職業病診斷機構接收申請資料回執

編號：

：

你于

****年**月**日向我機構申請對

進行職業病診斷，并提供以下打“√”部分的材料：

（）職業病診斷申請書

份；

（）健康損害證明

份；

（）勞動關系證明

份；

（）職業史、既往史

份；

（）職業健康監護檔案

份；

（）工作場所歷年職業病危害因素檢測、評價資料

份；

（）用人單位證明材料

份；

（）勞動者身份證復印件

份；

（）其他有關材料

份。

我們將于5個工作日內對你所提供的材料進行審核。請在5個工作日后與職業病診斷辦公室聯系進一步辦理其他有關手續事宜。（聯系地址：；

聯系電話：

；傳真：

郵政編碼：）

診斷機構經辦人員簽名：

****年**月**日

備注：

此件一式三份，當事人雙方和診斷機構各執一份。