康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：

時(shí)間：

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估方法

問(wèn)題反饋

1、成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié)、每月活動(dòng)1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析）；有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

1.查質(zhì)量與管理小組材料，有無(wú)記錄。

2、每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、醫(yī)療安全、康復(fù)有效率≥90%、康復(fù)功能評(píng)定率>98%、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、平均住院日≤30天等）；對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見。

查看有無(wú)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)記錄，有效率及評(píng)定率。

3、檢查資料保管完好，疑難危重病例討論本，死亡病例討論本，醫(yī)生、治療師交接班本等，記錄完好齊全。

有無(wú)上述記錄本，記錄是否不及時(shí)。

4、與康復(fù)醫(yī)師溝通后制定每個(gè)患者的康復(fù)治療計(jì)劃，并定期進(jìn)行效果評(píng)定。患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。

有無(wú)康復(fù)治療計(jì)劃，有無(wú)定期評(píng)定。

5、有康復(fù)診療指南/規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行。

有無(wú)康復(fù)診療指南、規(guī)范，有無(wú)記錄。

6、開展早期臨床相關(guān)科室康復(fù)治療，有臨床醫(yī)師商定治療方案的溝通記錄。

有無(wú)相關(guān)科室會(huì)診記錄，康復(fù)病人評(píng)定單有無(wú)溝通內(nèi)容。

7、嚴(yán)格按照醫(yī)療文件書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，病歷和診療記錄書寫合格率≥90。

現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷。

8、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、醫(yī)療不良事件記錄本、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全檢查記錄本記錄及時(shí)，建立危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理，有相關(guān)記錄。

查看記錄本，有無(wú)漏記或記錄不及時(shí)。

9、有康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程，能落實(shí)并有自查記錄，病歷記錄完整率100%。

有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，有無(wú)記錄或記錄不全。

10、有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。

有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與程序，有無(wú)記錄或記錄不全。

11、有康復(fù)意外的緊急處理預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案，預(yù)防二次殘疾。

有無(wú)應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)記錄。

12、有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)

；有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施；有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。

查項(xiàng)目評(píng)價(jià)、醫(yī)療安全管理制度、措施及預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。

13、專人負(fù)責(zé)設(shè)備的管理維護(hù)，設(shè)備完好率≥90%；有定期檢查記錄。

有無(wú)應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)記錄。設(shè)備處于正常備用狀態(tài)，定期檢查有無(wú)記錄。

14、醫(yī)療廢物分類、收集等管理符合流程。

醫(yī)療廢物分類是否明確。

15、甲級(jí)病歷率≥90%

查閱信息系統(tǒng)。

16、科室病歷一級(jí)質(zhì)控率100%

查看原始資料。

17、患者月平均復(fù)診預(yù)約率≥60%

查看資料。

根本原因分析：

整改意見：

質(zhì)控人員簽字：

日期：

整改措施：

科室負(fù)責(zé)人簽字：

日期：

改進(jìn)評(píng)價(jià)：

科室負(fù)責(zé)人簽字：

質(zhì)控人員簽字：

日期：

疼痛科質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

檢查部門：

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分

評(píng)估方法及內(nèi)容

得分

1、檢查資料保管完好，各種登記齊全；成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié)，每月活動(dòng)1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

查登記本和抽查原始資料，原始資料不全扣2分；查質(zhì)量與管理小組材料，無(wú)記錄扣4分，1處不合格扣0.5分。

2、由具備專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、操作人員、維護(hù)人員授權(quán)持證上崗，有繼續(xù)教育培訓(xùn)的監(jiān)督記錄。

上崗證一人過(guò)期扣2分；一人無(wú)上崗證扣2分；無(wú)記錄扣2分。

3、為患者提供知情同意和個(gè)性化的疼痛知識(shí)的教育并有相關(guān)記錄。

隨機(jī)抽查病歷及相關(guān)記錄，無(wú)記錄扣3分，記錄不完善扣2分。

4、建立疼痛的評(píng)估、在評(píng)估制度與程序，記錄評(píng)估結(jié)果。相關(guān)人員知曉崗位要求，有評(píng)價(jià)監(jiān)管改進(jìn)記錄。

隨機(jī)抽查病歷及相關(guān)記錄，無(wú)制度及記錄各扣3分，記錄不完整扣2分。

5、有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范，有緊急處理

預(yù)案演練及記錄，有科室的監(jiān)管記錄。

無(wú)防范措施或搶救流程扣5分，導(dǎo)致不良后果扣8分；無(wú)記錄扣3分，記錄不完整扣2分。

86、有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范程序文件，相關(guān)人員知曉率崗位職責(zé)，有監(jiān)管及促銷改進(jìn)記錄。

無(wú)防范措施或搶救流程扣5分，導(dǎo)致不良后果扣8分；無(wú)記錄扣3分，記錄不完整扣2分。

7、規(guī)范書寫疼痛診療的病歷，規(guī)范地評(píng)估疼痛的療效，有監(jiān)管記錄。

隨機(jī)抽查病歷及相關(guān)記錄，無(wú)記錄扣4分，執(zhí)行不完善扣2分。

8、對(duì)疼痛治療相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，并有相應(yīng)記錄，相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。

隨機(jī)抽查病歷及相關(guān)記錄，無(wú)記錄扣3分，執(zhí)行不完善扣2分。

9、有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，并有相關(guān)人員的培訓(xùn)教育記錄。

隨機(jī)抽查病歷及相關(guān)記錄，無(wú)制度扣5分，無(wú)記錄扣3分，執(zhí)行不完善扣2分。

10、疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)疼痛診療質(zhì)量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施的記錄。

7.5

隨機(jī)抽查相關(guān)人員不知曉質(zhì)量與安全指標(biāo)扣3分；無(wú)記錄扣3分，執(zhí)行不完善扣2分。

11、臨床科室醫(yī)務(wù)人員滿意度≥90%

滿意度每降低1%扣1分。

12、醫(yī)療廢物分類，收集等管理符合流程。

發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.5分。

13、甲級(jí)病歷率≥95%

1.5

每降低1%扣0.5分。

14、科室病歷一級(jí)質(zhì)控率100%

每降低1%扣0.5分。

15、患者月平均復(fù)診預(yù)約率≥60%

1.5

每降低1%扣0.5分。

總分

科室簽名：

檢查時(shí)間：