農村留守兒童調查問卷

親愛的同學：

你好！

我們是安徽師范大學的學生，我們此次社會實踐是來貴地了解有關留守兒童的生活、學習等情況，目的是調查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據，也為號召全社會關注留守兒童作一些努力。這是一份有關你們自己的問卷調查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統計，不會給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！

答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果填在題后的（）內

性別

年齡

年級

第一部分

留守兒童生活狀況

一、家庭生活狀況：

1、家庭年人均純收入（）元

2、主要收入來源：A農業

B經商

C外出打工

D其他

二、監護人情況：

1、監護類別：（1）單親監護：A母親

B父親

（2）隔代監護：A祖父母

B外祖父母

（3）親戚監護

（4）同輩監護

（5）其他寄養監護

（6）獨立生活

2、監護人文化程度：A文盲

B粗識字

C小學

D初中

E高中以上

3、監護人主要責任：A照顧日常生活

B督促輔導學習

C負責人身安全

D進行思想品德教育

E其他

4、對被監護人的態度：A關愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他

三、被監護人生活環境：

1、現居住衛生狀況：

A比父母在家時好

B與父母在家時一樣

C比父母在家時差

2、生理衛生知識指導：

A有

B無

3、幫監護人干家務情況：

A常做

B偶然做一些

C不做

第二部分

留守兒童心理狀況

一、性格：A開朗

B內向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他

二、情感溝通情況：

1、父親的文化程度：A文盲

B小學

C初中

D高中以上

2、母親的文化程度：A文盲

B小學

C初中

D高中以上

3、父親在外務工時間：A

1年以內

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

4、母親在外務工時間：A

1年以內

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

5、父母一般多長時間回來一次?

A一到三個月

B三個月至半年

C半年至一年

D一年以上

6、和外出父母聯系方式：??A電話

B書信

C不聯系

7、通常父母隔多久和你聯系一次?

A一周以內

B一周到一個月

C不固定

D不聯系

8、你多長時間沒有見到父母了？

A一個月

B近半年

C一年多

D兩年以上

10、你希望父母多久和你聯系一次

?

A每天　　B一周以內　C一周到一個月　D無所謂

11、是否想念外出打工的父母？A經常想念

B有時想念

C

不想念

12、愿意父母出去打工嗎？

A愿意

B

愿意，但希望常回家

C不愿意

13、你有心理話最想對誰說？

A父親

B母親

C臨時監護人

D老師

E同學

F朋友

14、與臨時監護人說心里話嗎？

A常說

B有時說

C不愿說

15、愿意和老師說心里話嗎？

A愿意

B

說一點

C不愿意

16、你最希望和誰住在一起？??A父母

B爺爺奶奶

C兄弟姐妹?????D親戚

E同學朋友

17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？

A時常有

B有時有

C沒有

18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護

B自己膽小怕事

C別人故意挑釁

D其他原因（）

19、你喜歡班集體嗎？A喜歡

B比較喜歡

C不喜歡

20、你內心有壓力嗎？

A比較大

B一般

C沒有

21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡

B一般

C不喜歡

22、你喜歡與哪種人交往？?A愛和同學交往

B與不良青少年交往

C不愛交往，孤僻

三、理想：你將來最想干什么？（）

第三部分

留守兒童學習狀況

一、學習成績

A

優

B良

C一般

D差

二、學習態度

1、你喜歡上學嗎？

A喜歡

C一般

D不喜歡

2、不喜歡上學的原因是（）

3、父母外出打工對你的學習有什么影響？

A起好作用

B沒有影響

C

起壞作用

4、起壞作用體現在：

A缺少監督

B因思念父母精力分散

C其他

三、學習滿意度

1、對自己目前的學習狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

2、對學習成績不滿意的原因是：

A成績不理想

B可以更好

C不如別人或未達到父母的期望

3、父母對你的學習狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母對你學習狀況不滿意的原因是（）

四、學習上的困難及求助對象

1、你在學習方面遇到的最大的困難是（）

2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導

B有，但是只能輔導一部分

C沒有人

3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學和朋友

E其他人

5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學和朋友

E其他人

第四部分

留守兒童教育狀況

一、家庭教育：

1、你平均每天看電視時間：A

1小時

B

2小時

C

3小時

2、有人監管你看電視嗎？

A有人管

B有時有人管

C沒有

3、家里有人督促你的學習嗎？??A有

B沒有

4、監護人監管你學習的情況：A要求嚴格

B有時過問

C基本不管

5、監護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態度：

A堅決反對

B放任自流

C包容支持

6、監護人參加學校家長會情況：A積極參加

B有時參加

C不參加

7、監護人主動與老師聯系情況：A經常聯系

B有時聯系

C不聯系

8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有

B沒有

C不清楚

9、你的監護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？

A愿意

B不知道

C不愿意

10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）

11、你的道德行為習慣：

A好

B較好

D較差

12、你的不良道德行為習慣主要有：A?經常有課堂違紀行為

B有抽煙等不良行為

C很少參加集體活動

D

經常撒謊欺騙老師和監護人

E其它不良行為（）

13、你的不良生活行為習慣主要是：A懶散

B不講衛生

C愛講臟話

D小偷小摸

E早戀

Ｆ其他

二、學校教育

１、你所在的學校是否有關愛農村留守兒童的機構？　Ａ有　　　Ｂ沒有

２、你的老師做家訪的情況：

A隨時有　B至少一學期1次

C一年或幾年1次

D沒有

３、你所在的學校開家長會的情況：A每學期1—2次

B每年1次

C不清楚

４、你是否有逃學或輟學后復學的情況?

A有

B沒有

５、你在剛過去的這一學年是否是留級生？

A是

B不是

6、你在接下來的一學年是否有留級的打算？A有

B沒有

7、你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師？A有

B沒有

8、你所在的學校是否有留守兒童花名冊？　Ａ有

Ｂ沒有

三、社會教育

1、鄉鎮干部關愛留守兒童行動：Ａ隨時有

Ｂ至少一學期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

２、村干部關愛留守兒童行動：Ａ隨時有

Ｂ至少一學期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

３、縣關愛農村留守兒童領導小組成員單位關愛行動：

Ａ隨時有

Ｂ至少一學期１

Ｃ一年或幾年１次　　Ｄ沒有

４、村上是否有留守兒童活動陣地？　Ａ有

Ｂ沒有

５、鄉鎮是否成立了關愛留守兒童工作機構：Ａ有　　　Ｂ沒有

６、村、社是否有關愛農村留守兒童工作機構：Ａ有　　Ｂ沒有

７、村、社是否有留守兒童花名冊：Ａ有　　　Ｂ沒有