第一篇：醫療質量和安全

自從醫院開展“三乙”評審工作以來，為了保障醫療質量和醫療安全，醫院狠抓設備風險控制工作，不斷健全和完善設備安全管理體系。各科室成立了醫療設備質量與安全管理小組，為了加強設備風險防控，設備科給臨床科室發放了醫療器械臨床使用安全控制與風險管理制度、流程和風險控制方面資料；為了培養職工風險意識，邀請廠家工程師對全院護理人員和相關人員進行了監護儀的全院培訓，要求廠家工程師對全院急診急救設備進行例行檢查，同時設備科工程師每月到臨床巡查設備安全時，還一對一為科室人員進行相關儀器設備安全講解，特別是對監護儀、除顫儀、輸液泵、微量泵等常用設備。加強了臨床科室對設備的培訓和再培訓督查力度，這樣讓科室人員對設備的質量狀態更加了解、同時加強設備的維護和保養，建全設備檔案，延長了設備的使用壽命，提高了設備安全系數。為了確保設備完好，滿足臨床診療需要，設備科工程師24小時手機處于開機狀態，保證臨床需要。

為配合學科建設和業務發展，醫院統籌進行儀器設備的添置和更新。

第二篇：醫療質量和醫療安全

貴定縣中醫院

關于開展“醫療質量安全優質服務年”活動

實 施 方 案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求，結合衛生部創優質醫院和建“百姓放心醫院”、“平安醫院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫療質量安全年”活動，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，認真學習和貫徹總書記系列重要講話精神。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、行業作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量安全年”活動的重點內容，統一安排，統一實施，圍繞突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

開展“醫療質量安全優質服務年”活動的重點是：

（一）、加強醫療質量、醫療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫師負責制》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫療事故處理條例》等規章制度。

（二）、提高服務質量和服務水平，醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫患關系，有效防范醫療糾紛。患者入院、出院、術前、術后病情發生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強制度建設，很抓行業作風和醫療隱患的整改。醫院針對各科室排查薄弱環節，消除安全隱患，認真落實《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要組織討論，同時制度出整改措施。對近年來發生的醫療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。打造一支高素質的醫療衛生人才隊伍。

（四）、規范臨床醫生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫療質量、組織紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量、組織紀律、醫德醫風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范；建立長效工作機制，促進醫院各項工作的持續改進。

三、領導小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動時間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動安排

（一）加強學習，提高安全意識

1．學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。

2．學習十五項醫療核心制度。3．學習醫改相關文件精神。

4．學習院內的各項規章制度，特別是醫務人員醫德規范、服務承諾、執業精神及如何防范醫患糾紛等。

5．解讀衛生部修訂的最新版《病歷書寫基本規范》。

（二）加強督查，提高責任意識

各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫療糾紛。醫院要組織質量督查，突出重點、集中整治，加強醫療安全隱患排查及醫療質量環節控制。

1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規范、用藥是否合理等。

2、開展院長進病房工作機制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業務大查房。了解科室業務開展情況，督促和指導科室醫療業務工作。

（三）整改提高，保障醫療安全

通過醫療質量安全年活動，進一步提高醫療質量和服務水平，保障醫療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫院醫療質量持續改進，以及創建“百姓放心醫院”、“平安醫院”和“三好一滿意”醫院打下堅實基礎。

七、工作要求

（一）提高認識、明確責任

加強醫療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。

（二）突出重點、集中整治

各科室要結合本科醫療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環節，通過學習培訓、制度落實、規范管理、集中整治，確保活動取得實效。

（三）認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

貴定縣中醫院

2016年6月27日

第三篇：醫療質量和醫療安全核心制度

醫療質量

醫療安全核心制度

東營市中醫醫院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任 3 巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、專科護理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫 14 院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

15(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批；

4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩定者。4．三級護理 病情穩定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第四篇：急診科醫療質量和安全工作計劃

醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日確診率≥70%

4、入出院診斷符合率≥85%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

10、醫療設備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第五篇：醫療質量和醫療安全工作目標

醫療質量和醫療安全工作目標

1、實施層級監督，確保質控要求落到實處

（1）抓好醫療質控管理網絡建設。醫院結合實際，構筑了一個全員參與、多層次的動態二級醫療質控管理網絡，即院級質控、科室質控。醫院制定質控目標，明確各質控網絡的工作職能及責任分工，形成了分片、分點自控和互控的閉環監督體系。

（2）抓好臨床科室質控小組監督。各科室設立兼職質控員，嚴格按照質控標準實時監控本科和相關科室的醫療質量動態，檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行情況和醫療文件書寫質量，及時報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。同時，科室成員亦行使自控和互控職責，使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。

（3）抓好職能部門質控監督。醫務科每季度組織各科室質控小組進行一次全面檢查，收集反饋各層面質控信息，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室和具體醫務人員，召開醫療安全工作會議開展醫療調研工作，根據實際情況調整考評標準和質量控制方案，推進醫療安全工作管理。

（4）抓好醫療質量管理委員會質控監督。醫院質量管理委員會以定期召開會議研討、分析、處理質量管理重要問題的方式進行監督

管理，對發生醫療風險的情況和典型案例分析情況，及時通報臨床科室，引起高度重視，預防各類醫療事故發生。

（5）建立醫療風險責任追究制度。對違反醫療規章制度的科室與個人進行嚴肅處理，對未及時匯報醫療安全隱患的科室與個人加重處罰，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室和個人，承擔相應的經濟賠償責任。

（6）建立激勵與約束制度。醫院充分運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量考評分數納入科室目標管理，并作為科室的績效評價指標。

2、加強質控管理可以增強紀檢監察的效能

醫療安全、醫德醫風建設、廉政建設工作息息相關，不斷加強質控管理，可以及時有效發現問題、處理問題，將預防“關口”前移，確保醫院安全無事故。

3、深化質控管理可以促進隊伍建設的長足進步

依靠層級監督抓落實，從而最大限度地調動科室負責人以及醫務人員參與醫療質量建設的積極性，增強醫務人員的責任感與使命感，增強依法行醫、廉潔行醫的自覺性和主動性，對提高人員整體素質、促進隊伍建設的長足進步起到長效持久的作用