第一篇：二級中醫醫院等級復評“醫院感染管理”備查目錄

3.4.5.1.1文件目錄

1、醫院感染管理科成立文件 2、2007年醫院感染管理科負責人任命文件 3、2007年醫院感染管理委員會成立文件4、2012年醫院感染管理委員會成員變動文件 5、2013年醫院感染監測控小組成員名單

7、醫院感染管理組織結構圖

8、各級組織工作職責（見：《醫院感染管理制度》2013版）9、2012年度委員會會議記錄

10、科室主任職稱證復印件 11、2012年度醫院感染管理工作總結 12、2013年醫院感染管理工作計劃

3.4.5.1.2文件目錄

1、醫院感染管理相關制度，見《醫院感染管理制度》2013版

2、醫院感染預防與控制措施

見《醫院感染管理制度》2013版

3、醫院感染管理相關工作流程圖

4、科室重點指導記錄

5、質量監督檢查、反饋、質量持續改進記錄（每月兩次質量監督檢查、一次反饋，質量持續改進記錄并與效益工資掛勾。）

3.4.5.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育

1、醫院感染知識培訓（2010～2013）

3.4.5.3.1文件目錄

1、專職人員上崗證復印件、外出培訓學分證復印件

2、醫院感染監測體系

3、目標性監測相關資料（計劃及程序、統計記錄、分析反饋等）4、2012年現患率調查計劃，方案、分析、總結 5、2013年現患率調查計劃、方案、分析總結。6、2012年耐藥菌監測分析統計 7、2013年耐藥菌監測分析統計 8、2012年環境衛生學監測資料 9、2013年第一、第二季度環境監測 10、2012年醫院感染監測簡訊 11、2013年第一、二季度醫院感染監測簡訊

12、消毒滅菌效果與環境衛生學監測手冊

3.4.5.3.2文件目錄

1、醫院感染管理科風險評估、監測計劃與措施

2、手術室風險評估、監測計劃與措施

3、供應室風險評估、監測計劃與措施

4、醫院內肺炎、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染預防控制措施

5、導尿管相關尿路感染目標監測總結分析 4、2012年《簡訊》 5、2013年《簡訊》

3.4.5.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案

1、醫院感染暴發處置預案（附領導及專家組成員名單）

2、醫院感染暴發報告及處置流程

3、如有感染暴發事件：報告、調查、分析、總結、存在問題、整改措施、改進記錄。

4、相關管理規范

（1）《醫院感染暴發報告及處置管理規范》

（2）《廣西醫療機構醫院感染暴發報告及處置實施細則》（3）《廣西醫院感染暴發網絡報告管理方案》（4）醫院感染暴發系統主頁、帳戶、密碼

3.4.5.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動

1、手衛生管理制度（見制度繪編P21）

2、手衛生基本原則

3、醫務人員洗手標準操作規程

4、醫務人員外科手消毒標準操作規程

5、醫務人員衛生手消毒標準操作規程

6、******醫院六步洗手圖

7、手衛生知識培訓

（1）2010年6月10日手衛生與職業安全培訓（2）2011年7月11日手衛生培訓

（3）2013年4月18日、5月13日醫院感染相關知識培訓

8、手衛生技能培訓（記錄、考核成績）

9、手衛生督查、反饋、持續改進。

10、手衛生操作規程的宣教、圖片

3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進

1、多重耐藥菌醫院感染管理制度

2、多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

3、多重耐藥菌醫院感染控制流程圖

4、多重耐藥菌感染防治措施培訓制度

5、多重耐藥菌感染防治措施培訓制度

6、檢驗科上報登記本

7、多重耐藥菌感染質控檢查登記本

8、多重耐藥菌措施執行情況評價表

3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制

1、多重耐藥管理聯席會制度

2、多重耐藥菌感染控制聯席會組織及職責

2、召開會議（會議簽到、記錄）

3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓 2010年～2013年培訓

3.4.5.6.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內鏡室、口腔科、消毒供應中心、母嬰同室、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

1、全院消毒隔離制度

2、重點科室消毒隔離制度

3.4.5.6.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求

消毒產品進貨查證記錄

3.4.5.6.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。

1、《消毒供應室工作制度》

2、供應室環境監測報告

3、供應室器械消毒滅菌效果監測記錄

4、督導記錄

5、供應室平面圖

6、消毒隔離檢查、質量持續改進

3.4.5.7.1目錄

1、醫院感染監測體系 2、2010～2012《醫院感染簡訊》 3、2010～2013月質量檢查反饋。

3.4.5.7.2按照要求上報醫院感染監測信息

感染監測信息每月上報感控中心（導出數據上報市感控中心、網報省感控中心）

第二篇：中醫醫院2015年醫院感染管理

中醫醫院2015年醫院感染管理

工作總結

2015年在醫院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，強化環節質量管理及全院醫院感染知識培訓，降低了醫院感染發病率，保證了醫療安全。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，無菌切口感染率0，有效的控制了院內感染，確保了醫療安全。現全年工作總結如下：

一、健全組織，制定和完善醫院感染管理規章制度 今年7月醫院調整了院感委員會，健全了院科兩級院感質量控制管理體系。根據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《傳染病信息報告管理規范》等相關法律法規、規范、規章，結合我院實際情況修訂了我院的醫院感染管理，傳染病管理制度、職責、措施、流程等。

二、針對院感薄弱環節，加強院感質量控制

進一步完善醫院感染的質量控制與考評制度，制訂了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點環節的管理，特別是手術室、產房、檢驗科、治療室、急診科等重點部門的醫院感染管理工作，防止醫院感染的暴發流行。

三、根據傳染病的管理要求，加強傳染病的院感防控 進一步加強性病門診、發熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實傳染病醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規范工作程序，特別是對全院醫務人員，加強了傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。

四、抓好環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測工作 為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，委托州疾控中心對全院重點科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、護理部等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。合格率達100%。

五、加強醫療廢物管理

院感科不斷完善各項規章制度，明確醫療廢物管理人員職責，落實責任制，加強醫療廢物的管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起醫院感染暴發。尤其在新建醫院對我院各科室的醫療廢物暫存地進行了合理布置。使醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。

六、強化院感培訓及考核

進行了四次醫院感染知識培訓，參加人員包括全院醫務人員，共118人次，培訓內容為：①抗菌藥物臨床應用與多重耐藥菌醫院感染預防。②醫療廢物的處理。③手衛生標準預防。

通過培訓，全院醫務人員及工勤人員對醫院感染的重視。醫務人員無菌操作意識得到了增強，爭取人人做到有菌觀念，無菌操作。七、一次性使用無菌醫療用品的管理

加強一次性使用無菌醫療用品的管理，院感科對其使用進行常規督查及定期抽查。方法是從臨床科室采樣，到物質庫房索證。結果各證齊全，全部合格。

八、積極參與醫院建筑設計

在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生依從性。建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用懸掛式紫外線消毒機，其中懸掛式紫外線消毒實施不到位，將進一步完善，爭取落實到各科室。

九、工作存在的問題 由于我院新建醫院于今年7月才正式搬遷投入使用，醫院感控工作剛剛開始，所以還存在很多問題： 1.醫院感染環節監控質量需進一步加強。2.臨床感染管理小組尚未充分發揮其作用。3.為開展定期感染監測。

4.各臨床科室醫護人員無菌觀念、手衛生知識仍需加強。

新的一年即將到來，我院將繼續開展各項工作，并針對本問題，不斷完善和提高。不斷總結經驗，使醫院感染質量上了一個新臺階，降低了感染發病率，提高了工作人員素質，為醫務人員及患者提供了一個安全的工作環境及就醫環境，提高了醫院的經濟效益和社會效益。

第三篇：二級中西醫結合醫院等級評審標準目錄

目錄一、二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）…………………………………………1二、二級中西醫結合醫院分等標準和評審核心指標（2013年版）………………………10三、二級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2013年版）………………………………13四、二級中西醫結合醫院評審專家手冊（2013年版）……………………………………67

五、省級評審專家庫………………………………………………………………………231

第四篇：醫院等級評審醫院感染管理總結

醫院等級評審醫院感染管理總結

一、院感評審情況

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。

4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。

2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。

6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。

7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分ABCD四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。

三、工作亮點

1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。

2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。

3、我院對職業暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發生職業暴露后的產生的費用能及時報銷，二是就職業暴露的相關內容對工作人員進行訪談，知曉率較高

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到XX、XX等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到XX、XX、XX附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。

在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經

取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質量管理的認識，加強各項工作的基礎質量，提高管理水平、應用管理工具，切實科學改進質量，不斷提高醫療服務質量。感染辦

2013.11.15

第五篇：二級中醫醫院等級評審臨床部分

二級中醫醫院等級評審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫藥服務功能

第三章

臨床科室建設（170分）第四章

重點專科建設(100分)第二部分

綜合服務功能

第三章

醫療質量（170分）幾點注意事項

1、所有科室都要參與。

2、所有醫師都要參與。

3、全面準備，以評促建。

4、材料詳實，支撐有力。

5、業務技能，反復強化。

6、對照細則查缺補漏，逐項落實。

7、病歷準備要充分。容易出現的問題的點

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫師考核 核心指標

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

核心指標

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

核心指標

★4.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。

臨床科室的準備

1、資料齊全：人員隊伍名單、診療特色技術資料及操作規范、診療方案及總結分析與優化、手術科室圍手術期中醫干預方案、臨床路徑方案及表單、繼續教育證明證書、論文、著作、學習記錄、科研資料等。

2、中醫診療設備及其應用記錄。

3、中醫綜合治療室建設及中醫診療技術應用。臨床科室的準備 病歷準備：

3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行或歸檔病歷）。

3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療（5份手術病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用（科室2份運行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準備

4.1.5專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%（科室10份病房運行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用（科室3份運行病歷）醫師培訓

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫基本知識、常用中藥處方。熟練掌握中醫診療設備操作規范。

熟練掌握中醫診療技術、專科特色技術操作規范。

重點專科名老中醫經驗傳承（跟師記錄、論文、學術經驗掌握）。第二部分第三章 醫療質量

逐項建立完善、翔實的資料檔案

相關科室充分準備，對照標準細則逐項落實，醫院領導、職能部門加強督導檢查。