第一篇：護理計劃單的實行方案

護理計劃單的實行方案

一、概述：

護理計劃（Nursing care Plan）是向護理人員轉達護理對象的特定問題，并對如何解決存在的問題作出決策，其中列舉的護理措施作為護理活動的指引及評價依據。一般分為3個步驟：

1、陳述護理診斷 ：將所列出的護理診斷（或問題）按其重要性和緊迫性排出主次。一般的原則是先現存的后潛在的，先急后緩，這樣護理人員就可根據輕、重、緩、急有計劃地進行工作。

2、制定預期目標：護理目標（Nursing Goals）是對病人及家屬提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標。可指導護理人員去指導、預防、消除病人的健康問題。也是評價的依據之一。

3、制定護理措施 ：護理措施（Nursing Interventions）是預防、減輕、消除病人健康問題的、協助病人達到預期目標的、具體的護理活動內容。這些一措施可稱為護囑（NilrSing order），組成要素有：①日期、時間。②行為動詞。③具體內容和方法。④計劃者簽名。

二、陳述護理診斷

1、一般可按3個順序進行排列。

（1）首優問題（High－Priority Problems）。

是指會威脅生命、需立即行動去解決的問題，如清理呼吸道無效、有窒息的危險、絕望、組織灌注量的改變等。

（2）中優問題（Medium－priority problems）。

是指雖不直接威脅病人生命，但也能導致身體上的不健康或情緒上的變化的問題，如預感性悲哀、活動無耐力、慢性疼痛、皮膚完整性受損、有感染的危險等。

（3）次優問題（Low－Priority Problems）。

是指人們在應對發展和生活變化時產生的問題，如營養失調：高于機體需要量、娛樂能力缺陷等。

另外，有關潛在問題不一定都是不應首先考慮的，病人往往意識不到其重要性，護理人員應運用自己的理論知識和臨床實踐經驗全面評估病人。如腫瘤、血液病病人，潛在感染的機會和危害都很大，應首先考慮到此問題。

三、制定預期目標

1、護理目標的分類

（1）短期目標（Short－term goals）

是指一周內病人能達到的目標，適合于病情急、重、變化快的病人。

（2）長期目標（Long－term goals）

是指一周以上，甚至數月之久，適合于病程長及康復期的病人。如長期臥床、長

期藥物治療的病人等。

2、護理目標的陳述

（1）主語是指病人或病人的任何一部分，如不說明即為病人。

2）謂語是指病人將要完成的行動，必須用行為動詞（如說出、敘述、實行、表演、顯示等）來說明，如病人能說出焦慮的心理活動。

（3）特定的內容和時間如3天內下床進行床邊活動，住院期間不發生褥瘡等。

（4）病人如何達標 ①護理人員通過自己的努力使病人達標。②醫護合作。③護士、病人、家屬共同協作。

3、制定護理目標的注意事項

（1）護理目標是通過護理的手段病人應達到的預期目標，而不是護理行動本身。如病

人在3天內能敘述術前準備的目的和意義，這一目標中主語是病人，目標亦是病人

要達到的。如果是使病人了解術前準備的目的和意義，這句話主語是護士，目的是

要求護士達到這一標準，因此不屬護理目標。

（2）目標應切實可行，在病人的能力范圍之內。

（3）目標應在護理技能所能解決的范圍以內，要注意醫護協作。

（4）每個目標都應有明確的針對性，針對護理診斷或護理問題。一個護理診斷可有多

個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷。

（5）目標陳述的病人的行為標準要力求具體，以便于評價。

四、制定護理措施

1、不同的護理診斷或護理問題，采取護理措施的側重點不一樣：

（1）現存的

①制定減少、去除相關因素的措施。

②監測病人的功能狀態，為治療護理提供依據。

（2）潛在的

①制定預防性措施，達到杜絕危險狀態的發生之目的。

②監測疾病的發生情況。

（3）可能的需繼續搜集資料，進行排除或確立。

（4）合作的監測疾病的發生，鑒別疾病的發生，協助醫師處理。

2、制定護理措施的注意事項：

（1）護理措施具有針對性，一般一個護理目標須采取幾項護理措施。

（2）護理措施具有順序的特點，每天根據病人的需要排列護理措施。

（3）護理措施要切實可行。要結合病人的心身問題，護理人員的配備及專業技術、理

論知識水平和應用能力，適當的醫療設備等情況制定出切實可行的護理措施。

（4）護理措施與其他人員的措施相配合，例如：與醫生、營養師等的配合。

（5）護理措施應為病人所認可并樂于接受，可以由病人或家屬共同參與制定，力求獲

得更佳的效果。

（6）護理措施基于護理科學及相關學科的理論基礎之上，并與臨床經驗密切相關。因

此，護理人員必須具有豐富的知識和臨床經驗，并以科學、求實的態度來完成這

項工作。

五、護理計劃單的書寫要求

1、一級護理病危或病重病人及護士長指定的病人應書寫護理計劃單。

2、確定護理目標：根據護理問題或護理診斷，由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理

結果。護理目標可分為近期目標和遠期目標。

3、制訂護理措施：按護理問題或護理診斷訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、認真、準確地執行醫囑。

4、責任護士的臨床護理活動應按護理措施進行，下班后交由值班護士繼續進行。

5、責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施

已完成的項目，對效果不好的護理措施應予修訂。

6、病程中出現的新的護理問題或診斷，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上需求。

7、責任組長（或護師以上人員）、護士長應定期進行階段評價。

六、文書書寫規定

1、護理記錄單每個人在1頁中涂改不能超過1處；

2、入院評估單的既往病史、家族史、飲食、陽性資料描述由責任護士在病人出院（或病歷

交病案室）前完成，只有極個別數據由辦公護士補充；

3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求書寫觀察記錄；

4、書寫病員出入液量時，請與經管醫生溝通后書寫；

5、引流管部位一定要落實到上、下、左、右；

6、責任組長（或副組長）必須每日檢查所有護理記錄并簽名，特別是重危病員。

七、常見護理診斷 知識缺乏 恐懼 營養失調 體液不足

術后并發癥可能 腹瀉 呼吸困難 語言溝通障礙 大便失禁 有窒息的危險 疼痛

預感性悲哀 慢性疼痛

軀體移動障礙 口腔黏膜改變 潛在的體溫變化 有感染的危險 便秘

自我形象紊亂 皮膚完整性受損 活動無耐力 反射失調 疲乏

有自傷的危險

焦慮

第二篇：整體護理計劃單

班級：07級高護四班姓名：秦凱娜

整體護理計劃計劃單

中西醫結合科孫桂英10床女74歲

一、評估

1、一般資料：患者以：“惡心，乏力，全身浮腫4年，以雙下肢為重，加重3天”為主 訴，與2008-10-06，10Am步行入病房。

精神差，惡心，乏力，全身浮腫，以雙下肢為重全身瘙癢，睡眠正常。納差，大便正常，尿少。測T36.4P 90次/分，R21次/分,BP：180/90mmhg.4年前，患者無明顯誘因出現惡心，全身乏力，浮腫。遂來我院就診，經檢查診斷為糖尿病腎病，經治療好轉出院，出院后在家一直口服降糖降壓類藥物，病情基本穩定。近3天感惡心，乏力，全身浮腫加重，遂入院治療。門診以“糖尿病腎病”收入院。既往史：糖尿病10年、高血壓6年。患者于10月09日出現低熱37.8，患者心理狀況：情緒低沉，精神壓力大，擔心預后差。輔助檢查陽性結果：血常規報告顯示：血紅蛋白＜92g/L（正常值110-160g/L）。生化檢查顯示報告：尿素氮17.20mmol/L(正常值3-7mmol/L).肌酐：251.5mmol/L(22.1-115.0mmol/L).葡萄糖：11.57mmol/L(正常值3.6-6.1mmol/L).尿常規：膿細胞：+++ 紅細胞：+/hp。入院后連續四日電腦血糖值在正常范圍內，遵醫囑未服用降糖藥物。

二、診斷

1、脾胃功能失調：惡心，嘔吐，納呆與濁邪上逆，胃失和降有關。

2、排泄異常：尿少，浮腫：與脾腎陽虛，水濕內停有關。

3、體溫升高：與 濕熱內蘊，斜正交爭，泌尿系感染有關。

4、舒適改變：眩暈：與高血壓病，脾虛，貧血有關。

5、舒適改變：皮膚瘙癢與濕濁邪毒泛溢肌膚有關。

6、活動無耐力：與久病脾腎氣虛有關。

7、憂慮恐懼、焦慮：不了解病情，與病情加重，療效不滿意，擔心預后差，失去治療信

心有關。

8、潛在并發癥：出血：與濁邪久郁傷絡有關，與陰虛火旺灼烙有關，與熱邪入營動血有

關。

9、潛在并發癥：有皮膚感染的危險。與肌膚失養，外邪入侵有關，與高血糖有關。

三、計劃及措施

1、脾胃功能失調

A、病人嘔吐不適時，可采取一些措施幫助服藥，湯藥應少量含服或頻付。

B、可取生姜汁數滴或生姜片含服后再服湯藥。

C、飲食宜少量多次頻進，嚴格限制蛋白質攝入量，每日不超過50g，易用精致蛋白，少

用豆類食品。

2、排泄異常

A、向病人講解發生浮腫，尿少的原因和誘因。

B、保持室內清潔，空氣流通，陽光充足，冷暖適宜，以防感冒。

C、觀察水腫部位，程度，尿量及色，注意血壓，脈搏。協助病人 準確記錄24小時出

入液量，每周測體重一次或按醫囑定時測血壓。

D、嚴格控制飲水量，一般以總量多天前一日總出入量500毫升為宜，若有高熱，嘔吐，泄瀉時，則適當增加入量。

3、體溫升高

第三篇：護理計劃單的書寫要求

護理計劃單的書寫要求

護理計劃是根據護理問題或護理診斷而設計的使病人盡快、盡好地恢復健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據。

護理計劃的要求和內容如下：

（1）一級護理重癥病人或護士長指定的病人應書寫護理計劃單。

（2）確定護理目標：根據護理問題或護理診斷，由責任護士訂出護理目標，即最理想的護理結果。護理目標可分為近期目標和遠期目標。

（3）制訂護理措施：按護理問題或護理診斷訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、認真、準確地執行醫囑。

（4）責任護士的臨床護理活動應按護理措施進行，下班后交由值班護士繼續進行。

（5）責任護士應經常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應予修訂。

（6）病程中出現的新的護理問題或診斷，應及時采取相應措施，以滿足病人護理上需求。

（7）總責任護士（護師以上人員）、護士長應定期進行階段評價。

第四篇：護理記錄單

CSICU護理記錄單模板

手術后轉入患者：患者術畢返

ICU，呼吸機輔助呼吸，遵醫囑給予重癥監護、禁食水，抗生素等藥物應用。左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護性約束措施，保暖。查血氣生化。

手術后： 調呼吸機。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時，晨起訴無不適，協助洗漱，進早餐。

拔氣管插管：遵醫囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續氧氣吸入、霧化吸入。轉出患者：遵醫囑拔除左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 術，現術后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現遵醫囑轉往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫囑給予重癥監護，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關檢查，于

日在全麻下行、術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第 天，神志清，精神差，遵醫囑于今日出院，于

時離開監護室。

自動放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行 術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉院治療，遵醫囑給予出院，于16 時離開監護室。

死亡小結：患者于

1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行

術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。于1月7日時患者出現心臟驟停，立即給予心肺復蘇/胸外心臟電除顫，反復靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復，心電圖成一直線，于23時醫囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側。

動靜脈穿刺置管：醫囑在局麻下行“中心靜脈/動脈穿刺置管術”，過程順利，局部

無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢。

IABP：醫囑在局麻下行“經皮主動脈內球囊反駁置管術”，過程順利，局部無異常，導管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動脈波動良好，持續主動脈內球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動在104 mmHg左右，囑其右下肢制動，勤做“勾足”動作，預防下肢血栓形成。給患者翻身時避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫囑在全麻下行“氣管插管術”，過程順利。

胸腔穿刺 ：醫囑在局麻下行“胸腔閉式引流術”，過程順利，留置右/左側胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫囑在局麻下行“胸腔穿刺術”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導尿管通暢，引流出尿液轉為淡黃色，質清。

患者下腹部膨隆（或幾小時內未見尿液流出），尿管內可見大量絮狀物，遵醫囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內外側或背部脊柱兩側、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅實呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅實呈紫紅色，醫囑請燒傷科給予局部清創換藥。懸空局部，防止繼續受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經微 泵泵入。患者呈鎮靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術名稱

PDA結扎術 VSD修補術 ASD修補術

MVR/MVP術/+TVP術 BVR/BVP術 CABG術 雙向Glenn術

心內膜墊缺損修補術 右室流出道疏通術 主動脈狹窄矯治術 右室雙出口矯治術 F4根治術

體-肺動脈轉流術 B-T術

肺動脈束窄術

Banding+房間隔造口術 主動脈竇瘤破裂修補術 Ebstein畸形矯治術 Switch術 Senning術 Rastelli術

第五篇：輸血護理記錄單

安岳婦女兒童醫院

輸血護理記錄單

姓名：床號：住院號：

血液種類：血量：血型：

血袋號：

核對護士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開始時間：

患者全身及局部情況：

輸血反應（無）（有）：

輸血結束時間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁 患者血型：滴速：簽字：