第一篇：留守兒童調查問卷

留守兒童教育現狀調查問卷

您好，我是西安工業大學的學生，為了解我們當地留守兒童現狀進行實況調查，關于您的信息我們會嚴格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環境：

3、您的父母現在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時和誰生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學習情況：

5、平時上學的時候能做到不遲到、不早退、上課認真聽講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以 D、不可以

6、老師交給你的任務會積極獨立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以、D、不可以

7、在學校的成績怎樣？

A、優秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業余生活情況：

8、父母在外期間您經常主動和父母聯系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動聯系

9、在學校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒有

10、節假日是否經常上網打游戲？

A、經常B、一般C、很少D、從來沒有

五、心理情況：

11、您在生活學習中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長輩傾訴 C、向老師同學傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨恐懼感B、自由C、自立自強D、沒什么感覺

13、你覺得父母外出后親屬關心你嗎？

A、很關心B、一般C、很少關心D 冷漠

14、如果學習成績下降，你認為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒努力C、課程難D、生活沒規律不想學

15、你現在對于未來是什么看法？

A、奮斗并實現理想B、在家務農C、和父母一樣去打工D、沒有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學習進步，身體健康，萬事如意！

第二篇：留守兒童調查問卷

留守兒童調查問卷

親愛的同學：

您好！這是一份有關留守兒童的目前狀況的問卷調查．你的意見相當寶貴，就你的個人情況和感受如實填答．此問卷不記姓名，調查結果僅供學術研究使用，絕對保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()

A 經常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母聯系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時的經常聯系 D 很少聯系

7、你是否擔心父母在外打工的人生安全?()

A很擔心B有點擔心C不擔心

8、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、平時學習上是否有困難?()

A 有B 沒有

10、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學C 求助親戚D 自己解決

11、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的?()A自己平時不夠努力B沒有老師或家長指導

C客觀原因D自己本來就不行

12、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?()A承認錯誤,下次不再犯B有點氣憤,但只在心里想

C無所謂,聽完就算D當面頂撞,對著干

13、你在學校里,和你玩得好的同學多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒有

14、你平時做家務嗎？()

A 經常做B 偶爾做C 不做

15、會做飯,洗衣服嗎？()

A 會做飯，不會洗衣服B 會洗衣服，不會做飯

C 兩個都會D 兩個都不會

16、你覺得身邊的人關心你嗎？()

A 很關心B 很少關心C 不關心

17、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？()

A很關心B很少關心C不關心

謝謝您的參與，如有疑問，歡迎您的提問。

西安工程大學

2011年暑期赴臨潼科技調研小分隊

第三篇：留守兒童調查問卷

留守兒童調查問卷

各位同學：

你們好！為了更好地了解同學們的家庭教育情況，使同學們健康成長，我們特編寫了這份調查表。請同學們在每項中選一個最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()A 經常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發泄

4、你會經常和撫養你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時會

5、你認為撫養你的親人教育你的方式對嗎?()A 對 B 不對C有時對

6、每個星期零花錢是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯系一次?()A經常聯系B很少聯系C 從不聯系

8、你父母多久回來一次?()A 一個月B半年C一年D.一年以上

9、你認為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學校里，和你玩得好的同學多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒有

11、每天是否按時吃飯，按時寫作業，按時睡覺等？()A 按時 B 不按時

12、你平時做家務嗎？()A 經常做B 偶爾做C 不做

13、平時在家經常自覺看書嗎？()A 有B 沒有C偶爾有

14、你覺得自己的成績好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養你的親人會嚴格管你嗎？A 嚴格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學校個方面表現好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒變C 變壞了D不清楚

第四篇：留守兒童調查問卷

留守兒童調查問卷

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?

□(外)祖父母□ 親戚□ 自己一個人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回來一次 ？

□ 一個月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母聯系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定時的經常聯系□ 很少聯系

4、你對父母外出打工的態度是

□ 支持□ 不支持□ 無所謂□不表態

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?

□ 想□ 不想□ 無所謂

6、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？

□ 孤單沒人聊天□ 生活沒人照顧□ 學習沒人指導監督□ 其他

7、如果平常生病了，你會怎么做？

□ 不理□ 自己看醫生，抓藥□ 打電話給父母□ 告訴照顧你的人

8、你每個月零花錢是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你覺得身邊的人關心你嗎？

□從不關心□很少關心□ 偶爾關心□ 很關心

10、如果考試沒考好，多數情況下，你認為是什么原因造成的？

□平時不夠努力□ 沒有家長的監督指導□ 缺乏學習興趣

11、你是否覺得自己很棒、很優秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你經常與父母發生爭執嗎？

□ 從不爭執□有時爭執□經常爭執□基本上沒交流，沒什么爭執

13、生活上你希望：（可多選）

□父母在身邊關懷，能得到學校的關懷。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。

□希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。

□希望自己照顧自己的能力越來越強。

□希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望獲得自由，不被學校束縛。

14、在學習上你希望：（可多選）

□希望得到更多的指點和輔導。

□希望父母能夠在身邊幫助自己學習。

□希望自己學習好，給父母爭光。

□希望得到老師更多的關注，關心。

□希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。

□不想繼續在這里學習，希望和父母一起到城市學習。

□不想讀書了，想自己去賺錢。

你最想對爸爸媽媽說的一句話是：你的性別：你的年齡： 現就讀年級調查地點：

第五篇：留守兒童調查問卷

親愛的同學們：

您好！非常感謝您百忙之中抽空填寫這份調查問卷！這是一份有關大學生對留守兒童的關注狀況的問卷調查。在經濟發展極度的沖擊下，農民的生活可謂是水深火熱，迫于生計，他們不得不背井離鄉到遠在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看護家園，恪守家鄉的一片廣闊大地。留守兒童正值身心發展階段，遠離父母必然會引起各種各樣的問題，為此特設此問卷了解社會對留守兒童的關注問題。您的意見相當寶貴，此問卷不記姓名，調查結果僅供學術研究使用，調查個人信息受到嚴格的保密，請您消除顧慮，根據您的實際情況填寫。衷心感謝您的大力協助！！

1、你的性別是（）

A男B女

2、您的出生地（）

A城市B鄉鎮C農村

3、平時你是否看有關留守兒童的新聞（）

A每天都看B經常看C偶爾看D從來不看

4、你是否認為留守兒童缺少關愛（）

A缺少B 不缺少

5、您常聽說留守兒童發生事故的事情嗎（）

A經常聽到B偶爾聽過C未聽到過

6、如果留守兒童發生事故您認為是誰的責任（）

A父母B看護人C學校和社會D留守兒童自己

7、您認為隔代教育會影響學生的成績嗎（）

A會B會，但影響不大C一點也不影響

8、您認為留守兒童的問題包括哪些方面（）

A心理問題B學習問題C生活問題D社會關愛

9、您是否贊成零食和玩具可以縮短父母與留守孩子之間的距離的說法（）A贊成B不贊成10、您對留守兒童性格的看法（）

A孤僻B偏激C消極D乖巧、樂觀

11、您所了解的留守兒童的學習成績一般是（）

A極好B一般C差

12、留守兒童的學習成績不好但又不聽老師教誨，你認為該如何處理（）

A通知家長B批評C咨詢心理專家

13、您認為大多數留守兒童的學習態度（）

A認真勤奮B偷懶逃學C盲目逃避D無所謂

14、您覺得社會對留守兒童重視嗎（）

A非常重視B一般C不重視D置之不理

15、您認為當代的大學生對留守兒童的關注以及幫助活動有效果嗎（）

A效果很好B效果一般C幾乎沒有任何作用

16、您知道有些地區已經有保護留守兒童的法律條例嗎（）

A知道B不知道

17、此類法律的執行情況如何（）

A效果很好B效果一般C形同虛設

18、您認為留守兒童問題成為社會的焦點，對留守兒童的影響（）

A可以更好的解決留守兒童問題B使留守兒童標簽化，造成成長陰影C19、您認為有義務幫助留守兒童，引導他們健康發展嗎（）

A有義務B心有余而力不足C沒有義務

20、你認為該如何解決留守兒童問題（此題可以暢所欲言）。

沒有影響