第一篇：醫療質量安全警訊學習心得

《醫療質量安全警訊》學習心得

醫療質量是醫療工作的核心，醫療安全是醫療工作的永恒主題。醫療安全工作事關人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫療不僅嚴重損害了人民群眾的健康權益，有時還導致醫療事故引發糾紛，影響醫療衛生的社會信譽和形象。

當前，醫療質量安全管理工作面臨的問題和形勢依然嚴峻。多年來，我國各級衛生行政部門、醫療機構和醫學專業學協會為提高醫療水平，做了很多的努力和嘗試。然而，少數醫療機構、醫務人員仍然對醫療安全缺乏足夠的重視，存在較多的醫療安全隱患和薄弱環節。

通過分析相關醫療質量安全事件，使我們能引以為戒，持續改進質量，保障醫療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，使醫學的創新和嚴謹得到科學地結合，推進我國的醫療衛生事業的發展。特總結如下：

一、加強領導，提高對醫療質量管理重要性的認識

醫院管理與人民群眾的利益密切相關，是社會高度關注的熱點問題之一。各醫療機構堅持以病人為中心、以質量為核心的服務理念，不斷深化改革，加強管理，改善服務態度，優化服務環境，簡化服務流程，提高服務質量，滿足群眾基本醫療需求，切實保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經濟社會發展，人民群眾的醫療服務需求越來越高。同時，衛生改革不到位、衛生事業發展相對滯后、醫療衛生資源總量不足和結構不合理的雙重矛盾逐步凸現，醫患矛盾愈演愈烈，醫療糾紛事件時有發生，給醫患雙方造成了巨大的社會和經濟損失，嚴重干擾了醫療機構的正常工作秩序，損壞了衛生系統的整體形象，給社會造成不穩定因素。為了切實解決這些熱點、難點問題，進一步提高人民群眾對醫療服務工作的滿意度。我們應該堅持每年組織開展醫療質量管理活動。

二、明確主題，確保醫療質量管理活動內容豐富

我們應以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫療秩序、保證醫療安全、強化內涵建設、杜絕醫療差錯事故為目的；以加強思想教育、轉變工作作風、強化法制意識為重點；以完善規章制度、落實崗位職責、嚴格診療護理常規和各項技術操作規程為主要措施，每年明確主題開展醫療質量管理活動，引導、帶領各醫療機構抓質量、抓管理、抓發展，使醫療質量管理逐步推向深入，努力塑造衛生行業良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫療服務和質量安全要求。

三、強化培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平

醫務人員只有通過不斷地培訓學習，專業技術知識和水平才能得到更新和提高，醫療機構的服務能力才能不斷增強。我們應該把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。具體做法是：

一是組織衛生法律法規、規章制度、職責規程、常規規范的學習。我們編印《醫療質量管理相關法律文件匯編》、《醫院管理制度和人員崗位職責》，要求各醫療機構所有人員人手一冊，通過聘請專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫療機構所有人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、職責規程、常規規范，強化其法律意識，增強依法執業的自覺性。

二是開展多種形式的培訓活動。幾年來，我們組織了院長培訓、業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等培訓活動，使醫務人員的業務技術明顯提高。

三是實施科技興醫戰略。牢固樹立依靠科技進步發展衛生事業的思想，采取“請進來，送出去”、學科帶頭人選拔和培養、在職人員繼續教育、加強醫療基礎設施建設等多措并舉，著力抓好人才培養、科研和特色專科（項目）建設，提高衛生技術隊伍的整體水平。

四是規范醫療文書，加強病歷質量控制。按照衛生部、國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》、《山東省醫療護理文書書寫規范》、《診療護理常規與操作規程》，規范醫務人員的病歷書寫，提高醫療護理文書書寫質量。

五是組織理論考試和技術比武。我們應以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則。方法是：組織專家，采取理論講座和現場操作相結合的方式，組織醫護人員培訓、應用；年底，對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行理論考試，在此基礎上，選3－5常用技術組織競賽比武。

六是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織各單位參加學習，使醫務人員學習接受新知識、新技術、新理念、新觀點。

四、依法監管，全面提高醫療質量管理和服務水平

為了確保各項醫療質量管理規章制度得到落實，堅持“依法監督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫療質量管理監督機制。首先，堅持依法監管。變事后的被動說教檢查為事前的主動依法監督，把醫療質量的綜合監督檢查與專項重點工作監督檢查緊密結合，通過日常工作中依法下達監督文書，嚴格對各醫療機構和醫務人員的監督管理；其次，注重各項制度、措施落實。從制度、職責完善到執行，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，及時發現和解決醫療安全隱患；第三，健全組織，明確責任。要求各醫療機構建立健全院科兩級醫療質量管理組織，達到人員結構合理、分工明確、工作協調，制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。院長為醫療質量管理第一責任人，領導組織職能科室，定期對醫療質量進行指導檢查、監督考核；第四，形成制度落實監控體系。局和各醫療機構醫療質量管理組織，制定醫療質量考核標準，采取專家組質量考評、科主任座談會、醫療質量警示談話、醫療質量院長大查房、查房參觀學習等形式，廣泛開展醫療質量檢查和監督工作。

醫療質量與醫療安全是醫院全部工作的核心，是醫院賴以生存和發展的條件。醫療質量管理工作，是一項需要長期持續改進的過程，任重道遠。我們必須堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為主導，進一步采取措施，強化醫療質量管理，規范醫療行為，落實核心制度，明確工作思路，持續改進和全面提升我縣醫療質量，確保醫療安全，為促進我縣衛生事業又好又快地順利發展，構建和諧長豐而不懈努力！

急診科

2011-09-20

第二篇：醫療質量和醫療安全

貴定縣中醫院

關于開展“醫療質量安全優質服務年”活動

實 施 方 案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求，結合衛生部創優質醫院和建“百姓放心醫院”、“平安醫院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫療質量安全年”活動，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，認真學習和貫徹總書記系列重要講話精神。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、行業作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量安全年”活動的重點內容，統一安排，統一實施，圍繞突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

開展“醫療質量安全優質服務年”活動的重點是：

（一）、加強醫療質量、醫療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫師負責制》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫療事故處理條例》等規章制度。

（二）、提高服務質量和服務水平，醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫患關系，有效防范醫療糾紛。患者入院、出院、術前、術后病情發生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強制度建設，很抓行業作風和醫療隱患的整改。醫院針對各科室排查薄弱環節，消除安全隱患，認真落實《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要組織討論，同時制度出整改措施。對近年來發生的醫療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。打造一支高素質的醫療衛生人才隊伍。

（四）、規范臨床醫生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫療質量、組織紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量、組織紀律、醫德醫風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范；建立長效工作機制，促進醫院各項工作的持續改進。

三、領導小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動時間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動安排

（一）加強學習，提高安全意識

1．學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。

2．學習十五項醫療核心制度。3．學習醫改相關文件精神。

4．學習院內的各項規章制度，特別是醫務人員醫德規范、服務承諾、執業精神及如何防范醫患糾紛等。

5．解讀衛生部修訂的最新版《病歷書寫基本規范》。

（二）加強督查，提高責任意識

各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫療糾紛。醫院要組織質量督查，突出重點、集中整治，加強醫療安全隱患排查及醫療質量環節控制。

1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規范、用藥是否合理等。

2、開展院長進病房工作機制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業務大查房。了解科室業務開展情況，督促和指導科室醫療業務工作。

（三）整改提高，保障醫療安全

通過醫療質量安全年活動，進一步提高醫療質量和服務水平，保障醫療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫院醫療質量持續改進，以及創建“百姓放心醫院”、“平安醫院”和“三好一滿意”醫院打下堅實基礎。

七、工作要求

（一）提高認識、明確責任

加強醫療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。

（二）突出重點、集中整治

各科室要結合本科醫療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環節，通過學習培訓、制度落實、規范管理、集中整治，確保活動取得實效。

（三）認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

貴定縣中醫院

2016年6月27日

第三篇：醫療安全學習心得

醫療安全

重于泰山

------醫療安全與風險管理培訓體會

近年來，東方醫院在院領導及廣大員工的積極努力下，團結協作、深化改革、銳意進取，積極開展新技術、新業務，不論是醫療水平，還是醫療質量均有了明顯的提高，在洛陽市及其周圍地區的聲譽日益提高，取得了良好的社會效益及經濟效益，為解決老百姓看病難、看病貴的問題作出了應有的貢獻，但隨著醫院改革的不斷深入，醫療水平的提高，患者對就醫的需求在增長的同時，醫療糾紛也時有發生，這不僅增加醫院的醫療成本和經濟負擔，還嚴重傷害了廣大醫務人員的工作積極性，對醫院的社會信譽和形象也產生了不良影響。在目前我們既不能改變某些不利的社會因素，也不能改變少數患者及家屬素質偏低的情況下，我們所能做的只能是適應社會，改變自己，完善自身，以期減少醫療糾紛的發生，通過近日院組織的“醫療安全與風險管理”培訓，本人受益匪淺，現就醫療糾紛的防范對策談一下自己的淺薄體會。

1、增強服務意識、預防糾紛發生

正如一位名人所說：“再好的醫療糾紛的善后，都莫不如不讓它發生”，首先，我們醫務人員要真正認識到衛生行業是一種服務行業，不要把自己當做高高在上的“天使”，而當作普普通通的一名服務人員，如同賓館、飯店的服務人員一樣，很多醫療糾紛不是由于醫務人員的診療水平、護理質量而引起的，而是由于醫務人員的服務態度生、冷、硬頂，不注意說話的語氣和方式，對病人家屬交代病情不詳，對病人及家屬提出的問題不耐心解答或不理睬而造成的。醫療服務的對象是“病人”。要真正地樹立“視病人如親人”的思想，病人的利益高于一切，要和患者及家屬交朋友，加強溝通，了解患者的具體情況，西醫之父希波克拉底曾說過：“知道誰得了病比知道誰得了什么病更重要”，懂得病人心理、經濟條件、家庭關系、風俗習慣、文化程度、人格個性等社會因素對病人和疾病的影響。要體貼關心病人，使病人感到親切溫暖，有信任感和安全感。養成良好的服務態度，建立良好的醫患關系，不僅有利于病人的康復，也是醫療安全防范的重要方面。

注重醫療安全，嚴格執行規章制度和技術操作規程

我們的服務的對象是“人”。面對這一特殊的服務對象，我們要不斷加強業務培訓，提高醫務人員的素質，通過醫學再教育、理論知識更新、技術傳幫帶、業務考核、抓人才隊伍建設，形成濃厚的學術氛圍，只有加強醫務人員的業務培訓，才能有效地防范技術性事故的發生。“精益求精”、“細致入微”、“嚴格查對”，必須要貫徹到醫療活動的始終，醫療、護理差錯事故直接關系到病人的疾苦和生命安全，一旦出現差錯事故，造成的損失是無法挽回的。醫護人員要把查對意識和醫療責任結合，使其成為醫護人員的基本素質。漏診、誤診常常是由于診療檢驗不足、技術責任心不強等綜合因素造成的。加強規章制度的管理，不斷提高醫療安全防范能力，醫院的良性運行靠一套完整的規章制度，特別是各級醫務人員職責、各項醫療工作制度、各種技術操作常規的執行，應作為院、科兩級管理的重點，保證醫院各項工作按制度化、常規化、標準化、規范化運行。醫院領導、職能部門和科室要不斷加強教育、檢查監督、出臺措施和辦法，嚴格獎懲制度，對醫療事故糾紛易發科室、易發環節、易發因素、易發人員等要做好重點防范工作。嚴格執行首診負責制、三級查房制，疑難病例討論制度，術前討論制度等，使漏診率下降。臨床工作復雜多變，遵守診療規范規章制度就在于規范醫療行為，保證醫療工作的順利進行。加強法制教育，提高維權意識

在醫療活動中，醫務人員法制觀念普遍淡薄，有的醫務人員推諉、拒收病人而被追究責任;有的不認真履行知情同意手續;有的隨意更改病歷、遺失資料等。一旦出現問題，將有可能承擔相應的法律責任。因此，要加強醫務人員的維權意識，增強法律意識和法律觀念，利用法律保護自身合法權益。在醫療活動中一切以法律為準則，不搞違規違法的醫療活動。在處理醫療糾紛中應以《醫療事故處理條例》為重要依據，依法按程序處理，不違背原則，不感情用事，真正維護醫患雙方合法權益。建立合理的醫療糾紛防范體系 妥善處理醫療糾紛

制定醫療事故爭議獎懲辦法，制定醫療糾紛防范方案，對全院醫技科室實行醫療安全查房制度，制定醫療糾紛隱患報告制度及醫療事故爭議獎懲辦法，成立專門的機構“首診”負責病人的投訴。對發生的醫療糾紛逐一登記，明確答復患者和家屬。做到及時、公平、合理地處理。對失誤的醫療事件應誠懇承認，作到：出現糾紛不怕躲，問題復雜不怕；處理糾紛不亂，戰術行動不急；以冷制熱，先緊后松；先內后外，先上后下。給患者及家屬以信任感。按制度對所發生的醫療糾紛進行分析，將產生的原因和存在的問題及時反饋給職能部門和有關科室，內部找出不足，總結經驗教訓，時刻把握三個“一”，即：統一組織、統一聲音、統一領袖。三個“度”。即：“速度、尺度、態度”。

第四篇：維護校園安全警訊標語

維護校園安全警訊標語

一、反綁架宣導：兒童、青少年如何預防：

(一)家長守則：平日應教導子女注意下列事項

1.出門、上下學要結伴而行。

2.出門行蹤應告知父母，並言明返家時刻。

3.進出家門要養成隨手關門習慣。

4.不接受陌生人的金錢、玩具及禮物。

5.不食用陌生人給予的糖果或飲料。

6.不搭乘模陌生人車子。

7.駕車的陌生人問路，應保持距離，不可貼近車身。

8.平日穿戴應以整齊清潔為原則，不宜過分昂貴。

9.假設緊急狀況，約定暗語、代號。

10.教導孩童如何向學校或警方求助。

(二)學校守則：

1.陌生人來校欲以任何理由接走學生時，應設法與家長聯絡查證。

2.對於學生家長資料，應確保隱密，不可任意提供外流。

3.應密切注意無事逗留在校區內外的可疑份子，並上前盤詢或報警處理。

4.規勸學生不可單獨太早到校或太晚離校，並避免留在教室內。

5.教導學生遇陌生人自稱是督學、師長或親友時，應報告老師或訓導處，要求查證。

6.結合家長會、教師會及社區組織，編組交通安全導護及校外巡查隊，維護學童安全。

7.規劃學生上下學交通路線、家長接送停車區及學生搭乘公車駐站導護。

8.實施安全防暴教育及反綁架教育宣導活動。

二、防制毒品心入校園：

(一)摒拒不良嗜好。

(二)善用好奇心、不要以身試毒。

(三)尊重自我、堅決拒毒。

(四)建立正當的情緒紓解方法。

(五)認識正確用藥觀念。

(六)遠離是非場所。

(七)提高警覺、不喝陌生人的飲料、香菸。

三、防制黑道、不良幫派組織侵入校園

(一)避免子女加入幫派，平時請多關心他們。

(二)子女言行有異樣，管教開導要耐心。

(三)不參加不良幫派組織、民俗藝陣。

四、反詐欺、電腦犯罪、防竊、防制菸害：

(一)反詐欺：

1.防詐騙第一要務--【勿存貪念】！天下沒有白吃的午餐，貪心是造成被騙的主因。

2.防詐三步驟：冷靜、求證、報警。

3.反詐騙專線：『165』、『110』

(二)網路犯罪案例之分析

1.散佈或販賣猥褻圖片的色情網站，此種行為觸犯了兒童及少年性交易防制條例第33條「電腦網路散佈色情廣告」罪及刑法第235條「散佈猥褻圖畫影像」罪。如果所提供的是未

滿18歲之人的猥褻圖片，則觸犯了兒童及青少年性交易防制條例第28條第1 項之罪。

2.在網路上媒介色情交易，如果該網站有營利，且這些留言訊息涉及性交易，則可能構成刑法第231條第1 項「意圖營利，引誘或容留良家婦女，與他人姦淫者」，與刑法第233

條第1項「意圖使未滿16歲之男女與他人為性交或猥褻之行為者，而引誘、容留或媒介

之者」等罪。

另外，社會秩序維護法第81條也規定，媒合暗娼賣淫者，處三日以下拘留或新臺幣三萬元

以下罰鍰。

(三)防竊：

1.遠親不如近鄰，守望相助做的好，出門遊玩沒煩惱。

2.家中或車內不要放置貴重物品或金錢，並做好防竊設備。

(四)防制菸害：

1.未滿18歲之青少年不可吸菸，經查獲需接受戒菸教育。

2.不可提供或販賣香菸給未滿18歲之青少年吸食，經查獲依違反菸害防制法裁處罰鍰。

五、防制家庭暴力：

(一)家庭暴力及性侵害事件是犯罪行為，請即時向外求援。

(二)受到家庭暴力即興侵害應即至醫院驗傷、採樣。

(三)拯救雛妓、保護幼童是你我的責任。

(四)婦幼安全零侵害，需要你我同關懷。

(五)男性關懷專線：『0800-013999』。福利關懷專線：『1957』。

(六)保護、諮詢專線：『113』。救援、報案專線：『110』。

第五篇：醫療質量安全工作匯報

西安市結核病胸部腫瘤醫院

醫療質量安全工作匯報

各位領導、各位專家：

大家好！

2010年以來，我院為了進一步提高醫療質量，保障醫療安全，深入貫徹衛生部2010年醫院管理年活動和醫療質量萬里行活動有關要求，進一步規范醫療行為，提高醫療質量和服務水平，結合醫院“三甲”等級評審認真部署安排，以醫療質量安全持續改進為主線，嚴格落實各項管理制度，使醫院的管理水平、醫療質量和服務水平有了較大的提高。針對本次醫療質量安全綜合檢查的內容，我院積極做好自查工作，現將具體情況匯報如下：

（一）加強病案管理

1、病案是醫療、教學和科研的重要資料，也是醫療保險、法律的重要依據。我院領導一向極其重視病案管理工作，由一名副院長分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機構并成立病案質量管理委員會，病案質量管理委員會的主任委員由主管副院長擔任，副主任委員由質控科科長及副科長擔任,各臨床醫技科主任及門診部主任擔任委員。病案質量管理委員會承擔著制定醫院病案管理制度和管理辦法，調查研究病案質量管理中存在的問題，提出改進方法和具體措施，對結果進行效果評價，定期召開委員會議，分析病案質量。

2、醫院設有病案室和病案閱覽室。病案室配備計算機管理系統。應用計算機對ICD-10編碼進行疾病與手術分類管理，建立快捷的查詢系統。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據現代化病案管理的需要，設計了新的科學化管理工作流程。共分成三個專業組：⑴回收、歸檔組，⑵質控組，⑶編碼組，負責病案各個流程工作。每個組的工作人員在進行自己工作的同時對上一個環節的工作進行質檢。由主任醫師和主管護師各一名負責終末病歷書寫質量控制。做到病案質控有記錄，質控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規范及病案書寫質量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質量管理。質控科定期對病歷書寫進行質量抽查，每月進行科室病歷質量交叉檢查并進行結果反饋。科室質控小組每月進行病歷書寫質量抽查并有記錄，每月定期召開質量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結分析，制定整改措施。

（二）手術分級管理

為確保手術安全，提高手術質量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術相關制度。對照《陜西省醫療機構質量考核標準的要求》修訂了手術分級制度，明確了各級醫師手術范圍，使我院手術分級更趨合理及規范。同時我院新制訂了手術資格準入制

度，成立西安市結核病胸部腫瘤醫院手術技能評審小組，實行準入和淘汰制，對手術醫師實行動態管理。為了保證手術部位的正確，防止“開錯刀”的發生，醫院進一步制訂了手術部位確認標識制度與規范、手術安全核查制度及手術安全核查表，通過以上制度的執行，進一步加強了手術安全，確保了手術質量和醫療安全。

（三）加強醫院感染管理，落實各項防控措施

醫院感染科與各科室簽訂了醫院感染管理目標責任書，結合醫院實際統一編印了《醫院感染管理制度匯編》及《科室醫院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現場督導檢查、監測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監管，每月下發工作通報、季度下發簡報，通報醫院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門的內鏡清洗消毒室，配備了一體化內鏡清洗消毒設備，對全院使用的纖維支氣管內鏡實行統一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標驗收后，繼續落實整改措施，加強了細節、環節管理，強化責任意識，持續質量改進，確保清洗、消毒／滅菌質量。強化了控感知識培訓，提高醫務人員院感知識知曉率，對醫務人員進行分類、分層次的培訓教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫院感染知識理論測試4次。1-10月各項醫院感染監測控制標準均達標。

（四）醫學影像科室

嚴格按照醫院診療科目執業，人員配制符合相關要求，專業人員資質符合規定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗

位職責與質量控制報告相關制度；醫學影像檢查相關制度。防護制度與用品齊全，就醫環境布局流程合理，制定了相關就診流程方便患者就診。

（五）醫療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬元以上的醫療器械112臺，50萬元以上的醫療器械設備13臺，主要有美國GE數字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫用X線攝像診斷系統、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設備。

為了進一步加強醫院醫療設備管理，我院成立了醫療器械管理委員會，并制定了工作職責。科室不定期組織人員學習醫療器械監督管理條例及器械管理制度，建立了設備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養制度及設備應急調配制度等。針對臨床使用設備出現不良反應的情況，及時上報西安市食品藥品監督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設備，有7臺正在積極維修，2臺待修。

（六）院務公開

通過這次院內自查，發現了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設備配備及計算機管理系統尚未達標。人員配備相對不足。醫務人員手衛生依從性較差，病區無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消

毒處置有欠規范，治療車物品放置分區不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫療質量”、“醫療安全”、“醫療服務”等核心內容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫療服務。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結核病胸部腫瘤醫院