科室與環(huán)節(jié)且要求持續(xù)改進(jìn)。

6、注重依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)，維護(hù)患者的權(quán)益。

二、醫(yī)務(wù)重點(diǎn)準(zhǔn)備內(nèi)容：

（一）依法依紀(jì)執(zhí)業(yè)：

1、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻(xiàn)血法》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《母嬰保健法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項(xiàng)義務(wù)。

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等行政法規(guī)和部門規(guī)章。

3、醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵循相關(guān)診療規(guī)范和指南。各科各 專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。

5、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

第二、三類醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對(duì)醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、通過病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉單、報(bào)告單等檢查）第一類醫(yī)療技術(shù)（醫(yī)院管理）（1）技術(shù)目錄

（2）手術(shù)醫(yī)療資格準(zhǔn)入制度、分級(jí)授權(quán)、手術(shù)審批（3）高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理 ICU實(shí)行授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（1）深靜脈穿刺術(shù)（2）經(jīng)皮氣管切開術(shù)

（3）脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)（PTCCO）導(dǎo)管放置術(shù)（4）動(dòng)脈穿刺置管術(shù)（5）臨時(shí)心臟起搏術(shù)（6）緊急氣管插管術(shù)（7）Swan—Qanz導(dǎo)管放置術(shù)（4）新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理

準(zhǔn)入程序、風(fēng)險(xiǎn)防范、知曉（醫(yī)生、患方）（5）巨大醫(yī)療過失行為的報(bào)告制度

重點(diǎn)：醫(yī)療及護(hù)理缺陷、輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等監(jiān)測(cè)報(bào)告、登記和處理制度。

（二）、患者的權(quán)利保障

1、患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。

2、知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、書面告知：72小時(shí)內(nèi)談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、疾病變化、激素使用、重大診療措施等。自費(fèi)項(xiàng)>200元耗材、新方法等。

3、隱私保護(hù)

4、患者安全

（1）、準(zhǔn)確識(shí)別患者身份 唯一的標(biāo)識(shí)管理：住院號(hào)、腕帶使用。（2）、口頭醫(yī)囑正確使用（3）手術(shù)安全 ① 統(tǒng)一標(biāo)記

② 圍手術(shù)期病人安全管理。術(shù)前、完善檢查、評(píng)估。施術(shù)者、麻醉師親自查看術(shù)中、檢查、改變術(shù)式談話，術(shù)后復(fù)蘇，主刀開具醫(yī)囑，術(shù)后管理，手術(shù)記錄。術(shù)后48小時(shí)術(shù)者查房。③ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（4）完善值人？管理：項(xiàng)目、范圍、報(bào)告、接獲、處理流程。（5）患者意外防范：壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。（6）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、非？懲罰，自愿？報(bào)告、具體措施。

（7）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理 1.管理組織

明確管理第一責(zé)任人：院長(zhǎng)、科主任 各管理組織活動(dòng)、記錄。2.質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）改進(jìn)方案與考核體系及管理流程。

（2）重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病、圍手術(shù)、輸血、有創(chuàng)診療、藥物不良反應(yīng)等。

（3）重點(diǎn)部門：急診科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

（4）完善質(zhì)量管理制度：臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)，并組織培訓(xùn)考核。醫(yī)院組織、核心制度、人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)院質(zhì)量與安全教育、應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具PDCA、QCC等。

（5）臨床路徑：病種、科室、路徑、表單、療效？評(píng)估，信息化程度。

（6）單病種質(zhì)量控制：上板？、質(zhì)量、指標(biāo)分析。

（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求、診療計(jì)劃的制度（住院病人的管理流程）三級(jí)查房、請(qǐng)示（匯報(bào)）會(huì)診、討論制度；出院病人：出院小結(jié)，出院健康、康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)約隨訪，出院病人登記。（8）手術(shù)治療管理 ① 資格準(zhǔn)入與分級(jí)授權(quán) ② 術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估 ③ 術(shù)前討論與審批 ④ 規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用 ⑤ 手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防控制措施

三、督促科室做好標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、資料準(zhǔn)備、知識(shí)掌握和應(yīng)用。

四、對(duì)臨床科室早交班、三級(jí)查房檢查點(diǎn)評(píng)。

五、組織模擬病例的演練增進(jìn)各臨床科室討論？協(xié)調(diào)。

第五篇：縣中醫(yī)院2012年醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)實(shí)施方案

××縣中醫(yī)醫(yī)院2012年醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)

實(shí)施方案

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。2011年5月衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，正式啟動(dòng)了新一輪醫(yī)院評(píng)審工作。2012年6月9日，湖南省中醫(yī)藥管理局在攸縣召開了全省中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)會(huì)議，正式啟動(dòng)湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。××縣中醫(yī)醫(yī)院于2001年順利通過了“二甲”評(píng)審，為了保住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來，圍繞等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，認(rèn)真踐行“堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，突出專科特色，增強(qiáng)綜合實(shí)力”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“誠(chéng)信、敬業(yè)、求精、務(wù)實(shí)”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)。根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到二 級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院目標(biāo)。

二、工作目的

全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）、成立“××縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組

長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員：

（二）、成立“××縣中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”工作辦公室。設(shè)立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主

任： 副主任： 成員： 秘書：

（三）、評(píng)審辦職責(zé)

（1）、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；

（2）、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)絡(luò)工作；

（3）、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；（4）、負(fù)責(zé)組織迎評(píng)工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；（5）、組織召開迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)工作小組會(huì)議；

（6）、組織部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建義；

（7）、督促各單位（部門）各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；（8）、定期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

（9）、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；（10）、完成迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；（11）、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作的陪檢人員安排。

四、實(shí)施步驟

根據(jù)驗(yàn)收時(shí)限和醫(yī)院工作具體情況，整個(gè)迎評(píng)工作分六個(gè)階段完成。

第一階段：制定方案、動(dòng)員部署（8月1日—8月20日）

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室”。

2、召開動(dòng)員（誓師）大會(huì)，層層動(dòng)員，深入進(jìn)行思想發(fā)動(dòng)，廣泛宣傳二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)工作重要性，對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行全面部署，營(yíng)造二級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)工作良好氛圍。

3、學(xué)習(xí)掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照本工作實(shí)施方案和湖南省中醫(yī)管理局下發(fā)的《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，各科室要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，并按要求研究如何開展工作。

第二階段：組織實(shí)施（8月21日—8月30日）

本階段在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室的指導(dǎo)下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責(zé)任目標(biāo)，按要求開展工作，臨床科室盡量完成《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求的技術(shù)項(xiàng)目，尤其重點(diǎn)科室要?jiǎng)?chuàng)造條件開展未開展的項(xiàng)目。其他科室要認(rèn)真對(duì)照評(píng)審細(xì)則，按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時(shí)向醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室匯報(bào)，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室及時(shí)報(bào)告醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組予以研究解決。深入探討《細(xì)則》，考究細(xì)節(jié)，針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題加強(qiáng)梳理，狠抓落實(shí)。

第三階段：自查自糾（9月1日—9月10日）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室組織院內(nèi)專家對(duì)全院各科室迎審工作進(jìn)行逐項(xiàng)檢查初評(píng)，檢查時(shí)任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時(shí)將評(píng)定結(jié)果如實(shí)反饋全院，為下一步“整改提高” 奠定基石。

第四階段：整改提高（9月11日—9月20日）

主要任務(wù)是全面查缺補(bǔ)漏，整章建制，進(jìn)一步完善及落實(shí)整改措施，在整改中進(jìn)步，進(jìn)一步鞏固成績(jī)。院內(nèi)驗(yàn)收組查出的問題要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行整改，確保按時(shí)迎接省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收。

第五階段：迎接省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查驗(yàn)收（9月21日— 月 日）。

第六階段：總結(jié)表彰（2012年11月）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室將按省中醫(yī)管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組檢查結(jié)果及整個(gè)迎評(píng)工作過程中的考核情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)在迎評(píng)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)影響評(píng)審成績(jī)和在平時(shí)工作中拖沓應(yīng)付的科室和個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并予以相應(yīng)處罰。對(duì)影響等級(jí)復(fù)評(píng)工作的科室負(fù)責(zé)人實(shí)行一票否決制。

五、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對(duì)應(yīng)。

2.醫(yī)院評(píng)審督查專家組檢查：評(píng)審辦定期組織醫(yī)院評(píng)審督 查專家組進(jìn)行檢查，對(duì)存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。

3.邀請(qǐng)××市專家督查：邀請(qǐng)市衛(wèi)生局中醫(yī)科領(lǐng)導(dǎo)以及市中醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。

5.所有評(píng)審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個(gè)層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學(xué)習(xí)管理知識(shí)：全院職工統(tǒng)一思想，把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識(shí)。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審。

4、建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級(jí)管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷 豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。

（二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評(píng)審工作組織、管理、實(shí)施獎(jiǎng)懲辦法。

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對(duì)科室負(fù)責(zé)人提出書面警告批評(píng)外，降當(dāng)月該科績(jī)效工資10個(gè)百分點(diǎn)；

3、對(duì)查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評(píng)優(yōu)、評(píng)先；

4、對(duì)創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個(gè)人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報(bào)請(qǐng)上級(jí)處理；

5、在評(píng)審工作中明顯影響了醫(yī)院評(píng)審工作的科室在年終綜合目標(biāo)考核中視為不合格科室。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是醫(yī)院管理年活動(dòng)的深化，是建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo) 意義。各科室要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工；要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的優(yōu)良傳統(tǒng)，以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，推動(dòng)醫(yī)院綜合實(shí)力上一個(gè)新的臺(tái)階，確保二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審順利通過。

（二）合理分工、明確責(zé)任

根據(jù)湖南省中醫(yī)管理局二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況成立相關(guān)工作組，各組負(fù)責(zé)完成細(xì)則中要求的各項(xiàng)任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實(shí)到具體責(zé)任人，做好本科室二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的組織、實(shí)施、檢查和評(píng)價(jià)工作。各科主任為本科室二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的第一責(zé)任人，要親自抓本科室該項(xiàng)活動(dòng)的組織實(shí)施，切實(shí)負(fù)起責(zé)任。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)交流總結(jié)。

醫(yī)院將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、院報(bào)、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人人參與創(chuàng)評(píng)，事事關(guān)系評(píng)審”的濃厚創(chuàng)評(píng)氛圍，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)評(píng)審工作的重要意義。及時(shí)報(bào)道迎評(píng)工作的進(jìn)展、取得的成績(jī)，提煉好的工作思路和做法，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，保證創(chuàng)建工作科學(xué)有序地進(jìn)行。

（四）督促檢查，鞏固自評(píng)成果。

要圍繞各項(xiàng)重點(diǎn)工作和要求，切實(shí)抓好各階段工作的落實(shí)，對(duì)工作實(shí)施的每一階段都要認(rèn)真進(jìn)行部署和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加以改進(jìn)。要加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評(píng)審工作順利進(jìn)行。定期組織專家對(duì)二甲迎檢工作進(jìn)行督查，及時(shí)掌握工作 進(jìn)展情況，指導(dǎo)幫助各科室研究解決迎評(píng)工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評(píng)審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。

××縣中醫(yī)醫(yī)院

二0一二年八月一日