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職業病診斷機構接收申請資料回執

2022-03-23 17:20:17下載本文作者:會員上傳
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職業病診斷機構接收申請資料回執

編號:

你于

****年**月**日向我機構申請對

進行職業病診斷,并提供以下打“√”部分的材料:

()職業病診斷申請書

份;

()健康損害證明

份;

()勞動關系證明

份;

()職業史、既往史

份;

()職業健康監護檔案

份;

()工作場所歷年職業病危害因素檢測、評價資料

份;

()用人單位證明材料

份;

()勞動者身份證復印件

份;

()其他有關材料

份。

我們將于5個工作日內對你所提供的材料進行審核。請在5個工作日后與職業病診斷辦公室聯系進一步辦理其他有關手續事宜。(聯系地址:;

聯系電話:

;傳真:

郵政編碼:)

診斷機構經辦人員簽名:

****年**月**日

備注:

此件一式三份,當事人雙方和診斷機構各執一份。

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