腫瘤和內分泌是重點

第十四節

女性生殖系統炎癥

1分

考點583一、生殖系統防御機制

陰道生態平衡：

在維持陰道生態平衡中，乳桿菌、雌激素及陰道pH起重要作用。

維持陰道正常的酸性環境（pH≤4.5，多為3.8～4.4）

考點584二、細菌性陰道炎（記住5句話）

1.致病菌：加德納爾菌、厭氧菌

2.白帶特點：白帶灰白色、稀薄并帶腥臭味；

3.PH>4.5(比正常的陰道環境偏堿)

4.胺臭味實驗、線索細胞陽性；

5.治療：甲硝銼（克林霉素）

考點585三、外陰念珠菌病（假絲酵母菌）

1.念珠菌是條件致病菌（內源性），為抵抗力下降時該菌大量繁殖所發，常見誘因有：

妊娠、糖尿病、長期抗生素免疫制劑等混合感染。

2.白帶特點：豆渣、凝乳狀；

3.ph<4.5（偏酸）

4.診斷：陰道分泌物鏡檢；

5.治療：抗真菌（帶“cuo”的）的堿性洗液局部沖洗，易復發難治療。

考點586四、陰道毛滴蟲（也屬性病，固夫妻同治）

1.傳播途徑：直接：性病；間接：泳池，毛巾。

2.白帶特點：黃白稀薄泡沫狀；（蟲吐黃泡泡）

3.PH>5;

4.治療：甲硝唑。治療注意點：夫妻同治（癥狀消失

+

月經后復查連續三次陰性治愈）

口訣：細菌稀薄灰臭味；念珠豆渣泡沫蟲-------概括了三種陰道炎癥的白帶特點。

滴蟲性是唯一夫妻同治的。

考點585、五、萎縮性陰道炎（又稱老年性陰道炎）

1.病因：雌激素水平降低，陰道粘膜抵抗力弱，致病菌容易入侵；

（雌激素能促進陰道上皮增生角化，那么陰道壁變薄）

2.白帶表現：老年人白帶黃水狀，嚴重時膿性、膿血性（有感染）臭味，ph升高；

3.治療：用雌激素（烯雌酚）

如發生細菌感染：使用抑制細菌生長藥物（甲硝唑、諾氟沙星），局部用藥。

外用：使用酸性洗劑，如醋酸。

六、宮頸炎癥

考點586、一、病因

急性宮頸炎：多為宮頸黏膜炎，常有淋病奈瑟菌和沙眼衣原體導致；

慢性宮頸炎：急性炎癥轉變而來，或者原發的。

考點587、二、病理

1.宮頸糜爛

原來是最常見的病理類型，現在已經修改，臨床上描述為“糜爛狀改變”

為宜。

呈現顆粒狀的紅色區（正常的宮頸粉紅色），由鱗狀上皮為變柱上皮。

2.宮頸肥大

由于炎癥刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體增生，呈不同程度的肥大；

3.宮頸息肉

宮頸可以見到一小的贅生物。

4.宮頸腺囊腫

主要是宮頸腺管口被阻塞，形成囊腫，表現為青白色小囊泡。

考點588、三、臨床診斷

急性宮頸炎：表現為陰道分泌物增多，呈膿性或黏液膿性，伴有腰酸及下腹墜痛。

慢性宮頸炎：臨床癥狀不明顯。

可見宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸表面青白色小囊泡等不同體征。

考點589、四、處理

1.急性宮頸炎以全身治療為主，應針對病原體選用抗生素。

2.慢性宮頸炎主要是用物理治療。

七、盆腔炎癥

考點590、一、發病誘因

1.性活動與年齡：盆腔炎性疾病多發生在性活躍期婦女。（育齡婦女）

2.下生殖道感染（性病）；

3.宮腔內手術操作后感染

4.性衛生不良

5.鄰近器官炎癥直接蔓延

考點591二、病理

跟據發生的部位分為：

1.急性子宮內膜炎及子宮肌炎。

2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫。

3.急性盆腔腹膜炎：

4.急性盆腔結締組織炎

以宮旁結締組織炎最常見。

考點592三、臨床表現及診斷

1.常見癥狀為：下腹痛、發熱、陰道分泌物增多。

2.婦科檢查有：宮頸舉痛或宮體壓痛或附件區壓痛；

聯想：如果有下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，說明累及腹膜了。

宮旁結締組織炎時，可捫及宮旁一側或兩側片狀增厚。

考點593四、處理

抗生素、支持療法、手術治療。

總結：下腹痛

+

發熱

=盆腔炎；

下腹痛

+

手術后=盆腔炎；

再根據部位，選擇致病的器官。

宮頸癌

重要

考點594一、病因

1.人乳頭瘤病毒（HPV）宮頸癌多與HPV16、18等亞型感染有關。

2.相關因素：過早性生活；多個性伴侶，性生活過多、不潔；

早生育，多產（摩擦多）

考點595二、組織發生及病理

宮頸癌好發部位：宮頸原始鱗柱交界和生理性鱗柱交界之間所形成的區域稱移行帶區

(鱗柱兩種上皮交界處)

柱狀上皮轉化為鱗狀上皮的兩種方式：

一、鱗狀上皮化

宮頸糜爛的愈合過程，柱狀上皮從表面向下轉化為鱗狀上皮；（柱狀為子宮在上）

良性，愈合的過程

二、鱗狀上皮化生

柱狀上皮從基底向上轉化為鱗狀上皮。（癌前病變）

多了一個生字，就不好了，就成了癌前病變。

第一步：在一些致病因素刺激下，可發生細胞異型性及組織異型性改變，形成宮頸上

皮內瘤變（CIN）為癌前病變，分為3級：

CIN1

宮頸上皮輕度不典型增生，病變局限于上皮層的下1／3

CIN2

宮頸上皮中度不典型增生，病變局限于上皮層的下2／3

CIN3

包括宮頸上皮重度不典型增生及原位癌。幾乎累及全部上皮層。

第二步：宮頸浸潤癌（分為微小浸潤癌和浸潤癌）

（1）鱗狀細胞癌

最常見。（這部分分泌少）

微小浸潤癌：肉眼看不到，顯微鏡下才可以看到，深度不超過5mm，寬度不超過

7mm。

（2）宮頸浸潤癌

（3）腺癌

考點596三、轉移途徑

1.直接蔓延最常見：可以去陰道也可以去宮體。

2.淋巴轉移次常見：曾今考過二級分組：一級

:不要記；

二級組：髂總、腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋

巴結。（髂股深淺腹主旁）

3.血行轉移。

考點597四、臨床分期（大重點，和子宮內膜癌必考其一，只考一分）

歌訣：一期宮頸累，A1深度3

A2深度5

B1直徑4

二期未達盆

陰上來受累

B期旁浸潤

三期腎盆累

B期達盆壁

四期腸受累

B期遠處移

0期　原位癌

不破壞基底膜

Ⅰ期　癌灶局限于宮頸（包括累及宮體）

一期宮頸累

ⅠA

肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌

ⅠA1

間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm

A1深度3

ⅠA2

間質浸潤深度>3mm至≤5mm，寬度≤7mm

A2深度5

ⅠB

臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變>ⅠA2

ⅠB1

臨床可見癌灶最大直徑≤4cm

B1直徑4

ⅠB2

臨床可見癌灶最大直徑>4cm

Ⅱ期　癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3

二期未達盆，陰上來受累

ⅡA

無宮旁浸潤

ⅡB

有宮旁浸潤

B期旁浸潤

Ⅲ期　癌灶擴散至盆壁和（或）累及陰道已達下1/3，或有腎盂積水或腎無功能（非癌所致者除外）

三期腎盆累

ⅢA

癌累及陰道，已達陰道下1/3，但未達盆壁

ⅢB

癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者

B期達盆壁

Ⅳ期　癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜

四期腸受累

ⅣA

癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜

ⅣB

有遠處轉移

B期遠處移

考點598五、臨床表現

1.CIN及早期浸潤癌：無癥狀；

2.宮頸浸潤癌：題眼：接觸性出血；

多數宮頸浸潤癌患者常主訴陰道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水樣，有腥臭。合并感染后有米湯樣惡臭陰道分泌物。

考點599六、診斷

1.篩查：宮頸刮片細胞學檢查；

2.確診：活組織檢查

宮頸癌三部曲：細胞學---陰道鏡（取活組織）----病理學。

考點600七、治療

1.宮頸上皮內瘤變（CIN）

CIN1：陰道鏡滿意者，定期隨訪觀察（暫不動刀）

CIN2-3：宮頸錐切術（進展了，危險，少切一點）

2、宮頸浸潤癌

I

A1期：行宮頸錐形切除術（有生育要求）

全切（沒生育要求）

I

A2期

I

B

ⅡA期

：根治性子宮切除，加盆腔淋巴清掃。

輔助放化療。

ⅡB期及以后：放化療。（因為轉移了）

（記憶：I

A2以后都要全切；

滿ⅡB期以后：必需子宮切除不必切了，放化療吧）

子宮肌瘤

是女性生殖器官最常見的良性腫瘤。

考點601一、分類

根據子宮肌瘤的生長部位分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。宮體肌瘤按其與子宮肌壁的關系分為下列三種：

1.肌壁間肌瘤

最常見60%-70%

2.漿膜下肌瘤

3.黏膜下肌瘤

考點602二、變性

肌瘤失去原有典型結構稱肌瘤變性

1.玻璃樣（透明）變

最常見（最字型題）

2.囊性變

3.紅色變

一個子宮肌瘤病人在妊娠期或產褥期突然出現急腹癥表現，肌瘤剖面呈暗紅

色，質軟，腥臭味。（子宮肌瘤史+產褥期腹痛=紅色變）

4.脂肪變；

5.鈣化；

6.肉瘤變。

（注：考試只考過玻璃樣變和紅色變。）

考點603三、臨床表現

1.子宮肌瘤的臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、生長速度、有無繼發性改變等因素，與腫瘤數目關系不大。

（1）

月經改變：是子宮肌瘤最常見的癥狀，經量增多，經期延長（流血時間），但月經

周期規律。特別是肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤；漿膜下肌瘤對月經影響不

大。

（2）

體征：下腹部包塊。

考點604四、診斷

B超。

考點605五、處理

1.肌瘤較小、無癥狀者隨訪觀察；

2.雄激素：拮抗雌激素，使子宮內膜萎縮，用丙酸睪酮25mg肌肉注射，每5日1次，月經來潮時每日1次。每月總劑量不超過300mg。（防止男性化）

3.手術指征：

①

子宮超過10周妊娠大小，有慢性失血的手術治療；

②

年輕或有生育要求的患者用肌瘤切除術

③

肌瘤多而大，癥狀明顯，無生育要求的患者行全子宮切除術。

考點606六、子宮肌瘤合并妊娠

較大肌瘤可影響胎兒下降導致梗阻性難產。

紅色變經保守治療幾乎均能緩解，無效者行手術治療。

子宮內膜癌

重要

是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，多見于老年婦女。

考點606一、病因

1.雌激素刺激增加

如口服避孕藥

2.體質因素

一般將肥胖、高血壓、糖尿病稱為子宮內膜癌三聯征

4.遺傳因素

考點607二、癌前病變

內膜上皮內瘤樣病變（CIN）分為I

II

III級，和宮頸癌一樣。

考點608三、病理

子宮內膜癌分為以下類型：內膜樣腺癌、黏液癌、透明細胞癌、漿液性乳頭狀腺癌、鱗癌、未分化癌和混合型等

內膜樣腺癌

最常見的病理類型（子宮內膜具有內分泌功能）

考點609四、轉移途徑

主要轉移途徑為直接蔓延和淋巴轉移，晚期可出現血行轉移。

同宮頸癌

考點610五、分期

一期宮體累

小半是B期

二期宮頸累

A腺B質累

三期局部轉

漿膜附件A

擴散陰道B

盆腔腹主C

四期遠處移

I期　腫瘤局限于子宮體

一期宮體累

IA

腫瘤局限于子宮內膜

IB

腫瘤浸潤深度≤1/2肌層

小半是B期

IC

腫瘤浸潤深度>1/2肌層

Ⅱ期　腫瘤侵犯宮頸，但未超出子宮

二期宮頸累

ⅡA　僅宮頸內膜腺體受累

A腺

ⅡB　宮頸間質受累

B質累

Ⅲ期　局部和（或）區域轉移

三期局部轉

ⅢA　腫瘤浸潤至漿膜和（或）附件，腹水/腹腔沖洗液細胞學陽性

漿膜附件A

ⅢB　腫瘤擴散至陰道

擴散陰道B

ⅢC　腫瘤轉移至盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結

盆腔腹主C

Ⅳ期

四期遠處移

ⅣA　腫瘤浸潤膀胱和（或）直腸黏膜

ⅣB　遠處轉移（不包括陰道、盆腔腹膜、附件及腹主動脈旁淋巴結轉移，但包括腹腔內其他淋巴結轉移）

考點611六、臨床表現

表現特點：絕經后陰道不規則流血（老年人，惡性程度高）

考點612七、診斷

1.首選：超聲檢查

2.確診：活檢，最常用是分段診刮。

（要分段：先刮宮頸，再刮子宮腔，因為先刮宮腔的話會經過宮頸，無法鑒別）

考點613八、治療

1.首選：手術治療

I期：切除子宮加雙側附件

II期：廣泛性全子宮加雙側附件切除加淋巴結清掃和腫瘤細胞減滅術。

（一切附件二全掃）

擴大根治術

2.放化療；

3.激素治療：用孕激素，12周以上。用于晚期及復發患者。

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是常見的女性生殖器腫瘤，卵巢惡性腫瘤死亡率是婦科惡性腫瘤中最高的。

考點614一、組織學分類及分級

1.組織學分類

（1）上皮性腫瘤（最常見）：主要來源于卵巢表面的生發上皮；

①漿液性

向輸卵管方向轉移

②黏液性

向宮頸粘膜方向轉移（宮頸分泌粘液）

③子宮內膜樣腫瘤

向子宮內膜方向轉移

（2）

生殖細胞腫瘤

來源于胚胎性腺的原始生殖細胞，如無性細胞瘤、畸胎瘤、內胚竇瘤、絨毛膜癌，只要記住什么什么胎啊、胚、絨毛、無性這些東西，都是生殖細胞腫瘤。發生于兒童及青少年。

（3）性索間質腫瘤

如顆粒細胞瘤

（4）轉移性腫瘤

如庫肯博克瘤（它是胃癌種植轉移過來的）

考點615二、卵巢惡性腫瘤轉移途徑

主要的轉移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散種植。淋巴道也是重要的轉移途徑

三大腫瘤都是直接蔓延為主

考點616三、病理（補充）

1.卵巢上皮性腫瘤

（1）漿液性囊腺瘤

是最常見的類型

①漿液性囊腺瘤是良性，多為單側。

②漿液性囊腺癌是惡性，多為雙側。（惡性高）

（2）

粘液性囊腺瘤

多為單側，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，（3）

卵巢內膜樣腫瘤

特點與子宮內膜癌十分相似，常并發子宮內膜癌。

2.卵巢生殖細胞腫瘤

好發于兒童及青少年，青春期前的發生率占60%～90%。

（1）畸胎瘤

成熟的畸胎瘤為良性，又稱皮樣囊腫，是卵巢中最常見的良性腫瘤。

高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，可以分泌甲狀腺素，引起甲亢

未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。（越熟越良性）

（2）

無性細胞瘤

放療特別敏感，無需手術。

（3）

內胚竇瘤

患者血清AFP濃度較高，是診斷及治療監護的重要標志物（己經出現過

三次AFP了，在內科里的AFP代表肝癌，在產科里的AFP代表胎兒神

經管畸型，在婦科的AFP，那就是內胚竇瘤）

3.卵巢性索間質腫瘤

（1）顆粒細胞瘤

能分泌雌激素。常合并子宮內膜增生過長，可發生腺癌

（2）卵泡膜細胞瘤（良性）

也能分泌雌激素。

（3）纖維瘤

可伴有胸腹水。（也叫梅格斯綜合征）（看到腹水+卵巢癌診斷梅格斯）

4.卵巢轉移性腫瘤

任何部位的原發性癌均可能轉移到卵巢。常見的原發性癌有乳腺、胃、結腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等。

考點617四、診斷

.B超是最常用的輔助檢查。

2.腫瘤標志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（內胚竇瘤）、HCG（原發性卵巢絨癌）、雌激素（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤）、睪酮（睪丸母細胞瘤）

3.確診：病理活檢。

考點618五、并發癥

（蒂扭轉、破裂、感染、惡變四大并發癥。）

蒂扭轉

為常見的婦科急腹癥

常發生于皮樣囊腫（成熟畸胎瘤），多在體位改變時發生，典型癥狀是突然發生一側下腹劇痛，婦科檢查觸及腫物張力大，壓痛，尤以瘤

蒂部壓痛明顯。

處理：蒂扭轉一經確診馬上手術，術時應在蒂根下方鉗夾，再將腫瘤和蒂一并

切除，鉗夾前不可回復扭轉，以防栓塞脫落（肺栓塞）。

卵巢癌婦女+

體位改變的腹痛=

蒂扭轉

考點619六、治療

手術。除了無性細胞瘤放療為主。

妊娠滋養細胞疾病

葡萄胎（良性）

考點620一、發病相關因素

1.完全性葡萄

①

一個空卵和一個精子受精，自身復制為二倍體。

染色體核型90%為46XX；有10%的染色體來自于父系，其核型為46XY。

②

巨檢：全部為不正常組織，內無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡；

鏡檢：絨毛間質高度水腫。全部絨毛水腫

2.部分性葡萄胎

①

90%以上為三倍體，由一正常單倍體卵子和兩個正常單倍體精子受精了，這樣就多出了

一套來自父方的染色體。

②

巨檢：除了不正常組織，仍保留部分正常絨毛。

鏡檢：部分絨毛水腫。

考點621二、臨床表現

1.停經后陰道流血；

2.子宮異常增大、變軟

大于停經月份；

3.卵巢黃素化囊腫：常為雙側，若發生扭轉或破裂，可出現急腹癥。

（題眼：腹部包塊或者雙附件腫塊）

4.血清HCG水平異常升高

5.另有妊娠劇吐、子癇、腹痛、甲亢等。

題眼：子宮大于停經月份+血清HCG水平升高=葡萄胎

考點622三、診斷

B超聲檢查顯示宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀、小囊泡或蜂窩狀”。

考點623四、治療

1.清宮：一但確診，在輸液備血下清宮，刮出物必須送病理學檢查。（注意要備血）

.卵巢黃素化囊腫一般不需處理，葡萄胎清除后可自行消退。

3.預防性化療

具有下列高危因素的①β-HCG值過高

②子宮明顯大

③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm

④年齡>40歲

口訣：大6大4好大宮

好：HCG

常用化療藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。

4.子宮切除術

有高危因素、年齡大于40歲、無生育要求者可行全子宮切除術。

5.自然轉歸與隨訪

①葡萄胎清宮后β-HCG定量測定：共隨訪兩年；

②每次隨訪應注意有無異常陰道流血，咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，并做B超及x線

（容易肺轉移）；

③葡萄胎排空后必須嚴格避孕1年，首選避孕套（不能用節育環和避孕藥）。

妊娠滋養細胞腫瘤（惡性）

包括侵蝕性葡萄胎、絨癌及少見的胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤。

考點624一、病理

1.侵蝕性葡萄胎

巨檢：葡萄胎侵蝕到子宮肌壁了；

鏡檢：里面有絨毛結構或退化的絨毛陰影，并伴有血管壁出血壞死。

2.絨癌

巨檢：多數原發于子宮，常位于子宮肌層，也可突向宮腔及漿膜層。

鏡檢：腫瘤中不含間質和自身血管，無絨毛或水泡狀結構。

注意：絨癌沒絨毛，侵蝕性葡萄胎有絨毛。這是二者的鑒別點。

考點625二、臨床表現

無轉移性滋養細胞瘤：1）陰道流血；

2）子宮復舊不全或不均勻增大；

3）卵巢黃素化囊腫；

4）腹痛、假孕。

轉移性滋養細胞瘤：多數為絨癌。

葡萄胎也可以

絨癌轉移途徑：主要經血行播散。最常見的轉移部位是肺，其次是

陰道、盆腔、肝腦。

考點626三、診斷

1.病史：區分絨癌和侵蝕性葡萄胎主要看時間：

①

絨癌：葡萄胎清宮以后1年以上發病；

繼發于流產、分娩、異位妊娠多為絨癌。

②

侵蝕性葡萄胎：清宮半年以內發病。

2.組織學診斷

滋養細胞腫瘤的確診依靠組織學檢查，可通過刮宮標本進行組織學診斷。

滋養細胞腫瘤解剖學分期：Ⅰ期病變局限于子宮；

了解

Ⅱ期病變擴散，但仍局限于生殖器官

Ⅲ期病變轉移至肺，有或無生殖系統病變；

Ⅳ期所有其他轉移。

3.輔助檢查：HCG升高；

B超見肌層內可見無包膜的強回聲團塊。

考點627四、治療

化療：侵襲性葡萄胎和絨癌治療以化療效果最好。（可以治愈）

常用的化療藥物必須要有更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）

生殖內分泌疾病

功能失調性子宮出血

一、無排卵性功能失調性子宮出血

考點628

1.病因

①

好發人群：一般好發于青春期和圍絕經期（更年期）。

②

機制：下丘腦-垂體-卵巢內分泌軸受損，表現為不排卵，黃體不出現，只有雌激素

刺激，而無孕激素拮抗，這樣子宮就一直處于增生期，而無分泌期，所以月

經的周期是不規則的。

考點629

2.病理

子宮呈增生期改變，無分泌期改變。

14天之前，處于增生期

增生程度因雌激素水平、作用時間長短及敏感性而表現各異。可表現為子宮內膜增生癥、增生期子宮內膜、萎縮型子宮內膜。

考點630

3.臨床表現

最常見癥狀是子宮不規則出血，表現為月經周期紊亂，出血量不一，出血期無下腹疼痛。

解析：出血不規則的原因：雌激素處于閾值水平，可少量、長時間、間歇性出血；如果

雌激素一直維持高水平，可出現突破性大出血，都是指內膜增生到一定程度，自

發的出血，而不是分泌期出血。

考點631

4.診斷及鑒別診斷

已婚婦女：診斷性刮宮：月經周期后半期刮宮，即可以診斷，同時又可以止血。

未婚女性：基礎體溫測定：是檢查卵巢功能最簡單的方法。單向體溫，不升高，說明

無排卵。

宮頸粘液檢查：只有羊齒狀結晶。雌激素的考點632

5.治療

（1）

青春期：止血：雌激素（適用于內源性雌激素不足者），迅速產生子宮內膜，補全

創面。

調整周期、促排卵為主

（2）絕經過渡期：止血：孕激素（黃體酮）。

調整周期：通過藥物建立人工周期，可采用雌孕激素序貫療法或雌孕

激素聯合療法；

促排卵：常用藥枸櫞酸氯米芬（CC）

手術治療:刮宮。（子宮內膜刮下來就不出血了）

二、排卵性功能失調性子宮出血（有排卵）

到14天排卵后出血

考點633

1.黃體功能不足

（1）病因：指有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，黃體周期縮短，相應的月經周期也縮短了。

（2）治療：首選：促進卵泡發育：小劑量雌激素或米芬；

次選補充黃體酮（孕激素）。

考點634

2.子宮內膜不規則脫落

孕激素不足導致萎縮不全

（1）萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落，又稱黃體萎縮不全，由于黃體萎縮不全，那么黃體期就延長，子宮內膜就一直處于分泌期，甚至第二個周期的增生期到來，分泌期還沒結束，所以就形成了一個增生期與分泌期同時存在的情況，這一時期主

要是在月經后5-6日，所以這個時候行診刮最合適。

（2）表現為月經周期正常，但經期延長。

（3）治療：孕激素，使黃體及時萎縮。

閉經

閉經分為原發性和繼發性兩類。原發性閉經是指女性有正常的第二性征發育，但年滿16歲仍無月經來潮；繼發性閉經是指以往曾建立規律月經，但因某種病理原因而出現月經停止6個月以上。

考點635一、病因分類

1.子宮性閉經

由于子宮內膜受損或對卵巢激素不能產生正常反應所引起的閉經。如Asher

man綜合征是最常見的子宮性閉經。

2.卵巢性閉經

會導致雌孕激素分泌減少，FSH反饋性的增多。特納綜合征。

3.垂體性閉經

產后大出血引起的希恩綜合征。FSH、LH降低，如高泌乳血癥。

產后大出血導致垂體壞死

4.下丘腦性閉經

最常見的一類閉經。

考點636二、診斷及診斷步驟

思維過程：從子宮開始：

藥物撤退性實驗給予孕激素（黃體酮）

測試子宮（雌孕激素作用于子宮）

陰性（無出血）

陽性（撤退性出血）

雌孕激素同時達到最低點

月經到來（出血）

雌孕激素序貫實驗，仍無出血，提示子宮內膜破壞或缺陷，診斷為子宮性閉經。

做雌孕激素序貫實驗，說明子宮沒問題，為I度閉經。

確定一下。

測血清性腺激素LH和FSH水平

測試卵巢

促性腺激素（LH和FSH）作用于卵巢

性激素低FSH低（卵巢正常）

性激素低FSH高（卵巢閉經）

GNRH（垂體興奮試驗）

鑒別垂體與下丘腦

促性腺激素釋放素作用垂體

FSH和LH無反應（不升）為垂體閉經

FSH和LH都升高，垂體正常

前面的都沒問題，就是下丘腦的問題了

1.子宮內膜受雌孕激素調節，所以雌孕激素不起作用（無撤退性出血）代表子宮性閉經；

2.卵巢受促性腺激素（LH、FSH）作用,所以FSH正常，代表卵巢不正常；

FSH異常，代表更進一步是垂體問題；

3.垂體做GNRH（促性腺激素釋放素）實驗:

它作用于垂體，由此可見:

①若它起作用，LH、FSH都升高，說明垂體

正常；

②若它不起作用，LH、FSH無反應，說明下

丘腦問題。

總結：根據各種激素是否起作用來判斷。

圖中：E代表雌激素、P代表孕激素

考點627三、處理

跟據病因治療；

溴隱亭：適于高催乳激素血癥者

多囊卵巢綜合征

考點638一、病理

有三大生理變化：持續性無排卵、高雄激素和高胰島素血癥。

考點639二、臨床表現：

1無排卵

月經失調與不孕；

2.高雄激素

多毛、痤瘡

不同程度的多毛，陰毛分布呈男性型，伴有面部痤瘡。

3.還可以有肥胖、黑棘皮癥等表現。

考點640三、治療

1.主要是降低血雄激素水平，促排卵；

2.糾正月經紊亂，建立排卵性月經周期，改善生殖功能，達到妊娠目的，考點641、絕經綜合征（更年期綜合癥）

絕經綜合征是指絕經前后婦女出現性激素波動或減少，所致的一系列軀體和精神心理癥狀（更年期的各種不適，沒有器質性病變）。病因為性激素減少。補充性激素就可以。

子宮內膜異位癥及子宮腺肌病

子宮內膜異位癥

考點642一、概念與病因

指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的身體其他部位。子宮內膜異位癥又叫巧克力囊腫，多發于卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位。

考點643二、病理

基本病理是異位的子宮內膜受雌孕激素的影響發生周期性出血，導致機化、粘連，和囊腫形成。（卵巢囊腫由于機化粘連，切開之后如同巧克力狀）

考點644三、臨床表現

1.繼發性痛經，呈進行性加重。

2.宮腔不大；

典型體征：子宮后位，后傾固定，子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位

可觸及痛性結節。

考點645四、診斷

腹腔鏡檢查：是目前診斷內異癥的可靠方法（金標準）

還可以用病理組織學檢查。

考點646五、處理

目的是減輕及控制疼痛、治療不孕及促進生育、減縮及去除病灶、預防及減少復發

1.藥物治療

人為的使用性激素，產生假孕效果，使異位的子宮內膜蔞縮；

2.手術治療

用于有卵巢子宮內膜異位囊腫

保留生育功能手術：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。

子宮腺肌病

具有生長功能的子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層稱為子宮腺肌病。

考點647一、臨床表現：

繼發性痛經、進行性加重、子宮呈均勻性增大或局限性隆起

（注意子宮內膜異位癥子宮不大）

考點648二、檢查

1.B超是最常用的檢查，可以看到子宮增大

2.CA125可有輕度增高，對子宮腺肌病的診斷也有意義。

題眼：內膜異位癥的表現加重＋子宮增大＝子宮腺肌病

考點649三、治療

癥狀嚴重、年齡較大、無生育要求或藥物治療無效者可行全子宮切除術。

（假孕療法效果不佳）

女性生殖器損傷性疾病

子宮脫垂

考點650一、概念與病因

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出至陰道口以外，稱為子宮脫垂。是由于牽拉子宮的主韌帶受損所導致的。

分娩期損傷是最常見原因。

考點651二、臨床分度

記住1度就好

Ⅰ度：輕型

宮頸外口尚未達到處女膜緣

<4cm

重型

宮頸外口已達處女膜緣

Ⅱ度：輕型

宮頸已脫出于陰道口外

重型

部分宮體已脫出至陰道口外

Ⅲ度

宮體全部脫出至陰道口外。

考點652三、臨床表現

Ⅰ度患者多無自覺癥狀，Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下墜感。

考點653四、處理及預防

治療原則：無癥狀者不需治療。有癥狀者采用保守治療或手術治療。

手術治療：

1.陰道前后壁修補術：適用于Ⅰ度、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂患者。

2.曼氏（Manchester）手術：陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術，適用于

年齡較輕，希望保留子宮的Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂患者。

3.經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁

脫垂、年齡較大、不需保留子宮的患者。

不孕癥與輔助生殖技術

考點654一、不孕癥的概念和分類

指夫婦同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕，就是不孕癥；

考點655二、不孕癥病因

1.女性不孕因素

以輸卵管因素和排卵障礙常見。其它的還可以有外陰與陰道因素、宮

頸因素、子宮因素；

2.男性不孕因素

主要是精液異常與輸精障礙。

考點656三、不孕癥檢查與診斷

1.卵巢功能檢查

礎體溫測定（判斷無排卵最簡單的方法）；

陰道脫落細胞及宮頸黏液檢查（出現橢圓體說明有排卵）；

月經期前子宮內膜活組織檢查（最好在月經周期的26-27天，因為這時

內膜處于分泌期）；

垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵（一般題干里出現月經規律，就是提示有排卵）及黃體功能等。

2.子宮輸卵管造影（HSG）及輸卵管通暢試驗，檢查輸卵管是否通暢。

考點657四、不孕癥治療

治療原則是針對病因治療；

無排卵患者可以誘發排卵，常用藥枸櫞酸氯米芬（CC）

考點658五、輔助生殖技術概念、方法（婦科不考）

1.精子來源必須保密

2.一個人最多只能獻5個精子

計劃生育

宮內節育器避孕

考點659一、種類

1.惰性宮內節育器（第一代IUD）就是阻礙受精卵著床。

2.活性宮內節育器（第二代IUD）其內含有活性物質如銅離子、激素及藥物等

（1）含銅宮內節育器：目前是我國應用最廣泛的IUD。帶銅T形宮內節育器（TCu-IU

D）：是目前臨床常用的宮內節育器。還有帶銅V型宮內節育器

（VCu-IUD）避孕效果較好，但是較易引起出血；

（2）含藥宮內節育器：包括含孕激素IUD（曼月樂）和含吲哚美辛IUD。

考點660二、避孕機制

避孕機制主要有殺精毒胚作用和干擾著床。

考點661三、放置與取出

節育器可以一般放置15年

1.宮內節育器放置術

禁忌證：

①妊娠或妊娠可疑。

②生殖道急性炎癥。

③嚴重的全身性疾患。

④生殖器宮腫瘤。

⑤生殖器官畸形。

⑥宮頸內口過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。

⑦有銅過敏史。

⑧宮腔<5.5cm或＞9.0cm。

⑨近3個月內有月經失調、陰道不規則流血。

放置時間：月經干凈3～7日無性生活，人工流產后可以立即放置，剖宮產后半年放置。

術后注意事項及隨訪：術后休息3日，1周內忌重體力勞動，2周內忌性交及

盆浴等。

月經干凈的時候放，月經干凈的時候取

2.宮內節育器取出術

適應證：計劃再生育或不需避孕，放置期限已滿需更換，絕經過渡期停經1年內。

禁忌證：并發生殖道炎癥時，先給予抗感染治療，治愈后再取出IUD。

取器時間：月經干凈后3～7日為宜（和帶環時間一樣）

考點662四、不良反應

不規則陰道流血是放置IUD常見的副反應。

考點663五、并發癥

節育器異位、節育器嵌頓或斷裂、節育器下移或脫落、帶器妊娠。

甾體激素藥物避孕

激素成分是雌激素和孕激素。

考點664一、避孕機制

主要有抑制排卵、改變宮頸黏液性狀、改變子宮內膜形態與功能、改變輸卵管的功能。

考點665二、適應證及禁忌證

1.禁忌證：

①嚴重心血管疾病、血栓性疾病不宜應用

②急、慢性肝炎或腎炎

③惡性腫瘤，癌前病變。

④內分泌疾病

⑤哺乳期不宜使用復方口服避孕藥。

⑥年齡>35歲吸煙婦女服用避孕藥，增加心血管疾病發病率

⑦精神病長期服藥。

⑧有嚴重偏頭痛

注意：合并有內科疾病的都不用藥物避孕。

2.適應證

生育年齡的健康婦女均可用，由其適用于宮頸糜爛，因為避孕藥對宮頸糜爛有治療作用；

月經過多過頻的很適用，可以改善月經。

考點666三、常用類型及用法

探親避孕藥的用法：首先房事前8小時吃1片，當晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探

親結束后次日早晨加服1片。

短效口服避孕藥的用法：自月經周期第5天開始，每晚1片，連服22日

考點667四、不良反應及處理

1.類早孕反應

食欲不振、惡心、嘔吐、乏力，頭暈等

2.陰道不規則流血

月經前半期受雌激素影響，如果雌激素不夠，就要補雌激素。后半

期受孕激素影響，如孕激素不夠，補孕激素。

3.閉經

4.體重增加

5.皮膚問題

面部出現淡褐色色素沉著。

考點668

屏障避孕

男用避孕套：有防止性傳播性疾病和避孕作用。適用于新婚夫婦暫時避孕。

考點669

其它避孕

緊急避孕：事后避孕，如孕婷；

安全期避孕：適用于周期規則婦女，排卵通常發生在下次月經前14日左右，據此推算

出排卵前后4～5日為易受孕期。其余時間視為安全期。

（不可靠）。

考點670

輸卵管絕育術

通過手術將輸卵管結扎，阻斷精子與卵子相遇而達到絕育。

一、適應證

不想再要孩子且無禁忌癥，有嚴重疾病不宜生育的。

二、手術時間的選擇

非孕婦女在月經干凈后3-4日。人工流產或分娩后宜在48小時內進行。

三、并發癥

出血或血腫、感染、損傷、輸卵管再通。

人工流產術

包括負壓吸引術和鉗刮術

妊娠10內周用吸引術

孕11-14周時需鉗刮術

考點671一、藥物流產

藥物為米非司酮配伍米索前列醇，適用于年齡<40歲，妊娠<49日的健康婦女。

考點672二、手術流產

并發癥：

1.子宮穿孔

是人工流產術的嚴重并發癥，正常宮深8-10cm如果探針進這超過10cm則

提示子宮穿孔。如果吸宮時吸出黃色脂肪樣組織（腸系膜）也提示子宮穿

孔。如穿孔面較小，可以先觀察，如果穿孔面大，就要剖腹探查。

2.人工流產綜合反應

術中或術畢出現心動過緩、心律不齊、面色蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，嚴重者甚至出現血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經興奮

癥狀。（迷走神經興奮）

處理可以用加用阿托品靜脈注射。

3.吸宮不全

是人工流產術常見的并發癥，表現為手術后陰道流血時間長。

處理應盡早行刮宮術，刮出物送病理檢查，術后給于抗生素預防感染。

考點673三、乳酸依沙吖啶引產術

若引產72小時仍無宮縮，可考慮再用一次。

考點674

避孕方法的知情選擇

考點都在這六條

1.新婚夫婦

首選短效口服避孕藥，如果幾個月后準備生孩子

用避孕套最好。

2.有慢性肝炎者

首選避孕套

3.有宮頸糜爛者

首選短效口服避孕藥。

4.哺乳期

首選避孕套；

5.剖宮產半年以后可以放置宮內節育器。

6.絕經過渡期

首選避孕套，不能用避孕藥，導致體內激素更加紊亂。