第一篇：醫療質量安全學習體會

醫療質量安全學習體會

——從我做起，做人民滿意的醫務工作者

人事處 白永平質量和安全是醫院的生存和發展的基石，也關乎患者的生命。在這次為提高醫療質量，保障醫療安全，我參加學習了全面質量管理相關知識以及《中華人民共和國醫師法》、《醫療事故處理條理》、《醫師外出會診管理規定》、《國家突發公共衛生事件應急預案》。

通過學習深刻地感到，醫療質量安全提高不能一蹴而就，全院質量安全工作涉及到醫院工作的方方面面，是我們長抓不懈的工作。從醫院這個系統分析，由醫療質量（診斷、治療、護理）、輔助診斷治療技術質量、藥品器械設備供應質量、服務質量、科研質量和決策質量等各方面的工作質量構成的。隨著科學技術的不斷發展，學科之間的滲透和系統環節之間的協調也更加復雜了，醫院各科室，每個職工無一不與醫療質量有直接或間接的關系。醫院的質量安全的任何一個環節若發生了錯誤，都可能增加病人的痛苦，乃至危及病人的生命。因此，醫療質量和安全的提高需要系統之間協調一致，只有控制好各分系統、子系統的才能最佳運轉，產生穩定優良的醫療質量。所以每個人都要關心醫療質量和醫療安全工作，從自己做起，從一點一滴做起。

質量安全管理工作的基本內容是'三全'：“全員參與、全部門控制、全過程控制”。“把患者需要放在第一位”，牢固樹立為患者服務、對患者負責的思想，不僅要使患者享受醫療的一流的診療技術，而且要為患者就診過程中提供各種方便，達到更好地滿足患者需要的目的。

我雖然不是臨床一線的職工，但是也深刻的感到自己的崗位與醫療質量安全工作也是息息相關。首先，在日常工作中嚴格要求自己，把職工合理需求放在第一位，時時想著群眾，為職工辦好事，解難事，使職工心理充滿陽光，全身心投入工作中。其次，也要牢固樹立“患者至上”的理念，對待患者禮貌熱情，遇到問題積極協助解決，不推諉刁難，防止不利醫療質量安全的因素產生和擴大。為中日醫院的發展建設貢獻力量。

第二篇：醫療安全學習體會

讀了《每個人只錯了一點點》這篇文章，不禁為之深深扼腕嘆息。就只因為每個人的一點微小的失誤，“環大西洋”號海輪消失了，21位船員寶貴的生命也隨之消失了，這一點微小的失誤，導致了慘痛的事的發生，付出了血的代價。我們也更加深刻地體會到這樣一個淺顯而又深奧的道理：千里堤壩，毀于蟻穴。重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因為微小，讓人防不勝防，毫無察覺，讓人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果，甚至是非常重大而又悲慘的后果。s0100

聯想到我們的實際工作，我們不應該引起高度警惕嗎？我們是醫務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業業、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意地去為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有一些人，對工作漫不經心，松松散散，業務技術不高、服務態度不好。更有甚至者，因為一時疏忽、工作不負責任或違章操作，給病人帶來死亡的危脅或終生的痛苦。我們在報刊雜志上、電視節目上經常看到這種類似的報道。有的引起醫療糾紛或造成醫療事故，給病人及家庭造成痛苦，給個人造成終生遺撼，給醫院造成不良影響。以致于一些文藝作品經常利用醫護人員的散漫工作行為和現象，作為反面素材或諷刺對象編寫一些笑話、小品等等。作為一名醫務工作者，每當看到這些，都應該感到非常羞愧，非常痛心。我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫務人員、一個有強烈事業心的醫務人員、一個稱職的醫務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。

我們科全體醫務人員經過認真學習、熱烈討論，深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們痔瘺科自建科以來，至今已有三十余年，治愈病人萬余例，不僅形成了自己的技術特色，而且形成了優良的醫德傳統，在礦區及周邊地區享有很高的知名度。我們在這個科里工作，要將高尚的醫德、嚴謹的工作作風、溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚廣大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一是加強業務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確診斷，給予合理的治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二是嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度。我們是一個手術科室，嚴格無菌技術操作規程尤其重要。無論是操作前、操作中、換藥時，我們都有應嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度，對工作精益求精，決不能困嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染、刀口不愈合等嚴重后果。

三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫，無論在體質上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。病人手術后，我們要及時巡視病房，仔細地觀察病人的病情發展及變化，發現問題及時解決，決不能因為問題小而不當回事，以免小問題引發大問題，對病人的病情演變、身體健康情況及可能出現的任何狀況都要了如指掌，對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

當前，正是創建“平安醫院”活動的關鍵時期，在這項活動中，我們每一個人都要從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時處處抓安全，上安全崗，干安全活。“安全”應牢記在我們每個人的心里，融入血液、融入理念，讓我們每個人都行動起來，做一個“生命”的安全保護員。

第三篇：醫療安全學習體會

醫療安全學習體會

聽了陳副院長讀《每個人只錯了一點點》這篇文章，不禁為之深深扼腕嘆息。就只因為每個人的一點微小的失誤，“環大西洋”號海輪消失了，21位船員寶貴的生命也隨之消失了，這一點微小的失誤，導致了慘痛的事的發生，付出了血的代價。我們也更加深刻地體會到這樣一個淺顯而又深奧的道理：千里堤壩，毀于蟻穴。重大事件的起因往往是微小的，甚至是微不足道的，正因為微小，讓人防不勝防，毫無察覺，讓人麻痹大意，才可能造成意想不到的后果，甚至是非常重大而又悲慘的后果。

聯想到我們的實際工作，我們不應該引起高度警惕嗎？我們是醫務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業業、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意地去為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有一些人，對工作漫不經心，松松散散，業務技術不高、服務態度不好。更有甚至者，因為一時疏忽、工作不負責任或違章操作，給病人帶來死亡的危脅或終生的痛苦。我們在報刊雜志上、電視節目上經常看到這種類似的報道。有的引起醫療糾紛或造成醫療事故，給病人及家庭造成痛苦，給個人造成終生遺撼，給醫院造成不良影響。以致于一些文藝作品經常利用醫護人員的散漫工作行為和現象，作為反面素材或諷刺對象編寫一些笑話、小品等等。作為一名醫務工作者，每當看到這些，都應該感到非常羞愧，非常痛心。我們在深感痛心之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？

今天我的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫務人員、一個有強烈事業心的醫務人員、一個稱職的醫務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。我們院全體醫務人員經過認真學習、熱烈討論，深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們院自建院以來，至今已有五十余年，治愈病人萬余例，我們在這里工作，要將高尚的醫德、嚴謹的工作作風、溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚廣大，急病人之所急，想病人之所想，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一、是加強業務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確診斷，給予合理的治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二、是嚴格遵守技術操作規程和各項規章制度。不管任何時候我們都應嚴格遵守技術操作規程和各項規章制度，對工作精益求精，決不能困嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起嚴重后果。

三、是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫，無論在體質上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。病人住院后，我們要按時巡視病房，仔細地觀察病人的病情發展及變化，發現問題及時解決，決不能因為問

題小而不當回事，以免小問題引發大問題，對病人的病情演變、身體健康情況及可能出現的任何狀況都要了如指掌，對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

當前，正是創建“平安醫院”活動的關鍵時期，在這項活動中，我們每一個人都要從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時處處抓安全，上安全崗，干安全活。“安全”應牢記在我們每個人的心里，融入血液、融入理念，讓我們每個人都行動起來，做一個“生命”的安全保護員。

每個人只錯了一點點

老子曾說：“天下難事，必做于易；天下大事，必做于細。”這句話告訴我們，想成就一番事業，必須從簡單的事情做起，從細微之處入手。世界上，想做大事的人很多，但愿意把小事做細的人很少；我們不缺少雄韜偉略的戰略家，缺少的是精益求精的執行者；不缺少各類管理規章制度，缺少的是對規章條款不折不扣的執行。魔鬼存于細節，下文的“環大西洋”號的沉沒僅是由于一只小小的臺燈；巨輪“泰坦尼克”號的沉沒僅僅因為一把瞭望臺的鑰匙。同學的學習要重視細節，老師的教學要重視細節，學校的管理要重視細節，忽視細節帶來的慘痛教訓數不勝數。老師們、員工們，精細化管理時代已經到來，蕓蕓眾生能做大事的實在太少，多數人的多數情況總還只能做一些具體的事、瑣碎的事、單調的事，也許過于平淡，也許雞毛蒜皮，但這就是工作，是生活，是成就大事的不可缺少的基礎。細節是一種習慣，是一種積累，也是一種眼光，一種智慧，是一種長期的準備。在工作和生活中，如果我們關注了細節，就可以獲得一些機遇，也就為成功奠定了一定的基礎。

下面有一篇文章大家認真聽聽

每個人只錯了一點點

當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時，“環大西洋”號海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個救生電臺有節奏地發著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發呆，誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什么，從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發現電臺下面綁著一個密封的瓶子，打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：

一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻子寫信時照明用。

二副瑟曼：我看見理查德拿著臺燈回船，說了這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。

二水戴維斯：離港檢查時，發現水手區的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。

二管輪安特耳：我檢查消防設施時，發現水手區的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時候再換。

船長麥凱姆：啟航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。

機匠丹尼爾：3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和

瓦爾特進去后，未發現火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。

機匠瓦爾特：我就是瓦爾特。

大管輪惠特曼：我說正忙著，等一會兒拿給你們。

服務生斯科尼：3月23日13點半，帶蘇勒和羅伯特進行安全巡視，沒有進理查德和蘇勒的房間，說了句“你們的房間自己進去看看”。

一水蘇勒：我笑子笑，沒有進房間。

一水羅伯特：我也沒有進房間，跟在蘇勒后面。

機電長科恩：3月23日14日我發現跳閘了，因為這是以前也出現過的現象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。

三科輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風閥。

大廚史若：我接馬辛電話時，開玩笑說，我們在這里有什么問題？你還不來幫我們做飯？然后問烏蘇拉：“我們這里都安全嗎？”

二廚烏蘇拉：我回答，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很安全，就繼續做飯。

機匠努波：我接到馬辛電話后，打開通風閥。

管理戴思蒙：14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。

醫生莫里斯：我沒有巡診。

電工荷爾因：晚上我值班時跑進了餐廳。

最后是船長麥凱姆寫的話：19點半發現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點錯誤，但釀成了船毀人亡的大錯。

看完這張絕筆紙條，救援人員誰也沒說話，海面上死一樣地寂靜，大家仿佛清晰地看到了整個事故的過程。

后記：巴西海順遠洋運輸公司的警示方式很有效，此后的40年，這個公司再沒有發生一起海難。

第四篇：醫療質量和醫療安全

貴定縣中醫院

關于開展“醫療質量安全優質服務年”活動

實 施 方 案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求，結合衛生部創優質醫院和建“百姓放心醫院”、“平安醫院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫療質量安全年”活動，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，認真學習和貫徹總書記系列重要講話精神。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、行業作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量安全年”活動的重點內容，統一安排，統一實施，圍繞突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

開展“醫療質量安全優質服務年”活動的重點是：

（一）、加強醫療質量、醫療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫師負責制》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫療事故處理條例》等規章制度。

（二）、提高服務質量和服務水平，醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫患關系，有效防范醫療糾紛。患者入院、出院、術前、術后病情發生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強制度建設，很抓行業作風和醫療隱患的整改。醫院針對各科室排查薄弱環節，消除安全隱患，認真落實《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要組織討論，同時制度出整改措施。對近年來發生的醫療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。打造一支高素質的醫療衛生人才隊伍。

（四）、規范臨床醫生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫療質量、組織紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量、組織紀律、醫德醫風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范；建立長效工作機制，促進醫院各項工作的持續改進。

三、領導小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動時間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動安排

（一）加強學習，提高安全意識

1．學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。

2．學習十五項醫療核心制度。3．學習醫改相關文件精神。

4．學習院內的各項規章制度，特別是醫務人員醫德規范、服務承諾、執業精神及如何防范醫患糾紛等。

5．解讀衛生部修訂的最新版《病歷書寫基本規范》。

（二）加強督查，提高責任意識

各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫療糾紛。醫院要組織質量督查，突出重點、集中整治，加強醫療安全隱患排查及醫療質量環節控制。

1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規范、用藥是否合理等。

2、開展院長進病房工作機制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業務大查房。了解科室業務開展情況，督促和指導科室醫療業務工作。

（三）整改提高，保障醫療安全

通過醫療質量安全年活動，進一步提高醫療質量和服務水平，保障醫療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫院醫療質量持續改進，以及創建“百姓放心醫院”、“平安醫院”和“三好一滿意”醫院打下堅實基礎。

七、工作要求

（一）提高認識、明確責任

加強醫療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。

（二）突出重點、集中整治

各科室要結合本科醫療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環節，通過學習培訓、制度落實、規范管理、集中整治，確保活動取得實效。

（三）認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

貴定縣中醫院

2016年6月27日

第五篇：醫療質量安全工作匯報

西安市結核病胸部腫瘤醫院

醫療質量安全工作匯報

各位領導、各位專家：

大家好！

2010年以來，我院為了進一步提高醫療質量，保障醫療安全，深入貫徹衛生部2010年醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動有關要求，進一步規范醫療行為，提高醫療質量和服務水平，結合醫院“三甲”等級評審認真部署安排，以醫療質量安全持續改進為主線，嚴格落實各項管理制度，使醫院的管理水平、醫療質量和服務水平有了較大的提高。針對本次醫療質量安全綜合檢查的內容，我院積極做好自查工作，現將具體情況匯報如下：

（一）加強病案管理

1、病案是醫療、教學和科研的重要資料，也是醫療保險、法律的重要依據。我院領導一向極其重視病案管理工作，由一名副院長分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機構并成立病案質量管理委員會，病案質量管理委員會的主任委員由主管副院長擔任，副主任委員由質控科科長及副科長擔任,各臨床醫技科主任及門診部主任擔任委員。病案質量管理委員會承擔著制定醫院病案管理制度和管理辦法，調查研究病案質量管理中存在的問題，提出改進方法和具體措施，對結果進行效果評價，定期召開委員會議，分析病案質量。

2、醫院設有病案室和病案閱覽室。病案室配備計算機管理系統。應用計算機對ICD-10編碼進行疾病與手術分類管理，建立快捷的查詢系統。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據現代化病案管理的需要，設計了新的科學化管理工作流程。共分成三個專業組：⑴回收、歸檔組，⑵質控組，⑶編碼組，負責病案各個流程工作。每個組的工作人員在進行自己工作的同時對上一個環節的工作進行質檢。由主任醫師和主管護師各一名負責終末病歷書寫質量控制。做到病案質控有記錄，質控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規范及病案書寫質量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質量管理。質控科定期對病歷書寫進行質量抽查，每月進行科室病歷質量交叉檢查并進行結果反饋。科室質控小組每月進行病歷書寫質量抽查并有記錄，每月定期召開質量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結分析，制定整改措施。

（二）手術分級管理

為確保手術安全，提高手術質量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術相關制度。對照《陜西省醫療機構質量考核標準的要求》修訂了手術分級制度，明確了各級醫師手術范圍，使我院手術分級更趨合理及規范。同時我院新制訂了手術資格準入制

度，成立西安市結核病胸部腫瘤醫院手術技能評審小組，實行準入和淘汰制，對手術醫師實行動態管理。為了保證手術部位的正確，防止“開錯刀”的發生，醫院進一步制訂了手術部位確認標識制度與規范、手術安全核查制度及手術安全核查表，通過以上制度的執行，進一步加強了手術安全，確保了手術質量和醫療安全。

（三）加強醫院感染管理，落實各項防控措施

醫院感染科與各科室簽訂了醫院感染管理目標責任書，結合醫院實際統一編印了《醫院感染管理制度匯編》及《科室醫院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現場督導檢查、監測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監管，每月下發工作通報、季度下發簡報，通報醫院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門的內鏡清洗消毒室，配備了一體化內鏡清洗消毒設備，對全院使用的纖維支氣管內鏡實行統一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標驗收后，繼續落實整改措施，加強了細節、環節管理，強化責任意識，持續質量改進，確保清洗、消毒／滅菌質量。強化了控感知識培訓，提高醫務人員院感知識知曉率，對醫務人員進行分類、分層次的培訓教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫院感染知識理論測試4次。1-10月各項醫院感染監測控制標準均達標。

（四）醫學影像科室

嚴格按照醫院診療科目執業，人員配制符合相關要求，專業人員資質符合規定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗

位職責與質量控制報告相關制度；醫學影像檢查相關制度。防護制度與用品齊全，就醫環境布局流程合理，制定了相關就診流程方便患者就診。

（五）醫療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬元以上的醫療器械112臺，50萬元以上的醫療器械設備13臺，主要有美國GE數字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫用X線攝像診斷系統、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設備。

為了進一步加強醫院醫療設備管理，我院成立了醫療器械管理委員會，并制定了工作職責。科室不定期組織人員學習醫療器械監督管理條例及器械管理制度，建立了設備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養制度及設備應急調配制度等。針對臨床使用設備出現不良反應的情況，及時上報西安市食品藥品監督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設備，有7臺正在積極維修，2臺待修。

（六）院務公開

通過這次院內自查，發現了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設備配備及計算機管理系統尚未達標。人員配備相對不足。醫務人員手衛生依從性較差，病區無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消

毒處置有欠規范，治療車物品放置分區不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫療質量”、“醫療安全”、“醫療服務”等核心內容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫療服務。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結核病胸部腫瘤醫院