期末考試重點

外科的基本操作：消毒、鋪單、切開、暴露、分離、止血、結(jié)扎、縫合、引流等。

基本概念：

消毒（disinfection）：是指殺滅或消除傳播媒介上的病原微生物，使之達到無害化的處理。

滅菌（sterilization）：是指將傳播媒介上的所有微生物全部殺滅或清除，使之達到無菌的處理，殺滅是最徹底的消毒處理。

抗菌（antisepsis）

：是指對活組織表面，例如皮膚或黏膜的消毒。一般用化學(xué)方法殺滅存在的微生物或抑制其生長繁殖。

無菌（asepsis）：是指用物理的方法預(yù)先消滅一切與手術(shù)野或傷口接觸物品上附有的微生物。

防腐（preservation）：為殺滅、清除或抑制食品等無生命有機物中的微生物，以防止其腐敗的處理。

殺菌（bacteriocidal

action）：是指使細(xì)菌徹底死亡的處理。

抑菌（bacterostasis）：是指使微生物暫時失去生長繁殖能力的處理。待作用因子消除，生長繁殖能力仍可恢復(fù)。

清潔處理（cleansing）：是指不用消毒劑僅用清水或洗滌劑進行處理，以去除物體表面所黏附的灰塵、油脂或其他有機物等污垢。清潔過程中，部分微生物可隨污垢被清除。

無菌術(shù)(Aseptic

technique)

是有創(chuàng)的診療手中有操作中針對可能的感染來源和途經(jīng)所采取的有效預(yù)防措施。

無菌術(shù)由滅菌法（asepsis)、抗菌法（antisepsis)及一定的操作規(guī)則及管理制度組成。

滅菌法：指殺滅一切活的微生物的方法。

消毒法（抗菌法）：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等），通常應(yīng)用化學(xué)方法。

操作規(guī)則及管理制度：為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施。

消毒劑分類（根據(jù)殺菌作用）

1、高效消毒劑

可殺滅一切微生物，又稱滅菌劑。因可殺滅細(xì)菌芽孢，故又稱殺芽孢劑。常用藥物有

過氧乙酸、次氯酸鈉、戊二醛，環(huán)氧乙烷等。

2、中效消毒劑

可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌和多數(shù)病毒。常用藥物有石炭酸、乙醇等。

3、低效消毒劑

可殺滅多數(shù)細(xì)菌繁殖體，不能殺滅結(jié)核桿菌、細(xì)胞芽孢以及某些真菌和病毒。常用藥物有洗必泰和新潔爾滅等。

注：高效消毒劑一般均有較強的刺激性和腐蝕性。

煮沸法——濕熱滅菌

1、適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。

2、100℃水中，持續(xù)10-15分鐘，能殺滅一般細(xì)菌，芽胞則需30min-2h。加人2％碳酸氫鈉溶液，可使沸點提高到

105℃，滅菌時間可縮短至10分鐘，不僅增強滅菌效果，還有除污防銹的作用。

高原地區(qū)氣壓低，沸點低，水的沸點可降至85

℃；海拔增加300m,滅菌時間應(yīng)延長2分鐘。

壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5Ka，溫度可達124℃左右，10分鐘即可滅菌。

手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備

（一）手術(shù)人員的準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備：在手術(shù)室的更衣間，換穿手術(shù)室專門準(zhǔn)備的鞋和衣褲，上衣的袖口須卷至上臂1/3處，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲緣的積垢。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥。手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。

2.手臂消毒法(也稱刷手）

(包括洗手和泡手)：

只能消除皮膚表面的細(xì)菌，不能完全消滅藏在深層的細(xì)菌；術(shù)中這些細(xì)菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，故消毒后要戴消毒手套、穿無菌手術(shù)衣。

常用的消毒法有：肥皂刷手酒精浸泡法、肥皂刷洗新潔爾滅擦洗法、潔膚柔刷手法、滅菌王刷手法、碘伏刷手法等

肥皂刷洗酒精浸泡法：主要有兩個步驟，一是用肥皂進行刷洗（肘上10cm)(反復(fù)刷洗2-3遍，總計10分鐘)，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。

兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點在甲緣、甲溝和指間。②浸泡常用的浸泡液為

70％酒精，浸泡時間為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。

在緊急的情況下，可用

2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用

75％酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣。

無菌手術(shù)后繼續(xù)下一手術(shù)，可不重新刷手，僅浸泡酒精5分鐘，也可滅菌王或碘伏擦手和前臂再傳手術(shù)衣；

若前一次為污染手術(shù)則需重新刷手。

對于乙型肝炎病毒，則應(yīng)以次氯酸鹽代替常用的皮膚消毒劑。

（二）病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備

1、術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。

2、術(shù)前手術(shù)區(qū)備皮

3、術(shù)區(qū)消毒：一般不應(yīng)小于切口周圍15

cm。皮膚消毒常用2.5%-3％碘酊涂擦皮膚1-2遍，待干后再用75％酒精脫碘2-3次。另一種方法是用0.5%碘伏消毒皮膚2遍。嬰兒或敏感區(qū)域的皮膚，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒；植皮時，供皮區(qū)70%酒精消毒2-3次。

4、各部位手術(shù)消毒范圍

手術(shù)中的無菌原則

①肩以上、臍水平以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下均是有菌地帶。

②不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。

③發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣。

④

術(shù)中需要更換位置時，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背地交換。

⑤

切口邊緣用大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并巾鉗或縫合固定。

⑥切開或縫合皮膚之前，均需要70%酒精再一次消毒皮膚。

⑦切開空腔臟器前，先用紗布保護周圍組織，防止污染。

⑧參觀的人員需換好清潔鞋帽、衣褲和口罩；參觀人數(shù)不宜超過2人，不可太靠近手術(shù)人員,不能站得太高和過多走動。

⑨

手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。

手術(shù)人員的站位與換位

分類標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)分類

時間要求

急救手術(shù)、急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)

污染程度

無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)

治療作用

根治術(shù)、改良根治術(shù)、姑息性手術(shù)

完成時間

一期手術(shù)、二期手術(shù)、多期手術(shù)

創(chuàng)傷程度

開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)

方式特征

切開術(shù)、切斷術(shù)、切除術(shù)、摘除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、清除術(shù)、移植術(shù)、修補術(shù)、探查術(shù)等

根據(jù)對手術(shù)實施時間的要求分類：

1、急救手術(shù)：如開胸擠壓術(shù)、氣管切開術(shù)等；

2、急癥手術(shù)：常用于某些創(chuàng)傷和外科急腹癥的治療；

3、限期手術(shù)：如各種惡性腫瘤的根治手術(shù)；

4、擇期手術(shù)：選擇最佳時機施行手術(shù)。

根據(jù)手術(shù)無菌程度和術(shù)中有無污染分類：

1、無菌手術(shù)：手術(shù)部位皮膚、病變及其周圍組織無感染，手術(shù)全過程是在無菌條件下進行的手術(shù)。

2、污染手術(shù)：是指手術(shù)部位或手術(shù)過程的某個階段有被細(xì)菌污染可能的手術(shù)，根據(jù)污染程度可分為：輕度：如胃大部分切除術(shù)；重度：如闌尾急性穿孔的闌尾切除術(shù)等。

3、感染手術(shù)：在已經(jīng)發(fā)生感染或化膿的病變部位施行的手術(shù)稱感染手術(shù)，常需作引流。

根據(jù)手術(shù)治療全過程完成的時限分類：

1、一期手術(shù)：凡是手術(shù)治療全過程一次完成者。

2、二期手術(shù)：整個手術(shù)治療過程需分兩次完成者。如左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)。

3、多期手術(shù)：手術(shù)治療全過程需要3次或3次以上方能完成者，如陰道再造術(shù)需分四期才能完成。

常用腹部切口

縱切口（直切口）：是腹部切口最常見的一種；

一，腹正中切口

在上腹部自劍突至臍；在下腹部自臍至恥骨；在臍中部一半在臍上，一半在臍下，中間向左繞過臍的切口。

優(yōu)點：進入及關(guān)閉腹腔都較快；

顯露好，通過本切口可檢查半個腹腔；對血管神經(jīng)損傷少，操作方便。

缺點：切口通過白線，血運差，愈合后的瘢痕較弱，由于腹外側(cè)肌的收縮，瘢痕易被牽張而發(fā)生腹壁切口疝。

正中旁切口：正中線旁1-2cm，上下腹左或右側(cè)施行；右上腹多用于胃、十二指腸、膽囊和膽道以及胰腺手術(shù)，左側(cè)多用于胃癌、高位胃潰瘍、脾切除等手術(shù)；下腹部旁正中切口主要用于盲腸、盆腔器官及結(jié)腸下段的手術(shù)。

優(yōu)點：除腹直肌前后鞘的腱膜纖維被切斷外，對肌肉和神經(jīng)均無損傷，縫合后腹直肌正介于前后鞘切開線之間，既有保護作用，又能耐受腹內(nèi)壓力，所以愈合最好。

缺點：操作時應(yīng)盡量避免損傷靠近腹壁的供應(yīng)血管。

經(jīng)腹直肌切口：切口位于腹直肌內(nèi)外緣中間，距中線旁３-４cm。

優(yōu)點：操作簡易、迅速、易于向上、下延長，縫合方便。

缺點：切斷了肌鞘纖維，在創(chuàng)口未愈合前不能耐受腹內(nèi)壓；常損傷肋間神經(jīng)和血管，造成術(shù)后腹直肌內(nèi)側(cè)部分萎縮，影響腹壁的強度。

二，橫切口：

優(yōu)點：切斷神經(jīng)少，影響功能小，發(fā)生切口裂開或切口疝等并發(fā)癥機會減少。易于縫合，腸管不會突出切口。切口張力小，不怕病人咳嗽，肺部并發(fā)癥也較少。

缺點：比較費時，病變位置不能肯定時，橫切口不能提供良好的顯露和探查。

三，斜切口：

（一）肋緣下斜切口：

右側(cè)肋緣下斜切口（Kocher切口），常用于膽道系統(tǒng)、膈下膿腫和肝膿腫的手術(shù)；

左側(cè)肋緣下斜切口：可用于脾臟手術(shù)。這種切口較適用于肋弓較寬的病人，或曾做過多次縱行切口的病人；但對腹壁脂肪較厚的病人，常因顯露不夠滿意而不常應(yīng)用。

（二）右下腹斜切口：

又稱Mc

Burney氏切口，是闌尾切除術(shù)常用的切口。在臍和右側(cè)髂前上棘連線外、中1/3交界處作與連線垂直的切口，切口的1/3在連線上方，2/3在其下方。一般成人長5-6cm。

四，復(fù)雜切口：

（一）左上腹橫斜切口：適用于脾切除術(shù)；

（二）“L”形切口：右上腹反“L”形切口適用于肝門部盆式膽腸引流術(shù)；

（五）胸腹聯(lián)合切口：

上腹部手術(shù)作上腹部切口顯露不滿意者，可作胸腹聯(lián)合切口，將肋弓切斷，擴大切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合切口，可用于膈面肝破裂縫合術(shù)、某些肝右葉切除術(shù)或門腔靜脈吻合術(shù)、較困難的腎或腎上腺切除術(shù)。

手術(shù)切口分類與愈合手術(shù)切口分三類：適用于初期完全縫合的切口。

1，無菌切口（清潔切口）：是指無菌手術(shù)切口，用“Ⅰ”代表。如甲狀腺大部切除術(shù)，皮下脂肪瘤切除術(shù)等。

2，可能污染切口：是指手術(shù)時可能引起污染的縫合切口，用“Ⅱ”代表。如胃大部切除術(shù)，傷后6小時內(nèi)的清創(chuàng)術(shù)，新縫合的切口再度切開又重新縫合的切口等。

3，污染切口：是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的手術(shù)切口，用“Ⅲ”代表。如十二指腸潰瘍急性穿孔修補術(shù)，闌尾穿孔的切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的腸切除術(shù)等。

切口愈合分三級：

1，甲級愈合：是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合，用“甲”字代表。

2，乙級愈合：是指愈合欠佳的切口，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)或血腫、積液等，但經(jīng)處理后吸收，未曾化膿，用“乙”字代表。

3，丙級愈合：是指切口化膿，需開放引流及換藥才能愈合，用“丙”字代表。

切口愈合與拆線時間：拆線的具體時間，應(yīng)視病人的全身營養(yǎng)狀況，手術(shù)部位的血循環(huán)和組織張力等因素而定。一般而言，頭、面、頸部血循環(huán)豐富，可于術(shù)后4-5天拆線，胸部、上腹部7-9天；下腹部、會陰部6-7天；背部、臀部9-10天，四肢10-12天（近關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)延長）；減張縫合線14天。高齡或營養(yǎng)不良的病人，拆線時間宜適當(dāng)延長。

影響切口愈合的因素：

局部因素：1，切口感染；2，局部血運不良；3，手術(shù)操作不當(dāng)；4，術(shù)后切口張力突然增加

全身因素：1，營養(yǎng)不良尤其低蛋白血癥；2，維生素和某些微量元素缺乏；3，藥物和治療方式；4，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5，其他疾病：如肝硬化、糖尿病、尿毒癥、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病等。

常用手術(shù)器械

1，手術(shù)剪：手術(shù)剪分直頭和彎頭，又分鈍頭、尖頭兩類，并有大中小不同型號。

常用手術(shù)器械

2，血管鉗及組織鉗：分直血管鉗及彎血管鉗兩大類，又有大中小不同的規(guī)格。

4、組織鉗

組織鉗又叫鼠齒鉗（Allis）。對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫。

常用手術(shù)器械

5、持針鉗：

持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。

6，結(jié)扎及縫合材料：一般可分為非吸收性及可吸收性兩大類，包括天然及合成材料。

所有的縫線在人體組織內(nèi)均為異物，都可起不良反應(yīng)，只是反應(yīng)大小不同而已。選用縫線最基本的原則為：盡量使用細(xì)而拉力大、對組織反應(yīng)最小的縫線。各種縫線的粗細(xì)以號數(shù)與零數(shù)表明，號數(shù)越大表示縫線越粗，常用的有1#、4#、7#、10#；零數(shù)越多表示縫線越細(xì)，常用的有1／0～10/0.切開

皮膚切口選擇和切開原則：1，切口距離病變部位最近；

2，切口損傷要小；

3，便于切口延長；4，切口要足夠大；

5，有利于術(shù)后功能、外形恢復(fù)；6，順皮紋切開。

結(jié)扎與縫合打結(jié)法：

1，結(jié)的種類：

單結(jié)：各種結(jié)的基本結(jié)，只繞一圈，不牢固。

方結(jié)：也叫平結(jié)，由方向相反的兩個單結(jié)組成，是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式。

外科結(jié)：第一個線扣重繞兩次，使線間的摩擦面及摩擦系數(shù)增大，增加安全系數(shù)，打第二個結(jié)時不易滑脫和松動，比較牢固。

三疊結(jié)：又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個結(jié)，且第三個結(jié)與第二個結(jié)的方向相反，以加強結(jié)扎線間的摩擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠。

滑結(jié)：在作方結(jié)地，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無法結(jié)牢而形成滑結(jié)。

假結(jié)：又名順結(jié)、“十字結(jié)”。結(jié)扎后易自行滑脫和松解。構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同。

打結(jié)的方法及技術(shù)：單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。

1、單手打結(jié)法：操作不當(dāng)易成滑結(jié)，適合于各部位的結(jié)扎。

2、雙手打結(jié)法：較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，但較復(fù)雜。適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎。

3、器械打結(jié)法：簡單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)困難時。當(dāng)有張力縫合時，第一個結(jié)易松滑。

縫合法：

縫合程序：

1，進針：用腕臂力由外旋進，順針的弧度刺入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。

2，拔針：可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針的后部順勢前推。

3，出針、夾針：當(dāng)針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體，將針完全拔出。

4，結(jié)扎。

縫合的基本原則：1，要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合；2，注意縫合處的張力；3，縫合線和縫合針的選擇要適宜。

常用的縫合方法：

1，單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。

1）單純間斷縫合：多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。

2）連續(xù)縫合法；

3）連續(xù)鎖邊縫合法：止血效果好，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合。

4）“8”字縫合：縫扎牢固省時，如筋膜的縫合。

5）貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法。

2，內(nèi)翻縫合法：使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。

1）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。

2）間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。

3）連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫興氏縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。

4）連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾縫合法，如胃腸道全層縫合。

5）荷包縫合法：常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋，造瘺管在器官的固定等。

6）半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。

3，外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。

1）間斷垂直褥式外翻縫合法：如松弛皮膚的縫合。

2）間斷水平褥式外翻縫合法：如皮膚縫合。

3）連續(xù)水平褥式外翻縫合法：多用于血管壁吻合。

4，減張縫合法：主要用于腹壁切口的減張。

5，皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷和皮內(nèi)連續(xù)縫合。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。

解剖分離

銳性分離：是用刀或剪進行分離，常用于分離較致密的組織和瘢痕組織、肌腱、韌帶、鞘膜等。

鈍性分離：常用于分離正常的解剖間隙以及疏松的粘連、有完整包膜的良性腫瘤和囊腫等。鈍性分離時，常用手指、刀柄、剝離器等，常在非直視下進行。

引流及引流物的管理

引流物的種類：

1、紗條引流：常用于淺表化膿性傷口；

2、乳膠片引流：常用于表淺無菌傷口及污染不嚴(yán)重的切口。

3、虹吸引流：常用于短時間的腹腔引流，一般在48-72小時內(nèi)起作用。

4、管狀引流：一般為粗細(xì)合適的乳膠管，多用于體腔內(nèi)引流或腹腔與內(nèi)臟的深部膿腫引流。

5、、雙套管引流：常用于感染嚴(yán)重、分泌物特別多的腔隙，或用于膽瘺、腸瘺、胰瘺等。

6、負(fù)壓引流袋：如乳腺癌根治術(shù)后常于腋下放置引流管并連接負(fù)壓引流袋進行負(fù)壓引流。

靜脈切開術(shù)

適應(yīng)證：

1、病情緊急如休克、大出血等急需輸血、輸液而靜脈穿刺有困難或不能保證輸液速度

2、為保證手術(shù)中輸血、輸液暢通，需預(yù)先作好靜脈切開。

3、靜脈輸液持續(xù)時間較長者。

禁忌證：靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、血栓形成等。

膿腫切開引流術(shù)

淺部膿腫切開術(shù)

適應(yīng)證：淺表膿腫已有明顯波動時。

禁忌證：膿腫尚未成熟。

深部膿腫切開引流術(shù)

適應(yīng)證：深部膿腫經(jīng)穿刺證明有膿液時。

禁忌證：深部穿刺未見膿液。

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，膿液培養(yǎng)管，合理應(yīng)用抗生素，全身情況衰弱者，應(yīng)加強全身支持治療。

氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)：是將頸段氣管前壁切開，建立臨時或長期呼吸通道的一種術(shù)式，多屬于危重患者的搶救手術(shù)，如解除上呼吸道阻塞及便于呼吸道的護理等。

相當(dāng)于第7-8氣管環(huán)前壁有無名動、靜脈橫跨，故氣管切開的切口不宜低于第5環(huán)，以免術(shù)中及術(shù)后損傷血管出現(xiàn)嚴(yán)重大出血。氣管膜部與食管前壁相貼，氣管切開時應(yīng)刀尖向上挑開氣管環(huán)，以免損傷氣管后壁及食管形成氣管食管瘺。氣管周圍由氣管筋膜覆蓋,氣管切開時不宜過多分離此層筋膜。

頸部安全三角區(qū)：是指由兩側(cè)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣及環(huán)狀軟骨的下緣所圍成的三角形的區(qū)域，尖端指向胸骨上窩。該區(qū)域避開了頸部兩側(cè)頸鞘內(nèi)容物，無大的血管走行，進行手術(shù)相對安全，氣管切開應(yīng)在該區(qū)域進行，偏離一側(cè)損傷血管可致嚴(yán)重出血。

適應(yīng)證：

1、上呼吸道阻塞：如喉頭水腫、外傷、腫瘤；上段氣管的外、腫瘤；口咽及下咽的阻塞；喉旁組織的病變等。

2、各種原因引起下呼吸道分泌物潴留：如各種原因造成的昏迷，尤其咳嗽反射減弱或消失，呼吸麻痹等，顱腦外傷的昏迷，肝、腎功能衰竭昏迷等；呼吸肌麻痹，如吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等；多種原因造成的呼吸功能減退，如慢性支氣管炎、慢性肺氣腫、肺心病等，引起下呼吸道分泌物潴留。

3、頭頸部手術(shù)的前置手術(shù)：如下頜、舌、口底、下咽、喉部及頸段食管、氣管等多種手術(shù)，術(shù)前先行氣管切開術(shù)，建立臨時或長期呼吸通路。

4、需行全身麻醉，但又不能經(jīng)鼻或口腔作氣管內(nèi)插管者。

5、個別下呼吸道異物者，有時需首先行術(shù)前氣管切開術(shù)。

并發(fā)癥：

1、出血：術(shù)中術(shù)后的出血是氣管切開術(shù)常見的并發(fā)癥，可因術(shù)中損傷局部血管（如頸前靜脈等）以及術(shù)后氣管套管摩擦局部肉芽形成，或氣管前壁損傷進而損傷局部血管造成。

2、皮下氣腫：為術(shù)后常見的并發(fā)癥，常因局部軟組織分離過多、氣管切口過長或皮膚切口縫合過緊所致。大多數(shù)情況可3-5天自行吸收，無需特殊處理。

3、縱隔氣腫：多由于過度分離氣管前筋膜，氣體自氣管切口沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。輕者可自行吸收，但嚴(yán)重者可因大量氣體壓迫心包和上、下腔靜脈，從而影響血循環(huán)，出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨下疼痛、呼吸困難等嚴(yán)重的臨床癥狀，此時需請胸外科協(xié)助排氣緩解相應(yīng)癥狀。

4、氣胸：是氣管切開術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，小兒行低位氣管切開術(shù)時，因劇烈咳嗽，胸膜頂易損傷，出現(xiàn)氣胸，成人較為少見。

5、套管脫出：常因咳嗽、套管過短、套管系帶固定不牢靠、患者頸椎生理彎曲畸形等易于出現(xiàn)套管脫出，一旦發(fā)生脫落，需準(zhǔn)確、迅速地將氣管套管重新插入氣管內(nèi)，并明確脫管原因，予以糾正及預(yù)防，以防套管的再次脫出。

6、氣管食管瘺：表現(xiàn)為進食嗆咳，食物經(jīng)套管內(nèi)咳出，食管碘油造影，可見碘油從食管瘺口處流入氣管內(nèi)，瘺口較小者，經(jīng)鼻飼多可自愈。瘺口較大者，則需要手術(shù)修補。

7、喉、氣管狹窄：喉狹窄多因氣管切開位置過高損傷環(huán)狀軟骨造成，氣管的狹窄較少見，多因氣管壁的過多損傷造成。對于狹窄明顯者可行“T”形管植入術(shù)，或氣管整形術(shù)。

8、拔管困難：可因原發(fā)病未治愈，氣管切口處肉芽增生、喉狹窄、氣管狹窄、氣管套管偏粗，造成氣管拔管困難，應(yīng)根據(jù)不同的病因予以酌情處理。

手術(shù)前準(zhǔn)備

下列情況需預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)。

2）腸道手術(shù)。

3）操作時間長，創(chuàng)面大的手術(shù)。

4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染，清創(chuàng)時間長或清創(chuàng)不徹底者。

5）惡性腫瘤手術(shù)。

6）涉及大血管的手術(shù)。

7）器官移植術(shù)。

呼吸系統(tǒng)疾病：

1）急性呼吸系統(tǒng)感染病人，如為擇期手術(shù)應(yīng)推遲1-2周，感染控制后再施行手術(shù)，如為急癥手術(shù)需應(yīng)用抗生素并避免吸入麻醉。

2）呼吸功能不全病人應(yīng)作肺功能檢查和血氣分析。

3）術(shù)前注意訓(xùn)練病人深呼吸和咳嗽、咳痰，可通過體位引流或粘液溶解劑，消除呼吸道分泌物。

切口裂開：

原因：1．營養(yǎng)不良，組織愈合能力低。2．術(shù)后腹壓增高：腹脹、咳嗽。3．縫合技術(shù)不佳（縫合時腹膜撕裂、結(jié)不緊）

預(yù)防：1．術(shù)前糾正貧血、低蛋白、營養(yǎng)不良。2．及時處理腹脹、咳嗽等。3．提高縫合技術(shù)

治療：在無菌條件下縫合什么是清創(chuàng)術(shù)

用外科手術(shù)處理污染的新鮮開放性傷口，清除傷口內(nèi)的異物，切除壞死、失活或嚴(yán)重污染的組織，解除組織（特別是肌肉）內(nèi)張力，修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱等，消滅死腔，閉合傷口，促使傷口一期愈合，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口的方法為清創(chuàng)術(shù)。

適應(yīng)證：

傷后6-8小時內(nèi)，被細(xì)菌污染的傷口尚未演變成感染。

經(jīng)檢查確認(rèn)為不能一期愈合的開放傷。

若條件不允許，可給予有效的抗感染藥物，酌情推遲清創(chuàng)時間，但最長不得超過傷后72小時。

闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證：化膿性或壞疽性闌尾炎；闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；復(fù)發(fā)性闌尾炎；慢性闌尾炎

蛔蟲性闌尾炎；老年及小兒闌尾炎；妊娠期闌尾炎；闌尾膿腫；多數(shù)急性單純性闌尾炎；闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者；闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥；腹膜炎及腹腔膿腫；切口感染；腹腔內(nèi)出血；其他:如腸梗阻,腸瘺等.。

術(shù)中正確判斷腸管的生活力：主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象。

屬于腸壞死的征象：

1）腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色

2）腸壁菲薄、變軟和無彈性

3）腸管漿膜失去光澤

4）腸系膜血管搏動消失

5）腸管失去蠕動能力

具備以上五點，經(jīng)較長時間的熱敷，或放入腹腔內(nèi)，或用0.25%普魯卡因15-30ml行腸系膜封閉，而血運仍無明顯改善時，即可明確腸壞死，應(yīng)予以切除。

胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)：畢羅I氏

胃次全切除結(jié)腸前半口水平位置空腸吻合術(shù)：畢羅Ⅱ氏。

脾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥：

1、腹部并發(fā)癥：出血；膈下感染和膿腫；術(shù)后急性腹膜炎

2、肺部并發(fā)癥：肺不張和肺炎最常見，還可能有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液

3、其他并發(fā)癥：脾靜脈炎，常為術(shù)后高熱不退的主要原因；術(shù)后黃疸和肝昏迷。

抗生素預(yù)防性應(yīng)用給藥時間：

抗生素應(yīng)在細(xì)菌接種前給予。一般以術(shù)前0.5-2

小時或手術(shù)一開始給藥最好。若手術(shù)時間超過3小時或失血量超過1500ml，則應(yīng)根據(jù)抗生素半衰期的長短來決定是否需追加第二劑量。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用時限應(yīng)盡可能縮短，不宜超過48小時。

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END

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